César Augusto Cuadros Serrano Residente Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano Universidad del Valle Generalidades de la reconstrucción con técnica microquirúrgica del miembro inferior, principios básicos, técnicas disponibles, resultados esperados, complicaciones.

2. Bipedestación, función clave de la evolución
Severa incapacidad y morbilidad
Microscopio para anastomosis:
Jacobson y
Suárez, 1960
1970
Primeros
colgajos
compuestos
Enfasis
progresivo:
Cobertura,
función y
apariencia

3. En aumento
Lesiones de alta energía
Heridas complejas tercio medio y distal pierna
Heridas por radioterapia
Osteomielitis
No unión
Reconstrucción oncológica

4. •Volumen a manejar
•Espacios muertos
•Tejido deficiente
•Superficie de la herida
¿Cual
seleccionar?
•Único
•Hueso, músculo, fascia o piel
•Compuesto
•Musculocutáneo
•Osteocutáneo
•Fasciocutáneo
•Funcionales
Tipo de tejido
•Morbilidad área donante
•Requirimientos del área receptora
•Longitud de pedículo
•Resultado estético anticipado
Factores
considerados

5. Cobertura •Sensibilidad
Reconstrucción
estructural
•Vasos: flujo a
través
Reconstrucción
funcional
Crecimiento y
remodelación

6. NOMBRE VASOS APLICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Fascia temporal
superficial
Temporales sup Dorso pie Delgado, flujo a
través
Cicatrices cuero
cabelludo
Lateral del brazo Colateral radial
posterior
Defectos
medianos, dorso
Piel sensible Cicatriz visible
Radial Radiales Dorso pie, flujo a
través
Delgado, buen
calibre
Morbilidad área
donante
ALT CFL Defectos no
cavitados
Cicatriz
ocultable, flujo a
través
--
Plantar medial Plantar medial –
tibial post
reconst zonas
de apoyo
Piel sensible,
glabra
Injertos área
donante
DIEP Epigástrica
inferior profunda
Grandes
defectos,
mejoría
contorno
Respeta
músculo, vasos
grandes
Disección
perforantes
SIEA Epigástrica
inferior
superficial
Defectos
moderados,
buen contorno
Escasa
morbilidad área
donante
Anatomía y
presencia
variable
FASCIOCUTÁNEOS

7. COLGAJO VASOS APLICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Latissimus dorsi Toracodorsales Grandes
defectos,
volumen 3D
Quimérico,
funcional, flujo a
través,
Bultoso, seroma,
cicatriz
Recto
abdominal
Epigástrica
inferior profunda
Grandes
defectos,
ganglios
Gran
moldeamiento
3D, contorno
abdominal
Debilidad pared
abdominal
Gracilis CFM Defectos
medianos y
pequeños
Cicatriz
ocultable,
funcional,
contractil
--
Vasto lateral CFL Grandes
defectos
Buena longitud,
buen pedículo
Morbilidad
donante?
cicatriz
MUSCULARES/MUSCULOCUTÁNEOS

8. COLGAJO VASOS APLICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Cresta iliaca Circunfleja
iliaca
profunda
Defectos óseos
pequeños, MTT,
segmentos tibia
Hueso
esponjoso, isla
de piel gruesa
Dificil
disección,
pedículo
corto, hernias
Fibula Peroneos Tibia, MTT,
tobillo,
artrodesis
Gran
segmento
óseo, doble,
osteotomías,
isla de piel!
Inestabilidad
tobillo,
marcha
Epífisis fibula Tibial anterior Reconst huesos
en crecim,
cabeza fémur,
radio distal
Crecimiento Pie caído,
vasos
pequeños,
flujo venoso
invertido
OSEOS / OSTEOCUTÁNEOS

10. Amputación global: 15%
Lesiones masivas – cobertura
ya no es limitante
Indicaciones de salvamento
• Lesiones pediátricas
• Adultos con sensibilidad
conservada
Zona de lesión: cambios
perivasculares
• Potencial trombótico local
• ¿Distancia o aceptabilidad
clínica?
• Isemberg

11. Desbridamiento temprano
agresivo
Estabilización de fracturas
Cobertura temprana de tejido blando
•Injertos de hueso
•Transporte óseo
•Colgajos óseos
Reconstrucción esquelética por etapas

12. Valoración inicial
• Lesiones vitales
descartadas
• Lesión vascular que pone
en riesgo extremidad
controlada
Examen físico
• Examen preciso de la
herida
• Estructuras vitales
expuestas
• Reducción/estabilización
de fracturas
• Lesiones vasculares:
imagenología

13. • Pérdida de tejido blando
• Pérdida segmentaria de hueso
Defectos compuestos complejos
• Manejo en 2 tiempos
• Tejido blando: mejorar lecho
• Hueso: injertos, colgajos óseos
• Manejo en 1 tiempo
• No lecho cicatrizal
• Salvamento de extremidades
Opciones terapéuticas

14.  No lecho cicatrizal
 No vasos fibróticos o de mala calidad
 No riesgos de procedimientos repetidos
 Estabilidad estructural ósea temprana
 Promueven consolidación ósea
 Éxito en resolución de infección

15. •95% IIIB
•5% IIIC
Tipos de
fractura
•80% tibia
•11% fémur
•7% calcáneo
•2% metatarsiano
Defectos
•5 x 9 cm – 30 x 17 cm
Defecto tejido
blando
•Promedio 27 días ( 2 – 107)
Tiempo lesión –
reconstrucción
Plast. Reconstr. Surg. 114: 1457, 2004
Sukru Yazar, M.D., Chih-Hung Lin, M.D., and Fu-Chan Wei, M.D.

16. Colgajo TIBIA FÉMUR CALCÁNEO METATARSIANO
Fíbula 43 7 - -
Iliaco 1 - 3 2
Costilla + SA y LD 6 - 1 -
Total 50 7 4 2
• Supervivencia de colgajos 89%
• Consolidación ósea 88% a 97%
• Tiempo a consolidar: 7 – 9 meses
• Fracturas por estrés 11%
• Complicaciones globales 65%

17. 22 años, caída desde puente
Fx tibiofibular GIIIB derecha, Fx
tibiofibular distal izq GI
Fíbula osteoseptocutánea
20 cm hueso
6 x 11 cm isla de piel

18. Consolidación avanzada 3 años POP

19. Consideraciones
• Condición general del paciente
• Condición de la herida: estructuras vitales expuestas,
infección
Aceptado: 5 – 7
días postrauma
• Menos infecciones
• Menos fallas de colgajo
• Menos osteomielitis y mejor consolidación
Otras opiniones
• Yaremchuk: 7 – 14 días
• Delimitación zona de lesión
• Lister y Scheker: colgajo libre de emergencia

20. Cirujano general / de
Trauma
Ortopedista
Cirujano vascular
Cirujano plástico
Anestesiólogo
Radiólogo
Intensivista
Infectólogo
Nutricionista
Fisiatra
Terapia física y
ocupacional
Trabajo social
Psicólogo
Cuidado pastoral
Etc, etc…

21. Tratamiento de OTM
•Desbridamiento, ATB, cierre de espacio muerto
•Brechas > 6 cm, manejables
•Distracción osteogénica
•Colgajos de hueso
No dependencia de colgajos locales
•Defectos distales
•Defectos > 25 cm2
Ventajas colgajos libres
•Mayor volumen
•Pedículos largos
•Vasos de mayor calibre (anastomosis sencilla)

22. ¿Colgajos musculares
superiores a
fasciocutáneos?
• Relleno
• Reconstrucción de
grandes superficies
• Mejor vascularidad
177 colgajos libres fx
distales IIIB
• 98 colgajos
musculares 55%
• 79 colgajos
fasciocutáneos 45%
Causa
• 75% moto
• 10% peatón
• 15% Otros: auto,
laboral, caídas

23. MUSCULARESFASCIOCUTÁNEOS
Yazar S, et al. Outcome Comparison between Free Muscle and Free Fasciocutaneous Flaps for Reconstruction of Distal Third and
Ankle Traumatic Open Tibial Fractures. Plast. Reconstr. Surg. 117: 2468, 2006

24. DESENLACE LIBRE MUSCULAR LIBRE FASCIOCUT P
Supervivencia 92 91 0.89
Falla total 2 1.3 1.0
Falla parcial 5 7.6 0.71
Infección POP 11 12 0.95
OTM crónica 9 12 0.64
Curación ósea global 96 98 0.62
Amputación 4 1 0.38
Fractura estrés 2 2 1.0
Deambulación 95.8 98.7 0.72

25. Mujer, 36 años, tibiofibular distal, necrosis de piel
Plast. Reconstr. Surg. 117: 2468, 2006

26. Consolidación ósea Aspecto final
Opciones: ALT, brazo lateral,
escapular, paraescapular

27. Hombre, 55 años, fx tibiofibular distal, defecto bimaleolar
Plast. Reconstr. Surg. 117: 2468, 2006

28. Latissimus dorsi endoscópico
Opciones: Gracilis, LD + serrato

29. •Mejor acoplamiento a
defectos 3D
Colgajo
muscular
•Requerimientos
específicos
•Piel delgada y
plegable
Tercio
distal de
pierna
•Mejor aspecto estético
•Menor linfedema
•Menor morbilidad
donante
NO
diferencias
a este
nivel
Plast. Reconstr. Surg. 117: 2468, 2006

30. •Sarcomas: resectivo + quimioterapia
Tratamiento
multidisciplinario
•Márgenes amplios
•Márgenes menores más adyuvancia
Salvamento de
extremidades
•Resección por compartimentos con margen seguro
•Única posibilidad: colgajos libres
•Radioterapia: complicaciones locales
•Quimioterapia: mejora pronóstico
Tumores de tejido
blando:
sarcomas

31. Tipos de
Reconstrucción
Inmediata
Secundaria
•Complicaciones
de resección inicial
•Presentación
tardía
Beneficios
Disminución
tasas de
amputación
Mejores
márgenes de
resección

32. 26 años “lipoma” Fibrosarcoma

33. Resección amplia R1 Colgajo de cara lateral del brazo

34.  Aloinjertos: hasta 20%
› No unión
› Infección
› Fractura
 Radioterapia
› Microcirculación intraósea
alterada
› Celularidad disminuida
› Menor resistencia

35. •Defectos segmentarios > 6 – 8 cm
•No unión refractaria
•Pseudoartrosis congénita de tibia
o antebrazo
•Transferencia de núcleos de
crecimiento
Indicaciones

36. NO UNIÓN

37. Libres o Pediculadas

38. FIBULA PEDICULADA MAS COLGAJO LIBRE DORSAL

39. Usos
•Resección intercalar
•Defectos parciales longitudinales
•Fractura patológica
•Osteoradionecrosis
Consolidación
•86 – 100%
Modalidades
de uso
•Fémur y tibia proximal
•Doble barra
•Híbrido: alo + fíbula
•Distales
•Barra única
Osteosarcoma

40. Problema de gran
magnitud
80% de
amputaciones:
diabéticos
15% se hospitalizan
al menos 6 sem por
año
A 5 años, 50%
amputación
contralateral
Revascularización
macrovascular es
prioridad
Menor morbilidad
local
Menor reoperación
Colgajos libres
indicados en este
contexto

41.  ¿Porqué colgajos libres?
› Permiten resección agresiva
› Revascularizan el defecto
› Aportan tejido sano

42. Mayor frecuencia de
complicaciones
locales y sistémicas
Adecuada selección
de pacientes
Amputación,
contextualizar
2/3 partes cierre con
curaciones

43. 528 pacientes de 18 estudios
No uso de scores: correlación
Revascularización previa: 66%
• 9 – 60 días antes de colgajo
Complicaciones
• Menores 34%
• Mayores 16%
Mortalidad: 4%
Fenómeno de robo vascular

44. • Supervivencia de colgajos: 92%
• Reintervenciones: 5%
• Extremidades salvadas: 83%
• Curación exitosa de herida con colgajo: 99%
Colgajos musculares 63%
Colgajos fasciocutáneos 35%

45. Excisión
amplia:
Indicaciones
no claras
Colgajo libre
aportaría
• úlcera y tej
lipoesclerótico
• ¿Enfermedad
refractaria?
• ¿Enfermedad
limitada?
•Cobertura
•Válvulas sanas

46. • Dorso: móvil, sensible
• Planta: gruesa, resistente
Piel
• No aptas
Opciones
locales
• ALT, brazo lateral, fascia
temporal, radialDorso
• Musculares/cutáneos: muy
bultosos
• Piel glabra: plantar medial
Planta

47.  Mejoría magnificación
 Abordajes limitados – endoscópicos
 Ingeniería tisular
 Alotransplante tisular compuesto

48.  Microcirugía ofrece en varios contextos la mejor
opción reconstructiva en miembro inferior
 Múltiples indicaciones de su aplicación y cada vez
en aumento
 Reconstrucción temprana mejor que tardía
 Opción reconstructiva individualizada al defecto,
paciente y sus comorbilidades
 Salvamento de extremidades es posible con el uso
juicioso de las diversas técnicas aquí mostradas

49.  Heller L. Lower Extremity Microsurgical Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 108: 1029,
2001
 Yazar S. One-Stage Reconstruction of Composite Bone and Soft-Tissue Defects in
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