ulcera por presion

1. Ulceras Por Presión
(UPP)
M.C. Mg. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

2. DEFINICIÓN:
Lesión de piel y tejidos subyacentes producida cuando una
presión mantenida por una protuberancia ósea y una
superficie dura
Montoya M, et al. Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42(5):263-70
Hueso
Hueso
Capilares
Capilares
Piel
Piel
Capilares sin el exceso de presión Capilares con el exceso de presión
Superficie de la cama

3. P
R
E
S
I
Ó
N
F
R
I
C
C
I
Ó
N
FUERZAS
DE
Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.
Montoya M, et al. Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42(5):263-70

4. CIZALLAMIENTO
Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.
Montoya M, et al. Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42(5):263-70

5. EPIDEMIOLOGIA:
• Hospitalizado: 3-11%
• 70% en las primeras
dos semanas
• Domicilio:
• 55-69 años: 1,7%
• 70-75 años: 3,3%
• Residencias asistidas:
• primer mes: 9,5%
• a los dos años: 20,4%
• Mortalidad hospitalaria:
23-27%.
• Aumenta de 2 a 5 veces
en las residencias
asistidas.
Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.
Salazar, C., et al. Ulceras por presión. Tratado de geriatría para residentes. 2013:217-227.
Ferrer M, et al. Prevención de las úlceras de talón en un hospital de media estancia. Estudio comparativo de vendaje clásico almohadillado respecto a las taloneras hidrocelulares
de poliuretano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(1):3–8

6. ESTADIOS:
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.

7. Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio
IV
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure
Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.

8. FACTORES DE RIESGO:
INTRÍNSECO
• Inmovilidad prolongada
• Adulto mayor
• Diabetes, Obesidad,
Enfermedad vascular
• Incontinencia Urinaria
y/o Fecal
• Fumador, Desnutrición,
Inmunosupresión
• Lesión de la médula
espinal
• Contracturas
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.

9. FACTORES DE RIESGO:
EXTRÍNSECOS
• Echado en superficies
duras
• Restricciones de
pacientes
• Mala higiene de la piel
• Asilo geriátrico o Casa de
Reposo
• Prótesis mal ajustadas
• Fármacos (sedantes,
corticoides, citostáticos)
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.

10. CONSECUENCIAS:
• Celulitis
• Osteomielitis
• Sepsis
• Interfiere en la
Rehabilitación funcional
• Prolongación de Estancia
Hospitalaria
• Mal pronostico
• Afecta Calidad de Vida
• Importe del Coste
Económico
Ferrer M, et al. Prevención de las úlceras de talón en un hospital de media estancia. Estudio comparativo de vendaje clásico almohadillado respecto a las taloneras hidrocelulares
de poliuretano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(1):3–8

11. MARCO ANALÍTICO DE LAS ESTRATEGIAS DE
MANEJO DE LAS UPP:
Adultos
con UPP
Daños: Complicaciones del tratamiento
Dolor
Complicaciones dermatológicas
Sangrado
Infección
Tratamientos para UPP:
Superficies de apoyo
Soporte nutricional
Manejo Medico
- Quirúrgicas
- Intervenciones
- Terapias complementarias
Resultados:
- Tasa de
Cicatrización/Completa
Curación
- Reducción de Tamaño
- Tiempo de curación
- Dolor
- Prevención de la sepsis
- Prevención de la osteomielitis
- Tasa de recurrencia
1
2
 Problema de Salud Pública
 Indicador de Calidad en Atención Hospitalaria
Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Ferrer M, et al. Prevención de las úlceras de talón en un hospital de media estancia. Estudio comparativo de vendaje clásico almohadillado respecto a las taloneras
hidrocelulares de poliuretano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(1):3–8

12. AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP):
• Guía:
Presentar pruebas
Formular recomendaciones clínicas Eficacia comparativa
Tto de UPP
Qaseem A, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:359-69
 Médicos
 Enfermer@s
 Nutricionistas
 Fisioterapeutas
Revisión de la
Evidencia
Sistemática

13. Carbonell-Fornés P, et al. Las úlceras por presión en gerontología: prevalencia y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2015;26(2):63-67.
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018.
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018.
MANEJO DE LAS UPP: Valoración
Cuidados de
la Piel
Manejos de
la Presión
Alimentación
e Hidratación
Tratamiento

14. VALORACIÓN:

15. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Valoración Integral es responsabilidad de un equipo
interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por
profesionales de la salud
D
Utilizar la Escala de Braden (mayor sensibilidad y
especificidad)
B
Valorar periódicamente si presentan dolor en UPP →
Deterioro mayor y infección probable
D
Valorar posibilidad de acceder a recursos sociales
disponibles → Facilitar cuidados
D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

16. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Reevaluar UPP una vez a la semana o antes si hay
deterioro → Modificar plan terapéutico
C
Identificar cuidador principal y valorar capacidad,
habilidad, conocimientos, recursos y motivación →
Participar en plan de cuidados
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

17. Interdisciplinaria:
Enfermería → Papel Primordial
Instrumentos más utilizados:
Escala de Braden: Sensibilidad (83-100%) ,
Especificidad (64-77%)
Escala de Norton: Sensibilidad (73-92%),
Especificidad (61-94%)
Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas
de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de
Emina y la de Norton modificada del Insalud)
Guía de las buenas prácticas en enfermería. Valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión. Toronto, Ontario: RNAO; 2011

20. CUIDADOS DE LA PIEL:

21. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Inspeccionar piel diariamente, de manera sistemática
→ Observar prominencias óseas y presencia de
sequedad, excoriaciones, eritemas o maceraciones
C
Mantener piel limpia y seca y evitar la fricción →
Utilizar agua tibia y jabón neutro
C
Aplicar cremas hidratantes C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179). NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

22. GUIA
ICS
GUIA
NICE
No hacer masajes sobre las prominencias óseas B
Vigilar drenajes y exudados de las heridas y proteger
piel con productos de barrera (películas de
poliuretano o pasta de zinc)
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179). NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

23. MANEJO DE LA PRESION:

24. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Crear plan que estimule la actividad y movimiento del
paciente
B
Hacer cambios posturales c/2 ó 3 h. , siguiendo una
rotación determinada
B
Valorar regularmente la necesidad de los cambios
posturales
D
Evitar colocar al paciente directamente sobre
prominencias óseas y sobre las úlceras
C D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

25. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Mantener la cama más horizontal posible, siempre
que no esté contraindicado
C
Utilizar cojines y/o cuñas de espuma → Eliminar
presión sobre trocánteres, tobillos y talones
C
Utilizar superficies especiales adecuadas C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

29. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Si pcte está sentado, recolocarse c/15 min.
Si no puede hacerlo por sí mismo, c/1 h.
C
Si tiene UPP sacra, evitar que permanezca sentado y
sentarlo solamente durante periodos limitados (en
comidas)
C
Pcts con UPP deben usar superficies de apoyo que
liberen la presión y colchones y cojines las 24 h.
D
Elección de superficies para manejo de presión para
pcts con UPP deben hacerla profesionales sanitarios
D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

30. Intervencion Descripcion
1. Cama de aire
fluidizado
Redistribuye el peso sobre el colchón,
generando una superficie similar de fluido
2. Cama de presión
alterna
Cambia la presión de aire constante e
intermitente (función alterna) del colchón
3. Cama de baja
pérdida de aire
Regula el calor y la humedad que fluye por el
aire y, a veces, los ajustes de presión
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
1
2
3

31. ALIMENTACION E HIDRATACION:

32. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Malnutrición (↓ Aporte Proteico/Albuminemia) y
Déficit de hidratación → Incidencia y severidad de
UPP
B
Dieta debe estar adaptada a las necesidades
individuales → Aportar vitaminas y suplementos
minerales (Si hay déficit)
C
No hay evidencias para administrar de manera
rutinaria suplementos nutricionales para la curación
de las UPP
D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179). NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

33. TRATAMIENTO:

34. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Al curar, eliminar el tejido desvitalizado y/o
necrosado mediante DESBRIDAMIENTO
C
Desbridar UPP talón secas si presentan
colección liquida por debajo (fluctuación o
exudado)
C
Uso de colagenasa favorece el crecimiento del
tejido de granulación
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

35. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Utilizar suero fisiológico como producto de elección
para la limpieza de las UPP
C
No limpiar la herida con antisépticos cutáneos →
Citotóxicos para el tejido sano
C
Para limpiar la úlcera hay que aplicar la presión
suficiente en la irrigación (jeringa de 20 ml y con una
aguja de 0,9 x 25)
B
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

36. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de
apósito
C
Uso de materiales rugosos (gasas y esponjas) →
Provoca pequeños traumatismos en el lecho de la
úlcera → Incrementan riesgo de infección e
interfieren en curación
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

37. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Curar en ambiente húmedo es más costoefectiva que
la cura tradicional (cura seca)
B
Aislar y retirar los apósitos sucios, sustancias
corporales y material contaminado → Evitar
contaminaciones cruzadas
C
No usar antibióticos tópicos → Riesgo de resistencias
y sensibilizaciones
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

38. GUIA
ICS
GUIA
NICE
No usar antisépticos locales C
Proteger UPP de fuentes exógenas de contaminación
(p. ej. Heces, orina).
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

39. GUIA
ICS
GUIA
NICE
Metronidazol tópico gel → Eficacia en UPP
colonizadas por anaerobios
B
Sospecha de celulitis, osteomielitis o bacteriemia →
ATB sistémicos empírica — Previo cultivo
C D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2018
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018

40. APÓSITOS DISPONIBLES PARA EL MANEJO DE UPP
Tipo de apósito Ventajas Desventajas Ideal para heridas
Apósitos de alginato
Absorbentes,
cambios
infrecuentes
Caros
Heridas
infectadas, con
descargas
moderadas a altas
Apósitos de espuma de
Poliuretano
Absorbente,
proporciona
relleno
Caro
Heridas
infectadas, piel
circundante frágil,
Etapa I y para
prevención
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
.
.

41. Tipo de apósito Ventajas Desventajas Ideal para heridas
Apósitos de gasa
económicos,
micro-
debridamiento
Cambios
frecuentes
Heridas complejas
grandes con
exudado o biofilm
Aderezos de miel Antibiótico leve Baja eficacia
Etapa II con
infección leve
Apósitos hidrocoloides Absorbentes Caro
Heridas con
descarga mínima,
Etapa II y III
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
.
.

42. Apósitos de alginato Apósitos de gasa
Apósitos de espuma de Poliuretano
Apósitos hidrocoloides

43. Tipo de apósito Ventajas Desventajas Ideal para heridas
Apósitos de
hidrogel
Hidratante
Se mueve
fácilmente
Heridas secas o
deshidratadas,
heridas
granuladas no
infectadas
Apósitos de plata
Antibiótico
(bactericida)
Previene la
epitelización
Heridas
infectadas,
remueva una vez
que la infección
haya
desaparecido
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
.
.

44. Tipo de apósito Ventajas Desventajas Ideal para heridas
Apósito de
película
transparente
Barrera a los
fluidos corporales,
cambios
infrecuentes
No poroso, puede
rasgar la piel en la
eliminación
Etapa I, Etapa II
sin exudado
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.
.
.

45. Apósitos de plata
Apósitos de hidrogel
Apósito de película transparente

46. Intervencion Descripcion
4. Unidad de calor
radiante
Administra calor a la zona de la herida para aumentar
el flujo de sangre capilar y promover la cicatrización
de heridas
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
4

47. Intervencion Descripcion
5. Estimulación
eléctrica
Utiliza electrodos de superficie para entregar de alto
voltaje de corriente eléctrica a través de la herida y se
cree que promover el crecimiento y la diferenciación
celular
6. Terapia de Presión
Negativa de Herida
(TPNH)
Aplicación de presión negativa a la zona de la herida
que causa un vacío y elimina los exudados mientras
se mantiene un ambiente húmedo; creído para
promover la curación de la herida
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
5
6

48. ALGORITMO PARA ELEGIR APÓSITOS
APROPIADOS PARA EL MANEJO DE LAS UPP
Herida optima
Infectado Si No
Cantidad de exudado Algo Copioso
Nada Algo Copioso
Nada
Plata
Miel
Espuma
Alginato
TPNH
Plata
Gasa
Espuma
Alginato
TPNH
Gasa
Espuma
Hidrogel
Película
transparente
Alginato
Hidrocoloide
TPNH
Gasa
Espuma
Alginato
Hidrocoloide
TPNH
Gasa
Espuma
* Terapia de Presión Negativa de Herida (TPNH)
Boyko T, et al. Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(2):57-67.

49. RECOMENDACIONES:

50. Recomendación 1:
Utilizar proteínas o suplementos de aminoácidos →
Reducir el tamaño de la herida.
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Baja calidad
Recomendación 2:
Utilizar hidrocoloides o Apósitos de espuma →
Reducir el tamaño de la herida.
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Baja calidad
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.

51. Recomendación 3:
Utilizar estimulación eléctrica (tratamiento adyuvante)
→ Acelerar la cicatrización de heridas
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Calidad
moderada
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.