Reimplantes: aspectos históricos, técnicas y resultados
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Cesar Augusto Cuadros Serrano Residente Cirugia Plastica, Estetica, Maxilofacial y de la Mano Revisión general aspectos técnicos básicos y avanzados en reimplante de segmentos corporales por el cirujano plástico
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- 1. Reimplantes César Augusto Cuadros Serrano Cirugía Plástica, Éstética, Maxilofacial y de la Mano Residente de Tercer Año Universidad del Valle
- 2. Revascularizar o Reimplantar Reparación de una extremidad parcialmente amputada con daño de sus estructuras vasculares, no separada en su totalidad Unir tejidos separados por completo del cuerpo reconectando sus estructuras neurovasculares
- 4. Aspectos Históricos Malt y McKhann 1962 •Reimplante extremidad Kleinert 1965 •Revascularización digital Komatsu y Tamai 1968 •Reimplante digital Cobbett 1968 •Trasferencia digital
- 5. Indicaciones y Contraindicaciones •Parte amputada •Paciente Estado general •Pulgar •Multidigital •Mano parcial •Niño •Muñeca o antebrazo •Codo y supracondilea? •Digital distal a FDS Indicaciones
- 6. •Aplastamiento o avulsión severa •Multinivel •Muy distales •Otras lesiones o morbilidades severas •Aterosclerosis avanzada •Isquemia caliente prolongada •Pacientes mentalmente inestables •Zona II de flexores Contraindicaciones
- 7. Nivel de las lesiones Distales a FDS: Buena función Similar a artrodesis de IFD Técnicamente difíciles, al menos 4 mm de piel dorsal
- 8. Nivel de las lesiones Mediopalmares y muñeca Mejor función que prótesis Buena sensibilidad protectora Pobre función intrínsecos
- 9. Nivel de las lesiones Mediohumerales y antebrazo proximal Alta selectividad para intentarla Puede proveer buena función Puede permitir amputación infracondilea: mejor rehabilitación Infección y trastornos por toxicidad muscular
- 10. Manejo Inicial Preservación parte amputada Tiempos de isquemia • Caliente • Dígitos: 8 horas • Mayores: 4 – 6 horas • Fria • Dígitos: 30 horas • Mayores: 10 – 12 hrs
- 11. Manejo Inicial Ingreso del paciente ABCD básico Control del sangrado No revisión repetitiva Calentamiento Líquidos IV Rayos X muñón y parte amputada ATB y profilaxis antitetánica Consentimiento informado amplio
- 12. Manejo del Segmento Amputado Revisión detallada en quirófano Desbridamiento selectivo Valoración de vasos: sacacorcho Marcación de estructuras Fijación ósea inicial Reparo tendinoso inicial
- 13. Técnica Quirúrgica Preparación del muñón Asepsia, antisepsia Lavado adecuado Identificación estructuras
- 14. Acortamiento óseo y Osteosíntesis 0.5 – 1 cm 1 cm 2 – 4 cm Carpectomía proximal The simplest the best
- 15. Tenorrafias Tenorrafias 1. Extensores Reparar bandeletas laterales 2. Flexores Lesión extensa: reparar un tendón Dejar reparados flexores y al final anudar
- 16. Arteriorrafias Arteriorrafias 1 o 2 Adecuados bordes Uso apropiado de injertos venosos Principio del Intercambio
- 17. Venorrafias Idealmente 3 o 4 Reclutamiento venoso No tensión en anastomosis Sino es posible obtener venas dorsales 1. Hacer las volares 2. Arteria distal a vena (fistula) 3. Retirar uña 4. Incisiones en punta digital 5. Hirudo medicinalis 6. Masaje
- 18. Neurorrafias Primaria o injertos Sutura epineural Nylon 8 – 10-0 Injerto Dedo no reimplantable Cutáneo antebraquial medial Interóseo posterior Sural
- 19. Cobertura final Irrigación continua con bupivacaína al N. Mediano 2 cc/hr x 5 días Aproximación de piel Métodos Injertos de piel Colgajos locales o distantes Fasciotomías Vendaje cuidadoso y bultoso
- 20. Múltiples dígitos Posición mas funcional Partes menos lesionadas Distal FDS Dedos centrales Musculatura extrínseca Reparación estructura por estructura (no dedo por dedo)
- 21. Manejo posquirúrgico Precauciones de Rutina Buena inmovilización y mínimas curaciones Habitación tibia: vasoespasmo frecuente Prevención: heparina y ASA Clorpromazina: ansiolítico y vasodilatador Monitoría estrecha Temperatura Pulsooximetría Doppler láser
- 22. Avulsiones por anillo Urbaniak Tipo I: tejido blando y óseo, no compromiso vascular Tipo II: Tejido blando con arteria o vena comprometida Tipo III: Degloving total
- 23. Reimplantes mayores Perfusión temprana: Prioridad Fijación ósea rígida: Placas Reparación nerviosa primaria: clave funcional Fasciotomías completas Cobertura adecuada Injertos de piel Posición extra-anatómica de injertos venosos
- 24. Reimplantes Mayores Revisión en quirófano 48 – 72 hrs POP Complicaciones sistémicas: buena selección Más proximales, peor desenlace Semiamp der, Amp izq
- 25. Miembro Inferior
- 26. Miembro Inferior Amputaciones •Mayoría sugieren remodelación y prótesis •Neuromas, autoimagen, problemas del muñón •Protesis logran buena función •Sensibilidad plantar es clave Reimplante •1er caso, Usui, 1965 •Resultados mixtos en lo publicado •Alta tasa de complicaciones •Tratamientos prolongados •Costos muy altos •Resultados funcionales marginales
- 27. Indicaciones de Amputación ABSOLUTAS Sección completa nervio Tibial posterior** Isquemia > 6 horas RELATIVAS Politraumatismo severo. Trauma severo de pie ipsilateral. Reconstrucción imposible
- 28. Qué se debe lograr… Viabilidad No alteraciones sistémicas Extremidad funcional Poco o cero dolor Aspecto estético aceptable Longitud aceptable Reintegración social y laboral
- 29. Extremidad Funcional Criterios de Chen Miembro Inferior Chen Z-W, Qian YQ, Yu ZJ. Extremity replantation. World J Surg. 1978;2:513–524 1. Suficiente Longitud 2. Adecuada movilidad pasiva y activa 3. Área suficiente de contacto 4. Buena sensibilidad plantar
- 30. Índices de Severidad: MESS Parámetro Característica Puntaje Lesión ósea y tejido blando Baja energía 1 Media Energía 2 Alta Energía 3 Muy alta energía 4 Isquemia Pulsos reducidos/ausentes, llenado normal 1 Ausencia de pulsos, llenado disminudo 2 Fria, pálida, sin llenado 3 Shock PAS > 90 mmHg 1 Hipotensión transitoria 2 Hipotensión persistente 3 Edad < 30 1 30 - 50 2 > 50 3 Alta Especificidad, Baja Sensibilidad
- 31. Considerar reimplante si: Posible reconstrucción de Nervio tibial posterior No es una lesión multinivel Pérdida segmentaria/acortamiento conjunto < 15 cm No contaminación profunda No lesión adicional extensa de tejido blando Isquemia fria < 4 - 6 h NO SÓLO APLICAN PARA LA PARTE AMPUTADA, TAMBIÉN DEBE EVALUARSE EL MUÑÓN
- 32. • Parte Adecuada y Muñón Adecuado: Normotópico • Parte Adecuada y Muñón inadecuado: Heterotópico, banco de extremidad temporal o banco de colgajos
- 33. Secuencia quirúrgica No consenso de técnica óptima Cavadas: Shunt arterial inicial y desbridamiento Acortamiento óseo y fijación ósea Kirschner distal a tibiotalar Fijación externa transtibiales Tenorrafias variables Al menos calcáneo, 1 posterior profundo y 1 anterior Arteriorrafias Venorrafias profundas y superficiales Neurorrafia del tibial Cobertura adicional
- 34. Acortamiento bilateral 13 cm ALT derecho al 5to día POPDistracción ósea metafisiaria proximal
- 35. Resultados •Chen I: 34 -64% •Chen II: 28 – 47-% •Chen III y IV: 7 – 18% Funcionalidad •Hospitalización: 21 – 51 días •Sin trabajar: 29 – 48 meses •Procedimientos secundarios: 4 – 7 Aspectos socioeconómicos
- 36. Complicaciones
- 37. Cuero Cabelludo
- 38. Introducción •Resultados superiores •Disponibilidad de vasos locales •Tasa de fallas: 5 – 10% •Pérdidas parciales: 30% 1era opción reconstructiva: Reimplantar •Miller, 1976 •Avulsión con 2/3 de oreja 1er reimplante de cuero cabelludo •Trabajo •Elementos cortantes •Mordedura animal Etiología
- 40. Técnica quirúrgica Rasurado y Lavado
- 41. Técnica quirúrgica Identificación de vasos y marcación en piel Coagulación vasos margen posterior Destape en quirófano Hemostasia con clamps
- 42. • Fijación del colgajo al pericráneo • Protección de anastomosis con puntos subcutáneos • Al menos una arteria y dos venas Reposicionamiento
- 45. Aspectos Históricos Buncke 1964 •Técnica en conejos Nahai 1978 •Revascularización parcial Pennington 1980 •1° caso clínico • Exploración y marcación parte amputada aparte • Injertos venosos • Revascularización arterial 1°
- 46. Aspectos básicos •A. temporal superficial •A. auricular posteriorCirculación •Avulsión •Mordedura •Objeto cortante Diferentes mecanismos •Injertos venosos •Reparación primaria •Transposición de Arteria Temporal Superficial Métodos de reparación
- 47. Técnica Quirúrgica 1. Identificación vascular: al menos una arteria 2. Reposicionamiento 3. Reperfusión arterial 4. Identificación venosa y anastomosis Sino la hay, fistula arteriovenosa No posibilidad de venorrafia Hirudo medicinalis Desepitelización auricular posterior Punciones repetitivas
- 48. Día 12 POP 6 semanas Mordedura humana
- 49. Complicaciones Alta frecuencia: congestión venosa •Requerimientos transfusionales Dependencia a la heparina Necrosis parciales o totales Preservación o no de fascia temporal superficial
- 50. Reimplantes sin Microcirugía Pribaz JJ, Crespo LD, Orgill DP, et al. Ear replantation without microsurgery. Plast Reconstr Surg 1997;99(7):1868–72. Mladick, 1976: Técnica del bolsillo
- 51. Labios y Nariz
- 52. Labio y Nariz Eventos inusuales, pocos reportes Mordedura canina o humana • Labio superior 2:1 • Avulsión vascular Labio • Arteria labial superior ± 1 mm • Anastomosis venosas no siempre posibles ± 50% • Hirudo medicinalis en 90% de casos • Anticoagulacion 100% • “¿Sanguijuelas químicas?” : Heparina infiltrada Walton B, et al. Microsurgical replantation of the lip: a multi-institutional experience. Plastic & Reconstructive Surgery. 102(2):358-68, 17 años, anast a art labial solamente, Hirudo y anticoag, 8 UGRE requeridas
- 53. 49 años, labrador, art labial solamente, dextran, HBPM, Hirudo, 5 UGRE requeridas 42 años, pastor alemán, art labial sola, Hirudo, edema prolongado cede a los 12 m
- 54. • Grandes segmentos como Injertos Compuestos NO funcionan • Reportes exitosos < 1.5 cm de tamaño 26 años, no vasos para anastomosis, fijación como injerto compuesto
- 55. Nariz 10 días POP54 años, mordedura canina Anastomosis rama arterial de la angular No anastomosis venosa Hirudo y Heparinas 2 meses POP 1 año POP
- 56. • 15 años, accidente vehicular • Arterias: supratroclear derecha, nasal izquierda • Venas: supratroclear izquierda • Congestión, abrasiones con gasa heparinizada y anticoagulación Hammond C, et al. Microsurgical Replantation of the Amputated Nose. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2133, 2000
- 57. Cara y cuero cabelludo •Velocidad •Fuerza ejercida •Movimientos de protección Avulsión depende •Máquina cortadora •Identificaron: •Art labial izq, art facial derecha •ATS bilateral con las venas •Venas cantales mediales •Ramos bucales del facial bilateral Niña de 11 años Thomas A, et al. Total Face and Scalp Replantation. Plastic & Reconstructive Surgery Issue: Volume 102(6), November 1998, pp 2085-20
- 58. Anastomosis 1. Venas cantales mediales 2. Art y vena facial 3. Ramos bucales 4. Reperfusión 5. Art labial izq y vena 6. Art temporal superficial bilateral Reinervación orbicularis oculi y oris Buena función facial Varias revisiones de cicatriz Thomas A, et al. Total Face and Scalp Replantation. Plastic & Reconstructive Surgery Issue: Volume 102(6), November 1998, pp 2085-20
- 60. Testículos •Pacientes psiquiátricos •Valoración psiquiátrica inmediata Alto porcentaje autoinflingidas •Arteria testicular o epigástrica inferior profunda •Plexo pampiniforme •Vas deferens Reparo vascular
- 61. • Tres veces reparada arteria testicular derecha, izquierda exitosa • Excisión testículo derecho • Escroto como injerto de piel • Control psiquiátrico • Testosterona normalizada a 2 meses, espermograma no funcional
- 62. Amputación unilateral: ¿reimplantar? No necesaria, función endocrino y reproductiva normal Prótesis buen aspecto Isquemia prolongada: anticuerpos anti- espermatozoides, 6 horas Reto Limitar tiempo de isquemia Bilaterales, hacer el más “sencillo” primero Cels endocrinas resisten más isquemia
- 63. Pene Causas • Automutilación: Síndrome de Klingsor • Accidental con máquinas • Violencia Alta tasa de éxito • Buenas arterias • Buen retorno venoso • Buena función erectil - neurorrafia Complicaciones • Hematomas y Necrosis • Estenosis uretral • Fistula uretral • Reimplante es superior a cualquier otra técnica reconstructiva
- 64. Técnica quirúrgica •Cistostomía suprapúbicaVía urinaria •Arteria dorsal profunda •Vena dorsal superficial •Nervio dorsal Identificación estructuras •Uretra sobre sonda foley •Cuerpo esponjoso •Albugínea de cuerpos cavernosos Reparación •Arteriorrafia •Venorrafia, 4 o más es posible •Neurorrafias Rafias Roche N, et al. Technical Recommendations for Penile Replantation Based on Lessons Learned from Penile Reconstruction. J Reconstr Microsurg 2012;28:247–250.
- 65. 54 años, violencia doméstica 1 arteria, 4 venas, Neurorrafia 1 semana POP, Hematoma 2 semanas necrosis prepucio 3 meses POP
- 66. 28 años, esquizofrenia 2 arterias dorsales 2 venas dorsales y 1 ventral 3 nervios Congestión venosa: Hirudo medicinalis
- 67. Conclusiones
- 68. Sensibilización del personal de salud respecto a las posibilidades reales de reimplantar Adecuado manejo inicial de muñones y partes amputadas mejora probabilidades de reimplantar exitosamente Tiempo de isquemia reducido es clave para tener mejores resultados funcionales En muchas circunstancias, mejor reimplantar que reconstruir Reimplantes de miembros inferiores aún motivo de controversia
- 69. Bibliografía Walton B, et al. Microsurgical replantation of the lip: a multi-institutional experience. Plastic & Reconstructive Surgery. 102(2):358-68, 1998 Aug. Sabapathy S, et al. Technical considerations in replantation of total scalp avulsions. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surger (2006) 59, 2–10 Pribaz J, et al. Ear replantation without microsurgery. Plast Reconst Surg 99:1868, 1997 Kaixiang C, et al. Microsurgical replantation of the avulsed scalp: Report of 20 cases. Plast Reconst Surg 97:1099, 1996 Pederson W. CME Replantation. Plast Reconst Surg 2001 Hammond D, et al. Microsurgical Replantation of the Amputated Nose. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2133, 2000 Babaei A. Penile Replantation, Science or Myth? A Systematic Review. Urol J. 2007;4:62-5. Hanel D, Wrist Level and Proximal–Upper Extremity Replantation. Hand Clin 23 (2007) 13–21 Battiston B. et al. Actualities in big segments replantation surgery. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2007) 60, 849e85 Brooks D, et al. Ring Avulsion: Injury Pattern, Treatment, and Outcome. Clin Plastic Surg 34 (2007) 187–195 Hierner R, et al. LOWER LEG REPLANTATION—DECISION-MAKING, TREATMENT, AND LONG-TERM RESULTS. Microsurgery 27:398–410, 2007 Morrison W. Digital Replantation. Hand Clin 23 (2007) 1–12 Flores R, et al. Nonextremity Replantation: The Management of Amputations of the Facial Parts and Testicle. Clin Plastic Surg 34 (2007) 197–210 Cavadas P, et al. Temporary catheter perfusion and artery-last sequence of repair in macroreplantations. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 1321e1325 Cavadas P, et al. Infrapopliteal Lower Extremity Replantation. Plast. Reconstr. Surg. 124: 532, 2009.) Sabapathy R, et al. Replantation Surgery. (J Hand Surg 2011;36A:1104–1110