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Varicocele
- 1. Zuleynis Sánchez Ruiz Medicina Xsemestre
- 3. Definición Se define comouna anormal tortuosidad y dilatación de las venas del plexo pampiniforme del cordónespermático. 90% en el testículo izquierdo la vena espermática interna izquierda tiene una columna de presión de 8 a 10 cm Bilateralidad en el 5-20% Asintomático
- 4. Epidemiologia Incidencia devaricocele en la población general es del 10-15%. 30-50% de los varones con infertilidad primaria tiene varicocele. Suele aparecer en los primeros años de la pubertad La incidencia de dolor o malestar asociada al varicocele es del 2% al 10%.
- 5. Etiología Válvulas incompetentes en la venaespermática izquierda Diferencias en la presión hidrostática Incremento del flujo arterial en el testículo en la pubertad excede la capacidad del sistema venoso. El hallazgo de niveles elevados de oxido nítrico Efecto cascanueces Alteración o ausencia de fibras musculares lisas que se observan en la adventicia de las venas normales
- 6. Fisiopatología Hipertermia Flujo sanguíneo anormal: Existeun incremento anormal del flujo microvascular sobre el testículo. Desequilibrio endocrino
- 7. Patología Aumento delas formas patológicas de los espermatozoides La disminución de la motilidad y la densidad del semen La biopsia: El hallazgo más común es la disfunción de las células de Leydig, el descenso del número de espermatogonias y una edematización del epitelio germinal Espermatogénesis
- 8. Factores de Riesgo Carcinoma renal Tumor retroperitoneal Fibrosis retroperitoneal Cirrosis hepática
- 9. Clasificación Subclínico: Nopalpable o visible en reposo o maniobras de valsalva, pero se demuestra reflujo en el examen de ecografía Doppler. Grado 1: Palpable durante las maniobras de valsalva pero no visible. Grado 2: Visible y palpable con maniobras de valsalva. Grado 3: Visible y palpable sin maniobras de valsalva.
- 10. Diagnostico Clínica El andrólogopuede detectar un varicocele en pacientes que acuden a su consulta refiriendo: Aumento de tamaño del hemiescroto izquierdo Pesadez o dolor sordo a nivel escrotal que aumenta con el esfuerzo o la bipedestación. O bien, por deseo reproductivo y dentro de la exploración
- 11. Diagnostico Examen físico En la descripción clásica de las varices se habla de la consistencia de una “bolsa de gusanos” que se descomprime cuando el paciente esta en decúbito dorsal evaluación precisa del volumen y la consistencia testiculares para ver si el varicocele está afectando negativamente el crecimiento testicular Ultrasonido - Anual
- 14. Los grados devaricocele en función del tiempo de reflujo son : Grado 1: Reflujo inferior a los 3 segundos durante la maniobra de Valsalva. Grado 2: Reflujo entre los 3 y 5 segundos. Grado 3: Reflujo por encima de los 5 segundos. Los grados de varicocele con respecto al calibre de las venas son: Grado I: Calibres máximos entre 2 y 4 mm. Grado II: Calibres máximos entre 4 y 5 mm. Grado III: Calibre por encima de 5 mm.
- 15. Flebografia espermatica La masfiable para el Dx. orientativa en la eleccion de la tecnica quirurgica. Venografía normal: una vena testicular solo se ve hasta el ligamento inguinal y en el cordón espermático Varicocele: Vena ampliada con reflujo en porciones abdominales, inguinales, escroto o en la pelvis de la vena espermática
- 16. Es muy útilante las recidivas, ya que permite verificar la posible presencia de venas colaterales.
- 17. Diagnostico diferencial Lahernia inguinal, el hidrocele con y sin comunicación intraperitoneal La hernia epiploica El quiste del cordón y el quiste Epididimario
- 18. Indicaciones para el tratamiento Adolescentes con detención en el crecimiento del testículo. Adolescentes con alteraciones en el espermiograma con varicocele de grado 3. Adolescentes con clínica de dolor, pesadez y edema testicular. Adolescentes con varicocele bilateral.
- 19. Tratamiento Con esteabordaje, justo debajo del anillo inguinal externo, se encuentran una mayor cantidad de venas, la arteria testicular está con más frecuencia rodeada por una red de venas muy pequeñas que deben ligarse y suele hallarse dividida en dos o tres ramas, lo que dificulta la identificación y su preservación. Subinguinal (mamar)
- 22. Inguinal (Ivanissevich) Seefectúa a través de una pequeña incisión sobre el conducto inguinal, el cual se abre desde el anillo inguinal externo para obtener acceso al cordón justo por debajo del anillo interno. Las venas espermáticas internas se ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus vasos se preservan.
- 24. Retroperitoneal (palomo) Seefectúa un incisión de 4 cm a nivel de la espina ilíaca anterosuperior y el peritoneo se desplaza hacia una posición medial para identificar los vasos espermáticos internos. Se efectúa la ligadura retroperitoneal que puede ser efectuada mediante una ligadura en masa de los vasos espermáticos Se preserva la art. Testicular Una desventaja de este abordaje es la incidencia elevada de recurrencia
- 26. Ligadura y suspensión(Buntz) Consiste en el abordaje del cordón a lo largo del conducto inguinal, exponiendo de este modo la totalidad de los vasos testiculares. Las venas dilatadas son ligadas y seccionadas, suspendiendo su cabo distal al plano músculo-aponeurótico.
- 27. Laparoscopia Ligadura dela vena espermática tienen como principal objetivo lograr una adecuada visualización de la arteria espermática, independizándola de las ramas venosas que tienen que ser ligadas y seccionadas.
- 29. Complicaciones Recurrencia Apariciónde linfocele Lesión de la arteria testicular
Notas del editor
- #3 El testículo dispone de tres grupos venosos: espermática interna, que drena normalmente en la renal, la izquierda, y en la cava inferior la derecha; espermática externa o funicular, rama de la epigástrica; y la deferencial, que aboca a la vesical inferior o a la ilíaca. 1. plexo panpiniforme posterior 2. plexo pampiniforme intermedio 3. plexo pampiniforme anterior
- #4 Aparece hasta en el 90% en el testículo izquierdo, debido a las diferencias en la configuración de las venas espermáticas internas izquierda y derecha y sus orígenes embriológicos. Como resultado, la vena espermática interna izquierda tiene una columna de presión de 8 a 10 cm mayor y sus efluentes afrontan un flujo de sangre relativamente más lento. Se aprecia bilateralidad en el 5-20%. Generalmente es asintomático y se percibe como una asimetría en el tamaño del escroto acompañado de pesadez y raramente de dolor testicular
- #5 Se estima que la incidencia de varicocele en la población general es del 10-15%. Aproximadamente el 30-50% de los varones con infertilidad primaria tiene varicocele. Suele aparecer en los primeros años de la pubertad, pero ocasionalmente puede ser encontrado en la preadolescencia, donde una vez presente no se produce la resolución espontánea
- #6 Existen varias teorías para explicar la etiología del varicocele: - Válvulas incompetentes en la vena espermática interna: La presencia de válvulas en las venas se ha interpretado como un mecanismo de defensa para la aparición de varicocele. Sin embargo se ha demostrado la existencia de varones sin varicocele que tienen un sistema valvular venoso incompetente y varones con varicocele con un sistema valvular competente. Diferencias en la presión hidrostática podrían ser el factor causante del varicocele izquierdo Más recientemente se ha postulado que el incremento del flujo arterial en el testículo en la pubertad excede la capacidad del sistema venoso resultando en una dilatación del mismo. El hallazgo de niveles elevados de óxido nítrico, un potente vasodilatador en el plexo pampiniforme de los hombres con varicocele, es otra posible causa. Efecto cascanueces o incremento de la presión venosa en vena renal izquierda junto con la desembocadura directa de la vena espermática en ella.
- #7 Las siguientes teorías intentan explicar el efecto nocivo del varicocele en la función testicular: Hipertermia: La presencia de varicocele se asocia con una elevada temperatura escrotal y testicular. Estudios experimentales han demostrado que la espermatogénesis ocurre de forma óptima a una temperatura inferior a la corporal. Flujo sanguíneo anormal: Existe un incremento anormal del flujo microvascular sobre el testículo. Desequilibrio endocrino: Algunos estudios han demostrado que los niveles de testosterona ensuero pueden verse afectados. En modelos experimentales animales, el varicocele puede ocasionar una disminución del nivel de testosterona intratesticular estando la respuesta de las células de Sertoli a la FSH disminuida. Su resolución quirúrgica puede normalizar los niveles de FSH
- #8 La función testicular afectada por el varicocele es la espermatogénesis. El hallazgo más común en los análisis de semen es el aumento de las formas patológicas de espermatozoides, la disminución de la motilidad y la disminución en la densidad del semen. La biopsia de testículo en hombres con varicocele muestra diferentes anormalidades. El hallazgo más común es la disfunción de las células de Leydig, el descenso del número de espermatogonias y una edematización del epitelio germinal
- #12 El adolescente con varicocele es habitualmente asintomático y muchas veces se detecta en una exploración física rutinaria. El examen físico debe ser realizado en una habitación cálida con el paciente tanto en decúbito dorsal como de pie, con la maniobra de valsalva y sin ella. Un varicocele visible es considerado como grado 3 (grande). El varicocele no visible pero fácilmente palpable sin la maniobra de Valsalva es considerado como moderado, grado 2. El varicocele secundario especialmente en el lado derecho puede ser causado por una patología retroperitoneal, un tumor renal o adenopatías. Se recomienda un control anual con ultrasonidos del volumen testicular, ya que es el método más preciso y reproducible para medir las variaciones en el tamaño del testículo. Variaciones de más de 2 ml o del 20% del volumen por ecografía es actualmente el mejor indicador de daño testicular
- #13 Ecografia: Es el método más usado pero no proporciona una evaluación cuantitativa. ( FIGURA 8 )
- #14 La aparición del Eco-doppler color nos permite determinar y medir tanto la dirección como la velocidad de caudal sanguíneo ( FIGURA 9 ). El testículo es observado con gran detalle mediante esta técnica. La conservación de las imágenes obtenidas nos permitirá un seguimiento comparativo con las que obtengamos después del tratamiento. Se realiza con el paciente en posición supina, y se procede a visualizar la vena espermática.
- #16 Técnica introducida por Ahlberg ( 39) en 1966 y la más fiable para el diagnóstico e incluso orientativa en la elección de la técnica quirúrgica más apropiada en cada situación. Es muy útil ante las recidivas, ya que permite verificar la posible presencia de venas colaterales. Presenta el inconveniente de ser demasiado agresiva para utilizarse como método habitual, además precisa de personal experto y se asocia a cierta morbilidad, por lo que en la actualidad tan solo se utiliza para validar los demás métodos diagnósticos.
- #19 La intervención del varicocele no sólo revierte la detención del crecimiento del testículo sino que también mejora el espermiograma en adolescentes y adultos jóvenes. En 2/3 de pacientes mejorará el espermiograma después de la resolución del varicocele y se conseguirán embarazos en un porcentaje que varía entre el 20-60%. La reparación de grandes varicoceles lleva a una mejoría de la calidad del semen significativamente mayor que la obtenida con el tratamiento de varicoceles pequeños.
- #20 Consiste en la ligadura u oclusión de todas las venas del cordón espermático. Se puede realizar por cirugía abierta, laparoscópica o percutánea. Para el abordaje en cirugía convencional están descritas tres técnicas quirúrgicas, aunque la pregunta sobre cuál es la mejor continúa en debate. Mamar: Es mejor usar un abordaje subinguinal en hombres con una historia de cirugía inguinal previa.
- #22 obvia la necesidad de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor, pero el número de venas es mayor y el riesgo de lesión arterial aumenta. Esta vía y la incisión inguino-escrotal de Bernardi (99) serían de elección en pacientes obesos y cuando hay un antecedente de cirugía inguinal previa. Las vías inguinal y subinguinal tienen la ventaja de permitir el acceso a venas espermáticas externas e incluso venas del gubernaculum testis
- #23 permite la ligadura de la o las venas espermáticas y de las venas colaterales cremastéricas. Sin embargo, como en el canal inguinal la vena espermática está ya dividida, es más factible que algunas de sus ramas queden sin ligar. Las técnicas de Buntz, Ribeiro y Jimenez Cruz son algunas de las modificaciones de la técnica original (98).
- #25 La ligadura retroperitoneal de la vena espermática interna sigue siendo de uso habitual para la ablación del varicocele en losadolescentes. Se efectúa un incisión de 4 cm a nivel de la espina ilíaca anterosuperior y el peritoneo se desplaza hacia una posición medial para identificar los vasos espermáticos internos. A este nivel pueden estar la arteria testicular y una única vena o un pequeño número de venas. Se efectúa la ligadura retroperitoneal que puede ser efectuada mediante una ligadura en masa de los vasos espermáticos o con una técnica en la que se preserva la arteria
- #27 Consiste en el abordaje del cordón a lo largo del conducto inguinal, exponiendo de este modo la totalidad de los vasos testiculares. Las venas dilatadas son ligadas y seccionadas, suspendiendo su cabo distal al plano músculo-aponeurótico. La incisión se realiza en la unión del tercio medio y el externo de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis, penetrando en el conducto inguinal a nivel del orificio inguinal profundo. El cordón se libera y exterioriza disecando y ligando todas las venas que se encuentran en él, espermática, funicular y deferencial.
- #28 La ligadura laparoscópica del varicocele es usada más en pacientes adultos. Se espera que la incidencia de recurrencia sea igual a la de las operaciones retroperitoneales a cielo abierto. El dolor la recuperación postoperatoria son similares a las asociadas con la reparación subinguinal. el laparoscopio permite visualizar la arteria y, con experiencia, también los linfáticos. Sin embargo, esta técnica no parece ofrecer ninguna ventaja frente a la cirugía a cielo abierto en lo que respecta a estancia hospitalaria, requerimientos analgésicos o incorporación al trabajo.
- #30 La recurrencia: El abordaje microquirúrgico disminuye la incidencia de recurrencia a un 1 ó 2%, comparado con el 9 al 16% con las técnicas inguinales sin microscopio aumentando la mejoría en la calidad del semen sobre todo si el varicocele es bilateral La aparición de linfocele: La introducción de la técnica microquirúrgica llevó a una sustancial reducción en la incidencia de linfocele, porque los linfáticos pueden identificarse y preservarse con mayor facilidad. La lesión de la arteria testicular: Lleva consigo el riesgo de atrofia testicular o empeoramiento de la espermatogénesis