Varicocele - elias.pptx
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El documento describe el varicocele, incluyendo su definición, etiología, epidemiología, diagnóstico y opciones de tratamiento. El varicocele es la dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, y ocurre más comúnmente en adolescentes. Puede causar falla en el crecimiento testicular y alteraciones histológicas. El diagnóstico incluye exploración física y ultrasonido Doppler. Las opciones de tratamiento son quirúrgico o no quirúrgico, siendo la cirugía más efectiva
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- 1. Varicocele Elias de Jesús Ramírez Velázquez Asesor: Dr. Rodrigo Medorio Niembro Urología Pediátrica 13 julio 2015
- 2. Varicocele: Objetivos de la clase • Definir los conceptos de varicocele, su etiología y factores de riesgo. • Conocer como se clasifica el varicocele y su epidemiología. • Revisar las herramientas para el diagnóstico • Repasar las opciones de Tratamiento, conocer sus ventajas y desventajas.
- 3. Varicocele • Masculino 14 años, con varicocele grado 3 izquierdo, asintomático. Tanner IV con testículos simétricos en tamaño y consistencia normal. ¿Cual es el tratamiento mas apropiado? • a) Seguimiento seriado del tamaño testicular y, cuando sea mayor y sea apropiado, solicitar un análisis seminal. • b) Alta, ya que es un hallazgo normal sin otra secuela clínica significativa. • c) Varicocelectomía con ligadura alta cuidando la Arteria • d) Varicocelectomía subinguinal microscópica • e) Esclerosis percutánea del varicocele
- 4. Varicocele • Masculino 16 años, Varicocele gado 3 izquierdo y discrepancia del 50% en el tamaño testicular izquierdo vs derecho. Después de comentarlo con los padres acerca de los potenciales beneficios de la corrección quirúrgica, ellos eligieron hacer varicocelectomía usando la técnica de Palomo. 8 meses después, no hay varicocele, pero se detecta hidrocele. No se identificó a los 3 meses en la cita posquirúrgica. Que de los siguientes enunciados es correcto? • a) Ya que el hidrocele no se detectó a los 3 meses posquirúrgico, es poco probable que el hidrocele izquierdo este relacionado con la reparación del varicocele. • b) El riesgo de desarrollar hidrocele posquirúrgico es mayor cuando se usa la técnica subinguinal usando microscopio, comparado con la técnica de palomo e Ivanissevich • c) No es probable que el hidrocele resuelva con observación o punción escrotal simple • d) recurrencia posterior a varicocelectomía usualmente se identifica muchos meses después de la cirugía mas que años • e) Se observa una alta tasa de recurrencia del varicocele cuando se hace ligadura en masa comparado con ligadura separando la arteria.
- 5. Varicocele • Masculino 12 años, con varicocele grado 2 derecho. No tiene asimetría testicular y es asintomático. ¿Cual sería el manejo más apropiado? • a) Observación ya que el paciente es asintomático y no hay discrepancia testicular • b) Hacer US testicular para evaluar mas adecuadamente el volumen testicular • c) Obtener mas imágenes del abdomen y pelvis y del sistema venoso • d) Varicocelectomía
- 6. Varicocele Definición • Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme. Campbell-Walsh Urology 10th Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 7. Varicocele Drenaje venoso • Vena espermática • Vena renal izquierda • Vena deferencial • Vena vesical inferior • Vena hipogástrica • Vena cremasterica • Vena epigástrica inferior • Vena iliaca externa Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 8. Varicocele Epidemiologia Incidencia 8-16% Raro antes de los 10 años Incrementa a la edad 10-15 (Tanner 3) Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. The Kelalis-King-Belman Textbook of clinical pediatric urology 5th ed Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 9. Varicocele Epidemiologia Grado 1 9% Grado 2 4% Grado 3 2% Izquierdo 90% Bilateral 2-10% Derecho raro. Sospechar en masa pélvica Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. The Kelalis-King-Belman Textbook of clinical pediatric urology 5th ed Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 10. Varicocele Epidemiologia Habito corporal: Talla alta, con peso e IMC bajo Incrementa 4-8 veces el riesgo en familiares de primer grado Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. The Kelalis-King-Belman Textbook of clinical pediatric urology 5th ed Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 11. Varicocele Etiología • No clara • Válvulas incompetentes o ausentes • Diferencias anatómicas Venas espermáticas derecha e izquierda • Izquierda mas larga y ángulo de inserción en vena renal izquierda • ¿Genética? Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144 Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 12. Varicocele Etiología • No clara • Válvulas incompetentes o ausentes • Diferencias anatómicas Venas espermáticas derecha e izquierda • Izquierda mas larga y ángulo de inserción en vena renal izquierda • ¿Genética? Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144 Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 13. Varicocele Etiología • Efecto “cascanueces” • Embriología anómala del sistema venoso Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. The Kelalis-King-Belman Textbook of clinical pediatric urology 5th ed Campbell-Walsh Urology 10th Ed.
- 14. Varicocele: Fisiopatología Efecto varicocele Falla del crecimiento testicular unilateral Alteraciones histológicas Cambios bioquímicos Fertilidad Tamaño testicular Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 15. Varicocele: Fisiopatología Efecto varicocele • Hipertermia testicular • Normalmente 1 o 2 grados menos que la temperatura corporal • Piel escrotal delgada sin grasa subcutánea • Sistema contracorriente de intercambio de calor del plexo pampiniforme Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 16. Varicocele: Fisiopatología Falla del crecimiento testicular unilateral • 25-75% de pacientes con varicocele • Se hace mas evidente conforme progresa la pubertad • Algunos estudios demuestran que ocurre con igual frecuencia sin importar el grado de varicocele y otros que aumenta la frecuencia con grados mayores • Grados mayores de varicocele también afectan el testículo contralateral Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 17. Varicocele: Fisiopatología Histológicas • El grado de daño histopatológico es independiente del grado clínico de varicocele (no importa si es I o III) • Se afectan los 2 testículos aunque el varicocele sea unilateral • Se afectan todos los compartimentos del testículo. • Hipoespematogénesis con adelgazamiento del epitelio germinal y Desprendimiento de células germinales • Cambios ultra estructurales de las células de Sertoli • Alteraciones en las células de Leydig • Degeneración en vénulas y capilares Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 18. Varicocele: Fisiopatología Bioquímicos • Testosterona disminuida • Inhibina B sérica disminuida • Marcadores moleculares • HSPs • HSFs • Hipoxia y estrés oxidativo • HIF- 1alpha • Factor de crecimiento vascular endotelial • Reflujo de metabolitos renales y suprarrenales • Catecolaminas • Prostaglandinas E y F Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 19. Varicocele: Fisiopatología Fertilidad • Daño a la espermatogénesis • Pocos estudios en que se analizan espermogramas en adolescentes • No hay diferencias inicialmente • 1 año después: hay aumento en la cuenta, motilidad y morfología de los pacientes tratados vs los que se dejó en conservador. • Solo 20% de los pacientes que no se operaron tenían parámetros de semen normales. • Esto indica que los cambios testiculares adversos que afectan la fertilidad ocurren temprano al menos en algunos adolescentes con varicocele Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 20. Varicocele: Fisiopatología Tamaño testicular • Son significativas diferencias mayores de 2 cm3 Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 21. Varicocele Clasificación • Dubin & Amelar 1977 • No visible, solo palpable con el paciente de pie y con maniobra de valsalva Grado 1, pequeño • No visible, palpable con el paciente en bipedestación, sin maniobra de Valsalva Grado 2, moderado • Se nota a simple vista y palpable con el paciente en bipedestación Grado 3, grande Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
- 22. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático De Pie Maniobra de Valsalva Exploración “Bolsa de gusanos” Ultrasonido Doppler Venografía espermática transquirúrgica Orquidómetro Termografía escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 23. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático En bipedesta ción Exploración Maniobra de Valsalva Ultrasonido Doppler Venografia espermática transquirurgica Orquidómetro Termografía escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 24. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático En bipedesta ción Exploración Maniobra de Valsalva Ultrasonido Doppler Venografia espermática transquirurgica Orquidómetro Termografí a escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 25. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático En bipedesta ción Exploración Maniobra de Valsalva Ultrasonido Doppler Venografía Orquidómetro Termografía escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 26. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático En bipedesta ción Exploración Maniobra de Valsalva Ultrasonido Doppler Venografia espermática transquirurgica Orquidómetro Termografía escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Varicocele izq Posqx
- 27. Varicocele: Diagnóstico Dolor sordo, constante. Aumento de volumen Síntomas Asintomático En bipedesta ción Exploración Maniobra de Valsalva Ultrasonido Doppler Venografia espermática transquirurgica Orquidómetro Termografía escrotal Análisis seminal Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. 1 3 2
- 28. Varicocele: Tratamiento Quirúrgico No quirúrgico Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 29. Varicocele: Tratamiento no quirúrgico Vs Quirúrgico Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. •Expone a los pacientes con varicocele a seguimiento de por vida y potencial y progresiva subfertilidad, después que se tenia fertilidad normal… •Es sabido que la varicocelectomía en adultos no es exitosa universalmente en revertir la subfertilidad asociada… esto apoya al tratamiento quirúrgico en los adolescentes, especialmente cuando hay detención en el crecimiento testicular.
- 30. Varicocele: Tratamiento no quirúrgico Vs Quirúrgico Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144 •En cambio, los argumentos del tratamiento no quirúrgico, son: que no todos los pacientes con varicocele tienen arresto del crecimiento testicular y no todos llegan a ser subfertiles…. •Pero no se puede prevenir quienes serán infértiles o tendrán arresto testicular.
- 31. Varicocele: Indicaciones de Tratamiento • Detención del crecimiento ipsilateral • Condición testicular adicional afectando la fertilidad • Análisis seminal anormal • Bilateralidad • Tamaño grande (Grado3) • Alteración en la consistencia testicular ipsilateral • Dolor • Respuesta anormal a prueba de estimulación con gonadotropina • Ansiedad del paciente o los padres • Apariencia anormal del escroto Absoluta Relativa Menor Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 32. Varicocele: Opciones de Tratamiento Técnica Tasa de complicación Costo Tasa de falla Comentarios Inguinal convencional 3-8.6% Hidrocele $ 16% recurrencia La técnica más fácil Microscópica inguinal 0% Hidrocele $$ 0.6% recurrencia Muy baja tasa de complicaciones Microscópica subinguinal 0.8% Hidrocele $ 2.1% recurrencia Puede hacerse bajo anestesia local, recuperación rápida Retroperitoneal 7.2% Hidrocele $ 13.6% recurrencia (separando la arteria) 2% recurrencia (tomando la arteria) Método mas común urólogos pediatras Laparoscópica Similar a retroperitoneal $$$ 15% recurrencia Rápida recuperación, pero mayor riesgo quirúrgico asociado al procedimiento Embolización 11% … $$$ 5% recurrencia y 27% no oclusión, 31% de falla Recuperación rápida Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 33. Varicocele: Tratamiento Complicaciones • Hidrocele • Recurrencia • Funiculitis • Epididimitis • Atrofia testicular Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 34. Varicocele: Tratamiento Beneficios • Recuperación del crecimiento testicular 50-75% • Mejoría en espermograma • Mejoría psicológica • Sexualidad, fertilidad, imagen corporal • Enfermedad resuelta! Gearhart. Pediatric urology. 2nd. Ed.
- 35. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Fácil en pacientes delgados • Si se daña la arteria, permanecen adecuadas colaterales. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 36. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Posición supina • Trendelenburg inversa • Usar lupas • Anestesia Local, regional o general • Incisión • Semioblicua sobre anillo inguinal interno Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 37. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Se incide la aponeurosis en sentido de las fibras del M. oblicuo externo Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 38. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Separar musculo de manera roma. • Se incide la fascia transversalis. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 39. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Entrar al espacio retroperitoneal 3-5 cm superior y medial al ligamento inguinal. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 40. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Se desplaza el peritoneo medialmente • Se exponen los vasos espermáticos antes que se unan al deferente • Tracción del testículo ayuda a identificarlos Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 41. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Se refieren los vasos • Con magnificación ocular, se separan las venas de la arteria y linfáticos. • Trendelenburg invertido puede ayudar. • Lidocaina 1% o papaverina 30 mg/ml, para dilatar las arterias Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 42. Varicocele: Tratamiento Abordaje abdominal: Palomo • Ligar cada vena con seda 2-0 y seccionar. • Cierre por planos. • Compresión o soporte al escroto. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 43. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich • Permite manejar las venas espermáticas internas donde se separan del la estructuras del cordón a nivel del anillo inguinal interno. • Es mas fácil en pacientes obesos Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 44. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich • Posición • Supino • Incisión • 4 cm • 2 traveses de dedo sobre el pubis, sobre el curso del canal inguinal • Ligar los vasos epigástricos superficiales Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 45. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich • Incidir la aponeurosis en el sentido de las fibras, iniciando en el anillo inguinal externo y extendiéndose sobre el anillo inguinal interno. • Evitar el nervio ilioinguinal que esta debajo • Palpar el cordón entre el pulgar y el índice para identificar el deferente y la arteria. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 46. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich •Elevar la fascia espermática con pinzas para permitir separación del cordón con disección roma. •Referir el cordón cerca del tubérculo del pubis Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 47. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich •Abrir el cremaster •Separar el deferente fuera del campo •Con lupas de 3 aumentos y pinzas vasculares Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 48. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich •Disecar cada rama de la vena espermática (usualmente 3) •Evitar los linfáticos • Buscar y ligar la vena cremasterica Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 49. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich •Ligar cada vena con seda 4-0 y seccionarlas •Posición Trendelenburg inversa Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 50. Varicocele: Tratamiento Abordaje inguinal: Ivanissevich •Cierre del canal inguinal y de la pared por planos •Soporte al escroto Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 51. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico •Magnifica la visualización •Recuperación rápida Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 52. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico • Puertos: • Umbilical (5 o 10 mm) • Supra púbico (5 mm) • Contralateral entre el ombligo y a espina iliaca antero superior (5 mm) Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed. Godbole. Pediatric Endourology Techniques. 2nd. Ed.
- 53. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico • Posición del cirujano • Lado contrario al varicocele • Monitor: • A los pies del paciente • Posición del paciente: • Trendelenburg 30 grados Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed.
- 54. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico •Identificar el anillo inguinal interno siguiendo el conducto deferente •Mover el sigmoides medial, puede ser necesario liberarlo •Comprimir el escroto, y observar el llenado de las venas espermáticas Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed. Godbole. Pediatric Endourology Techniques. 2nd. Ed.
- 55. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico • Tratar de identificar la arteria espermática antes que se espasme causado por la manipulación de los vasos. • Pinzar el peritoneo 5 cm proximal al anillo inguinal interno y ligeramente lateral a los vasos espermáticos y exponer los vasos espermáticos a través de una incisión pequeña • Liberar los vasos del tejido conectivo retroperitoneal y del psoas. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed. Godbole. Pediatric Endourology Techniques. 2nd. Ed.
- 56. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico • Disecar las venas, separándolas de la arteria espermática. • Tracción a los testículos puede ayudar a identificar los vasos • Evitar electrocoagulación cerca • Elevar las venas y liberar la arteria fuera del manojo • Aislar la venas espermáticas Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed. Godbole. Pediatric Endourology Techniques. 2nd. Ed.
- 57. Varicocele: Tratamiento Abordaje laparoscópico • Colocar endoclips y cortar, o usar armónico • Hemostasia • Prueba de la ligadura, comprimiendo el escroto • Trendelenburg inversa • El varicocele puede reabsorberse lentamente, y el plexo pampiniforme puede permanecer palpable. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd. Ed. Godbole. Pediatric Endourology Techniques. 2nd. Ed.
Notas del editor
- Respuesta A Actualmente, la indicación para intervención quirúrgica del varicocele del adolescente es por síntomas como dolor. Indicaciones mas relativas incluyen disminución marcada del volumen testicular diferencial, parámetros anormales del semen (cuando este disponible y propiamente estandarizada), y tamaño. En ausencia de síntomas, es controversial si el varicocele del adolescente requiere o no tratamiento inmediato.
- Respuesta E Los hidoreceles son infrecuentemente detectados dentro de los 6 meses de la reparación del varicocele, pero mas comúnmente mas de 6 meses a los 3 años. La técnica subinguinal con microscopio tiene un bajo riesgo de hidrocele (0.8% vs 8-10%). Aproximadamente 80% de los pacientes con hidrocele posvaricocelectomía resolverá espontáneamente con seguimeinto o punción escrotal simple. Se ve Una baja tasa de recurrencia con la técnica de ligadura en masa comparada con cirugía separando la arteria.
- Respuesta C Aproximadamente 90% son del lado izquierdo y 2-10% son bilaterales. Varicocele aislado derecho es poco común. Y requiere mayor valoración radiológica para buscar masa pelvia o abdominal que comprometa el retorno venoso.
- El aporte vascular del testículo consiste en una arteria y vena espermática. La vena espermática drena, la izquierda en la vena renal izquierda. La arteria deferencial y su vena, que drena via la vena vesical inferior a la vena hipogástrica Cremasterica arteria y vena, que drena via la vena epigástrica inferior a la vena iliaca externa. Hay una comunicación libre entre las arterias a nivel testicular asi como de venas que forman el plexo pampiniforme. La parte distal del plexo pampiniforme drena vía la vena escrotal anterior a la vena femoral.
- Predisposición (por anormalidades en el mecanismo de válvula) (Ahlberg) Estudio anatómico (30 personas) en que encontraron ausencia completa de válvulas en 40% de venas espermáticas izquierdas y 23% de las derechas. Les dieron seguimiento a los pacientes y les hicieron flebografía a los pacientes con varicocele y a los controles en posición erecta, demostraron llenado retrogrado de la vena espermática izquierda en 10 pacientes, estos pacientes no tenían válvulas o estaban incompetentes. Conclusion: hay ausencia o malfuncion valvular en un segmento de población y, la ausencia de válvulas es mas común en la vena espermática izquierda. CAMBIAR DIAPO
- Predisposición al lado izquierdo: (por diferencias anatomicas) El trayecto de la vena espermática interna izquierda es 8-10 cm mayor que la derecha, este aumento en la longitud resulta, al estar en posición bipedestación en incremento en la presión hidrostática, que puede vencer los mecanismos valvulares La inseción perpendicular de la vena espermática interna izquierda en la vena renal izquierda la expone a elevaciones de la presión de la vena renal izquierda. Y la inserción oblicua de la vena espermática interna derecha en la vena cava, al contrario, protege la vena espermática derecha de elevaciones de presión Genetica, aunque no esta dilucidado el mecanismo genético, los hallazgos sugieren algún patrón de herencia. Hay un estudio publicado en se evaluaron 62 familiares de primer grado de pacientes con varicocele y se encontraron 56.6% de ellos tenían varicocele palpable a la exploración física, comparado con la prevalencia de 6.8% de 263 controles. De estos 74% eran hermanos, 41% padres, 67% hijos
- Efecto varicocele. La temperatura normal del testículo es de 33-34 C, que se obtiene por cambios secundarios a un proceso contracorriente en la sangre venosa del escroto. Al perderse este efecto normal, se afecta por igual manera la temperatura de ambos testículos, al incrementar el flujo arterial y la temperatura en forma cruzada. Se han descrito numerosas condiciones como ausencia de válvulas en la vena espermática, flujo retrogrado de metabolitos toxicos de la glandula suprarrenal, aumento de la presión venosa, compresión de la vena renal por la arteria mesentérica, como causantes del efecto varicocele. La disrupción de intercambio de calor es la teoría mas plausible que explique el efecto varicocele.
- Arresto del crecimiento testicular. 25-75% de los pacientes con varicocele. Algunos estudios demuestran que ocurre con igual frecuencia sin importar el grado de varicocele y otros que incrementa la frecuencia con el grado de varicocele. Grados de varicocele mayores, también se asocian con perdida de volumen del testículo contralateral. Y perdida de la consistencia testicular normal.
- Grados de varicocele mayores, también se asocian con perdida de volumen del testículo contralateral. Y perdida de la consistencia testicular normal. Alteraciones histológicas. cambios celulares que afectan todos los compartimentos del testículo. Se han descrito despendimiento y detención en la maduración de células germinales, cambios ultraestructurales en las células de sertoly y de leyding que van de la atrofia a la hiperplasia. La histología de las células de Leydig ha mostrado tener un valor pronostico, ya que los pacientes con varicocele que tienen atrofia severa de las lelulas de Leydig también se encuentran niveles elevados de LH y FSH y niveles bajos de testosterona, y una varicocelectomia no incrementa la cuenta espermática en estos pacientes. Tambien hay degeneración en los capilares y vénulas, que consiste en proliferación endotelial y adelgazamiento de la membrana basal y pueden ser observados previo a que haya cambios significativos en los túbulos testiculares. Estos últimos cambios en los vasos y células de Leydig se consideran significativos el la patogénesis del efecto varicocele, afectando finalmente la producción de células germinales y la fetilidad. Importante resaltar, que es un espectro de anormalidades, que varian en cada individuo, asi que el grado de daño en cada caso individual no puede ser estadificado certeramente sin una biopsia.
- CAMBIOS BIOQUIMICOS Disminución el la testosterona intratesticular en adultos con varicocele. También hay disminución de testosterona sérica relacionada con la edad en pacientes con varicocele. Ya que la testosterona es necesaria para la espermatogénesis normal, estos hallazgos correlacionan con el daño en la espermatogénesis vista en pacientes con varicocele y con cambios ultraestructuales descritos en las células de Leydig. la Inhibina B sérica (glucoproteína producida por las células de sertoli denota si hay disfunción de estas, ya que regula el control de la retroalimentación de los niveles séricos de FSH. Pero en un estudio realizado, no se evidencio diferencia en sus niveles en niños con varicocele con testículos tamaño normal y disminuido.) Marcadores moleculares. Hay estudios que han investigado marcadores moleculares en hombres con varicoceles para ver por que estas venas dilatadas tienen un efecto dañino sobre la espermatogénesis solo en algunos hombres: una teoría interesante son las PROTEINAS DE CHOQUE DE CALOR (HEAT SHOCK PROTEINS HSPs) y los FACTORES DE CHOQUE DE CALOR (HEAT SHOCK FACTOR HSFs)… activadas por incremento en la tempertura y stress, sirven como chaperones moleculares que mitigan la desnaturalización de otras proteínas inducidas por stress, permitiendo a la celula sobrevivir en condiciones potencialmente letales. Hay estudios que demuestran que están disminuidas en adolecentes con varicocele y oligozoospermia y que incrementan significativamente posterior a varicocelectomía. Es necesaria mas investigación. Hipoxia y Estrés oxidativo: niveles de varios marcadores para hipoxia y angiogénesis están marcademente elevados (7 veces) esto demuestra que el varicocele esta asociado con incremento de hipoxia y esto puede contribuir a disfunción testicular. También están elevados los niveles de especies reactivas de oxigeno y disminuidos los niveles de antioxidantes Reflujo de metabolitos renales y suprarrenales a la vena espermática también se ha hecho la hipótesis que contribuye a la fisiopatología del varicocele: se piensa que pueden ser toxicos para la función testicular
- El resultado neto de todo esto es que la espermatogénesis esta alterada en pacientes con varicocele. No se hacen análisis seminales de rutina, pero en los estudios que se han realizado se refiere que no hay diferencia en los parámetros seminales inicialmente, pero en 1 año posterior si hay cambios, en motilidad, morfología y densidad de espermatozoides, en los pacientes que se operaron vs los que no. Otro estudio donde se refiere disminución en la cuenta espermática en testículos disminuidos de volumen. Esto indica que los cambios testiculares adversos que afectan la fertilidad ocurren temprano al menos en algunos adolescentes con varicocele y debe afectar significativamente las desiciones al respecto del manejo y tratamiento.
- El resultado neto de todo esto es que la espermatogénesis esta alterada en pacientes con varicocele. No se hacen análisis seminales de rutina, pero en los estudios que se han realizado se refiere que no hay diferencia en los parámetros seminales inicialmente, pero en 1 año posterior si hay cambios, en motilidad, morfología y densidad de espermatozoides, en los pacientes que se operaron vs los que no. Otro estudio donde se refiere disminución en la cuenta espermática en testículos disminuidos de volumen. Esto indica que los cambios testiculares adversos que afectan la fertilidad ocurren temprano al menos en algunos adolescentes con varicocele y debe afectar significativamente las desiciones al respecto del manejo y tratamiento.
- Los datos indican que el tratamiento no quirúrgico (observación) se asocia con numero progresivo de testículos pequeños a medida que progresa la pubertad. Testiculos que inicialmente eran iguales o diferencias muy sutiles, muestran detención en el crecimiento con el tiempo. Hay una relación directa entre edad del paciente, estado puberal, tamaño del varicocele…. Y hay una relación inversa entre tamaño del varicocele y el tamaño testicular. Estudios también han reportado que mantenerlos en observación se asocia con deterioro en los parámetros de semen, subfertilidad primaria 35% y secundaria 81%! Lo que sugiere que el efecto varicocele es progresivamente responsable de la pérdida de la fertilidad en estos hombres. EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO EXPONE A LOS PACIENTES CON VARICOCELE A SEGUIMIENTO DE POR VIDA Y POTENCIAL Y PROGRESIVA SUBFERTILIDAD, DESPUES QUE SE TENIA FERTILIDAD NORMAL… ES SABIDO QUE LA VARICOCELECTOMIA E ADULTOS NO ES EXITOSA UNIVERSALMENTE EN REVERTIR LA SUBFERTILIDAD ASOCIADA… ESTO APOSYA AL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LOS ADOLESCENTES, ESPECIALMENTE CUANDO HAY ARRESTO EN EL CRECIMIENTO TESTICULAR. EN CAMBIO, LOS ARGUMENTOS DEL TRATAMIENTO NO QX, SON: QUE NO TODOS LOS PXS CON VARICOCELE TIENEN ARRESTO DEL CRECIMIENTO TESTICULAR Y NO TODOS LLEGAN A SER SUBFERTILES…. PERO NO SE PUEDE PREVENIR QUIENES SERAN INFERTILES O TENDRAN ARRESTO TESTICULAR.
- Los datos indican que el tratamiento no quirúrgico (observación) se asocia con numero progresivo de testículos pequeños a medida que progresa la pubertad. Testiculos que inicialmente eran iguales o diferencias muy sutiles, muestran detención en el crecimiento con el tiempo. Hay una relación directa entre edad del paciente, estado puberal, tamaño del varicocele…. Y hay una relación inversa entre tamaño del varicocele y el tamaño testicular. Estudios también han reportado que mantenerlos en observación se asocia con deterioro en los parámetros de semen, subfertilidad primaria 35% y secundaria 81%! Lo que sugiere que el efecto varicocele es progresivamente responsable de la pérdida de la fertilidad en estos hombres. EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO EXPONE A LOS PACIENTES CON VARICOCELE A SEGUIMIENTO DE POR VIDA Y POTENCIAL Y PROGRESIVA SUBFERTILIDAD, DESPUES QUE SE TENIA FERTILIDAD NORMAL… ES SABIDO QUE LA VARICOCELECTOMIA E ADULTOS NO ES EXITOSA UNIVERSALMENTE EN REVERTIR LA SUBFERTILIDAD ASOCIADA… ESTO APOSYA AL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LOS ADOLESCENTES, ESPECIALMENTE CUANDO HAY ARRESTO EN EL CRECIMIENTO TESTICULAR. EN CAMBIO, LOS ARGUMENTOS DEL TRATAMIENTO NO QX, SON: QUE NO TODOS LOS PXS CON VARICOCELE TIENEN ARRESTO DEL CRECIMIENTO TESTICULAR Y NO TODOS LLEGAN A SER SUBFERTILES…. PERO NO SE PUEDE PREVENIR QUIENES SERAN INFERTILES O TENDRAN ARRESTO TESTICULAR.
- Los datos indican que el tratamiento no quirúrgico (observación) se asocia con numero progresivo de testículos pequeños a medida que progresa la pubertad. Testiculos que inicialmente eran iguales o diferencias muy sutiles, muestran detención en el crecimiento con el tiempo. Hay una relación directa entre edad del paciente, estado puberal, tamaño del varicocele…. Y hay una relación inversa entre tamaño del varicocele y el tamaño testicular. Estudios también han reportado que mantenerlos en observación se asocia con deterioro en los parámetros de semen, subfertilidad primaria 35% y secundaria 81%! Lo que sugiere que el efecto varicocele es progresivamente responsable de la pérdida de la fertilidad en estos hombres. EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO EXPONE A LOS PACIENTES CON VARICOCELE A SEGUIMIENTO DE POR VIDA Y POTENCIAL Y PROGRESIVA SUBFERTILIDAD, DESPUES QUE SE TENIA FERTILIDAD NORMAL… ES SABIDO QUE LA VARICOCELECTOMIA E ADULTOS NO ES EXITOSA UNIVERSALMENTE EN REVERTIR LA SUBFERTILIDAD ASOCIADA… ESTO APOSYA AL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LOS ADOLESCENTES, ESPECIALMENTE CUANDO HAY ARRESTO EN EL CRECIMIENTO TESTICULAR. EN CAMBIO, LOS ARGUMENTOS DEL TRATAMIENTO NO QX, SON: QUE NO TODOS LOS PXS CON VARICOCELE TIENEN ARRESTO DEL CRECIMIENTO TESTICULAR Y NO TODOS LLEGAN A SER SUBFERTILES…. PERO NO SE PUEDE PREVENIR QUIENES SERAN INFERTILES O TENDRAN ARRESTO TESTICULAR.
- Las indicaciones para varicocelectomia en adolescentes difieren de las del adulto, en quiene el procedimiento se realiza principalmente por infertilidad. El hecho que en las observaciones de adolescentes con varicocele presentaran detención del crecimiento, que de adultos serán los que desarrollaran infertilidad después en la vida… y el hecho que la varicocelectomia ofresca revertir la detención del crecimiento testicular en la mayoría de los adolescentes, son suficiente justificación para hacer varicocelectomia en los adolescentes. Sin embargo, no todos los niños con varicocele desarrollaran infertilidad de adultos, se debe ser selectivo en este sentido. Esta diapositiva, trata de definir las indicaciones para varicocelectomia en el adolescente… La única indicación absoluta universalmente de acuerdo es la diferencia de tamaño significativa del testículo apfectado.
- Posición: Coloca el supina muchacho con un reposapiés para permitir el cambio de la posición de Trendelenburg inversa para llenar las venas. Si el niño tiene la edad suficiente, utilice anestesia local. Incisión: incisión semioblicua corta a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el sitio del anillo inguinal interno. Inserte un separador Wietlander. La línea gruesa discontinua indica el sitio para la transección de las venas
- Posición: Coloca el supina muchacho con un reposapiés para permitir el cambio de la posición de Trendelenburg inversa para llenar las venas. Si el niño tiene la edad suficiente, utilice anestesia local. Incisión: incisión semioblicua corta a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el sitio del anillo inguinal interno. Inserte un separador Wietlander. La línea gruesa discontinua indica el sitio para la transección de las venas
- Posición: Coloca el supina muchacho con un reposapiés para permitir el cambio de la posición de Trendelenburg inversa para llenar las venas. Si el niño tiene la edad suficiente, utilice anestesia local. Incisión: incisión semioblicua corta a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el sitio del anillo inguinal interno. Inserte un separador Wietlander. La línea gruesa discontinua indica el sitio para la transección de las venas
- Posición: Coloca el supina muchacho con un reposapiés para permitir el cambio de la posición de Trendelenburg inversa para llenar las venas. Si el niño tiene la edad suficiente, utilice anestesia local. Incisión: incisión semioblicua corta a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el sitio del anillo inguinal interno. Inserte un separador Wietlander. La línea gruesa discontinua indica el sitio para la transección de las venas
- Si la arteria no es visible, esqueletizar el cordon disecando la fascia espermática. Goteo de solución de papaverina en el cordón puede dilatar la arteria y hacer visible su pulso. La ligadura inadvertida de la arteria rara vez causa complicaciones ya que hay irrigación distal de las estructuras. Las venas también se vuelven más obvias con la irrigación con papaverina al aumentar el flujo arterial, incrementa el flujo venoso en consecuencia.
- Incisión * De 4 cm * 2 traveses de dedo sobre sínfisis del púbis en línea con la cara externa del escroto iniciando donde se palpa el anilllo inguinal externo, oblicuamente sobre el curso del canal. *Ligar los vasos epigástricos superficiales que cruzan el extremo inferior de la incisión
- Se divide la fasica de Scarpa y de manera roma se limpia la aponeurosis del oblicuo externo del tejido conectivo suprayacente. Se inserta un separador automatico Se inciden la aponeurosis en el sentido de las fibras, iniciando en el aniñño inguinal externo y extendiéndose sobre el anillo inguinal interno. Evitando el nervio ilioinguinal que esta debajo Toma el cordon, traccionarlo hacia arriba entre el pulgar y el índice para palpar el deferente y la arteria. Elevar la fascia espermática con pinzas para permitir separación del cordon con disección roma.
- Mantener el cordon referido Abrir la facia cremasterica Barrer y mantener el deferente fuera del campo Con lupas de 3 aumentos y pinzas vasculares, disecar la facia espermática de cada rama de la vena espermática (usualmente 3) y de la arteria mas tortuosa y de los linfáticos 2-3 cm en cada dirección. Goteo con papaverina sobre el cordon puede ayudar a visualizar las venas y arteria. Buscar y ligar la vena cremasterica que corre en el cordón espermatico a la vena pudenda interna a nivel del anillo inguinal externo.
- Mantener el cordon referido Abrir la facia cremasterica Barrer y mantener el deferente fuera del campo Con lupas de 3 aumentos y pinzas vasculares, disecar la facia espermática de cada rama de la vena espermática (usualmente 3) y de la arteria mas tortuosa y de los linfáticos 2-3 cm en cada dirección. Goteo con papaverina sobre el cordon puede ayudar a visualizar las venas y arteria. Buscar y ligar la vena cremasterica que corre en el cordón espermatico a la vena pudenda interna a nivel del anillo inguinal externo.
- Pinzar, ligar y cortar cada vena Posicion trndelenburg reversa para estar seguros que no se nos quedó alguna vena sin identificar Remover el penrose
- Identificar el anillo inguinal interno siguiendo el conducto deferente Mover el sigmoides medial, puede ser necesario liberarlo Comprimir el escroto, y observar el llenado de las venas espermáticas Tratar de identificar la arteria esperrmatica antes que se espasme causado por la manipulación de los vasos. Pinzar el peritoneo 5 cm proximal al anillo inguinal interno y ligeramente lateral a los vasos espermáticos y exponer los vasos espermáticos atraves de una incisión pequeña Liberar los vasos del tejido conectivo retroperitoneal y del psoas.
- Identificar el anillo inguinal interno siguiendo el conducto deferente Mover el sigmoides medial, puede ser necesario liberarlo Comprimir el escroto, y observar el llenado de las venas espermáticas Tratar de identificar la arteria esperrmatica antes que se espasme causado por la manipulación de los vasos. Pinzar el peritoneo 5 cm proximal al anillo inguinal interno y ligeramente lateral a los vasos espermáticos y exponer los vasos espermáticos atraves de una incisión pequeña Liberar los vasos del tejido conectivo retroperitoneal y del psoas.
- Con 2 grasper, disecar las venas en múltiples ramas, separándolas de la arteria espermática. Tracción a los testículos puede ayudar a identificar los vasos Evitar electrocoagulación cerca Elevar las venas y liberar la arteria fuera del manojo El vasoespasmo puede dificultar la identificación. Se puede irrigar papaverina o lidocaína Aislar la venas espermáticas
- Colocar 2 encoclips de titanio proximales y 2 distales en cada vena y cortar
- Colocar 2 encoclips de titanio proximales y 2 distales en cada vena y cortar