El documento describe un ensayo clínico que prueba por primera vez en humanos una vacuna basada en el gen del tumor de Wilms 1 (WT1) para tratar la leucemia mieloide aguda. La vacuna consiste en una proteína truncada de WT1 unida a un adyuvante. Se administró a pacientes con leucemia mieloide aguda que habían respondido parcial o completamente a la quimioterapia. La respuesta inmune y la expresión de WT1 se midieron antes y después de la vacunación, y se observó una resp

1. WT1 OFICIAL
1. Introducción
Buenas tardes estimado profesor, compañeras y compañeros presentes.
Según la organización mundial de cáncer, Chile tiene un reporte de 51.602 casos nuevos de cáncer
(excluyendo el cáncer de piel no melanoma) al año 2020, siendo 1332 los correspondientes a leucemia.
CÓDIGO: C91-95. Dentro de ellas, la leucemia mieloide aguda se ha reportado como la más común en
adultos y se caracteriza por una proliferación anormal de células mieloides de origen clonal que
infiltran la médula ósea, la sangre periférica y otros tejidos. Es una enfermedad muy heterogénea con
diferentes pronósticos que dependen de factores de riesgo, como la edad, la existencia de
comorbilidades, recuento inicial de leucocitos, etc. Su único potencial curativo es el trasplante
alogénico de células madres hematopoyéticas (alo-TPH), sin embargo, los pacientes de edad avanzada
no son elegidos para esta terapia intensiva debido a comorbilidades o a su estado funcional reducido,
es por esto que surge la necesidad de crear nuevos métodos más eficaces y novedosos para tratar la
leucemia mieloide aguda.
Para contextualizar, la etiología de las leucemias es aún desconocida y se pueden clasificar como
leucemias de novo, es decir, sin causa aparente o leucemias secundarias, por ejemplo, a exposición
con radiación, derivadas de otras neoplasias hematológicas como el SMD, posterior a QT, etc. En el
siguiente esquema se representa la teoría del doble hit caracterizado por la acumulación de cambios
genéticos adquiridos somáticamente en las células progenitoras hematopoyéticas que alteran los
mecanismos normales de autorrenovación, proliferación y diferenciación, que llevan a la aparición de
blastos
La leucemia mieloide aguda (LMA) es la leucemia aguda más frecuente en adultos, con una incidencia
de 3 a 4 por cada 100.000 personas al año [1, 2]. La mediana de edad en el momento del diagnóstico
oscila entre los 66 y los 71 años.

2. Como solución a esta problemática un grupo de investigadores pone a prueba por primera vez en
humanos una terapia de “vacunación basada en WT1 (gen del tumor de Wilms 1)” como una estrategia
potencial para aumentar la inmunidad contra el cáncer mediante la inducción de una respuesta
inmunitaria específica para la leucemia.
2. Características
Qué es WT1? Un gen que codifica proteínas Zinc-finger (ZNF).
 El gen mide aproximadamente 50 kb de largo
 Codifica proteínas de hasta 10 exones.
 Existen al menos 36 potenciales isoformas en mamiferos.
El tumor de Wilms (Nefroblastoma) es un tumor embrionario o primitivo de la edad pediátrica, se
presenta en niños de 2 a 5 años. El gen del tumor de Wilms (WT1) se localiza en el cromosoma
11p13. Se asocia a tres síndromes: 1) síndrome de WARG (Wilms, aniridia, retraso mental y genitales
anormales); 2) síndrome de Denys-Drash, en donde se presenta disgenesia gonadal, anormalidades
renales y nefroblastoma, y 3) síndrome de Beckwith-Wiedemann, en donde puede observarse un
agrandamiento de órganos o hemihipertrofia, citomegalia suprarrenal, y otros tumores como el
hepatoblastoma, los tumores adrenocorticales, el rabdomiosarcoma y los tumores pancreáticos.
Los ZNF tienen múltiples dominios que les permiten interactuar con el ADN, el ARN, PAR (poli-ADP-
ribosa) y otras proteínas. Por lo tanto, los ZNF están involucrados en la regulación de varios procesos
celulares. De hecho, los ZNF están implicados en la regulación transcripcional, la degradación de
proteínas mediada por ubiquitina, la transducción de señales, la activación de actina, la reparación del
ADN, la migración celular y muchos otros procesos.
¿Cuál es el papel de WT1?En células leucémicas WT1 actúa como activador transcripcional de varios
oncogenes y suprime la transcripción de muchos genes supresores de tumores afectando la regulacion
del crecimiento y la diferenciación celular.
Por qué se describe como un oncogén de AML?: sobreexpresado en AML que sirve como marcador
leucémico útil para atacar esas células y sus mutaciones se asocian a peor supervivencia general y
resistencia a la quimioterapia.
Recordar que un oncogen es la forma mutada (cambiada) de un tipo de gen llamado protooncogén.
El protooncogén participa en la multiplicación y división celular normal. Cuando este gen cambia, por
ejemplo, cuando se hacen demasiadas copias o presenta una mayor actividad a la usual, se le llama
oncogén. Es posible que los oncogenes causen que las células normales se conviertan en células
cancerosas que se multiplican en el cuerpo.
3. Epidemiología
4. Contexto paper

3. 5. Materiales y métodos
 Diapo 6: Creación de la vacuna
La vacuna consiste en WT1-A10, una proteína WT-1 truncada que conserva el N-terminal aminoácidos
2-281) de la longitud de la proteína WT1 (429 aa) unida a los primeros 11 aminoácidos del péptido
señal de la trimetilamina N-óxido reductasa a través de un residuo de histidina combinado con el
adyuvante líquido AS01B.
AS01B es un sistema adyuvante que contiene MPL (3-O-desacyl-4'-monophosphoryl lipid A [producido
por GSK]), QS-21 (Quillaja saponaria Molina, fracción 21 [licenciada por GSK de Antigenics LLC, una
filial de Agenus Inc. filial de Agenus Inc., una corporación de Delaware, EE.UU.]) y liposomas (50 μg de
MPL y 50 μg de QS-21). Una dosis humana dosis de WT1-A10 + AS01B contenía 200 μg del antígeno
WT1-A10 . Los pacientes recibieron la vacuna por vía intramuscular.
 Diapo 7: Ensayo clínico en humanos
Pacientes elegidos Pacientes no elegidos
-Tuvieran LAM de novo o secundaria de acuerdo
a criterios de OMS
-Expresión de transcritos WT1 en blastos de LAM
en el diagnóstico inicial (PCR).
-Recibido al menos uno o dos tratamientos de
quimioterapia de inducción.
-La LAM debía responder con remisión parcial
(RP) o remisión morfología completa con
recuperación incompleta del hemograma (CRi).
-ECOG tiene que ser entre 0,1 o 2
-Función hepática y renal adecuada como
bilirrubina sérica <1,5 veces el límite superior
normal (LSN), ALT sérica <2,5 veces el LSN y
clearence de creatinina >50 ml/min.
-Pacientes con leucemia promielocítica aguda
-Pacientes que habían recibido o iban a recibir
alo-TPH
-Recibido fludarabina, clofarabina o cloretazina
en los últimos 12 meses.
-Hipercalcemia
-Enfermedad autoinmune sintomática (excepto
vitiligo) o VIH positivo.
La escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria manteniendo al
máximo su autonomía. Este dato es muy importante cuando se plantea un tratamiento, ya que de esta
escala dependerá el protocolo terapéutico y el pronóstico de la enfermedad. La escala ECOG se puntúa
de 0 a 5.
Protocolo de vacunación
 70 días después de la administración de la última quimioterapia
 Se hace por ciclos.
Muestras: la progresión de la enfermedad se evaluó mediante mediciones de sangre periférica y
aspirados/biopsia de médula ósea, incluida las evaluaciones de la enfermedad residual medible
(MRD).
 Diapo 8: medicion de EMR y expresion de WT1
 Extraccion de ARN y ADN total desde muestras de sangre periferica y médula osea
 el protocolo de aislamiento de ADN incluia RNASA I para remover ARN de la preparacion

4.  ARN y ADN se cuantificaron por el espectrofotometro NanoDrop (mide la concentracion de
una gota de hasta 1 a 2 ul de una muestra en el espectro UV-visible)
 se usaron random primers de oligonucleotidos hexaméricos para la sintesis de cDNA por RT
 La medicion de targets moleculares para la EMR se analizaron por PCR digital
 El threshold para cada marcador molecular para la deteccion de EMR se establecieron segun
las sugerencias del CLSI (que chucha dice el clsi, sergio me cagaste la vida con eso aaa)
 Ensayos cuantitativos de WT1 se usaron como marcador adicional de EMR segun el ensayo de
Cilloni et al y fue adaptado para dPCR (ref 34)
 Diapo 9: Respuesta inmune de células T
 DIA 1 al 13: Se cultivaron celulas mononucleares provenientes de sangre periferica por 14 dias
en 24 placas independientes de microcultivo en condiciones de dilucion limitadas (2 x 10^5
celulas por pocillo) con estimulacion antigeno específica (proteina del inmunocomplejo con
un pool de plasma que contiene anticuerpos anti-WT1), junto con IL-2 e IL-7 → expansion
clonal y crecimiento de linfocitos B y T.
 Dia 14: los microcultovos de celulas mononucleares se dividieron en 2 para permitir la re-
estimulacion antigeno especifica y la inespecifica.
o Re-estimulación antigeno-especifica: se realizo con un pool de 123 peptidos de WT1
o Re-estimulacion antigeno-inespecífica: se realizo con un pool de 43 peptidos de
proteina NY-ESO-1 mas un peptido control negativo. Esto se hizo para asegurar una
masa peptidica total en ambas condiciones de estimulacion.
 las celulas T CD4+ y CD8+ en cada pocillo fueron evaluadas por citometria de flujo intracelular
para evaluar la capacidad de producir IFN-y y TNF ante la estimulacion antigenica.
 el puntaje de corte para la citometria fue calculado mediante el uso tanto de celulas CD4+ y
CD8+ de personas sanas usando el mismo patron de analisis (valor limite para TCD4+ 2.68;
valor limite para TCD8+ 1.15)
 se considera a un paciente como respondedor inmunologico si el GMR (geometric mean of
the 24 ratios, el umbral de corte) post-vacunacion esta sobre el limite y al menos 4 veces mas
alo que el GRM del umbral.
 Diapo 10: citometría unicelular de alta dimension
Las células mononucleares extraidas de sangre periférica fueron descongeladas, resuspendidas en un
medio de cultivo suplementado con 2 U/ml de 1- benzonasa (endonucleasa de Serratia marcescens.
Degrada todas las formas de ADN y ARN (monocatenario, bicatenario, lineal y circular) y no tiene
actividad proteolítica. Es eficaz en una amplia gama de condiciones y posee una actividad específica
excepcionalmente alta.) Se realizó el conteo celular automatizado
 1 millon de celulas por muestra fueron directamente teñidas para analisis de citometria.
1 millon de celulas fueron re-estimuladas con 50 ng/ml de 1-phorbol-12-mystarato-13-acetato
(potente promotor de tumores y activa la proteína quinasa C in vivo e in vitro. Es un éster de forbol
que se asocia con muchas respuestas celulares, incluyendo la transcripción de genes, la división y
diferenciación celular, la apoptosis y la respuesta inmune.) y 500 ng ml-1 de ionomicina (antibiótico
poliéter y un ionóforo producido por la bacteria Streptomyces conglobatus. Es eficaz como portador
de iones móviles para Ca2+. Se utiliza para estudiar los efectos del flujo de calcio en el estrés del
retículo endoplásmico (RE), el estrés mitocondrial y los mecanismos intrínsecos de apoptosis. También
estimula la producción intracelular de citoquinas, interferón, perforina, interleucina-2 (IL-2) e IL-4;
también promueve diferenciación células B) en presencia de 1× Brefeldin A y 1×Monensin
(inhibidores del transporte intracelular de proteínas. Su incubación con células en cultivo provoca el
bloqueo del transporte de proteínas al aparato de Golgi (GC) y de la acumulación de proteínas en el

5. retículo endoplásmico (ER). Mejora la detección de citocinas intracelulares in vitro. Brefeldin A es
eficaz para la detección mejorada de la mayoría de citocinas intracelulares humanas) durante 5h a
37°C.
6. Resultados
 Diapo 11: características clínicas basales de los pacientes
 5 pacientes: 1 mujer entre ellos.
 Tres pacientes con LAM de novo (1,2,3), paciente con LMA secundaria a leucemia
mielomonocítica crónica (CMMol, 4) y el (5): LMA después de tratamiento con leucemia
linfocítica crónica de células B (B-CLL). todos tenían cariotipo normal, excepto el 2# con 46,
XY, del(7)(q22q36).
 Mediana: 69 años y ECOG varió de 0-2.
 Moleculares: paciente 1,3 y 5 → mutación NMP1. paciente 4 → mutación en tándem de FLT3-
ITD.
 Heterogeneidad clonal (secuenciación): mostraron diferentes clones de AML.
Tres aberraciones genéticas: 1,3 y 5. —---- hasta 7 aberraciones genéticas: paciente 4.
 Evaluación de riesgo ELN: favorable (1,3 y 5)- intermedio I (4) e intermedio II (2).
 Tratamiento: todos los pacientes recibieron al menos un régimen de inducción basado en
antraciclina- citarabina. el paciente 2 y 3 recibieron dos ciclos de consolidación y el paciente
1 recibió un ciclo de consolidación. → todos los pacientes completaron la terapia anti
leucémica inicial planificada antes de la inscripción en el estudio.
 De ellos, el paciente 1, 3, 4 y 5 → lograron RCi (remisión completa imparcial)
 paciente 2 → recaída citogenética con del (7q).
 Diapo 12: Tolerabilidad de la terapia de vacunación WT1

6.  La vacunación basada en WT1 demostró ser segura y bien tolerada.
 No hubo efectos adversos durante la terapia de vacunación.
 Solo dos pacientes presentaron toxicidad relacionada con la terapia sin restricciones en su
calidad de vida, las cuales fueron leves/moderadas y se resuelven por completo.
 Sin toxicidad hematológica
 PACIENTES
N°3: dolor en el lugar de la inyección→ grado 3
N°5: inflamación en el lugar de inyección → grado 1
 Diapo 13: Eficacia clínica, paciente 2 y 4

7. Paciente 2 y 4: tuvieron recaída temprana de LMA después de 3 vacunas: paciente 4 logró RCi antes
de la vacunación y el paciente 2 comenzó el tratamiento con recaída citogenética después de 3 ciclos
de quimioterapia.
 Ambos tuvieron que dejar la terapia de vacunación después de 3 dosis, debido a una recaída
manifiesta de LAM.
En la tabla se observa que el paciente 2 aumenta su % de blastos en SP con 9% y MO con 8%, con
respecto a los que tenía antes de ser inyectado con la vacuna WT1, donde tenia 0% de blastos en SP y
4% de blastos en MO. En la tabla se observa que el paciente 4 tiene un 18% de blastos en el
hemograma diferencial después de la vacuna.
(Tabla 1 complementaria).
El paciente 2: Este paciente tenía del(7) (q22q36) presente en un 80% antes de la vacunación y tuvo
una disminución al 7,5% después de la vacunación y terapia con agentes hipometilantes (HMA) lo que
indicaría una supresión clonal debido a la vacuna basada en WT1 o la terapia con HMA. Sin embargo,
no desarrolla una respuesta inmunitaria humoral: IgG anti-WT1 cuyos valores están bajo el corte a los
35 días y 4 meses después. Después de recibir HMA por la progresión de LMA, el paciente estuvo 8
meses estable antes de morir.
El paciente 4: Pareciera tener una leucemia mieloide aguda más agresiva, puesto que luego de la
recaída y la suspensión de la vacuna, falleció 3 meses después de la primera inyección de WT1 debido
a una infección. Este paciente tampoco logra desarrollar una respuesta inmunitaria humoral en el día
35.
En el grafico del curso clinico de cada paciente, queda demostrado que los blastos del
paciente 2 en SP antes de la vacuna era 0% y posterior a la vacuna aumento a 9%. En
medula osea aumenta de 4% blastos a 18%.
La disminucion del % de la frecuencia de la deleción no se puede atribuir al efecto de la
vacuna, puesto que debido a la recaida al paciente se le trató con agentes hipometilantes.
Estos resultados pueden indicar una supresion por parte de la vacuna o AHM.
Ambos mueren: 4 por infeccion y el 2 no especifica.
7. Discusión
La vacunación con WT1 pareció inducir o al menos respaldar un cambio de células agotadas (menos
PD-1) y senescentes (menos KLRG1, menos CD57 [células T efectoras de memoria CD45RA+
(TEMRA)], más CD28 (TEMRA)) a más células (tempranas) células T activadas (niveles más altos de la
molécula coestimuladora CD27 y CD28).
Una mediana de SG de 42,2 meses (rango de 8 a 82 meses) desde el diagnóstico inicial de AML
apunta a una eficacia clínica potencial de la terapia de vacunación basada en WT1.
En todos los pacientes analizados (#1,2,3,5), detectamos un aumento en la frecuencia de células T
CD4+ en la médula ósea después de la vacunación basada en WT1.
- La actividad terapéutica potencial ha sido descrita tanto por respuestas inmunológicas como
clínicas específicas. En otros ensayos se mostrado una reducción de blastos de más del 50%
y dos mejoras hematológicas; paciente que llega a RC posterior a la progresión inicial.

8. - - Mediana de supervivencia libre de enfermedad de 16,9 meses y una mediana de SG
estimada. Siendo 67,6 meses en una cohorte de 22 pacientes con LMA en CR después de la
terapia de inducción que recibieron la vacuna polivalente del péptido WT1.; sendo esos
pacientes 5 años más jóvenes que los de este estudio, podría explicar que su supervivencia
fuese mejor.
Es notable que el efecto de WT1- la vacunación basada resultó en la eliminación de MRD (NPM1
NCN) en el paciente #5. Esta supresión clonal duró incluso después de la depleción de células B
(Rituximab) debido al tratamiento de B-CLL. Cabe destacar que no hubo expresión de WT1
detectable en el clon CLL (datos no mostrados). La LLC-B refractaria.
el paciente n.º 3 no solo mostró una duración de la respuesta superior a la media, sino también una
evolución clonal debido a la posible presión de selección durante la terapia de vacunación. El clon
ascendente en la recaída de AML mostró un perfil genético completamente diferente y un WT1 bajo.
Estos resultados apuntan a una supresión en curso del clon de AML que expresa WT1 en niveles
bajos. Según el conocimiento actual, se cree es la primera vez que se evidencia un cambio clonal,
esto respalda aún más la especificidad de este enfoque inmunoterapéutico.
- Nuestros datos apuntan a la eficacia de la vacunación basada en WT1 mediante la
infiltración convencional de células T en la médula ósea y la configuración de su perfil
inmunológico, hacia un menor agotamiento y patrones más activados.
- No pudimos verificar una respuesta inmunitaria celular específica en el compartimiento de
células T CD8+, aunque la proteína WT1 recombinante portaba varios epítopos potenciales
de CD4+ y CD8+. Por lo tanto, la fuerte activación de las células T CD4+ junto con la falta de
respuesta de las células T CD8+ en el paciente n.º 5 sugiere la presentación del péptido WT1
a través de MCH de clase II en lugar de la formación de complejos con MHC de clase I. En
apoyo de esta hipótesis una investigación mostró proteínas intactas v/s péptidos largos en la
ruta de presentación cruzada, los primeros se dirigen tanto a los endosomas como al citosol,
mientras que la proteína completa solo se dirige a los compartimentos endosómicos. En
consecuencia, las proteínas enteras no pudieron ser procesadas a través de la presentación
cruzada y condujo a una respuesta restringida de células T CD4+ después de la inmunización,
mientras que las vacunas con péptidos también indujeron una respuesta de células T CD8+.
- Con respecto a la vacunación basada en proteínas, es probable que el procesamiento
intracelular de la proteína WT1 genere péptidos con motivos de unión para varias moléculas
HLA. En consecuencia, no es necesario realizar una selección de pacientes basada en el
subtipo HLA en la aplicación clínica y ayuda a superar la necesidad de estrategias de
vacunación individualizadas.
De acuerdo con nuestros resultados de seguridad, casi no hay informes sobre toxicidad relacionada
con el tratamiento debido a los enfoques de vacunación con WT1, excepto un eritema leve en los
sitios de inyección.
Nuestro estudio tiene limitaciones: mientras que la respuesta inmune humoral se determinó en los
cinco pacientes, la respuesta inmune celular específica de WT1 se elucidó solo en 1/5 pacientes,
respectivamente. Los niveles de anticuerpos anti-WT1, así como la aparición de linfocitos T
específicos del epítopo a lo largo del estudio y especialmente en el paciente n.° 1, podrían haber
ayudado a explicar mejor las diferentes características clínicas. Estudio realizado solo en personas
caucásicas y enfocado a la poblacion estadounidense.
8. Conclusión

9. La terapia de vacunación con WT1 mostró duraciones de respuesta por encima del promedio en tres
de cinco pacientes con AML después de la terapia de inducción: un paciente demostró eliminación
de MRD, otro paciente mostró una duración de remisión por encima del promedio y el tercer
paciente desarrolló un cambio clonal completo en la recaída después de 18 vacunas. La vacunación
basada en la proteína WT1 indujo una respuesta inmunitaria humoral y celular y, en general, tuvo un
perfil de seguridad aceptable. Los marcadores para predecir la probabilidad de respuesta aún deben
dilucidarse.
Primer estudio con proteína recombinante, a diferencia de estudios hechos con péptidos sintéticos.
Este demostró que la proteína recombinante tiene múltiples epítopos que pueden ser reconocidos
por las distintas moléculas de HLA que varían entre personas, siendo la respuesta inmunitaria
inducida en todos los pacientes vacunados del estudio.
En el contexto de los protocolos clínicos en nuestro país, el tratamiento de primera línea es de
fármacos como la daunorrubicina y la citarabina, pero en vista de las nuevas y constantes
actualizaciones es necesario realizar nuevas investigaciones aplicadas a nivel país y de Sudamérica. Tal
como fue mencionado en la discusión, el enfoque del ensayo clinico presentado es exclusivo para la
prevalencia de la población estadounidense, sin embargo, es poca la evidencia de la expresión de la
proteína WT1 en pacientes con LAM latinos y mucho menos chilenos. Es por esto, que debemos
conocer la tasa de incidencia de esta proteína en nuestros y nuestras pacientes oncológicos,
estandarizar la detección de la proteína mediante biología molecular y establecer los pronósticos
asociados a su expresión. Todo esto nos puede ayudar a dirigir a la creación de mecanismos
diagnósticos y de tratamiento óptimos para esta patología.