propedeutica exploacion piel

1. CAPÍTULO
6La piel, el pelo y las uñas
Anatomía y fisiología
La función principal de la piel es mantener la homeostasis corporal, a pesar de las agresiones diarias
del entorno. La piel proporciona un límite a los líquidos corporales y protege a los tejidos subyacentes
frente a los microorganismos, las sustancias nocivas y la radiación. Modula la temperatura corporal y
sintetiza vitamina D. El pelo, las uñas y las glándulas sebáceas y sudoríparas se consideran anexos de
la piel. La piel y sus anexos sufren muchos cambios durante el envejecimiento.
Véase el capítulo 20 (págs. 919-920) para los cambios normales y anómalos de la piel con el
envejecimiento.
Piel. La piel es el órgano más pesado del organismo, pues supone casi el 16 % del peso corporal y
cubre una superficie de unos 1,2 m2 a 2,3 m2. Contiene tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido
subcutáneo.
La capa más superficial, la epidermis, es delgada, carece de vasos sanguíneos y se divide a su vez en
dos capas: un estrato córneo externo de células queratinizadas muertas y una capa celular interna, el
estrato basal y el estrato espinoso, también denominada capa de Malpigio, donde se forman la
melanina y la queratina. La migración de la capa interna hacia la capa superior de la epidermis dura
aproximadamente 1 mes.
La epidermis se nutre de la dermis subyacente. La dermis está bien irrigada y contiene tejido
conectivo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Se une, por debajo, al tejido
subcutáneo o adiposo, también conocido como grasa.
El color de la piel normal depende sobre todo de cuatro pigmentos: la melanina, el caroteno, la
oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. La cantidad de melanina, el pigmento pardusco de la piel,
está genéticamente determinada y aumen ta con la luz solar. El caroteno es un pigmento amarillo
dorado que se encuentra en el tejido subcutáneo y en zonas muy queratinizadas, como las palmas y las
plantas.
La hemoglobina, que circula por los eritrocitos y transporta casi todo el oxígeno de la sangre, adopta
dos formas. La oxihemoglobina, un pigmento rojo brillante, predomina en las arterias y los capilares.
Cuando aumenta el flujo de sangre de las arterias a los capilares de la piel, ésta se enrojece, mientras
que lo opuesto suele producir palidez. La piel de las personas blancas suele estar más roja en las
palmas, las plantas, la cara, el cuello y la parte superior del tórax.

2. A medida que la sangre atraviesa el lecho capilar, la oxihemoglobina pierde su oxígeno, pues lo
entrega a los tejidos, y se convierte en desoxihemoglobina, un pigmento algo más oscuro y azulado. El
aumento en la concentración de desoxihemoglobina en los vasos sanguíneos de la piel otorga a ésta un
tinte azul, conocido como cianosis.
La cianosis puede ser central o periférica, según la concentración de oxígeno en la sangre arterial. Si
es baja, se habla de cianosis central, y si es normal, de cianosis periférica. La cianosis periférica
ocurre cuando disminuye y se enlentece el flujo sanguíneo cutáneo y los tejidos extraen más oxígeno
de la sangre de lo habitual. La cianosis periférica puede constituir una respuesta normal a la ansiedad
o a un ambiente frío.
El color de la piel depende también de la dispersión de la luz que vuelve a reflejarse desde las capas
superficiales turbias de la piel o los vasos sanguíneos. Esta dispersión hace que el color parezca más
azul y menos rojo. El color azulado de una vena subcutánea es resultado de este efecto; es mucho más
azul que la sangre venosa obtenida durante una venopunción.
Pelo. Los adultos tienen dos tipos de pelo: el vello, corto, fino, poco llamativo y relativamente
despigmentado, y el pelo terminal, más tosco, grueso, llamativo y habitualmente pigmentado. El
cabello y las cejas son ejemplos de pelo terminal.
Uñas. Las uñas protegen los extremos distales de los dedos de las manos y de los pies. La lámina
ungueal, dura, rectangular y habitualmente curva, toma su color rosado del lecho ungueal vascular, al
cual se une con firmeza. Observe la semiluna blanquecina, o lúnula, y el borde libre de la lámina
ungueal. Aproximadamente una cuarta parte de la lámina ungueal (la raíz de la uña) está cubierta por
el pliegue ungueal proximal. La cutícula se extiende desde este pliegue y actúa como sello,
protegiendo el espacio entre el pliegue y la lámina frente a la humedad externa. Los pliegues laterales
de la uña cubren los lados de la lámina ungueal. Observe que el ángulo entre el pliegue proximal de la
uña y la lámina ungueal suele ser menor de 180°.

3. Las uñas de los dedos crecen aproximadamente 0,1 mm cada día; las de los pies lo hacen más
lentamente.
Glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sebáceas producen una sustancia grasa que se
secreta a la superficie de la piel a través de los folículos pilosos. Estas glándulas están presentes en
todas las superficies de la piel, excepto en las palmas y en las plantas.
La s glándulas sudoríparas son de dos tipos: ecrinas y apocrinas. Las glándulas ecrinas están
ampliamente distribuidas, se abren directamente a la superficie de la piel y ayudan, con la producción
de sudor, a controlar la temperatura corporal. En cambio, las glándulas apocrinas se localizan sobre
todo en las regiones axilar y genital, y suelen abrirse a los folículos pilosos. La descomposición
bacteriana del sudor apocrino es la causa del olor corporal del adulto.
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Caída del pelo
Exantema

4. Neoplasias
Empiece el interrogatorio sobre la piel con preguntas abiertas: «¿ha notado algún cambio en la piel?»,
«¿en el pelo?», «¿en las uñas?», «¿ha tenido alguna erupción?», «¿heridas?», «¿bultos?», «¿picor?».
Las causas de prurito generalizado, sin exantema aparente, son la piel seca, el embarazo, la
uremia, la ictericia, los linfomas y la leucemia, las reacciones medicamentosas, la ectoparasitosis,
como la escabiasis y pediculosis y, con menor frecuencia, la diabetes y la enfermedad tiroidea.
Pregunte: «¿Ha observado algún bulto que le preocupe?», «¿ha observado si algún lunar o bulto ha
cambiado de tamaño, forma, color o sensibilidad?», «¿ha observado lunares o bultos nuevos?». Si el
paciente presenta este tipo de crecimientos hay que investigar si hay antecedentes personales o
familiares de melanoma, así como los resultados de cualquier biopsia previa de la piel.
Es posible que prefiera aplazar otras preguntas sobre la piel hasta la exploración física, cuando
inspeccione la piel e identifique lesiones por las que haya que preocuparse.
Aproximadamente la mitad de los melanomas son detectados por el paciente.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática
Evitar el exceso de exposición solar
Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática. Los médicos
desempeñan una misión fundamental en la educación de los pacientes para la detección temprana de
bultos sospechosos, las medidas protectoras de la piel y los riesgos de la exposición solar excesiva.
Los cánceres de piel son los más frecuentes en Estados Unidos y afectan aproximadamente a una de
cada cinco personas1. Los cánceres cutáneos de células basales y escamosas suelen aparecer en las
zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Los
melanomas se relacionan con la exposición solar, pero a menudo aparecen en zonas que no suelen
estar expuestas pero que han sufrido quemaduras solares intermitentes, como el tronco y los muslos.
Informe a los pacientes sobre estos tres tipos principales de cáncer cutáneo para fomentar la detección
precoz, sobre todo de los melanomas, ya que su detección sigue demorándose y ello influye en el
inicio del tratamiento y la oportunidad de curarlos.
Carcinoma basocelular. Estos cánceres de piel consisten en células inmaduras parecidas a las de la
capa basal de la epidermis, y suponen aproximadamente el 80 % de todos los cánceres de piel. Suelen
aparecer en las zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza y el cuello. Su aspecto
habitual es el de pápulas perladas translúcidas, eritematosas o pigmentadas y con bordes con
apariencia de collar, pero también pueden ser máculas rojas o incluso tener otras formas. Los
carcinomas basocelulares tienden a ser de crecimiento lento y casi nunca hacen metástasis.
Carcinoma espinocelular. Este tipo consiste en células más maduras que habitualmente parecen la

5. capa espinosa de la epidermis, y suponen aproximadamente el 16 % de los cánceres de piel. A menudo
son lesiones hiperqueratósicas con una superficie rugosa, o manchas planas y rojizas con aspecto
inflamado o ulcerado. Las metástasis son infrecuentes (1 % de los casos).
Melanoma. Los melanomas se originan a partir de los melanocitos productores de pigmento de la
epidermis que confieren a la piel su color, y suponen el 4 % a 5 % restante de los cánceres de piel. Los
melanomas son los cánceres de piel potencialmente más mortales, aunque casi el 100 % de los
melanomas finos en una fase temprana pueden curarse2. La incidencia de melanomas se ha duplicado
en las últimas décadas, y aumenta con más rapidez que la de cualquier otro cáncer3-5. El riesgo a lo
largo de la vida es de 1 sobre 75. El bronceado artificial aumenta el riesgo en un 75 %, y el melanoma
es ahora el cáncer más frecuente en los adultos de 25 a 29 años de edad. El melanoma puede
propagarse con rapidez al sistema linfático y a los órganos internos; causa el 80 % de las muertes por
cáncer cutáneo6. Las tasas máximas de mortalidad se dan en los hombres blancos, posiblemente por su
menor «consciencia de la piel» y por las tasas más bajas de autoexploración.
Factores de riesgo para el melanoma. Eduque a los pacientes sobre los factores de riesgo para el
melanoma. Datos recientes de más de 364 000 sujetos sometidos al National Melanoma/Skin Cancer
Screening Program de la American Academy of Dermatology de Estados Unidos han validado un
modelo diseñado para reconocer los factores de riesgo del melanoma7.
Modelo del riesgo de melanoma
De: Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW, et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer screening: American
Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program experience 2001-2005. J Am Acad
Dermatology 57:60-66, 2007.
Otros factores de riesgo son la presencia de 50 o más lunares; uno a cuatro lunares atípicos o poco
habituales, sobre todo si muestran displasia8,9; el pelo pelirrojo o claro; los lentigos solares (máculas
adquiridas en las zonas de exposición solar); las pecas (máculas de color marrón de origen más
genético); la radiación ultravioleta por exceso de exposición solar, lámparas solares o cabinas de
bronceado; el color claro de los ojos o de la piel, sobre todo de la piel en la que salen pecas o
quemaduras con facilidad; las quemaduras graves con aparición de ampollas en los niños; la
inmunosupresión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por quimioterapia, y los
antecedentes familiares de melanoma. La detección precoz del melanoma, cuando mide 1 mm o

6. menos de profundidad, mejora considerablemente el pronóstico.
Pautas para la detección sistemática del cáncer de piel. Aunque el U.S. Preventive Services Task
Force no recomienda la detección sistemática del cáncer de piel en su actualización de 2009, por falta
de evidencia, sí advierte a los médicos de la necesidad de «estar atentos a las lesiones cutáneas con
características de malignidad» en las exploraciones físicas sistemáticas, y remite a la nomenclatura
ABCDE que se comenta a continuación10,11. La American Cancer Society y la American Academy of
Dermatology recomiendan la autoexploración cutánea mensual, así como la exploración habitual por
parte de un médico en las personas mayores de 50 años y en aquellas con múltiples melanomas o
síndrome del nevo displásico12,13.
La medida de detección recomendada con mayor frecuencia es la exploración de la piel de todo el
cuerpo, ya que los melanomas pueden aparecer en cualquier sitio, sobre todo en los adultos con un alto
riesgo por los antecedentes familiares o personales de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma
previo. Deberían observarse con detenimiento tanto los nevos nuevos como los que cambian de
aspecto, ya que por lo menos la mitad de los melanomas se forman de novo a partir de melanocitos
aislados más que a partir de nevos preexistentes. La evidencia que apoya la autoexploración cutánea
es contradictoria, pero este método de bajo coste y educar a los pacientes fomentan la conciencia
sanitaria en los pacientes con riesgo.
Véanse las técnicas de autoexploración cutánea en las páginas 179-180.
Detección sistemática del melanoma: método ABCDE. Los pacientes y los médicos que
encuentren lunares deberán aplicar el método ABCDE para la detección sistemática del melanoma. Su
sensibilidad oscila entre el 50 % y el 97 %, y su especificidad entre el 96 % y el 99 %11.
Véanse los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195).
El paciente medio tiene de 15 a 30 lunares, o nevos. Los tipos habituales son:
Nevos de la unión: habitualmente máculas de color marrón.
Nevos intradérmicos: normalmente pápulas del color de la piel.
Nevos compuestos: normalmente máculas de color marrón.
Contraste estas características con las de los melanomas que se exponen a continuación, de los cuales
es fácil mostrar fotografías a los pacientes.
ABCDE de la identificación precoz de un posible melanoma
A de A simetría de un lado del lunar comparado con el otro
B de B ordes irregulares, en particular desiguales, con muescas o desdibujados
C de variaciones de C olor, en particular azul y negro combinado con blanco y rojo (blanco por
la cicatrización y la regresión; rojo por la reacción inflamatoria a células anómalas)
D de D iámetro ≥ 6 mm o diferente de otros
E de E volución o cambio de tamaño, de síntomas o de forma

7. Busque el «signo del patito feo»: un lunar cuyo aspecto difiere del de los lunares típicos
observados en un paciente determinado5.
Recuerde que los melanomas incipientes pueden ser < 6 mm, y muchos nevos benignos pueden
ser > 6 mm. Sin embargo, el punto de corte de 6 mm ha sido revalidado recientemente14.
Además de la inspección visual, la dermoscopia es una práctica de consultorio cada vez más útil que
sirve para determinar si una lesión melanocítica es benigna o maligna5. La dermoscopia es un método
bien establecido para visualizar lesiones cutáneas con una lupa utilizando una interfase aceite/gel o
filtros de luz de polarización cruzada. Este método limita la cantidad de luz reflejada, facilitando la
visualización de estructuras pigmentarias o vasculares más profundas. El fotocartografiado
(fotografía corporal total) y el uso de técnicas de imagen basadas en tecnología láser también
contribuyen al diagnóstico.
Evitar el exceso de exposición solar. Insta a los pacientes a reducir la exposición al sol utilizando
sombrillas y llevando gafas de sol, sombrero y ropa. La exposición solar intermitente parece ser más
perjudicial que la exposición crónica13. Los pacientes deberían utilizar bronceador con filtro solar con
un factor de protección solar (FPS) de 15 o superior en toda la piel expuesta. Los expertos
recomiendan evitar tomar el sol, las camas solares y las lámparas solares. En 2009, la International
Agency for Research on Cancer elevó la categoría de la clasificación de los aparatos de bronceado
artificial a definitivamente «carcinógenos para los humanos»12. Se ha observado que los mensajes
dirigidos a los pacientes de atención primaria han aumentado estas conductas de protegerse de la
exposición solar15,16.
Los protectores solares son de dos categorías: bloqueantes físicos que contienen minerales como
óxido de cinc o dióxido de titanio, y protectores solares químicos que absorben la luz. Son preferibles
los protectores solares resistentes al agua, que permanecen en la piel durante largo tiempo. El FPS es
un índice de efectividad de la protección solar según el número de minutos que tarda la piel tratada, en
comparación con la no tratada, en enrojecer tras la exposición a los rayos ultravioleta B. Un FPS de 15
impide el paso del 90 % de estas radiaciones. El uso de los protectores solares puede otorgar a los
pacientes una falsa sensación de seguridad y aumentar la exposición solar.
Técnicas de exploración
La exploración de la piel, del pelo y de las uñas comienza en el reconocimiento general y continúa
durante la exploración física. Para una exploración exhaustiva de la piel, asegúrese de que el paciente
lleve una bata que permita una inspección minuciosa del pelo, las caras anterior y posterior del
cuerpo, las palmas y plantas, y los espacios interdigitales de manos y pies. Empiece con luz natural si
es posible, pero utilice una fuente de luz intensa siempre que sea necesario para caracterizar mejor las
observaciones.
La luz artificial suele distorsionar los colores y enmascarar la ictericia.
Dedique entre 1 min y 2 min a inspeccionar toda la superficie de la piel, y otro par de minutos más si
piensa recurrir a la dermoscopia17. Antes de iniciar la exploración puede revisar las tablas del final del
capítulo para identificar mejor los colores, así como los patrones y formas, de las lesiones que puede
encontrar.

8. Considere la posibilidad de realizar una biopsia de cualquier lesión sospechosa de carcinoma, o
cuando sea necesario para ayudar al diagnóstico.
LA PIEL
Inspeccione y palpe la piel, y observe estas características:
Color. El paciente puede ser el primero en percibir cambios en el color de la piel. Pregúntele sobre
ello. Busque pigmentación parda, falta de pigmentación, eritema, palidez, cianosis y piel amarillenta.
Véanse los colores de la piel en la tabla 6-1 (págs. 183-184). Relacione sus hallazgos con
observaciones de las membranas mucosas, ya que numerosos trastornos aparecen en ambas
zonas.
El color rojo de la oxihemoglobina, y la palidez cuando ésta falta, se ven mejor en los lugares donde la
capa córnea de la epidermis es más delgada y produce menos dispersión: las uñas de las manos, los
labios y las mucosas, sobre todo las de la boca y la conjuntiva palpebral. La inspección de las palmas
y las plantas de las personas de piel oscura también ayuda.
La palidez por disminución del color rojo se observa en la anemia y cuando disminuye el flujo
sanguíneo, por ejemplo durante un desvanecimiento o una oclusión arterial.
La cianosis central se reconoce mejor en los labios, la mucosa bucal y la lengua. Los labios también
pueden ponerse azules con el frío, y la melanina de los labios puede simular una cianosis en las
personas de piel oscura.
Las causas de cianosis central incluyen enfermedades pulmonares avanzadas, cardiopatías
congénitas y hemoglobinopatías.
La cianosis de las uñas, de las manos y de los pies puede ser de origen central o periférico. La
ansiedad o una sala de exploración fría pueden ocasionar cianosis periférica.
La cianosis de la insuficiencia cardíaca suele ser periférica, como consecuencia de una
desoxigenación o de un descenso del flujo sanguíneo. En la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y en el edema pulmonar, la hipoxia también puede producir cianosis central.
Busque el color amarillo de la esclerótica en la ictericia. La ictericia puede manifestarse también en la
conjuntiva palpebral, los labios, el paladar duro, la cara inferior de la lengua, la membrana timpánica
y la piel. Para ver mejor la ictericia en los labios, blanquee su color rojo haciendo presión con un
portaobjetos. Si el color amarillo se acompaña de unos valores altos de caroteno, explore las palmas,
las plantas y la cara.
La ictericia indica una enfermedad del hígado o una hemólisis exagerada de los eritrocitos.
Se observa en la carotenemia.
Hidratación. Algunos ejemplos son la xerosis (xerosis en el hipotiroidismo y en individuos de edad
avanzada; piel grasa en el acné), la sudoración y el aspecto graso. (Diaforesis: sudoración excesiva
generalizada, p. ej., tuberculosis e hiperhidrosis; sudoración excesiva localizada, p. ej., palmar, plantar
y axilar.)
Sequedad en el hipotiroidismo; piel grasa en el acné.

9. Temperatura. Utilice el dorso de los dedos para evaluar la temperatura de la piel. Además de
reconocer el calor o el frío generalizados de la piel, perciba la temperatura de cualquier zona
eritematosa.
Calor generalizado en la fiebre y el hipertiroidismo; frío en el hipotiroidismo. Calor local en la
inflamación y la celulitis.
Textura. La rugosidad y la lisura son algunos ejemplos.
Rugosidad en el hipotiroidismo; textura aterciopelada en el hipertiroidismo.
Movilidad y turgencia. Levante un pliegue de piel y observe la facilidad con que se pliega (movilidad)
y la velocidad con que regresa a su lugar (turgencia).
Descenso de la movilidad en el edema y la esclerodermia; disminución de la turgencia en la
deshidratación.
Lesiones. Inspeccionar detenidamente cualquier lesión, advirtiendo características importantes como:
Localización y distribución anatómicas en el cuerpo. ¿Se extienden de forma generalizada o están
localizadas? ¿Afectan, por ejemplo, a zonas expuestas, zonas intertriginosas o pliegues, caras
extensoras o flexoras, o partes acras (como las manos y los pies)? ¿Están en zonas expuestas a
alérgenos o irritantes concretos, como muñequeras o anillos?
Muchas enfermedades de la piel tienen una distribución característica. El acné afecta a la cara,
la mitad superior del tronco y la espalda; la psoriasis, a las rodillas y los codos (entre otros); las
infecciones por Candida, a las zonas intertriginosas. Véanse los patrones de localización y
distribución anatómicas de las lesiones de la piel en la tabla 6-2 (pág. 185).
Tipos de lesiones (p. ej., máculas, pápulas, vesículas, nevos). Si es posible, descubra lesiones
representativas y recientes que no hayan sufrido un traumatismo por rascado ni se hayan alterado
de otra manera. Inspecciónelas cuidadosamente y pálpelas.
Color.
Véanse las lesiones primarias de la piel en la tabla 6-4 (págs. 187-189); las lesiones secundarias
de la piel en la tabla 6-5 (pág. 190); las lesiones secundarias deprimidas de la piel en la tabla 6-6
(pág. 191); el acné vulgar en la tabla 6-7 (pág. 192); las lesiones vasculares y purpúricas de la piel
en la tabla 6-8 (pág. 193); los tumores cutáneos en la tabla 6-9 (pág. 194), y los nevos benignos y
malignos en la tabla 6-10 (pág. 195).
Patrones y formas. ¿Son lineales, agrupadas, anulares, en arco, geográficas o serpiginosas?
¿Siguen algún dermatoma, es decir, cubren una banda de piel que corresponde al territorio de
distribución de la raíz de un nervio sensitivo (v. págs. 723-724)?
Las vesículas que aparecen con un patrón dermatómico unilateral son típicas del herpes
zóster18,19. Véanse los patrones en la tabla 6-3 (pág. 186).
LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO
Una vez familiarizado con los tipos de lesiones, repase su aspecto en las tablas 6-11 y 6-12, así como
en un tratado de dermatología bien ilustrado. Hay que tener siempre a mano un buen libro de

10. dermatología clínica, de modo que al observar una lesión cutánea pueda ampliar sus conocimientos
sobre los trastornos cutáneos y las enfermedades sistémicas relacionadas. La descripción precisa de
las lesiones y de su localización y distribución, junto con los antecedentes y la exploración física
general, servirán para aumentar de manera gradual la perspicacia clínica.
Véanse las lesiones de la piel situadas en su contexto en la tabla 6-11 (págs. 196-197) y las
enfermedades relacionadas en la tabla 6-12 (págs. 198-199).
Evaluación del paciente encamado. Las personas confinadas en cama, sobre todo cuando están
emaciadas, son ancianas o sufren alteraciones neurológicas, son muy sensibles a las lesiones y
ulceraciones de la piel. Las úlceras por decúbito se producen por una compresión mantenida que
oblitera el flujo sanguíneo arteriolar y capilar de la piel, y por las fuerzas de cizallamiento creadas por
los movimientos del cuerpo. Cuando una persona se desliza en la cama después de estar semisentado
en ella, por ejemplo, o es arrastrada en lugar de levantada tras estar en decúbito supino, el movimiento
tosco puede distorsionar los tejidos blandos de las nalgas y bloquear sus arterias y arteriolas. La
fricción y la humedad acentúan aún más el riesgo de abrasiones o úlceras.
Véanse úlceras por decúbito en la tabla 6-13 (pág. 200).
Evalúe a todo paciente vulnerable inspeccionando cuidadosamente la piel que cubre el sacro, las
nalgas, los trocánteres mayores, las rodillas y los talones. Gire al paciente hacia un lado para ver
mejor la parte baja de la espalda y la zona de los glúteos.
El eritema cutáneo local avisa de una necrosis inminente, aunque algunas úlceras por decúbito
profundas aparecen sin ningún eritema precursor. Inspeccione detenidamente la presencia de
cortes y úlceras.
EL PELO
Inspeccione y palpe el pelo. Observe su cantidad, distribución y textura.
La alopecia es la caída difusa, segmentaria o total del pelo. El pelo escasea en el hipotiroidismo, y
es sedoso y fino en el hipertiroidismo.
Véase la caída del pelo en la tabla 6-14 (pág. 201).
LAS UÑAS
Inspeccione y palpe las uñas de las manos y de los pies. Observe su color, forma y posibles lesiones.
En las uñas de las personas de piel oscura sanas pueden verse bandas longitudinales de pigmento.

11. Véanse los hallazgos en las uñas en la tabla 6-15 (págs. 202-203).
TÉCNICAS ESPECIALES
Instrucciones para la autoexploración de la piel. La American Academy of Dermatology recomienda
la autoexploración habitual de la piel con las siguientes técnicas. El paciente necesitará un espejo de
cuerpo entero, un espejo de mano y una habitación bien iluminada que proteja su intimidad. Enseñe al
paciente el método ABCDE para evaluar los lunares (v. pág. 175), y muéstrele las fotografías de
melanomas de la tabla 6-10 (v. pág. 195).
Instrucciones para la autoexploración de la piel por el paciente
Explore su cuerpo de frente y de espaldas delante del espejo, y luego de un lado y otro con los brazos levantados.

12. Flexione los codos e inspeccione meticulosamente los antebrazos, las axilas y las palmas.
Inspeccione la cara posterior de los miembros inferiores y de los pies, los espacios interdigitales de los pies y las plantas.
Explore la parte posterior del cuello y el cuero cabelludo con un espejo de mano. Aparte el pelo para ver mejor.

13. Por último, revise la espalda y las nalgas con un espejo de mano.
Adaptado de: American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Disponible en: http://www.aad.org/skin-
conditions/skin-cancer-detection/aboutskin-self-exams. Consultado el 21 de mayo de 2010.
Registro de los hallazgos
Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante
empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes.
Registro de la exploración física: la piel
«Buen color. Piel caliente y húmeda. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Ningún nevo sospechoso.
Sin exantema, petequias ni equimosis.»
O
«Notable palidez facial, con cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos
ungueales de las manos y los pies. Nevo negro azulado, elevado, de 1 cm × 2 cm, con bordes
irregulares en el antebrazo derecho. Sin exantema.»
O
«Plétora facial. Ictericia cutánea. Angioma en araña en la cara anterior del torso. Eritema
palmar. Pápula perlada única con depresión central y telangiectasias, de 1 cm × 1 cm, en la
nuca, por encima de la línea del cuello. Ningún nevo sospechoso. Uñas con acropaquias, pero sin
cianosis.»
Indica cianosis central y posible melanoma.
Indica una posible hepatopatía y carcinoma basocelular.
Bibliografía
Citas

14. 1. American Academy of Dermatology. Skin cancer. Available at http://www.aad.org/media-
resources/stats-andfacts/conditions/skin-cancer/skin-cancer. Accessed May 20, 2011.
2. American Academy of Dermatology. Dermatology A to Z. Melanoma. Available at
http://www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/melanoma. Accessed May 20, 2011.
3. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). Fast Stats. Statistics
stratified by end results. Melanoma of the skin. Available at
http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?series=cancer. Accessed May 20, 2011. See also
National Cancer Institute. Seer Cancer Stat Fact Sheets. Melanoma of the skin. Available at
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/skin.html. Accessed May 20, 2011.
4. Linos E, Swetter SM, Cockburn MG et al. Increasing burden of melanoma in the United States. J
Invest Dermatol 2009;129:1666–1674.
5. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with
nevi. J Am Acad Dermatol 2009;60:719–735.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690513/pdf/nihms114603.pdf
6. Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65.
7. Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer
screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program
experience 2001–2005. J Am Acad Dermatology 2007;75:60–66.
http://www.eblue.org/article/PIIS0190962207004215/fulltext-article-footnote-1#article-footnote-1.
8. Naeyaert JM, Broches L. Dysplastic nevi. N Engl J Med 2003;349:2233–2240.
9. Tucker MA, Halpern A, Holly EA et al. Clinically recognized dysplastic nevi: a central risk factor for
cutaneous melanoma. JAMA 1997;277:1439–1444.
10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer. U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:189–193.
11. Wolff T, Tai E, Miller T. Screening for Skin Cancer: An Update of the Evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 67. AHRQ Publication No. 09-05128-EF-1.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2009.
12. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2010, Skin, pp. 19–20. Available at
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-
026238.pdf. Accessed May 21, 2011.
13. National Cancer Institute. Genetics of skin cancer. Melanoma. Updated April 20, 2011. Available at
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/skin/HealthProfessional/page4#Section_39.
Accessed May 21, 2011.
14. Abbasi NR, Yancovitz M, Gutkowicz-Krusin D et al. Utility of lesion diameter in the clinical
diagnosis of cutaneous melanoma. Arch Dermatol 2008;144:469–474. http://archderm.ama-
assn.org/cgi/reprint/144/4/469.
15. Glanz K, Schoenfeld ER, Steffen A. A randomized trial of tailored skin cancer prevention messages
for adults: Project SCAPE. Am J Public Health 2010;100:735–741.
16. Lin JS, Eder M, Weinmann S. Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for
the U.S. Preventive Services Task force. Ann Intern Med 2011; 154: 190–201.
17. Zalaudek I, Kittler H, Marghoob AA et al. Time required for a complete skin examination with and
without dermoscopy: a prospective, randomized multicenter study. Arch Dermatol 2008;144:509–
513.
18. Wilson JF. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011;154:ITC3-1–ITC3-15.

15. 19. Whitley RJ. A 70-year-old woman with shingles: review of herpes zoster. JAMA 2009;302:73–80.
20. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the management of acne: an update from
the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60(5
Suppl):S1–S50.
21. Garcia AD, Thomas DR. Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med
Clin North Am 2006;90:925–944.
22. VanGilder C, MacFarlane G, Meyer S et al. Body mass index, weight, and pressure ulcer prevalence:
an analysis of the 2006–2007 International Pressure Ulcer Prevalence Surveys. J Nurs Care Qual
2009;24:127–135.
23. Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis,
pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dematol 2005; 52:1020–1028.
24. Fawcett RS, Hart TM, Lindford S et al. Nail abnormalities: clues to systemic diseases. Am Fam
Physician 2004; 69: 1418–1425.
25. Hanford RR, Cobb MW, Banner NT. Unilateral Beau's lines associated with a fractured and
immobilized wrist. Cutis 1995;56:263–264.
Referencias bibliográficas adicionales
American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Available at http://www.aad.org/skin-conditions/skin-cancer-
detection/about-skin-self-exams. Accessed May 21, 2011.
Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004;351:48–55.
Fox GN. 10 derm mistakes you don't want to make. J Fam Pract 2008;57:162–169.
Goldsmith LA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed. New York: McGraw-Hill Professional, 2012.
Habif TP, Campbell JL, Chapman S et al. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. New York: Saunders, 2011.
Habif TP. Clinical Dermatology, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010.
Hall JC, Hall JC, Sauer GC. Sauer's Manual of Skin Diseases, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins,
2010.
Hordinsky M. Advances in hair diseases. Adv Dermatol 2008; 24:245–259.
Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. Clin Dermatol 2007;25:9–18.
Lyder CH. Effective management of pressure ulcers. A review of proven strategies. Adv Nurse Pract 2006;14:32–37. Miller AJ and Mihm
MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65.
Myers KA, Farquhar DRE. Does this patient have clubbing? JAMA 2001;286:341–347.
Olasz EB, Yancey KB. Bullous pemphigoid and related subepidermal autoimmune blistering diseases. Curr Dir Autoimmun 2008;10:141–166.
Rubin AI, Chen EH, HC, Ratner D. Basal cell carcinoma. N Engl J Med 2005;353:2262–2269.
Schon MP, Boehncke W. Psoriasis. N Engl J Med 2005; 352: 1899–1912.
Shapiro J. Clinical practice. Hair loss in women. N Engl J Med 2007;357:1620–1630.
Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217–228.
Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J
Am Acad Dermatol 2005; 52: 1020–1028.
Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904–912.
Taïeb A, Picardo M. Clinical practice. Vitiligo. N Engl J Med 2009; 360:160–169.
Wilson J. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011; 154: ITC3-1–3-15.
Wolff K, Johnson RA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York: McGraw-Hill
Medical, 2009.
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http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e