Tratamiento de Lesiones Cutáneas en el Paciente VIH: USO OFF LABEL DE CIMETIDINA A ALTAS DOSIS Y DE CIDOFOVIR IV E INTRALESIONAL

1. TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES CUTÁNEAS EN
EL PACIENTE VIH
USO OFF LABEL DE CIMETIDINA A
ALTAS DOSIS Y DE CIDOFOVIR IV E
INTRALESIONAL
Dulce Guerra Estévez
FIR 1 Área de Gestión Sanitaria Campo de
Gibraltar Abril 2013

2. LESIONES CUTÁNEAS EN EL
PACIENTE VIH
El 90% de los enfermos
seropositivos las presentan.
Primoinfección por VIH:
Generalmente asintomática.
En ocasiones causa un cuadro
febril autolimitado parecido a
una mononucleosis infecciosa.
Con frecuencia se acompaña
de lesiones cutáneas.

3. ENFERMEDADES VIRALES
Virus del Herpes Simple:
En enfermos con inmunodepresión grave pueden causar
úlceras crónicas dolorosas y profundas.
TRATAMIENTO:
Aciclovir 200mg/5 veces al día
Famciclovir 250mg/8h VO x 5-10 días
Valaciclovir 500mg-1g/12h
En caso de recurrencias frecuentes o graves:
Aciclovir 400mg/12h
Famciclovir 125mg/12 tratamiento supresor crónico
Valaciclovir 500mg/12h
En enfermedad extensa grave:
Aciclovir 5mg/kg/8h IV x 5-10 días

4. ENFERMEDADES VIRALES
Herpes Varicela-Zóster:
Su aparición se ha reconocido como predictor de
la progresión a SIDA.
Con frecuencia es una enfermedad grave que se
disemina, pudiendo dar lugar a neumonía,
encefalitis o pancreatitis.
TRATAMIENTO:
Administrar inmunoglobulina contra VVZ a los
enfermos con infección VIH que se exponen por
primera vez al VVZ.
Herpes Zóster monometamérico:
Aciclovir 800mg/5 veces al día
Famciclovir 500mg/8h VO x 7 días
Valaciclovir 1g/8h
Formas diseminadas y primoinfección en forma
de varicela:
Aciclovir 10mg/kg/8h IV

5. ENFERMEDADES VIRALES
Papilomavirus humano:
Ocasiona verruga vulgar o condiloma acuminado.
Se relaciona con neoplasias malignas de cuello
uterino en la mujer.
TRATAMIENTO:
Verruga vulgar
Queratolíticos: ácido salicílico 20g + ácido láctico 20g
+ colodión flexible 100g
Crioterapia con nitrógeno líquido
Imiquimod: 3 veces a la semana x 3-4 semanas
Condiloma acuminado
Podofilotoxina: 2 veces al día x 3 días
Imiquimod: 3 veces por semana x 16 semanas
Interferón-beta intralesional 3millones UI/día x 5
días y en días alternos durante 2 semanas más
Crioterapia con nitrógeno líquido
Cirugía

6. ENFERMEDADES VIRALES
Molusco contagioso:
Originada por Poxvirus en pacientes con
inmunodepresión avanzada.
Se manifiesta en forma de pápulas grandes ,
color carne, umbilicadas o lesiones
verrugosas grandes (similares a las que
aparecen en micosis profunda)→
confirmación histológica.
TRATAMIENTO:
Ácido dicloroacético o ácido tricloroacético 25-
50% solución acuosa en aplicación local única.
Imiquimod 3 veces a la semana x 3 meses
Tretinoína 0,05% en excipiente graso una
aplicación al día x 3-4 semanas
Crioterapia
Cidofovir tópico.

7. INFECCIONES BACTERIANAS
Infecciones piógenas:
Foliculitis recurrente, impétigo bulloso o forúnculos,
especialmente en ADVP, causadas comunmente por
Staphylococcus aureus o estreptococos beta-hemolíticos.
Pseudomonas aeruginosa adquirida en baños puede causar
foliculitis, otitis externa y ectima gangrenoso.
TRATAMIENTO:
Cloxacilina, cefalosporinas o ciprofloxacino.
Lavados de la piel con clorhexidina
Antibióticos tópicos: polimixina-B, mupirocina

8. INFECCIONES BACTERIANAS
Angiomatosis bacilar:
Causado por Bartonella quintana y Bartonella henselae.
Lesiones vasculares cutáneas que adoptan forma de pápulas
puntiformes pequeñas que pueden llegar a ser muy
numerosas.
Afectación visceral: lesiones vasculares diseminadas o
peliosis hepática bacilar.
La biopsia es característica y permite distinguirla del
Sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO:
Eritromicina 500mg /6h x 4semanas-6 meses OR
Doxiciclina, ciprofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol y
azitromicina.

9. INFECCIONES BACTERIANAS
Sífilis:
Frecuente (25% son pacientes VIH).
Las manifestaciones clínicas varían desde las clásicas lesiones
papuloescamosas con afectación de palmas, plantas y mucosas,
a formas inusuales.
TRATAMIENTO:
Penicilina IM:
Dosis más elevadas y durante más tiempo.
Si existe enfermedad del sistema nervioso central→ IV

10. INFECCIONES POR HONGOS
Infecciones por dermatofitos:
En un 20% de los enfermos con infección
VIH.
Placas exfoliativas eritematosas,
localizadas en pies, palmas y plantas,
pliegues interdigitales o ingles.
El agente causal usualmente es
Trichophyton rubrum.
TRATAMIENTO:
Terbinafina 250mg/día x 2-6 semanas OR
prolongándolo a 12 semanas si la afectación es
ungueal.
Itraconazol 100mg/día x 4 semanas OR o
200mg/12h OR una semana al mes durante 3-4
meses.
Fluconazol 100mg/día x 2-6 semanas OR.

11. INFECCIONES POR HONGOS
Cryptococcus neoformans:
Algunos enfermos con criptococosis diseminada desarrollan
lesiones cutáneas en forma de pápulas o nódulos parecidos al
molusco contagioso, úlceras o lesiones herpetiformes.
TRATAMIENTO:
Anfotericina B IV

12. INFECCIONES PARASITARIAS
Escabiasis (sarna):
En pacientes con enfermedad avanzada por VIH puede
adquirir la forma de “sarna noruega”, con aparición de placas
eritemato-escamosas con costras gruesas localizadas en cuero
cabelludo, cara, palmas, plantas, tronco y superficies
extensoras
TRATAMIENTO:
Crema de permetrina al 5%
Si exixten costras gruesas: vaselina salicílica al 10% en
pomada.
Ivermectina OR en dosis única.

13. ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO
INFECCIOSAS
Dermatitis seborréica:
Muy frecuente ( 20-40% de los pacientes
infectados con VIH y 40-80% de
enfermos con SIDA)
Relacionada con el hongo Pityrosporum.
Placas eritematosas exfoliativas
localizadas en pliegues nasogenianos,
región retroauricular, cuero cabelludo y
cejas.
TRATAMIENTO:
Aplicación tópica de preparados de
ketoconazol
Champús con acetil salicílico
Cremas con corticoides.

14. ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO
INFECCIOSAS
Psoriasis:
No es más frecuente que en la población general, pero es más grave y
se acompaña con mayor frecuencia de artritis psoriásica.
TRATAMIENTO:
Acitretin 0,5-1mg/kg/día x 4-6 semanas OR
Son parcialmente eficaces emolientes como vaselina hidrófila o ungüento de
ácido salicílico al 3-5% aplicado 1 ó 2 veces al día.
El tratamiento de la enfermedad generalizada es difícil por el carácter
potencialmente inmunosupresor de la mayor parte de los tratamientos
(corticoides, metotrexato, ciclosporina)
El tratamiento antirretroviral mejora la psoriasis.

15. ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO
INFECCIOSAS
Erupciones cutáneas por fármacos:
Los más frecuentes: Trimetoprim-sulfametoxazol, aminopenicilinas,
tuberculostáticos y fenilhidantoínas.
Manifestación más común: erupción morbiliforme con máculo-
pápulas eritematosas en tronco y extremidades.
Manifestaciones más graves:
Eritema multiforme con lesiones “en diana” en palmas y plantas.
Síndrome de Stevens-Johnson
Necrolisis epidérmica tóxica
Antirretrovirales: Nevirapina, delavirdina, efavirenz y abacavir.
Zidovudina: hiperpigmentación de las uñas de color azulada o parda
oscura y de la piel y las mucosas.

16. NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi:
Trastorno neoplásico más frecuente en enfermos con SIDA,
mayoritariamente en varones homosexuales.
Asociado al HHV-8, que se transmite por contacto sexual.
Neoplasia multifocal que afecta a:
Piel y mucosas: máculas → placas → linfedema → úlceras
Vísceras: aparato gastrointestinal, pulmón,hígado, riñones y ganglios linfáticos.
Generalmente las lesiones regresan al recuperarse el sistema
inmunitario como consecuencia del tratamiento antirretroviral.

17. TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE
KAPOSI
TRATAMIENTO SISTÉMICO:
Antraciclinas liposomales
Doxorrubicina liposomal: 20 mg/m2 IV cada 3 semanas
Daunorrubicina liposomal: 40 mg/m2 IV cada 2 semanas
Mejor toleradas y menor mielosupresión que la pauta de bleomicina-
vincristina-adriamicina.
Actualmente se consideran los fármacos de elección.
Taxoles:
Paclitaxel: 30-100 mg/m2 IV cada 1-3 semanas
Mayor efectividad incluso que las antraciclinas liposomales pero
mayores efectos adversos.
TRATAMIENTO LOCAL:
Cirugía, crioterapia, radioterapia, vinblastina o vincristina
intralesional.
Pilar básico: TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL

18. USO OFF LABEL DE CIMETIDINA
A ALTAS DOSIS Y DE CIDOFOVIR
IV E INTRALESIONAL

19. CIDOFOVIR
Antiviral, análogo estructural de la citidina.
Tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) en
pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) y sin alteración renal.
Administración IV ( tópica e intralesional OFF-LABEL)
Reacciones adversas: Nefrotoxicidad, neutropenia y acidosis
metabólica.

20. CIDOFOVIR
NEFROTOXICIDAD: la principal vía de eliminación es por
excrección renal, mediante filtración glomerular y secreción
tubular.
Contraindicado con otros nefrotóxicos (AMG, anfotericina B,
foscarnet, pentamidina, vancomicina)→ suspenderlos al menos 7
días antes de iniciar la terapia con Cidofovir.
Prehidratación con SF 0,9% 1litro en 2 horas, antes y
después de la infusión.
Coadministración necesaria de Probenecid VO:
-2g 3horas antes de la infusión
-1g a las 2 y las 8 horas de completarse la infusión
Pauta de inducción: 1 por semana x 2
semanas
Mantenimiento: cada dos semanas

21. PROBENECID
Medicamento extranjero.
Agente uricosúrico utilizado en el tratamiento de la gota.
A pesar de ello, monitorizar estrechamente la función renal
debido a la importante citotoxicidad directa del fármaco.
¿CÓMO PROTEGE A LAS CÉLULAS DEL
TÚBULO PROXIMAL DEL CIDOFOVIR?
El probenecid es filtrado a nivel del glomérulo
renal y luego secretado en el túbulo proximal. Allí
su naturaleza de ácido orgánico le une al
transportador de aniones renal hOATi.
Compite con el cidofovir por este transportador
renal disminuyendo su entrada a las células del
túbulo proximal sensibles a él.

22. CIDOFOVIR INTRALESIONAL
Permite alcanzar concentraciones adecuadas de fármaco en la
lesión cuando se quieren evitar los efectos secundarios a la
administración sistémica.
La información disponible demuestra que el cidofovir tópico e
intralesional es un antivírico con actividad contra diversos ADN-
virus que causan enfermedades cutáneas: VPH, virus herpes
(incluyendo resistentes al aciclovir), sarcoma de Kaposi asociado
al virus herpes, Molluscum contagiosum…

23. EFECTOS ANTIVÍRICOS DE
CIDOFOVIR
Infecciones por Papilomavirus Humano:
Papilomatosis Laríngea: 2,5mg/ml intralesional cada 1-2
semanas
Condiloma Acuminado: CDV tópico al 1%
Verruga Vulgar: CDV tópico al 3%
Sarcoma de Kaposi: CDV intralesional
Infecciones por Poxvirus:
Molluscum Contagiosum: CDV tópico al 3%
Infecciones por Virus Herpes: CDV tópico al 1-3%

24. USO OFF LABEL DE CDV INTRALESIONAL
CDV es un fármaco antiviral con un amplio espectro de actividad
contra ADN-virus.
Se ha asociado a un aumento del número de reacciones adversas
con su uso Off-label, tanto de forma intralesional como tópica.
Éstas fueron toxicidad renal, toxicidad ocular y neutropenia.
Además se ha notificado frecuentemente la falta de efecto
terapéutico en los pacientes tratados con CDV off-label. En
elgunos casos, que implicaban el tratamiento de situaciones
graves y potencialmente peligrosas para la vida, la falta de efecto
resultó mortal.
No se ha demostrado la seguridad y eficacia de CDV en
enfermedades distintas de la retinitis por CMV en adultos con
SIDA.

25. CIMETIDINA
Antagonista H2 con actividad inmunomoduladora a altas dosis.
Aprobado por la FDA para la reducción de la secreción de ácido
gástrico.
Posología habitual: dosis única de 800mg al acostarse.
Efectos adversos: mareos y somnolencia leve, estado reversible de
confusión, trastornos gastrointestinales y ginecomastia reversible.
Aumenta la respuesta
inmunitaria bloqueando
los receptores de las
células T reguladoras.

26. USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A
DOSIS ALTAS
Uso más frecuente de la cimetidina en la terapia
dermatológica: reducir la inducción de metahemoglobinemia
por dapsona.
Esta estrategia permite el mantenimiento de dosis más altas
de dapsona diariamente, a veces incluso por encima de los
200mg.
FARMACOCINÉTICA:
Inhibidor del Citocromo P-450
Inhibe el metabolismo de la hidroxizina y la conversión de la
dapsona en su hidroxilamina tóxica

27. USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A
DOSIS ALTAS
Molusco contagioso:
Enfermedad más frecuente en niños producida por Poxvirus.
Se ha tratado con cimetidina a dosis de 30-40mg/kg/día.
En algunos pacientes, tras un tratamiento de 6 semanas se
eliminaron todas las lesiones. Sin embargo, en otros el
tratamiento resultó ineficaz.

28. USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A
DOSIS ALTAS
En los diversos estudios realizados, aún no se ha demostrado que
cimetidina sea eficaz en monoterapia para las enfermedades
dermatológicas.
Cimetidina sí ha demostrado ser eficaz cuando se administra
junto a otros medicamentos como:
Antihistamínicos tratamiento de la urticaria
Levamisol tratamiento de las verrugas

29. GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN