Manejo de los Episodios Agudos de Porfiria Hepática

1. PORFIRIA:PORFIRIA:
MANEJO DE LOSMANEJO DE LOS
EPISODIOS AGUDOSEPISODIOS AGUDOS
Mª Paz Quesada Sanz
FEA UGC de Farmacia
AGS Campo de Gibraltar
Marzo 2017

2. DEFINICIDEFINICIÓÓN PORFIRIASN PORFIRIAS
LasLas porfiriasporfirias ,se caracterizan por la inactividad completa,se caracterizan por la inactividad completa
o parcial de 1 o varias de las 8 enzimas implicadas en lao parcial de 1 o varias de las 8 enzimas implicadas en la
ssííntesis del grupontesis del grupo hemhem..
ElEl hemhem es un compuesto ques un compuesto quíímico que transporta O2 y damico que transporta O2 y da
color a la sangre. Estcolor a la sangre. Estáá presente en numerosaspresente en numerosas
hemoprotehemoproteíínasnas ((HbHb,, MbMb,, CitCit P450,P450, etcetc))
PrecuroresPrecurores deldel hemhem:: AcAc deltadelta aminolevulaminolevulííniconico,,
porfobilinporfobilinóógenogeno, porfirinas, porfirinas
El defecto puede ser congEl defecto puede ser congéénito o adquiridonito o adquirido
La consecuencia bioquLa consecuencia bioquíímica es elmica es el acacúúmulomulo de ciertasde ciertas
porfirinas o de sus precursores.porfirinas o de sus precursores.
El exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, generando
una forma de oxigeno inestable que perjudica a la piel:
““enfermedad de los vampirosenfermedad de los vampiros””,,

3. CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN EN LUGAR DEN EN LUGAR DE
EXPRESIEXPRESIÓÓN DE LA DEFICIENCIAN DE LA DEFICIENCIA
ENZIMENZIMÁÁTICATICA

4. CLASIFICACIÓN SEGÚN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

6. PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS:TICAS AGUDAS:
PLUMBOPORFIRIAPLUMBOPORFIRIA
SSóólo 7 casos repartidos en ello 7 casos repartidos en el
mundomundo
AutosAutosóómicamica recesivarecesiva: Con: Con ↓↓ AcAc
deltadelta--aminolevulaminolevulííniconico--
deshidratasa (ALAD)deshidratasa (ALAD)
ClClíínicamente indistinguible de lanicamente indistinguible de la
PAI:PAI: ↑↑ excreciexcrecióón de ALA enn de ALA en
orinaorina →→ 1010--20 veces m20 veces máás ques que
PBGPBG
ALA: Ac delta- aminolevulínico; PBG: Porfibilinógeno

7. PORFIRIA HEPPORFIRIA HEPÁÁTICAS AGUDAS: PAITICAS AGUDAS: PAI
Es la mEs la máás frecuente en el mundos frecuente en el mundo
AutosAutosóómicamica dominante:dominante: ↓↓
PorfobilinPorfobilinóógeno deaminasa (PBGD)geno deaminasa (PBGD)
Generalmente se manifiesta tras laGeneralmente se manifiesta tras la
pubertad.pubertad.
MMáás frecuente en mujeres y raro ens frecuente en mujeres y raro en
niniñños.os.
No tiene sNo tiene sííntomas cutntomas cutááneos y sneos y síí
neuropsiquineuropsiquiáátricos (dolor abdominal,tricos (dolor abdominal,
nauseas, fiebre, estrenauseas, fiebre, estreññimiento, HTA,imiento, HTA,
convulsiones, orina rojiza, etc)convulsiones, orina rojiza, etc)

8. PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS:TICAS AGUDAS:
COPROPORFIRIA HEREDITARIACOPROPORFIRIA HEREDITARIA
Muy raraMuy rara
AutosAutosóómicamica dominantedominante;; ↓↓
coproporfibilincoproporfibilinóógeno oxidasageno oxidasa
Latente antes de la pubertadLatente antes de la pubertad
MMáás frecuente en mujeress frecuente en mujeres
SSííntomas iguales a PAI yntomas iguales a PAI y
plumboporfia, excepto porplumboporfia, excepto por
fotosensibilidad.fotosensibilidad.
Coproporfirina III en orina y heces deCoproporfirina III en orina y heces de
1010--200 veces200 veces

9. PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS:TICAS AGUDAS:
PORFIRIA VARIEGATAPORFIRIA VARIEGATA
MMáás coms comúún en Sudn en Sudááfrica (3/1000frica (3/1000
habitantes)habitantes)
AutosAutosóómicamica dominante:dominante:
↓↓ProtoporfirinProtoporfirinóógeno oxidasageno oxidasa
En ataques agudos, niveles de ALA,En ataques agudos, niveles de ALA,
PBG y UroporfirinaPBG y Uroporfirina ↑↑ en orinaen orina
Niveles de Protoporfirina mayores enNiveles de Protoporfirina mayores en
heces que Coproporfirina.heces que Coproporfirina.
Mayor riesgo de litiasis por aumentoMayor riesgo de litiasis por aumento
de porfirinas biliares.de porfirinas biliares.

10. CLCLÍÍNICA DE LAS PORFIRIASNICA DE LAS PORFIRIAS
Las lesiones cutLas lesiones cutááneas suelen ocurrir en zonasneas suelen ocurrir en zonas
expuestas al sol y cursan con ampollas, eritema,expuestas al sol y cursan con ampollas, eritema,
prurito, escaras, costras, fragilidad cutprurito, escaras, costras, fragilidad cutáánea,nea,
hiperpigmentacihiperpigmentacióón e hipertricosis.n e hipertricosis.
Por su parte, los sPor su parte, los sííntomas del ataque agudo dentomas del ataque agudo de
porfiria son inespecporfiria son inespecííficos: orinas rojas, dolor,ficos: orinas rojas, dolor,
eventualmente intenso, con diversas localizacioneseventualmente intenso, con diversas localizaciones
(abdomen, espalda, extremidades) y s(abdomen, espalda, extremidades) y sííntomasntomas
psicolpsicolóógicos (ansiedad e incluso delirio)gicos (ansiedad e incluso delirio)
Sin embargo, en la PAI, la mayorSin embargo, en la PAI, la mayoríía de los pacientesa de los pacientes
permanecen asintompermanecen asintomááticos, con predominio enticos, con predominio en
mujeres de entre 20mujeres de entre 20--30 a30 añños y se relaciona conos y se relaciona con
factores ambientales: ROH, restriccifactores ambientales: ROH, restriccióón caln calóórica,rica,
restriccirestriccióón hn híídrica, infecciones, etc, y no existendrica, infecciones, etc, y no existen
manifestaciones cutmanifestaciones cutááneas.neas.

11. CLCLÍÍNICA DE LAS PORFIRIASNICA DE LAS PORFIRIAS

12. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS
DiagnDiagnóóstico de confirmacistico de confirmacióón: Deteccin: Deteccióón en orina den en orina de
porfobilinporfobilinóógeno ygeno y áácidocido δδ-- aminolevulaminolevulíínico. Susnico. Sus
niveles aumentan sustancialmente de 20 a 200niveles aumentan sustancialmente de 20 a 200
mg/l.mg/l.
Las orinas rojas si se exponen a la luz de Wood,Las orinas rojas si se exponen a la luz de Wood,
revelan una fluorescencia caracterrevelan una fluorescencia caracteríística.stica.
TambiTambiéén se puede recurrir a un test rn se puede recurrir a un test ráápido depido de
deteccideteccióón de porfirinas en orina, mediante lan de porfirinas en orina, mediante la
formaciformacióón de un pigmento de color violeta con eln de un pigmento de color violeta con el
reactivo de Ehrlich (preactivo de Ehrlich (p--dimetildimetil--aminoamino--benzaldehido):benzaldehido):
Test de HoeschTest de Hoesch

13. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

14. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

15. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

16. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

17. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

18. DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

19. TRATAMIENTO PORFIRIASTRATAMIENTO PORFIRIAS
1.1. PORFIRIAS AGUDASPORFIRIAS AGUDAS
-- EliminaciEliminacióón factores precipitantes.n factores precipitantes.
-- AdministraciAdministracióón adecuada de H de C (400n adecuada de H de C (400--500 mg/d500 mg/díía iv), debidoa iv), debido
al efecto supresor deal efecto supresor de ééstos sobre el ALA sintetasastos sobre el ALA sintetasa
-- AdministraciAdministracióón de hemina (NORMOSANGn de hemina (NORMOSANG®®): 3 mg/Kg/d): 3 mg/Kg/díía iv de 3a iv de 3
a 4 da 4 dííasas
-- Tratamiento sintomTratamiento sintomáático: optico: opííodes, Na, betabloqueantes, etcodes, Na, betabloqueantes, etc
22.. TRATAMIENTO DE LA FOTOSENSIBILIDADTRATAMIENTO DE LA FOTOSENSIBILIDAD
-- Barreras fBarreras fíísicassicas
-- Filtros solaresFiltros solares
--Betacaroteno: Especialmente en la ProtoporfiriaBetacaroteno: Especialmente en la Protoporfiria eritropoyeritropoyééticatica..
ActActúúa como depositario de los radicales libres a dosis de 180a como depositario de los radicales libres a dosis de 180--300300
mg/dmg/díía durante semanas, sin embargo, puede colorear de amarilloa durante semanas, sin embargo, puede colorear de amarillo
piel y heces.piel y heces.
3.3. TRATAMIENTO PORFIRIA CUTTRATAMIENTO PORFIRIA CUTÁÁNEA TARDANEA TARDA
-- FlebotomFlebotomíía. En caso de contraindicacia. En caso de contraindicacióón, utilizar cloroquina on, utilizar cloroquina o
hidroxicloroquina a dosis bajas para evitar toxicidad (1/2 comphidroxicloroquina a dosis bajas para evitar toxicidad (1/2 comp 22
veces x semanas)veces x semanas)
--Evitar consumo de alcoholEvitar consumo de alcohol
-- A las mujeres que estA las mujeres que estéén en tto con estrn en tto con estróógenos se lesgenos se les
suspendersuspenderáá mientras dure el tto de la PCTmientras dure el tto de la PCT

20. TRATAMIENTO ESPECTRATAMIENTO ESPECÍÍFICOFICO
PORFIRIAS:PORFIRIAS: NORMOSANGNORMOSANG®®
Indicado para ataques agudos de porfiria hepIndicado para ataques agudos de porfiria hepáática:tica:
PAI,PAI, PorfiriaPorfiria variegatavariegata yy CoproporfiriaCoproporfiria hereditaria.hereditaria.
Una ampolla de 10Una ampolla de 10 mlml dede NormosangNormosang®®,, contienecontiene
250 mg de250 mg de heminahemina humanahumana..
TrTrááss lala dilucidilucióónn de 1de 1 ampollaampolla en 100 ml deen 100 ml de ClNaClNa
0.9%, la0.9%, la solucisolucióónn diluidadiluida contienecontiene 2273 mcg2273 mcg porpor mlml
dede heminahemina humanahumana
LosLos demdemááss componentescomponentes sonson argininaarginina,, etanoletanol
(96%),(96%), propilenglicolpropilenglicol yy a.p.ia.p.i..
DmDmááxx: 1: 1 ampollaampolla (250 mg/(250 mg/ddííaa))
AdministrarAdministrar enen perfusiperfusióónn enen unauna venavena gruesagruesa deldel
brazobrazo o delo del ttóóraxrax durantedurante alal menosmenos 3030 minutosminutos..
TrasTras lala perfusiperfusióónn,, irrigarirrigar la vena conla vena con unauna solucisolucióónn
salinasalina
NormalmenteNormalmente, se, se recibirrecibiráá un aun a perfusperfusííonon alal ddííaa
durantedurante 44 ddííasas yy ssóólolo excepcionalmenteexcepcionalmente yy sisi loslos
ssííntomasntomas nono mejoranmejoran, se, se podrpodrííaa recibirrecibir unun segundosegundo
ciclociclo dede tratamientotratamiento..
Aunque el diluyente recomendado en la ficha técnica es SF,
la incidencia de flebitis y obstrucción de los catéteres
centrales puede minimizarse, utilizando en su lugar,
ALBÚMINA HUMANA AL 20% y lavado posterior del catéter
con SF durante 10-15 minutos tras infusión.

23. CASO CLCASO CLÍÍNICONICO
Mujer de 30 aMujer de 30 añños que ingresa por cuadro deos que ingresa por cuadro de
molestias gastrointestinales, objetivmolestias gastrointestinales, objetiváándose unandose una
hiponatremiahiponatremia sintomsintomáática compatible con SIADHtica compatible con SIADH
secundario.secundario.
No refiere alergias medicamentosasNo refiere alergias medicamentosas
No HTA, no DM, ni DLPNo HTA, no DM, ni DLP
Colon irritableColon irritable
TtoTto habitualhabitual: ninguno: ninguno
Menstruaciones irregulares, ciclos largos de hastaMenstruaciones irregulares, ciclos largos de hasta
40 d40 dííasas
Trastornos alimentarios durante adolescencia conTrastornos alimentarios durante adolescencia con
conductas restrictivas y purgativasconductas restrictivas y purgativas

24. CASO CLCASO CLÍÍNICONICO
DuranteDurante ingreso presentaingreso presenta::
1.1. HiponatremiaHiponatremia severa (110severa (110 mgmg//dldl) secundaria a SIADH que se) secundaria a SIADH que se
corrigecorrige
2.2. HipopotasemiaHipopotasemia ee hipomagnesemiashipomagnesemias severas que se corrigenseveras que se corrigen
3.3. Cuadro diarreico autolimitado conCuadro diarreico autolimitado con coprocultivoscoprocultivos negativosnegativos
4.4. Anemia severa (Anemia severa (HbHb 6.9g/6.9g/dldl) que precisa transfusi) que precisa transfusióón de 2n de 2
concentrados deconcentrados de hematieshematies
5.5. SdSd febril con bacteriemia delfebril con bacteriemia del ccááteterteter femoral por K.femoral por K.
pneumoniaepneumoniae
6.6. TetraparesiaTetraparesia de mde máás de una semana de evolucis de una semana de evolucióónn
7.7. Estudios deEstudios de porfiriasporfirias::
-- Porfirinas en sangre: dentro de lPorfirinas en sangre: dentro de líímites normalesmites normales
--BarridoBarrido espectrofluorimespectrofluoriméétricotrico: Se observa pico de: Se observa pico de
fluorescencia a 620fluorescencia a 620 nmnm
-- Porfirinas en orina: ALA = 64.3Porfirinas en orina: ALA = 64.3 mgmg/24h (0.5/24h (0.5--5)5)
PBG = 3058PBG = 3058 mcgmcg/24h (5/24h (5--50)50)
CPF = 624CPF = 624 mcgmcg/24h (20/24h (20--100)100)
NOTA: Desde el laboratorio de referencia se confirma BROTENOTA: Desde el laboratorio de referencia se confirma BROTE
AGUDO DE PAI. Realizado estudio al padre de la paciente ,AGUDO DE PAI. Realizado estudio al padre de la paciente ,
que muestran datos compatibles con PAI. Pendiente de remitirque muestran datos compatibles con PAI. Pendiente de remitir
nueva muestra de sangre para determinar actividad PBGnueva muestra de sangre para determinar actividad PBG--
deaminasadeaminasa..

25. CASO CLCASO CLÍÍNICONICO
JUICIO CLJUICIO CLÍÍNICO:NICO:
Crisis grave deCrisis grave de PorfiriaPorfiria aguda intermitente con afectaciaguda intermitente con afectacióónn
neurolneurolóógica severa y afectacigica severa y afectacióón perifn periféérica:rica:
-- TetraparesiaTetraparesia leveleve
-- Temblor, ansiedad, agitaciTemblor, ansiedad, agitacióón, encefalopatn, encefalopatíía, trastornoa, trastorno
adaptativoadaptativo
-- SIADHSIADH
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
-- DietaDieta enteralenteral hipercalhipercalóóricarica
--GabapentinaGabapentina,, fentanilofentanilo transdtransdéérmicormico,, omeprazolomeprazol,, lorazepamlorazepam,,
lactulosalactulosa, paracetamol,, paracetamol, clorpromazinaclorpromazina,, metoclorpropamidametoclorpropamida yy
enoxaparinaenoxaparina..
-- Inicio deInicio de ttotto con hemina (con hemina (NormosangNormosang®®) 250 mg (1) 250 mg (1 ampollaampolla) iv) iv
durantedurante 44 ddííasas, con, con mejormejorííaa de lade la sintomatologsintomatologííaa peropero concon
persistenciapersistencia deldel dadaññoo neurolneurolóógicogico ((disestesiasdisestesias, dolor, dolor neuropneuropááticotico
en MMII,en MMII, picorpicor,, ansiedadansiedad……) lo) lo queque hacehace queque elel tratamientotratamiento sese
prolongueprolongue 22 ddííasas mmááss

26. ALGUNOS PERSONAJESALGUNOS PERSONAJES
HISTHISTÓÓRICOS CON PORFIRIARICOS CON PORFIRIA
Jorge III: el “rey loco de
Inglaterra”
Vicent Van Gogh sufrió PAI

27. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
PatologPatologíía infrecuente con altaa infrecuente con alta morbimortalidadmorbimortalidad
Los ataques agudos son provocados por : esteroides sexuales,Los ataques agudos son provocados por : esteroides sexuales,
reduccireduccióón en la ingesta de H de C y calorn en la ingesta de H de C y caloríías, alcohol y factoresas, alcohol y factores
desconocidosdesconocidos
Muchos de estos factores, estimulan la sMuchos de estos factores, estimulan la sííntesis del grupontesis del grupo hemohemo
en el hen el híígado, que en una situacigado, que en una situacióón de dn de dééficit enzimficit enzimáático,tico,
conducen a una acumulaciconducen a una acumulacióón de los precursores, que parecenn de los precursores, que parecen
serser neurotneurotóóxicosxicos..
Estos precursores son el ALA y el PBG, que casi siempre estEstos precursores son el ALA y el PBG, que casi siempre estáánn
elevados en orina, en un ataque agudo deelevados en orina, en un ataque agudo de porfiriasporfirias..
La forma mLa forma máás frecuente de presentacis frecuente de presentacióón es dolor abdominaln es dolor abdominal
agudo. Tambiagudo. Tambiéén convulsiones, neuropatn convulsiones, neuropatíías, confusias, confusióón,n,
alucinaciones,alucinaciones, etcetc
Una historia familiar deUna historia familiar de porfiriaporfiria, sexo femenino, aparici, sexo femenino, aparicióón duranten durante
la fase lla fase lúútea del ciclo menstrual, o la ingesta de un medicamentotea del ciclo menstrual, o la ingesta de un medicamento
porfobiligporfobiligééniconico, pueden ser claves para el diagn, pueden ser claves para el diagnóóstico.stico.
Se debe realizar un diagnSe debe realizar un diagnóóstico diferencial constico diferencial con úúlcera glcera gáástricastrica
perforada, apendicitis y psicosis.perforada, apendicitis y psicosis.