Manual de procedimientos

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA MODULO: ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTOSEXTO SEMESTRE CICLO 2014-2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ELABORO: GRUPOS 2601 Y 2605
PROFESORAS:
LIC. SILVIA PEREZ HERRERA
MTRA. JOSEFINA HERNANDEZ GOMEZ
FECHA DE ENTREGA: 30 DE ENERO DEL 2014

ÍNDICE
•INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………….4
•OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………………………………..4
•MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
–LAVADO PERITONEAL…………………………………………………………………………………………………………………….5
–TOMA DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL………………………………………………………………………………………………..8
–PRESIÓN VENOSA CENTRAL…………………………………………………………………………………………………………...13
–MANEJO Y CURACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL…………………………………………………………………………17
–MANEJO Y CUIDADOS DE LA CANULA ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMIA…………………………………………….....23
–TÉCNICA Y VALORES DE GASOMETRIA ARTERIAL………………………………………………………………………………..26
–MANEJO DE ESTOMAS…………………………………………………………………………………………………………………..31
–GASTROCLISIS…………………………………………………………………………………………………………………………….37
–CISTOCLISIS……………………………………………………………………………………………………………………………….40
–DIALISIS PERITONEAL……………………………………………………………………………………………………………………45
–MONITOREO CARDIACO,,,,………………………………………………………………………………………………………………51
–ELECTROCARDIOGRAMA………………………………………………………………………………………………………………..57
–DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA……………………………………………………………………………………………….62
–VALORACIÓN NEUROLOGICA…………………………………………………………………………………………………………..70
–ESCALA DE GLASGOW…………………………………………………………………………………………………………………..80
–CUIDADOS A PACIENTE HEMI, PARA Y CUADRIPLEJICO…………………………………………………………………………86
–DRENAJES PENROSE, SONDA T Y SARATOGA……………………………………………………………………………………..93
–VENDAJES ………………………………………………………………………………………………………………………………..100
–CUIDADOS A PACIENTE NEUROLOGICO……………………………………………………………………………………………105
–SONDA DE BALONES…………………………………………………………………………………………….……………………..110
–PARASENTESIS…………………………………………………………………………………….……………………………………118
–NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL…………………………………………………………………………………….………………124
–CUIDADOS A PACIENTE CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA…………………………………………………………………………………….……………………………….……130
–CUIDADOS A PACIENTE CON TRACCIÓN CUTANEA Y ESQUELETICA………………………………………………………135
–MOVILIZACION EN BLOQUE ………………. …………………………………………………………………………………………150
–CUIDADOS A PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA…………………………………………………………………………..155
–DINAMICA DE QUIROFANO…………………………………………………………………………………….……………………..162
–LAVADO DE MANOS QUIRURGICO…………………………………………………………………………………….………………192
–METAS INTERNACIONALES E INDICADORES DE CALIDAD ………………………………………………………………………197
2

–NORMAOFICIALMEXICANANOM-030-SSA2-1999,PARALAPREVENCIÓN,TRATAMIENTOYCONTROLDELAHIPERTENSIÓNARTERIAL………………………………………………………………………………………………………..202
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-015-SSA2-1994,PARALAPREVENCIÓN,TRATAMIENTOYCONTROLDELADIABETESMELLITUS…………………………………………………………………………………………………………………………..211
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-087-ECOL-SSA1-2002,PROTECCIÓNAMBIENTAL-SALUDAMBIENTAL-RESIDUOSPELIGROSOSBIOLÓGICO-INFECCIOSOS-CLASIFICACIÓNYESPECIFICACIONESDEMANEJO…………………219
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-010-SSA2-1993,PARALAPREVENCIÓNYCONTROLDELAINFECCIÓNPORVIRUSDELAINMUNODEFICIENCIAHUMANA……………………………………………………………………………………………..223
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-006-SSA2-1993,PARALAPREVENCIÓNYCONTROLDELATUBERCULOSISENLAATENCIÓNPRIMARIAALASALUD.………………………………………………………………………………………………227
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-045-SSA2-2005,PARALAVIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA,PREVENCIÓNYCONTROLDELASINFECCIONESNOSOCOMIALES.…………………………………………………………………………………………236
–NORMAOFICIALMEXICANANOM-253-SSA1-2012,PARALADISPOSICIÓNDESANGREHUMANAYSUSCOMPONENTESCONFINESTERAPÉUTICOS.……………………………………………………………………………………………………….243
•CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………….249
•GLOSARIO……………………………………………………………………………………………………………….249
•BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………………….255
3

INTRODUCCIÓN
Larealizacióndeprocedimientosesunodelosretosqueelalumnodeenfermeríadeberáafrontaralolargodesuspracticashospitalariasyensufuturoprofesional;lasintervencionesenfermerassuponen,enmuchasocasiones,unaexperienciadifícil.
Parafavorecereléxitoenlarealizacióndelosprocedimientosyfacilitarlainterrelaciónadecuadaenfermero–paciente,esnecesarioincidirenlaformacióndelprofesionalenconocimientos,destrezasyhabilidadesquelepermitanfundamentardemaneracientíficasuquehacerprofesional
Elpresentemanualdeprocedimientosdeenfermeríarepresentaparalosprofesionalesenformación,unaherramientametodológicaparafacilitarlaprácticaclínicadelsextosemestre.Conelpropósitodebrindaruncuidadodecalidadycalidezalapersonaquecursaconenfermedadescrónicodegenerativas,complicacionesdelasmismasyafectacionesenlossistemasdigestivos,neurológicos,endocrinos, trastornosmusculoesqueléticos,inmunitarios,renales,etc.
OBJETIVOS
Integrarlosconocimientosteóricosalapracticahospitalariaparaeldesarrollodehabilidades,confundamentacióncientíficaorientadoaotorgarelcuidadoholísticoeneladultojoven,maduroymayor.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Facilitareldesarrollodelaprácticaclínicadelosprocedimientosbásicosyespecíficos,aladultojoven,maduroymayor.
Unificarloscriteriosdeactuaciónenlosprocedimientos,asícomolafundamentacióndecadaintervenciónrealizadaporenfermería
4

LAVADO PERITONEAL
Métododediagnosticofácil,rápido,seguroysobretodoeficazparadeterminarlesionesdevíscerasodeórganosintraabdominales, facilitandoasílatomadedecisionesparaeltratamientocorrectodepacientescontraumaabdominal.Paraello,seintroduceuncatéterporlaparedabdominalhastadichacavidad;acontinuación,seaspiraelliquidoperitonealconjeringa.Sielliquidoaspiradonocontienesangreasimplevista,seinyectasoluciónsalinayseextraeporgravedad.Lamuestraobtenidaseinspeccionaparaversipresentasangreyseenvíaallaboratorioparaexamenmicroscópico.
Laresponsabilidaddelaenfermeradurantelaintervenciónsonprepararalpacienteyasistiralmédicoduranteelprocedimiento.
INDICACIONES
-Politraumatismoconhipotensiónpersistentenoexplicadaporhemorragiaexterna,intratoracicaoesquelética.
-Politraumatismoconlesióncraneoencefalicayalteracionesdelaconciencia.
-Traumatismoabdominalnopenetranteconsignosdelesióngraveaniveldelaparedabdominal.
-Politraumatismoconlesióndemedulaespinalyalteracionesdelasensibilidadsecundariasaltraumatismo
-Lesióngravedelaregióninferiordeltórax
-Heridaspenetrantedeunhemitoraxpordebajodelquintoespaciointercostalconsospechedelesióndiafragmáticaovisceral.
-Politraumatismoconlesionesgravesdelostejidosgravesdelostejidosblandosendosextremidadesunsuperioryunainferior
CONTRAINDICACIONES
-Personasembarazadas
-Personasconlesionesabdominalespenetrantes.
MATERIALYEQUIPO
PARAPREPARARALPACIENTE:sondaFoleyybolsacolectora,sondanasogástrica,aparatoparaaspiración,estucheparalavadoperitoneal,tricotomíapreoperatoria.
PARAELLAVADO:equipoparavenoclisisconsistemademacrogoteoysoluciónendovenosa(soluciónsalinaal0.9%),bandejaparainstrumentalparadiálisisperitoneal,guantesestériles,soluciónantiséptica,jeringade3mlconaguja25Gy2.5cmdelargo,frascodelidocaínaal1%conadrenalina,catéterIntracath#14,jeringade20ml,tresrecipientespararecogerlamuestra,compresas,tegaderm, torundasconalcohol.
5

PASOS
FUNDAMENTO
Lavadode manos. Repase la explicación del procedimiento que el médico dio al paciente. Cerciórese de que este firmada la hoja de consentimiento informado.
Evitar riesgo de infección, llevara cabo metas internacionales.
Instale la sondaFoley
Permitela vigilancia del funcionamiento urinario durante el procedimiento.
Coloque sondanasogástrica
Descomprime el estomago, previeneel vomito y la broncoaspiraciónconsiguiente.
Abra elestuche para tricotomía y realícela desde la cicatriz umbilical hasta la región púbica.
Disminuyeel riego de contraer una infección
Instale el equipo de venoclisis, con solución salina y cierre el sistema para no introducir aire a la cavidad peritoneal al lavar .
Aire en lacavidad peritoneal puede elevar el riesgo del trauma abdominal
Abra el equipo para diálisis peritoneal, respetando la esterilidad. El medico se calzara los guantesy realiza asepsia abdominal, cubre con campos estériles. Mediante técnica estéril entregar al médico jeringa de 3 ml.
Conunatorundaconalcohollimpiareltapóndegomadelfrascodelidocaína,sosténgademodoqueelmedicopuedaintroducirlaaguja.
Unavezqueelanestésicohaceefectohaceunaincisiónde2cm. Retareloslabiosdelaherida,ligalosvasossangrantesylimpialasangreconcompresasparaevitarelunresultadofalsonegativo.
Enseguidadirigeeltrocarhastapenetrarelperitoneo,elcatéterdediálisisseintroduceseleacoplaunajeringade20mlyseaspiraliquidodelacavidad.
Lapresenciadesangresincoagular,bilisocontenidointestinalenlamuestraseconsideraresultadopositivo.Entalcasosedaporterminadoelprocedimiento.
6

Sielresultadoesnegativo,conectareltubodeextensiónaldevenoclisiseinstile500a1000mldesoluciónenunlapsode10a15min.Luegocierreeltuboconlapinzahemostática.
Sinoestacontraindicadogírarsuavementedeladoaladoparadistribuirelliquidoentodalacavidadperitoneal.
Favoreceelresultadocorrectoenlapruebayeliminafalsospositivos.
Transcurridos10a15min,pongalasoluciónaunaalturamenorqueladelpaciente,despinzar.Eldrenajecompletodelacavidadpuedetardarde20a30min.
Extraiga20mldeliquidoatravésdeunaaberturadelequipodevenoclisis,depositeaproximadamente10mlencadatubo.Rotulelasmuestrasyenvíelasalaboratorio.
Siespositivoindicalanecesidaddelaparotomía.
Sielresultadoesnegativoseretiraelcatéterysesuturalaincisión.
Garantizarquelasmuestrasseandelpacientecorrecto,permiteunaadecuadainterpretaciónytratamiento.
Apliquepomadaantiséptica,cubralaincisióncongasaestérilytegaderm.
Previeneinfecciones,favorecelaadecuadacicatrización.
Terminadoellavado,vigilarlossignosvitales.Anótesetipoytamañodelcatéterutilizado,tipoyvolumendesolucióninstalada, volumenycolordelliquidoextraídodelacavidadperitoneal. Medidasdeenfermeríaadoptadasduranteelprocedimiento.
Sedebellevaradecuadamenteelregistrodelprocedimientoylasobservacionesdelliquidodrenadofacilitalavaloracióndelaevolucióndelpaciente,yresultadodelapruebadiagnostica.
MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD.
Todo el procedimiento debe realizarse con técnica estéril.
Lavarse las manos antes y después del procedimiento.
Manipular al mínimo el catéter para evitar lesionar la paciente.
Purgar adecuadamente el equipo para no ingresar aire a la cavidad peritoneal.
7

MEDICION DE LA PRESION INTRABDOMINAL
Encondicionesnormaleslapresiónexistentedentrodelacavidadabdominal(PIA)esigualalaatmosférica,óseacero,oinclusosubatmosféricaenloscasosdeherniadiafragmáticacongénita,aunquepuedesufririncrementostransitoriosconlosmovimientosrespiratorios,latos,deposiciones,etc. ademásotrascircunstanciasfisiológicascomoelembarazoyotraspatológicascomolaascitisoladiálisisperitonealpuedenincrementarsusvalores.
Concepto
Lapresiónintraabdominalsedefinecomoelincrementodelapresióndentrodelacavidadabdominalporencimade10mmHg.Elaumentodedichapresióntendráefectosadversosimportantes,pudiendoproducirunsíndromecompartimentalabdominalelcualsedefinecomoladisfunciónrenal, cerebral,pulmonar,cardiovascularyesplénica,secundariaalincrementoenlapresiónintraabdominalquesemanifiestaporhipoperfusióngeneralizada,incrementodelaspresionespicoenlavíaaérea,hipoxemiaehipercapnia,oligo-anuria,translocaciónbacterianaeincrementodelapresiónintraabdominal;demaneraquecuantomayorseaelgradodehipertensiónintraabdominal,másgraveseráladisfunciónasociada.Estoscambiosinteractúanentresíyllevanalpacientealsíndromededisfunciónmultiorgánicamúltiple(SDMO),einclusoalamuerte.
Existendiversassituacionesclínicasenlasqueesfrecuenteencontrarunaumentodelapresiónintraabdominal,siendofactoresquecontribuyenaestahipertensión:Traumatismosabdominalesextensos,acumulacióndesangreycoágulos,edemaocongestiónintestinalportraumatismodelosvasosmesentéricos,reanimaciónexcesivadecristaloides,taponamientoperihepáticooretroperitonealdespuésdelalaparotomía,cierredelaparedabdominaltrasintervenciónquirúrgica.
ElvalornormaldelaPIAescercanaalcero,conunrangoqueosciladesdeestavalorhasta10mmHg.
Actualmente,lamayoríadelostrabajosquesellevanacaboconlaPIAtomanunvalorde12mmHgcomopuntodecorteparahablardehipertensiónintraabdominal(HIA)yapartirdeestacifraseestablecenademástrescategoríasdeHIA:
•Leve:12-20mmHg
•Moderada:21-40mmHg
•Severa:másde40mmHg
Objetivos
•IdentificarelcomportamientodelavariablePIAmedidaporelmétodotransvesical
•RealizarunaidentificaciónoportunadeelSíndromeCompartamentalAbdominal
•RelacionarlaPIAconlosparámetroshemodinámicosdelospacientescríticos.

Indicaciones
Una elevación de la PIA es signos de alteraciones agudas en los órganos contenidos en la cavidad abdominal. Por ello, su medición esta indicada en:
•Pacientes politraumatizados.
•Postoperatorio de cirugía abdominal compleja (cierres de defectos de la pared, aneurismas, hemorragias, peritonitis, oclusiónintestinal, empaquetamiento abdominal, reducción de herniasdiafragmáticas, postoperatoriode enterocolitisnecrotizante, etc.).
•Pancreatitis aguda grave con importante desarrollo de 3 espacio.
•Peritonitis complicadas.
•Trombosis venosa mesenterica. Postoperatorio de isquemia arterial mesenterica.
•Hemorragia intrao retroperitoneal.
•Edema intestinal y mesentérico tras reanimación agresiva con líquidos.
•Trasplante hepático
•Perforación uretero/vesical con fuga urinaria severa.
Contraindicaciones
•Las del sondaje uretral
•Hematoma retroperitoneal o pélvico
•Vejiga neurogénica
•Sutura vesical reciente
9

Técnicas de medición de la PIA
Existen4métodosdemedicióndelaPIAdistinguiendo:
1.Medicióndeformadirectaqueconsisteenlaintroduccióndeuncatéterconectadoauntransductorhidráulicooeléctrico.Estemétodotienepocaaceptaciónenlaprácticaclínicayaqueesmuyagresivoyseasociaacomplicacionesseverascomohemorragia,perforacióndevísceras, infecciones,erroresdelecturaporacodamientoocolapsodelcatéter.
2.Medición de forma indirecta, pudiéndose emplear 3 técnicas distintas:
Mediciónatravésdeuncatéterenlavenacavainferiormediantepunciónfemoral,yaunquedalecturasmuyexactasdelapresiónintraabdominal, actualmenteestaendesusoporseunatécnicainvasivanoexentadecomplicacionesseverascomolatrombosisvenosa,elhematomaretroperitonealylainfección.
Medicióndelapresióngástrica.Realizándoseatravésdeunasondanasogástrica,siendoestaunatécnicanoinvasivaperopocoprácticapuesrequieregrandesvolúmenesdeagua,dadoqueestafugaatravésdelpiloro,porloqueactualmentenoseusaenlaprácticaclínica.
Medicióndelapresiónintravesical.Sumediciónserealizaatravésdeunasondavesical,siendounatécnicapocoinvasiva,carentedeefectosindeseables,pudiendomonitorizarselapresiónintraabdominaldemaneracontinuaointermitente.
10

Material y equipo de medición de la presión intraabdominal
El material necesario para la medición de la PIA es al que sigue:
•Sondavesicaldelcalibreadecuado
•Aguaestérilbidestilada(parainflarelbalónvesical)
•Soluciónfisiológica
•Jeringasdevarioscalibres
•Bolsarecolectoradeorinadecircuitocerrado
•Llavedetresvías
•Adaptadoruniversal
•Sistemayescalademediciónhidráulica(igualalaempleadaparalamedicióndelaPVC).Encasodetratarsedeuntransductorelectrónicoestoserásustituidoporunmóduloyuncabledepresióninvasiva.Enesteúltimosupuesto,yparaevitardesconexionesinnecesarias,semantendráconectadounSSFqueseabrirácuandoprecisemosrealizarlamedicióndelaPAI
•Gasasyguantesestériles
•Clorhexidinaal0.1%
0 Nivel de cero
1 Sonda vesical
2 Trocar No 18
3 Llave de tres vías
4 Jeringuilla de 50 ml
5 Llave de tres vías
6 Escala en cm de H2O
7 Solución salina
8 Hacia el colector de diuresis 11

Pasos
Fundamentación
1.Lavadodemanosconlatécnicacorrecta.
Estoevitalasinfeccionescruzadas.
2.Prepararelequipotrasladarloalaunidaddelpacienteycierrelascortinas.
Estonosahorratiempoyfacilitaelprocedimiento.Guardalaintimidaddelpaciente.
3.Explicaralpacienteelprocedimiento.
Conelfindelqueelpacienteesteinformadoycoopere.
4.Empleandounsistemadellavesdetresvías,conectandounabolsadesoluciónsalinaalaprimerallave,unajeringade60mLconectadaalasegundaylaterceraconectadaauntransductordePresión
Serealizanlasconexionesconlallavedetresvíasconelfindecontarconuncircuitocerrado.
5.Asepsia,antisepsiaycolocacióndecamposestériles.
Esposibleintroducirmicroorganismosdelapieldeltejidoolasangre,conlasonda.
6.Secolocalacamaenposiciónhorizontalyalpacienteendecúbitosupino, conlasondadebalóna90gradosenrelaciónconsupelvis
Secolocaalpacienteenlamejorposiciónanatómicamentequeguiaraelcaminodelasonda
7.Elcerosesitúaalniveldelasínfisispubiana(cmdeH2O)oalniveldelíneamediaaxilar(mmdeHg)
Elcerodebesituarsealniveldelasínfisispubianaparaquelagravedadayudeadarunamedidaconfiable.
8.Luegodeverificarquelavejigaseencuentrecompletamenteevacuada,atravésdeunallavede3vías;unaramadeéstaseconectaalsistemadedrenajeurinarioylaotraalsistemademedicióndepresión,quepuedeserhidráulico(varilladePVC)oelectrónico,ubicadaenlaporcióndistaldelasondavesicalestéril(Foley),seinfunden100mldeclorurodesodio0,9%(60- 150ml).Seguidamentesevaríalaposicióndelallaveysedejapasarlasoluciónnecesariaparaqueeltramodelaescalaquedelibredeburbujasdeaire.
Esnecesariotenerlvejigacompletamentevacíapararealizarunamediciónmasconfiablesdelapresión.
9.Unavezlogradoloanterior,lasondavesicalsecomunicaconlaescalademediciónyelmeniscodeagua-orinacomienzaadescenderhastaalcanzarelvalordelapresiónintraabdominal.Éstedebetenerunapequeñaoscilaciónconlarespiración,queseverificapresionandobajoelvientredelpaciente,yobservandounascensodelmeniscoconaumentodelosvaloresdedichapresión.
Sedebeobservarconatenciónlaoscilacióndeelaguaparaobtenerelmejorresultadodelapresión.
10.Elresultadodelapresiónintraabdominalserecogeencm.deaguayseconvierteenmm.deHg.medianteunasencillaoperaciónmatemática(Multiplicándolopor1,36).
Elvalordelapresiónintraabdominalnormalseconsiderasubatmosféricoocero,aunquehasta15cmdeaguanoproduceconsecuenciasfisiológicas.
NosedebeolvidarrealizarlaconversióndecmammdeHgparaconelloanalizarelestadodelpacienteenrelaciónalvalordepresiónintrabdominal.
12

PRESIÓN VENOSA CENTRAL
•Concepto:
Lapresiónvenosacentral(PVC)secorrespondeconlapresiónsanguíneaaniveldelaaurículaderechaylavenacava,estandodeterminadaporelvolumendesangre,volemia,estadodelabombamuscularcardiacayeltonomuscular.
Losvaloresnormalessonde0a5cmdeH2Oenaurículaderechayde6a12cmdeH2Oenvenacava.
Unosvalorespordebajodelonormalpodríanindicarundescensodelavolemiaylanecesidaddeadministrarlíquidos;mientrasqueunosvaloresporencimadelonormalnosindicaríaunaumentodelavolemia.
•Objetivos:
Obtener un parámetro hemodinámico, que nos permita monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada así como detectar anomalías cardíacas
•Indicaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda.
Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de reemplazo de fluidos.
Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado cardiovascular comprometido.
Sospecha de taponamiento cardiaco.
En valoración preoperatoria de pacientes que han sufrido hemorragias o traumatismos con el fin de vigilar el balance hídrico.
Evaluación postoperatoria (operaciones mayores
Enfermedad cardiovascular persistente.
•Contraindicaciones:
Cuando otras intervenciones diagnósticas y terapéuticas tienen prioridad.
13

•Material y equipo:
Equipo de presión venosa central.
Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O)
Guantes estériles.
Soporte de suero. Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o aurícula derecha; tipo Drum, Cavafix).
Suero fisiológico de 500 cc..
Gasas.
Sistema de gotero de PVC
Antiséptico.
Llave de tres vías.
14

Procedimiento
Fundamentación
Informaralpaciente
Favorecelacooperaciónyformadeparticipardelpacienteenloscuidados.
Preservarsuintimidad
Respetarindividualidadymantenerautoestima.
Posicióncorrecta(decúbitosupino)
Precisiónabsoluta,detendrácualquierpresiónascendentedelosórganosintrabdominales
Lavadodemanos
Reducelatransmisióndemicroorganismos
ConectarelequipodePVCalsueroypurgarlo
Evitarpresenciadeburbujasdeaireenelequipo.
Localizarymarcarelpunto0delpacienteaniveldelalíneamediaaxilar, aproximadamenteenel4ºespaciointercostalderecho
Parallevarunalecturaadecuada.
Esunindicadordelejeflebostático.
Girarlallavedetrespasos,demodoquesellenelacolumnagraduadadesuerofisiológicohasta15-20cm
Girarlallavedetrespasos,demodoquelacolumnaquedecomunicadaconelcatéterdelpaciente,aislandoelsuero.
Despuésdetenerelsuerolisto,solamenteasísepuedecontinuarconlatécnicaenelordencorrecto
Esperaraquelacolumnadelíquidoenlaescalagraduadadesciendahastaelmomentoenqueoscileligeramenteydetengasudescenso
Paradeterminarelresultadocorrecto
Eselindicadorqueseráposteriormenteanalizado.
Realizarlamedicióncolocandolosojosalaalturadelacolumna.
Paraquenoexistamalainterpretación
Girarlallavedetrespasosdeformaquepermitaelflujodesuerofisiológicohaciaelcatéter.
Paraseguirconlavenoclisisnormaldelpaciente
RegistrarlacifradePVCenelregistrodeenfermeríauhojademonitoreo
Mantieneenordenysinconfusiónlosprocedimientosdelpaciente.
15

•Medidas de seguridad:
El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación.
Comunicar al médico, en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de cifras anormales en la PVC.
En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en busca de fugas.
En caso de que el líquido descienda lentamente o no descienda se buscarán acodaduras, si la llave de tres pasos está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse que el catéter está obstruido.
En caso de que el paciente esté conectado a ventilación mecánica, si es posible se desconectará para realizar la medición, encaso contrario se registrarán las condiciones en que se realizó la medición.
Debe realizarse un registro horario de la diuresis y el volumen de líquidos aportados al paciente
16

MANEJO Y CURACIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
Concepto:
Elcatétervenosocentral(CVC)esuntubodelgadoflexibledematerialbiocompatiblequeseintroduceenlosgrandesvasosvenososdeltóraxoenlacavidadcardiacaderecha,confinesdiagnósticosoterapéuticos.
•Luzdistal:PreservarparalaNutriciónparenteral.
•Luzmedia:sueroterapiaydrogas
•Luzproximal:Medicaciónintermitente.
Objetivos:
•Proporcionar un acceso directo en una vena de grueso calibre para hacer grandes aportes parenterales, mediciones hemodinámicas ocubrir situaciones de emergencia.
•Infundir simultáneamente distintas perfusiones incompatibles a través de lúmenes separados.
•Monitorizar y medir constantes como: PVC.
•Disminuir la presencia de microorganismos que se encuentran en la piel como flora bacteriana normal.
•Reducir al máximo el número de infecciones por catéteres venosos centrales.
•Prevenir la formación de trombos en el interior del catéter.
•Evitar venopunciones y estrés al paciente.
17

Indicaciones
•Pacientesconvenasperiféricasenmalascondiciones,talescomo:edema,quemaduras,esclerosis,obesidadoenchoquehipovolémico.
•Administracióndemedicamentosqueseanincompatibles,irritantes,hiperosmolaresoconnivelesdepH<5y>9y>600miliosmoles.
•ControldelaPresiónVenosaCentral(PVC).
•Administracióndenutriciónparenteral(NPT)yquimioterapia.
•Confinesdiagnósticosparadeterminarpresionesyconcentracionesdeoxígenoenlascavidadescardiacas.
•Pacientesquerequierentransfusionesomuestreosfrecuentes.
Contraindicaciones:
•Precauciónencasodealteracionesimportantesdelacoagulación
•infeccionescutáneasolesionescomoquemaduras
•Pacientesconarterosclerosis.
Material y equipo
CuracióndeCVC
•Carro Pasteur.
•Cubre bocas.
•Guantes estériles.
•Equipo de curación: 7 gasas de 10x10 y dos de 5x7.5, 3 hisopos o toallitas alcoholadas y 1 pinza de Kelly.
•Antiséptico:
–alcohol isopropilicoal 70%
–yodopovidonaal 10%
–gluconatode clorhexidinaal 2% con alcohol isopropilicoal 70%.
•Apositotransparente estéril o apócito transparente estéril ovalado suajadocon bordes reforzados y cintas estériles.
•Solución con equipo purgado, extensión y llave de 3 vías.
18

CURACIÓN DECATÉTER
FUNDAMENTACIÓN
1.-Lacuracióndelsitiodeinserciónpodrárealizarsenoantesde12horasposterioralacolocación.Posteriormenteserealizarácuracióncada72horasoantesdeacuerdoalestadodelpacienteyáreadondeseencuentre.
Suobjetivoesreducirlaapariciónyladiseminacióndemicroorganismospatógenos,basadaenlosprincipiosdelatécnicaaséptica.
2.-Lavado las manos mecánico , colocar cubre bocas y prepararmaterial.
Laaplicacióndetécnicasadecuadasparaellavadodemanosesunprocedimientodedesinfecciónquedisminuyedemaneraimportantelabiotacolonizantedelasmanosdelpersonalmédico,conunniveldeseguridadde10microorganismosen1cmcuadrado.
3.-Colocar los guantes no estériles y retirar el apósito
Evitanquelafloranormalrepresenteunriesgodeinfecciónparaelpaciente,asícomotambiénprotegenlasmanosdelpersonaldelcontactoconsangreyotrosfluidos.
4.-Examinarlazonaconelfindedetectarinflamación,drenajeuotrossignosdeinfección,obtengaunamuestraconunhisopoparacultivosipresentarsesignosdeinfección
Alintroducirseuncuerpoextrañoenelorganismoseproduceunarespuestainflamatoria,quepuededesencadenarreaccionesespecíficas
5.-Lavar manos con gelalcoholado y Colocar los guantes estériles y utilizando técnica aséptica colocar los campos.
Losguantesrepresentanunmecanismodebarreracontramicroorganismosinfecciosos.ElStaphilococcusepidermidisesconsideradafloranormaldelapiel,peroenpacientesinmunodepremidosrepresentaunodelosprincipalesmicroorganismoscausantesdeinfección.
19

FUNDAMENTACIÓN
6.-Utilizandounagasa,realicelalimpiezaconelalcoholendostiempos:
•Primertiempo.Viertaelalcoholenloshisoposogasasylimpieapartirdelsitiodeinserciónhastalassuturas.
•Segundotiempo.Abarqueelsitiodeinserciónenformadecirculohastaaproximadamenteunáreade5a10cm.
Elobjetivoesreducirlaapariciónyladiseminacióndemicroorganismospatógenos, basadaenlosprincipiosdelatécnicaaséptica.
7.-Posteriormentesiutilizayodopovidonarealicelalimpiezaentrestiemposountiemposiesgluconatodeclorhexidina;iniciedelcentroalaperiferiaabarcandoundiámetrode5a10cmenforma
circularodeelipse.
•Dejeactuarelantisépticodurante2a3minutosohastaquesequeperfectamente.
Losantisépticosquehandemostradomayoreficaciason:Soluciónalcohólicadeclorhexidinaal2%,Povidonayodadaal10%, Alcoholal70%,Tinturadeyodoal2%.
8.-Cubrirlazonaconunaapósitoestéril,ytransparente
Losapósitosestérilesevitanlacontaminaciónyalsertransparentes,permitenvisualizardiariamenteelsitiodeinsercióndelcatétersinnecesidadderealizarcuracionescadavezquesedeseerevisarelsitiodeinserción
20

FUNDAMENTACIÓN
9.-Cambiarelequipointravenosotomandolasmedidaspreventivasparanocontaminar, pinzarlaluzdelequipoantesdeprocederalcambio.
Losmicroorganismosentranjuntamenteconlainfusióncontaminada(el3%deloscasos),oacausadelasmanipulacionesdelasconexionesdelosequiposdeinfusión(el10-50%deloscasos)ycolonizanoinfectanlaluzdelcatéterypasanaltorrentesanguíneo.
10.-Despinzaraluzycoloqueelequiponuevoregulandolafrecuenciadelflujo.
11.-Etiquetar el apósito con la fecha y hora.
Permitellevaruncontrolestrictodeladuracióndelcatéter,yaqueporcadadíadecateterizacionaumentaelriesgodeinfección.
21

Medidas de control y seguridad
•Vigilarlaaparicióndeenrojecimiento,doloroendurecimientodeltrayectoascendentedelavena.Estáindicadalaretiradainmediatadelcatéterylaaplicacióndetratamientolocal.
•Cambiarlossistemasdeperfusióncada48-72horasocadavezquesemanchenosesospechecontaminación
•Reducirlamanipulaciónalmínimoyrealizarlacontécnicaaséptica
•RealizarcuracióndecatétersegúnloestipuladoenlainstituciónoNOMcadavezquesesospechedecontaminación.
•Verificarqueelcatéterseencuentreenlacorrectaposición.
•lavarelCVCcadaqueseadministreunmedicamentoparaevitarprecipitacionesyqueseocluya
•Utilicelaluzdemayorcalibreparalatomademuestrasdesangre.
•Cuandoseusauncatétermulti-lumenparamuestreo,lavíadeaccesoproximalesgeneralmentelaelegidaparaelprocedimiento.Larazóndeestaelecciónesque,siseestarealizandounainfusióndealgunasoluciónenotrasvíasdeacceso,estaserátransportadaporlavíadeaccesousadaparatomarlamuestra,porelflujosanguíneodentrodelvaso,reduciendoasílaposibilidaddecontaminarlamuestra.
•Paraasegurarquelosresultadosdelaboratorionoseránalterados,lasinfusionesdistalesdebenserinterrumpidassiesposibleporalmenosunminutoantesdeobtenerlamuestradesangre.
•Encatéteresdemasdeunaluz,cierrelainfusióncontinuadurantelamaniobradeextracción.
Para toma de muestra sanguínea:
•Lávese las manos con agua y jabón.
•Colóquese el cubre bocas abarcando nariz y boca.
•Preparare el material y equipo.
•Cálcese los guantes.
•Realice asepsia del sitio de conexión con gasas impregnadas de alcohol al 70% (o almohadillas) con movimientos circulares, por 60 segundos.
•Cierre la solución.
•Lave el cateter con 3 ml de solución salina para comprobar la permeabilidad del cateter, extraer de 3 a 5 ml de sangre y desechar.
•Extraiga la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.
•Lave de nuevo el cateter con 5 a 10 ml de solución salina para limpiar el lumen del cateter de precipitados sanguíneos.
•Retire el material y equipo.
•Heparinice el cateter o conéctelo al sistema de infusión continua si es el caso.
•Deje cómodo al paciente.
•Realice registros en los formatos correspondientes.
22

MANEJO Y CUIDADOS DE CÁNULA ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOTOMIA
Concepto
Los Tubos Endotraqueales (TET) y las Cánulas de Traqueotomía son vías aéreas artificiales que se utilizan para mantenerpermeable la vía aérea superior, para proporcionar al paciente una adecuada ventilación y oxigenación y para controlar la secreciones.El tubo Endotraqueal es utilizado en vía aérea a corto plazo, mientras que la Cánula de Traqueotomía es utilizada para pacientes que necesitan intubación a largo plazo.
Objetivos
Mantiene las vías respiratorias abiertas para asistencia respiratoria y una presión positiva continua de la vía aérea.
Facilita al máximo la eliminación de las secreciones.
Indicaciones
Fallo respiratorio agudo
Apnea
Obstrucción de la vía aérea
Ausencia de protección de la vía aérea
Necesidad de ventilación mecánica
Contraindicaciones
Vía orotraqueal.-quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesión grave que dificulte la apertura de la boca.
Vía nasotraqueal.-por lesiones obstructivas nasales, hemorragia nasal moderada-grave, fracturas en la base del cráneo.
Material y equipo
Jeringa de 5ml.
Guantes
Aparato para aspiración o sistema de aspiración conectado.
Solución fisiológica estéril para irrigación en un recipiente estéril.
Catéter o equipo de aspiración (adulto 14 a 16 French, pediátrico 6 ½ a 12 French)
Solución fisiológica de irrigación (tubos llenos con anterioridad o una jeringa de 3 a 10ml llena)
Sujetadores de muñeca
Bata protectora
Soporte para el tubo endotraqueal, cinta adhesiva de 2.5cm o Elastoplast.
Elementos para el cuidado nasal/oral (hisopos orales o humectadores)
Vaselina
Esfigmomanómetro 23

PROCEDIMIENTOS
FUNDAMENTACION
Colocarseguantes
Evaluarcada2horas:
-Niveldeconciencia,estadorespiratorio,SVytemperatura.
Cuandoelpacientesestáconfusousarsujetadoresdemuñeca.
-Simetríadelaexcursiónpulmonarconlainspiraciónypresenciaderuidosrespiratoriosbilaterales.
Determinaqueelpacienteestaadecuadamenteoxigenado.
Previeneeldesprendimientodeltuboendotraquealporpartedelpaciente.
Determinalacolocacióncorrectadeltubo(bronquioprincipal).
ExaminareltuboETcada2a4hrsparadeterminarsiestaobstruidoporacodamientos,taponesdemoco,secrecionesomordedurasdelpaciente.Controlarelrespirador,sicorrespondepresionesventilatoriasaltasycrecientes.
Indicalanecesidaddeefectuaraspiración,recolocareltuboocolocarunmordilloparamantenerlapermeabilidad.
Indicaresistenciaalflujodeaire.
Controlareltuboocintaporolorintenso,suciedadyestabilidad.Sielsoporte/cintarequieradereemplazocomprometaaunayudanteparamantenereltuboestable.
Indicalanecesidaddeajusteoreemplazodesoporte/cinta.
Mantieneeltuboenposicióndurantelamanipulación.
Reemplazarlacintacuandoestalorequiera.Prepararlacintaadhesivaafindeasegurareltubo:
-cortar2tiraslargas(35cmyotrade60cmaprox.)
-apoyarlatirade60cmconelladoadhesivohaciaarriba.
-colocarsobreelcentrodelatirade60cmlatiramáscorta(conelladoadhesivohaciaabajo).
-dividirendoscadaextremodelatirade60cmhastaunos10cm.
-Colocarlaporciónnoadhesivadelacintadebajodelcuellodelpaciente.
Paraeltubooral,ubicareltuboenunladodelaboca,tomarunodelosextremosadherenteshendidosycolocarunosobreellabiosuperioryenvolverlaotramitadalrededordeltubo. Repetirelpasoconelotroextremo.
-paraeltubonasal,presionarlamitaddelextremodelacintadivididaatravésdelladosuperioryenvolverlaotramitadalrededordeltubo.NOOCLUIRLASNARINAS.Repetirlaoperaciónconelotroextremodelacinta.
Preparaunasuperficienoadherentedelacintaparaelcuello.
FacilitaunsosténseguroparaeltuboET.
Resistelarespiraciónylosaceitesdelaepidermis.
Lavarselasmanos.
Disminuyeladiseminacióndemicroorganismos. 24

ConeltuboETnasal,examinarlasnarinasporlapresenciadeenrojecimiento,drenaje,ulceraoáreadepresiónalrededordeltubo.ConeltuboEToral,examinarlacavidadoralyloslabiosporlapresenciadeirritación, ulcerasoáreasdepresión.Rotardeposicióndetubohaciaelladoopuestodelabocacada24a48hrs.
Lapresiónconstantesobreeltejidodebidoalainmovilidaddeltubonasalcomprometeelflujodesangre.
Detectaeldesarrollodealteracionesenlaepidermis.
Previenelapresióncontinuasobrelaregióndeloslabios.
Realizarelcuidadodelacavidadoralcada2a4hrs(aspiración,hisopos,vaselinaenloslabios).
Eliminalassecrecionesacumuladasyhumedeceloslabiosylasmucosas.
Evaluarelestadodelosmanguitos.
Previeneeldañodeltejidotraquealporinsuflaciónexcesivadelmanguito.
Descartardeformaapropiadaoguardarmaterialesoequipo.
Previeneladiseminacióndemicroorganismos.
Parasucomodidad,colocaralpacienteconlacabeceradelacamaa45grados,lasbarandaslateraleslevantadas,
Facilitalaexpansióndelpulmón
Permitelacomunicación
Garantizalaseguridaddelpaciente.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico y los labios hidratar con vaselina cada 8 horas o más si lo precisa.
Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos.
Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.
Comprobar por turno la posición de tubo, auscultando ambos campos pulmonares.
Aspirar secreciones cuando sea necesario para evitar tapones de moco.
Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
Eficaz humidificación del aire inspirado.
Control del inflado del balón (6-8ml).
25

MEDICIÓN DE GASES EN SANGRE ARTERIAL (GASOMETRÍA ARTERIAL)
Concepto
Eltérminogasometríasignificamedicióndegasesenunfluidocualquiera.Enmedicina,sepuederealizarunagasometríaencualquieralíquidobiológico,perodondemayorrentabilidaddiagnósticatieneesenlasangre,pudiéndoserealizarensangrevenosaperiférica, sangrevenosacentralysangrearterial.
Esunamedicióndelacantidaddeoxígenoydedióxidodecarbonopresenteenlasangre.Esteexamentambiéndeterminalaacidez(pH)delasangre.
Indicaciones
Valoración y ayuda en el tratamiento de:
Hipoxia.
Equilibrio ácido-base.
Oxigenoterapia.
Contraindicaciones
Circulación colateral inadecuada de las extremidades.

Material y Equipo
Gasas estériles
Cubreboca
Guantes estériles
Jeringa de gasometría (2)
Jeringa de 3 ml (2)
Jeringas de 10 ml en caso de SwanGanz, y Vigileo.
Agua inyectable (10 ml).
Heparina no fraccionada 1000 UIToallasde alcohol isopropilicoal 70% (2)
Procedimiento
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
Verifiquequeseaelestudioindicadoalpacienteindicado
No realizar un procedimiento innecesario a otro paciente.
Deseraplicable,informealpacientesobreelprocedimiento
El pacientetiene derecho de saber el porque se le realizan los procedimientos.
27

Verifique que cuenta con el material necesario
Evitar perder el tiempo buscandoel material faltante.
LáveselasmanossiguiendolaInstruccióndetrabajolavadodemanos.
Evitar posiblesinfecciones.
Colóquesecubrebocas(tantoalpersonaldesaludcomoalpaciente) yguantesestériles(sólopersonaldesalud).
Evitar foco de infecciones.
Identificarellugardondeserálapunciónhaciendoprimeroqueelpacientecierreelpuño.
Determina el flujo colateral de la arteriaradial.
Apliqueunapresióndirectasobrelasarteriasradialycubital.
Drena la mayor cantidadposible de sangre de la mano.
Hagaqueelpacienteabralamano.
Obstruye el flujo sanguíneo arterial de la mano.
Liberelapresióndelaarteriacubital;observeelcolordelosdedos, delpulgarydelamano.
Losdedos y la mano deben estar pálidos, sin riesgo; ello traduce la falta de flujo sanguíneo arterial.
Sujetarlajeringacomosifueraunlapicero,introducirlaagujaconelbiselhaciaarriba,lentamenteatravésdelapielsobreelpuntodemáximoimpulso,conunángulode+/-45ºsiesenradialyde+/-90º siesenhumeralofemoral.
Evitarrosar algún nervio con la jeringa.
Avanzarlaagujalentamenteenlínearectahastaverquelasangrefluyealajeringa,mantenerlaagujainmóvilenestepuntohastaconseguirunamuestradesangredeunos2ml(sielémbolodelajeringanosubesolo,tirardeélsuavemente).
Extraerlaagujahastajustopordebajodelapiel,cambiandoelángulodepenetración,encasodenolocalizaciónopérdidadelaarteria,nuncavariardeánguloencapasprofundas
Evitar lesionar vasos y nervios.
Retirarlaagujaycomprimirlazonadepunciónduranteunmínimode5minutos,luegocolocarapósitocompresivoestéril.
Evitarque el paciente sangre logrando hemostasia.
Tirarlaagujaalcontenedoryponerinmediatamentetapónalajeringa,evitandoqueentreairealamuestra.
Sise introduce aire a al muestra los resultados podrían alterarse.
Membretelamuestraconelnombredelpaciente,temperaturacorporal,numerodecama,tipodelamuestrayfraccióninspiradadeoxígeno.
Identificarde manera correcta la muestra correspondiente al paciente.
28

Entregar muestras a laboratorio.
Registrar en hoja de enfermería.
Todo procedimiento realizado a los pacientes se registra en la hoja de enfermería.
29

VALORES NORMALES A NIVEL DEL MAR
pH
7.35 a 7.45
Pa O2
75 a 100 mm Hg
Pa CO2
35 a 45 mm Hg
Saturación de O2
94 a 100%
Bicarbonato
22 a 26 mEq/l
E.B.
0 +/-4
Lagasometríaserealizamedianteunanalizadordegases,quemidedirectamentelossiguientesparámetros:pH,seexpresaenunidadesabsolutas;
presiónparcialdeCO2(PCO2),seexpresaenmmHg;presiónparcialdeO2(PO2),seexpresaenmmHg.Apartirdeestosparámetros,secalculael
bicarbonatosódico(HCO3),queseexpresaenmEq/l.Tambiénsepuedencalcularotrosparámetros,entrelosquedestacanelexcesodebases(EB)
ylasaturacióndeoxígeno(SO2).
30

MANEJO DE ESTOMASConcepto: Se le llama Estoma natural o quirúrgicamente creada que une una parte creada de una cavidad corporal con el exterior, a los procedimientos quirúrgicos mediante los cuales los estomas son creados se les denomina Ostomia ClasificaciónDe EliminaciónDe NutriciónDe OxigenaciónObjetivos: *Proporcionar los parámetros de calidad de los cuidados de enfermería que se dan a las personas con estomas Indicaciones y contraindicaciones: *Realizar curación de la estomia con técnica de asepsia*vigilar signos de algún cuadro infeccioso*no se debe colocar pomadas o cremas en la zona, que puedan ser contra producente o favorezca la proliferación de alguna infecciónMaterial y Equipo*guantes*gasas*jabón quirúrgico*solución fisiológica*cinta adhesiva*bolsas de recambio (si es el caso) *pinzas*tijerasMedidas de seguridad*lavado de manos*técnicas de asepsia*verificación de paciente*barandales en alto
31

Procedimiento
CUIDADOSGENERALES
Preparar física y psicológicamentea la persona que va a entrar al proceso quirúrgico
Elpreparar psicológicamente a la persona, favorece la confianza y la cooperación con el equipo de salud
Informar,orientar y asesorar a la persona y a su núcleo familiar del procedimiento a realizar
Esto favorece una mayor cooperación, reduce lossentimientos de miedo y desconfianza
Realizartricotomía ( si lo requiere) de la zona (demarcación del estoma)
Losvellos son un foco de agentes infecciosos
Vigilarel estoma (que no aparezcan signos de infección)
Para evitar cualquier infección,y si se detecta los signos a tiempo tomar medidas a tiempo
Realizar curación de estoma y si es necesario hacer cambio de bolsa o fijaciones según sea el caso
El cambio adecuado de las bolsas de drenaje favorecen elriesgo de infección
32

COLOSTOMIAS
Retirar la bolsa de colostomía cuando esté 3/4 de su capacidad, valorar el tipo de dispositivo que tenga el paciente.
cambiarlo innecesariamente para causarirritación de la piel
Inspeccionar la piel, lavar el estoma con gasa húmedas o esponja suave, limpiar la piel circundante con agua tibia y jabón neutro, con movimientos circulares de adentrohacia fuera
Latécnica de asepsia nos indica que se debe elaborar la técnica de limpieza, aplicando los principios de la asepsia (de lo limpio a lo sucio, de abajo hacia arriba y del centro a la periferia)
Si existe vello alrededor del estoma se debe cortar, pero no rasurar
Las vellosidadespueden ser un foco para la acumulación de agentes infecciosos
Ajustar al máximo el dispositivo adhesivo al diámetro del estomay no utilizar cremas o pomadas que no sean adhesivas
Algunas pomadas puedenfavorecer la proliferación de infecciones o puede provocar irritación, la fijación deber ser fuerte para evitar que la cánula o el catéter salga de la ostomia
Centrar el orificio de la bolsa sobre el estoma y alisar cuidadosamente el dispositivo adhesivo para evitar fugas
El sello debe quedar perfectamenteseguro para evitar fugas de líquidos y evitar infecciones
Observar el estoma para detectar alteraciones
Si existiese exudado purulento alrededor del estoma, quitar el dispositivo y revisar la zona
Las secreciones son signode infección
33

UROSTOMIAS
Cambiarlabolsacuandoseanecesarioyobservartipodeorina
cambiarlo innecesariamente para causarirritación de la piel
Elestomaylapielperiestomalselimpiandedentrohaciafueracongasasoesponjasuavesparaeliminarrestosdemoco.
Latécnica de asepsia nos indica que se debe elaborar la técnica de limpieza de lo mas limpio a lo mas sucio. Por técnica de arrastre
Utilizardispositivosespecialesdeurostomías. Centrarbieneldispositivoadhiriendosiempreprimerolapartedeabajoporsisaleorina.
El sello debe quedar perfectamenteseguro para evitar fugas de líquidos y evitar infecciones
Introducirunapequeñacantidaddeaireenlabolsa.
Alisarcuidadosamenteeladhesivo.
Silapielestáirritadautilizarcremasadecuadas.
Para evitar provocar una irritación en la zona
Vigilarcambioseneltamaño,formaycolor
Vigilarsignosysíntomasdeinfecciónurinaria.
34

TRAQUEOSTOMIA
Verificar lasaturación y ventilación del paciente, que tenga y evaluar signos de infección (características de la secreción, olor, color, zona periostomal)
Para evitar cualquier infección,y si se detecta los signos a tiempo tomar medidas que eviten posibles complicaciones
Encaso de que el paciente presente algún signo de infección (rubor, fiebre, inflamación , olor) hacer las intervenciones necesarias
Limpieza desde los bordes del estoma hacia fuera, cambiando de torunda en cada maniobra. Utilizar suero salino.
Latécnica de asepsia nos indica que se debe elaborar la técnica de limpieza de lo mas limpio a lo mas sucio. Por técnica de arrastre
Si se presentara secreciones,se realizara una aspiración de secreciones
Para mejorar la ventilación y el cambio de gases delpaciente así mismo como los niveles de saturacion
Cambiar las fijaciones con cuidado denosacar la cánula de la traqueostomia
Asegurar la fijación correcta, para evitar que la cánula o el catéter salga de la ostomia
Proteger la piel y la zona con gasas y si es recomendado alguna pomada
Para evitar irritaciónen la piel e infecciones
35

GASTROCLISIS
•Definición: es el procedimiento mediante el cual se introduce una solución por goteo a la cavidad gástrica a través de una sonda.
•Objetivos:
•Administrar medicamentos oalimentosa pacientes con alteración del tracto gastrointestinal.
•Extraer contenido gástrico con fines diagnósticos y terapéuticos.
•Evitar distensión abdominal en pacientes post-operados del tracto gastrointestinal.
•Mantener el estómago libre de secreciones durante o después de cirugía gastrointestinal.
•Indicaciones: 1. Lesión en la boca del paciente (cándida, herpes, aftas, etc.) 2. Afecciones como Síndrome Diarreico Agudo. 3. Pacientes con quemaduras o traumatismos. 4. Problemas en la aceptación de los tipos de dietas en la alimentación. 5. Presencia de diversas vías como sonda nasogastrica, orogastrica, gastrostomía, yeyunostomia, etc. 6. Presencia de la afección de obstrucción gástrica. 7. Alguna afección relacionada con la imposibilidad de alimentación vía oral. 8. Ingesta oral imposible o inadecuada.
•Contraindicaciones: 1. Obstrucción de la sonda nasogastrica, orogastricay gastrostomía por presencia de acumulo alimenticio. 2. Presencia de distención abdominal. 3. Vómitos. 4. Presencia de infección.
•Equipo:
•Carro pasteuro charola con cubiertaque contenga:
•Un frasco limpio.
•Un equipo de venoclisis.
•Tripié.
•Guantes
•Sonda nasogástrica(levin) del número indicado.
•Jeringa asepto.
•Jeringa de 20 ml.
•Frasco con alimento indicado
•Vaso con agua
•Frasco con soluciónfisiológica.
•Tela adhesiva.
•Gasas estériles.
•Toallao hule clínico
•Riñón.
•Bolsa para desechos
37

Lavarse las manos.
La higiene de manos es el procedimiento más importante y eficaz para la prevención y control de las infecciones.
Preparar el equipo:
Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco.
Conectar el equipo de venoclisisal frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y colgar el frasco en el tripié.
Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola.
Identificar al paciente.
Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
Dar preparación psicológica y física
Explicar al paciente elprocedimiento que se llevara a cabo ayuda para que este pueda estar relajado. Es de suma importancia que se resuelvan las dudas ya que esto ayuda a disminuir ansiedad
Darposición fowlero semifowler
Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración. La posición de Fowleralta y la cabeza sujeta a la almohada, facilita la introducción, ya que la gravedad contribuye al paso dela sonda.
Preparar la sonda y gasa.
Calzarse los guantes y se tomar la sonda para medirla (de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides), marcar la longitud.
38

Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente a través de la nariz hasta llegar a la faringe.
Al humedecer la sondalogramos que el paso de esta sea más fácil debido a la lubricación
Se le pide al paciente que degluta mientras se introduce la sonda.
La deglución impide que la sonda se introduzcapor la vía respiratoria . Se puede pedir al paciente que incline la cabeza hacia adelante con este movimiento se cierra la vía aérea
Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicará que está en vías aéreas, en ese caso retirarla inmediatamente.
Si el paciente presenta tos, es señal de que se introdujo la sonda en la vía respiratoria, ya que la tos es un mecanismo de defensa queutiliza el aparato respiratorio para poder mantener las vías aéreas despejadas
Verificar que la sonda se encuentre en estómagoextrayendo jugo gástrico
Fijar la sonda con tela adhesiva.
Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota
Al terminar depasar el alimento, desconectar el equipo de venoclisisy cubrir su extremo
Pasar una pequeña cantidad de agua por la sonda para lavarla.
Proteger el extremo de la sonda con un tapón de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado.
Hacer anotaciones de enfermería:
Cantidad y tipo de dieta.
Reacciones presentadas.
Fecha y hora de administración.
39

Medidas de seguridad en el manejo de la gastroclisis
•Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas.
•Verificar que el alimento se encuentre en óptimas condiciones.
•Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada (37 a 38 grados ºC).
•Suspender la alimentación si se presenta vómito o náusea.
40

CISTOCLISIS(IRRIGACIÓN VESICAL)
DEFINICIÓN:La técnica de lavado vesical consiste en la introducción de líquido(habitualmente suero fisiológico) en la vejiga y su posteriorextracción, bien de forma continua o intermitente, a través de la sonda vesical.
Tipos de lavado vesical:
•Lavado vesical continuo: A través de una sonda de 3 vías la vejiga es irrigada continuamente mediante unsistema de irrigación cerradosin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario. También recibe el nombre de irrigación continua de la vejiga. Este tipo de lavado vesical evita la obstrucción de la sonda por coágulos.
•Lavado vesical intermitente
Puede realizarse mediante dos sistemas:
Sistema de irrigación cerrado
La sonda vesical de 2 vías se conecta, gracias a un conector en Y, a la bolsa colectora y a un equipo de goteo, de forma que se puede alternar la irrigación y el vaciado de la vejiga.
Se emplea cuando no existen coágulos sanguíneos o descamaciones mucosas en el drenaje urinario y las irrigaciones vesicales se necesitan con menor frecuencia.
Sistema de irrigación abierto
Requiere que se abra el sistema: la sonda vesical se desconecta de la bolsa colectora y se conecta a una jeringa cargada con suero fisiológico para irrigar manualmente la vejiga. También recibe el nombre de irrigación manual de la vejiga.
Se emplea para desobstruir una sonda taponada por coágulos o mucosidad.
OBJETIVO:
•Mantenimiento de la permeabilidad de la vejiga y de la soda vesical por eliminación de obstrucciones como coágulos o tapones de moco, o por la disminución de éstos a un mínimo.
•Prevención o tratamiento de la inflamación o infección local de la vejiga
•Instilación de mediciones para el tratamiento local de la vejiga.
INDICACIONES:
El lavado vesical continuo está indicado en pacientes que presentan hematuria moderada osevera, bien por haber sido sometidos a intervención quirúrgica, o por patologías genitourinarias.
CONTRAINDICACIONES:
•Prostatitis aguda
•Lesiones uretrales (estenosis, fístulas)
•Traumatismos uretrales
•Sospecha de perforación o rotula vesical
•Reflujo vesico-uretral

MATERIAL Y EQUIPO
•Equipo de sonda permanente de dos o tres vías
•Solución indicada para la irrigación
•Jeringa grande con pico ancho provisto de capuchón protector
•Protector estéril de la ropa de cama
•Recipiente graduado para irrigación
•Sistema de drenaje cerrado
•Pie para infusión de soluciones
•Dos pares de guantes limios
•Palangana con agua tibia
•Jabón
•Paño para lavar
•Toalla
•Protector de ropa de cama
•Betadine(o la solución antiséptica recomendada para la limpieza de la puerta de irrigación)
•Pinza para sonda
PROCEDIMIENTO
Procedimiento
Fundamento
Lavarselas manos
Reduce la transferenciade microorganismos
Explicar el procedimiento al paciente
Disminuyela ansiedad
Establecersi el paciente es alérgico a los antisépticos con base de yodo o a los aditivos que se van a inyectar en el líquido de irrigación.
Evitar reacciones alérgicas
42

Prepararel líquido de irrigación:
Retirar el líquido y Sistema de drenaje cerrado
Cerrar la abrazadera rodante que está en el Sistema de drenaje cerrado
Agregar los aditivos, si fueron indicados, al recipiente del líquido por el acceso de inserción de la bolsa de solución.
Colocarla en el pie para infusión de soluciones.
Pinzar la cámara de líquido hasta que el líquido llene la mitad de la cámara.
Retirar la cubierta protectora del extremo de la t de la vía, cuidando de no contaminar el extremo o la cubierta protectora.
Abrir lentamente la abrazadera rodante y llenar el Sistema de drenaje cerradocon líquido.
Cerrar la abrazadera rodante y volver a colocar la cubierta protectora.
Colocar un rótulo en la bolsa indicando el tipo de solución, los aditivos, la fecha y la hora en que se abrió la solución.
Previenela infusión de aire en la vejiga
Eliminar el aire
Mantener la esterilidad
Identifica el contenido del irrigante
Proporcionar privacidad
Disminuye la turbación
Si todavía no se ha insertado la sonda de 3 vías, ponerse guantes limpios, colocar un protectorde ropa de cama y realizar aseo de genitales
Reduce los microorganismos en la región perineallocal antes de la inserción de la sonda.
Retirarlos guantes, el agua de lavado yla toalla y lavarse las manos.
Disminuyeel desorden en torno a la cama
Reduce la transferencia de microorganismos.
Insertarla sonda usando el procedimiento para sondaje vesical según sea el caso (hombre o mujer).
Insertar la sonda para irrigación
COLOCARSEguantes limpios
Reduce la exposición de la enfermera a las secreciones del cuerpo
Limpiar el acceso de irrigación de la sonda con la solución antisépticaadecuada.
Elimina los microorganismos de la entrada.
Disminuye la contaminación.

Conectar labolsa del líquido de irrigación al acceso de de la sonda de 3 vías.
Conectarcon la entrada apropiada para la irrigación.
Abrirlentamente la abrazadera rodante y ajustar la frecuencia de goteo
Programa el líquido para una velocidad de infusión adecuada para el tipode infusión.
PARA LA IRRIGACIÓN
INTERMITENTE
Pinzarde la sonda de drenaje ( o acodarla y sostener con una banda de goma).
Abrir la abrazadera rodante de manera que 100 ml del líquido de irrigación fluyan hacia la vejiga por efecto de la gravedad; cerrar la abrazadera rodante.
Dejar que el líquido permanezca durante unos 15 min. (o según las indicaciones).
Permite un intercambio adecuado de electrólitos y líquido
Abrir elsistema de drenaje
Permite que el líquido drene desde el abdomenhacia la bolsa de drenaje.
Repetir la irrigación con la frecuenciaordenada
Mantenerpermeable la vejiga.
PARALA IRRIGACIÓN
CONTINUA
Dejarel sistema de drenaje abierta.
Abrir lentamente la abrazadera rodante del sistema de derenajedel líquido de irrigación.
Ajustar la irrigación a la frecuencia de goteo ordenada)
Provee un arrastre continuo de la vejiga
Retirar el protectorde la ropa de cama
Retirar el protector de ropa de cama sucio y contaminar .
Descartar losguantes y lavarse las manos
Previene la diseminación de microorganismos
Registrar laeliminación urinaria en la planilla de ingresos y egresos.
Proporciona un registro exacto del egreso de orina

Con respecto al paciente:
•Se limpiará el meato urinario con agua y jabón una vez al día y siempre que se ensucie con heces. Lavar bien los restos acumulados en la sonda cerca del meato. Girar esta sobre su eje longitudinal para evitar adherencias (nunca introducir la sonda ni tirar de ella).
•Aunque los sistemas de recolección de orina dispongan de válvula antirreflujo, tomar la precaución de pinzar la sonda vesical y procurar que la bolsa quede siempre por debajo del nivel de la vejiga cuando movilice al niño y al trasladarlo de una cama a otra. Tanpronto como sea posible, bajar la bolsa y despinzar la sonda.
•Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, etc.),y si hay sospecha, enviar la punta de la sonda a microbiología.
•Contabilizar la cantidad de suero de irrigación utilizado y la cantidad de líquido recogido en la bolsa de orina para el balancehídrico.
•Para la toma de muestras de orina, tener en cuenta la realización de los lavados vesicales.
•Conocer las situaciones clínicas y sustancias endógenas y exógenas que pueden colorear la orina de rojo, pardo o negro y confundirse con hematuria:
Con respecto a la técnica:
•Mantener las máximas condiciones de asepsia en la realización de la técnica y en toda manipulación de la sonda.
•Evitar desconexiones innecesarias de la sonda siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje.
•Control frecuente y observación estrecha de la permeabilidad de la sonda, especialmente importante en el caso del lavado vesicalcontinuo
Con respecto líquido de entrada:
•El líquido de irrigación, para cualquier tipo de lavado vesical, debe estar a temperatura ambiente y ser estéril.
Con respecto al flujo de salida y sistema colector:
•Evitar obstrucciones o retenciones de orina evitando el acodamiento de la sonda y del sistema colector. Impedir que la orina se acumule en el tubo manteniendo el flujo libre de la misma, siempre en dirección descendente.
•Mantener la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga del niño y evitar elevarla por encima de este nivel.
•Mantenerla fijada al soporte para evitar traumatismos.
•Drenar periódicamente y de forma aséptica la bolsa colectora en función de la diuresis, procurando espaciarlo al máximo.
•Utilizar dispositivos colectores con válvula antirreflujo, si se dispone de ellos.
45

DIALISIS PERITONEAL
Concepto
Eselprocesoenelquesedaelpasodesolutosyaguaentredossolucionesseparadasporunamembranasemipermeable(elperitoneo).
Cirugíaabdominalocirugíadeldiafragmaofístulapleuro-peritonealointraperitoneal
Objetivo
Retiraelexcesodeagua,desechosysustanciasquímicasdelcuerpo;esdecir,llevaracaboladepuraciónsanguíneaextrarrenaldesolutosytoxinas.
Indicaciones
Ladiálisisperitonealesunadelastécnicasdetratamientosustitutivorenal.
•AlteracioneselectrolíticasydelPhsanguíneoproducidoonoporunainsuficienciarenalaguda.
•Síndromehemolítico-urémico.
•Diabéticos
•Pacientesconedadavanzada.
•Hipertensióndedifícilcontrol.
•Inestabilidadcardiovascular.
•Eleccióndelpropiopaciente.

Contraindicaciones
•Alteracionesenlaintegridaddelapared
•Herniadiafragmáticareciente
•Infecciónocelulitisdelaparedabdominal
•Peritonitis
•Hemorragiaintraperitonealsevera
•Intoxicaciónmasivaocatabolismorápido(norecomendableporqueladiálisisactúadeformamáslenta)
•Pacientesenshock
Materialyequipo
•2cubrebocas
•Cloroal10%,
•Gasas
•2tapones(minicap)
•Pinzasparadiálisis
•Bolsadediálisis
•MesaPasteur
47

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
1.Pesar al paciente
Nos permite llevar un balance de la diálisis exacto
2. Preparación de material
Evita contratiempos durante el procedimiento a seguir.
3. Calentar a temperatura corporal la bolsa e Identificarquelabolsa de diálisis no tenga fugas, que la concentración sea la correcta y verificar la caducidad.
Es importante verificar estos datos ya que depende delefecto que se quiere lograr , será la bolsa de diálisis a utilizar
4.Ponerse el cubrebocas y colocárselo al paciente
Es necesario debidoa que la propagación de microorganismos se reduce con esto.
5. Explicarleel procedimiento al paciente y decirle que saque su línea peritoneal.
Lograrla participación del individuo mediante una comunicación efectiva.
6. Lavado de manos
Reduce el porcentaje de la flora bacteriana normal de la piel.
7.Secarse con una toalla de papel y cerrar el grifo.
Se deberá ser cuidadode no tocar alguna de las partes del lavabo para no contaminarse.
8.Limpiarcon el cloro la mesa Pasteur
Realizar la técnicade asepsia reduce el riesgo de infección para el paciente.
9.Realizarla asepsia de la bolsa de diálisis y abrirla por la parte externa.
Parabarrer los microorganismos y disminuirlos reduciendo el riesgo de infección.
10.Realizar un 2do lavadode manos
Minimizar la florabacteriana.
48

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
11. Sacarla bolsa sin tocar la parte externa y colocarla en la mesa.
Para evitar contaminarnos.
12.Colgar la bolsa en el tripie y el drenaje debajo de la mesa de Pasteur.
Reducirel riesgo de infección
TECNICADE BAXTER
CONECTAR
13. Colocar el catéter delpaciente entre la mano asegurándonos antes que este pinzado (la línea del paciente), dejando libre el índice y el pulgar para destapar las líneas
Nos permite tener una mejor manipulación del equipo sin contaminar.
14.Sujetar el adaptadorde la bolsa y de la línea de transferencia con la mano dominante y enroscar ambos extremos, retirando el tapón del paciente.
Evitandotocar las partes distales de los extremos, para no contaminarlas.
DRENAR
15.Se baja la bolsa dedrenaje que viene junto con la solución de diálisis
Colocándolaen la mesa de Pasteur para reducir el riesgo de infección
16. Se abre el catéter del paciente para comenzar el drenado
Se debe verificar que la cavidad peritoneal se encuentre llena.
PURGAR
17. Realizar otro lavadode manos
Disminuir la florabacteriana.
18.Cerrar el catéter del paciente
Evita que entre aire a la cavidad peritoneal
19.Fracturarel segmento de color verde de la línea de ingreso
Parapermitir el paso de la solución de la diálisis para quitar el aire contenido en el trayecto de a misma.
49

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
20.Se abre la pinza de diálisis colocadaen la línea de drenaje
Con el fin que la línea que se va a infundir al paciente este libre de aire.
21.Se cierran las pinzas de nuevo.
INFUNDIR
22.Se abre el catéter delcliente para infundir la solución de diálisis para comenzar la infusión.
Paracomenzar la infusión en la cavidad peritoneal
DESCONECTAR
23. Lavadode manos
Disminuye el riesgo de infección
24. Se cierra hacia el cliente y hacia la linea de infusióncon la pinza de diálisis
Cierrael paso de aire
25.Se desconectan las líneas del cliente
26.Se coloca unnuevo tapón al paciente
Rápidamente para reducir la exposicióna agentes patógenos.
27.Se cierran las líneas de la solución
28.Observar el color y aspecto del liquido drenado y
Determinarun mal funcionamiento del peritoneo
29. Se desecha la bolsa de diálisis y el liquido drenado
Debido a que ha terminado el proceso de diálisis.
30. Registrarlas características del liquido drenado
Determinar la función del peritoneo
31.Hacer el balance de diálisis y registrarlo.
Paradeterminar si fue positivo o negativo
50

Medidasdeseguridad
•Realizarcorrectamenteellavadodemanos.
•Monitorizarsignosvitalesantesdeiniciarlaprimerainfusión.
•Comprobarqueelcalentadormantieneellíquidoa(37ºc).
•Tenerencuentaquesiseaumentaeltiempodepermanencia,aumentaráelriesgodehiperglucemiaporabsorcióndeglucosadellíquidodializante.
•Unaentradadelíquidodemasiadobruscapuedetenerefectoshemodinámicosysobrelamecánicaventilatoriadelpaciente,ademásdequepuedeproducirdolor.
•Ellíquidodebeserclaroeincoloro.
51

MONITORIZACION CARDIACA
Concepto:
Lamonitorizacióncardiacaconsisteenlacolocacióndeunoselectrodossobreeltóraxdelpaciente,quemuestranenelmonitorlarepresentacióngraficadelasfuerzaseléctricas.
Objetivos:
Realizarunregistrocontinuodelasondasdeelectrocardiograma(ECG)encondicionesoptimas.
Identificareltrazonormaldeunlatidocardiacoparareconocerposiblesalteracionesenelregistroelectrocardiograficoquemuestraelmonitor.
Alertardecambiosqueindiquenunempeoramiento.
Evaluarlarespuestaaltratamiento.
Indicaciones:
TodoslospacientesquepresentenproblemasCardiovasculares,Respiratorios,Metabólicos,yNeuologicos.
MaterialyEquipo:
•Tresocincoelectrodos(dependiendodelnumerodesalidasquetengaelmonitor).Cadaunoconstadeunabandacongelconductorsituadaentreunaplacametálica(alaqueseacoplaelcabledelmonitor)yunabandaconadhesivo.Sondesechables.
•Monitor:hayqueasegurarsedequellevaincorporadoslostresocincocablesdederivaciónyexaminartodassusconexiones.
•Torundasogasaconantiséptico.
•Gasassecas.
•Maquinillaparaafeitarorastrillo(siesnecesario,rasurar).

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACION
Preparacióndematerial
Explicaralpacientelatécnicaarealizar,dándolelaoportunidaddequeexpresesusdudasypreservandosuintimidad.
Ayudaalpacienteaqueserelajeyaquecolaboreconelprocedimientoarealizar.
Secolocaalpacienteenposicióndecúbitosupino(salvocontraindicaciones)
Facilitalaubicacióndelasaéreaselegidas.
Serasuralazonaprecordialdesernecesarioyselimpialazona.
Conelfindeunabuenaadhesión.
Colocarloselectrodosenlasaéreaselegidasdespegarparaelloselfilmprotectoryponerencontactolaparteadhesivaconlapieldelpaciente.Asegurarsedequeexisteunbuenselladoaplicandopresióndesdeelcentrodelelectrodohacialaparteexterna(paraevitarquesepierdaelgelconductor).
Unabuenacolocaciónpermiteunaseñalmáximaconmínimasinterferencias.
COLOCACION DE ELECTRODOS:
Sistemade 5 Electrodos:
La posición de los cables viene identificada por algún código, letras o color:
Electrodo RA: hombro derecho, cerca de la unión del brazo derecho con el pecho.
Electrodo LA: hombro izquierdo.
Electrodo RL: región abdominal derecha
Electrodo LL: región abdominal izquierda
Electrodo Torácico: en el sitio de la derivación elegida V1 a V6
53

SistemadetresElectrodos:
DerivaciónII:electrodonegativoenelhombroderecho,positivoenlaregiónabdominalizquierda,electrododetierraenelhombroizquierdo.
DerivaciónIII:negativoenelhombroizquierdo,positivoregiónabdominalizquierda,positivohombroderecho.
DerivacionesToracicasmodificadasMCL1yMCL2:sonmodificacionesdelasderivacionesV1yV6.electrodonegativoenelhombroizquierdo,electrododetierraenelhombroderechoyelectrodopositivoenlaposicióndeV1oV6
54

Ajustarcadacabledelmonitorasucorrespondienteelectrodo
UnsistemadecincoelectrodospuedemostrarlasderivacionesdemiembrosI,II,III,ylasderivacionestorácicasmodificadas(llamadasMCLysimilaresalasTradicionales).LaderivaciónLLesmashabitualyaqueestapermiteidentificarlasarritmiastantoauricularescomoventriculares.
Secolocaraunelectrodoenelhombroderechobajolafosaclavicular, unsegundoenelizquierdoyelultimosobrelaparedtorácica
ParamonitorizarlasderivacionesI,II,oIII,elaparatoprogramaautomáticamenteloselectrodosloselectrodoscomopositivosonegativos(elterceroactualcomotierra),dependiendodeladerivaciónelegida.
EnbloqueosdelaramaderechaladerivacióndeelecciónserálaMCL1,paraelloesnecesariocolocarelelectrodopositivoV1(cuartoespaciointercostalaladerechadelesternón)yseleccionarladerivaciónIsielmonitorsolocuentaconI,II,III.
EnbloqueosdelaramaizquierdaelegirMC6colocandoelelectrodopositivoenV6(quintoespaciointercostalenlalíneamediaaxilar)yseleccionarladerivaciónI.
Unsistemadecincoelectrodospuedemostrarcualquierderivaciónyalgunosaparatospermitenvisualizardosomasderivacionessimultáneamente.
55

Encenderelmonitor,elegirladerivacióndeseadayajustarloslimitesdemáximoymínimodelasalarmasdeacuerdoacomoseaelestadodelpaciente,asegurándosedequelasalarmasestánactivadasyaunvolumenrazonable.
Vigilarqueeltrazadoseaclaroyquenohayaalteracionesenlacaptación,ajustarloselectrodosyloscablessifuesenecesario.
Laalteracióndedatosobtenidosporelmonitorpuedeserdeimportanciaenlavaloración,tratamientoycuidadosquerequieraelpaciente.
Observarexhaustivayperiódicamentelostrazados,elestadodelpacienteyalertarantecambiosyactivacióndealarmas(nojustificadasporperdidasomovimientosdeloselectrodosy/oelpaciente)queindiquenempeoramiento
Recordarquelosmonitoressonsolounaherramienta,nosonsustitutosdecuidados,porloquerequierendevigilanciacontinua.
RegistrarlosdatosobtenidosenlahojadeEnfermería.
56

•Comprobarqueloscablesesténconectadosalassalidascorrespondientesdelmonitor.Observandoencadaaparatolasindicacionesquegaranticenlacorrectaconexióndeloselectrodos.
•Asegurarsequeelcabledelmonitornoesténencontactoconobjetosmetálicosoeléctricoscapacesdedistorsionarelregistro,comopuedenserlosbarandalesdelacama,lossoportesdelsueroetc.
•Seleccionarlaszonasquenopresentenarrugasniirregularidadesparacolocarloselectrodos.
•Sinoesposiblecolocarloselectrodosenlasposicionesindicadas,puedensituarsebajolasarticulacionesdeloshombros.
•Cambiarperiódicamenteloselectrodos.Habitualmenteescada24horas,coincidiendoconelaseocorporaldelpaciente,perosiestáncorrectamentefijadospuedenusarsemáximotresdías.
•Alefectuarelcambiodeloselectrodosobservesilapielestáirritadaenelpuntodecolocación;enesecasohayquesituarlosenotrospuntoscercanos.
•SiseprácticaunEKGcompletoconotroaparatohayquedesconectarelmonitorparaevitarinterferenciasyposiblesriesgoseléctricos.
•Fijacióndeloslímitesdealarmasegúnlafrecuenciadelpaciente,perosiempredentrodeloslímiteslógicos.
•Evitarquesemojenloselectrodosunavezconectadosloscables.
.
57

Toma de electrocardiograma (ECG)
Concepto: es el registro grafico de las variaciones del potencial eléctrico de la actividad en un tiempo determinado.
Estas variaciones se captan con electrodos a nivel de la piel.
Objetivos:
Medir actividad eléctrica del corazón.
Mostrar una representación grafica de la actividad eléctrica.
Valorar la actividad cardiaca
Detectar alteraciones diagnosticas como hipertrofias ventriculares, trastornos en el ritmo, etcétera.
Indicaciones: cardiocirugías o cualquier otra intervención quirúrgica que dure mas de una hora.
Chequeo rutinario en pacientes que han tenido IAM, isquemia vascular.
Ayuda a determinar una valoración sobre el funcionamiento adecuado del corazón o sufre alguna isquemia vascular.
Indicar bloqueos coronarios arteriales
Alteraciones electrolíticas de calcio, potasio, magnesio.
Anomalías conductivas, bloqueo auriculo ventricular.
Proporcionar información acerca de las condiciones del corazón.
Para evaluar el tratamiento a pacientes que se les indican: antiarritmicos, inotropicos, vasodilatadores o cualquier otro tipo de medicamentos que altere el balance hidroelectrolitico.
Para evaluar el estado de los pacientes hospitalizados con trastornos del ritmo cardiaco.
Contraindicaciones: este procedimiento no tiene datos de alguna contraindicación.
Material y equipo:
Electrocardiógrafo
electrodos
4 brazaletes (2 para muñecas y 2 para tobillos)
6 perillas.
Gel conductor o solución alcoholada.
Sanitas desechables o gasas.
Material de tricotomía (solo en casos necesarios)

procedimiento
fundamentación
Verificarque el electrocardiógrafo funcione correctamente, y tenga papel.
Estoevitara retardos en el procedimiento e incomodar al paciente y hacerlo esperar.
Verificar las buenas condiciones de las perillas, brazaletesy electrodos.
Nos proporcionara datos mas confiables si el equipo seencuentra en buenas condiciones
Trasladarel equipo a la unidad del paciente o conducir el paciente al área donde se le realizara el procedimiento.
Esto dependerá si el paciente se encuentra hospitalizado o su estancia esambulatoria
Lavado de manos y explicar procedimiento al paciente
El lavado de manos removerá de manera mecánica microorganismo de la superficie de las manos evitando infecciones.
Explicar el procedimiento al paciente le proporciona tranquilidad.
Retirarle al paciente accesorios metálicos que lleve consigo
Se evita interferencia a la hora de la toma del EKG.
Explicar al paciente que las prendas de la partetorácica se retiran y se deberá colocar una bata con la abertura hacia adelante
Se debe mantener expuesta la parte torácica
Colocar al paciente en posición supina
En esta posición se encuentra un equilibrio entre los líquidos,la sangre y el corazón a menos de alguna contraindicación por la posición debido a alguna patología
Colocar el electrocardiógrafo,conectarlo a la corriente eléctrica y encenderlo
Este funciona con corriente eléctrica
Aplicar el conductor en área de contacto con los brazaletes
Para favorecer la conducción eléctrica
Los electrodo son aplicados en brazo izquierdo y derecho, y en la pierna izquierday derecha en las caras internas de las extremidades para hacer un polo a tierra.
Las derivaciones bipolaresregistran las diferencias del potencial eléctrico entre los dos electrodos seleccionados.
Se colocan en la cara interna debido a que hay menos vello provocando una mejor conducción.
* Si el paciente tiene una extremidad amputada el electrodo se sitúa en el área del muñón.
Conectar los cables de los brazaletes en el siguiente orden: RL/ pierna derecha, RA/ brazo derecho, LL/ pierna izquierda, LA/ brazo izquierdo
Estos son los segmentos que llevarán las derivacionesD1,D2,D3,D4,D5 y D6 de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.
Posteriormente se realiza la limpieza del tórax con alcohol o gel conductor colocan las derivaciones precordiales, para su colocación se utiliza el ángulo de Louis
El ángulo de Louis ayuda a identificar la segunda cosilla.
59

La localización precordial de los electrodos es la siguiente:
V1:4ºespaciointercostalconlíneaparaesternalderecha.,V2:4º espaciointercostalconlíneaparaesternalizquierda.,V3: EquidistanteentreV2yV4.V4:5ºespaciointercostalconlíneamedioclavicularizquierda.,V5:5ºespaciointercostalconlínea
Son derivaciones verdaderamente mono o uniopolares, pues comparan la actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (Electrodo explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal (PI + BI + BD, que da como resultado 0).
60

Indicarle al pacienteque no se mueva.
Evitaresultadoserróneos.
Interferencias
Calibrar y registrar las derivaciones del ECG.DI-DII-DIII;AVR-AVL- AVF; V1-V2-V3-V4-V5-V6.
Lasprimeras registran el plano frontal y transversal del corazón
Al termino del registro del ECG se retiran las perillas y brazaletes.
Concluyeestudio
Limpiar los excesos de la pasta o alcohol
Dejarlo listo para su siguiente uso
61

NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental -Salud ambiental -Residuos peligrosos biológico-infecciosos -Clasificación y especificaciones de manejo.
Norma de Protección ambiental-Salud ambiental en la cual se presentan las especificaciones del manejo de los Residuos peligrosos biológico-Infecciosos mencionando la Clasificación y especificaciones de manejo en todos los niveles de atención a la salud.
Esta norma define como residuos peligrosos a todos aquellos residuos que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas, que representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente; mismos que serán manejados en términos de la propia ley, su Reglamento y normas oficiales mexicanas que expida la Secretaría de Medio Ambientey Recursos Naturales previa opinión de diversas dependencias que tengan alguna injerencia en la materia, correspondiéndole a SEMARNAT su regulación y control.
Clasificación de acuerdo al tipo de residuo, tipo de envase y color asignado para su clasificación
Medidas de seguridad
Correctainsercióndelpapelcuadriculado.
Elusuariodeberetirasetodoselementosmetálicosencontactoconsucuerpo.
Cerciorarsedequeotrosequiposeléctricosesténapagadosolejosdelelectrocardiógrafoyasínointerfieranensuregistro.
Verificarlavelocidad.
62

Concepto
Eslacolocacióndeunasondadedrenajeenlacavidadpleuralconectadoaunsistemacerradoconpresiónnegativadenominadosellodeagua,quemantienelaaspiracióncontinuaono,dejasalirellíquidodelacavidadpleuralypermitelareexpansiónpulmonar
Objetivos
•Facilitarlasalidadelíquido,sangrey/oairedelespaciopleural.
•Evitarlaentradadeaireatmosféricoenelespaciopleural.
•Restaurarlapresiónnegativadelespaciopleural.
•Promoverlareexpansióndelpulmóncolapsado.
•Aliviarladificultadrespiratoriaasociadaconelcolapsopulmonar
Indicaciones
•Neumotóraxespontáneooatensión
•Hemotórax
•Derramepleural
•Quilotórax
•Empiema
•Enalgunoscasosdecirugíadetórax
Contraindicaciones
•Trastornosdelacoagulaciónenformasevera
•Adherenciasmúltiplespleuropulmonares
DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA.

Material:
Gorroycubrebocas
Sedo-analgesia(midazolam+fentanestopropofol+fentanest)segúnprotocolooindicacionesmédicasy/oanestésicolocal(lidocaínaobupivacaína).
Mesademayo.
Materialdecuraciónconcompresasygasas
Batayguantesestériles.
Gasasestériles,pinzadeanillosoForesteryantiséptico.
Mangoyhojadebisturí.
Pinzashemostáticascurvadasyprotegidascongomaparapinzarelcatéter.
Tuboocatétertorácicoenfuncióndelaedadyelobjetivodeldrenado,especificoparaneumotóraxohemotórax.
PinzaKochercurvada.
Sistemacerradodedrenajetorácico.(PLEUROVAC)
Aguabidestiladaestérilyjeringadeirrigaciónde50ccsegúnmodelo.
Porta-agujasehilodesedaparasutura.
Cintaadhesivaparaproteccióndelapósito.
Cintaadhesivaoabrazaderasparaelselladodelasconexiones.
Conexiónparaaspiración,portátiloestática.
64

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
Valorarlarazóndelempleodedrenajepleural.
Conocerloqueseesperaquedrene
Asegurarcontelaadhesivalasconexionesde: sondapleuralconsistemadesello,tubodelátexcontubodecristal,tapadecadafrasco.
Ayudaaevitarquelasconexionescontribuyanalaperdidadelasfuncionesdelsistema.
Vigilarquelosnivelesdeaguaseanlosadecuados.
a)Cámaraderecolección,formadaportrescolumnascalibradasparacontrolarelvolumenevacuadoconcapacidadtotalpara2.500ml.
b)Cámaradelsellohidráulico.Constadeunreservorioparaelaguayestáconectadaconlacámaraderecolecciónyconlacámaradecontroldeaspiración.Retirelaconexióndeltubode30cmcontécnicaasépticayprocedaallenarestacámara,utilizandolajeringade50mlsinémboloyelsuerofisiológicoestéril, hasta2cm,sinohayindicaciónprevia.
c)Cámaradecontroldeaspiración.Seencargaderegularlaintensidaddeaspiración.Lamáximaenelespaciopleuralesde15mmH2O. Utilizaunsistemadeburbujeoparamantenerlaaspiraciónenelniveldeseado.Estacámaraserállenadacon20cmdesolución.
Reportedelosnivelesdeaguaperdidosporelconstanteburbujeo.
Controlaradecuadamentelosnivelesdelasdiferentescámarasdelsistemafavoreceráelbuenfuncionamientodelequipo.
65

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
Manteneraspiracióndeparedqueproduzcaburbujeocontinuolento.
Evitarderrochedevacíoypérdidadelniveldeaguaconlaconsiguientepérdidadelaintensidaddeaspiración.
Sielsistemanoseencuentraconectadoalasucción,vigilarlafluctuacióndelaguaeneltubodecristallargo,comosigue:alaaspiraciónelaguaseelevaraporeltubo;alaespiración,elniveldeaguabajara,estafluctuaciónindicafuncionamientoadecuadodelsellodeagua.
Aliniciodelaaspiración,lapresiónintrapulmonaresmenorquelaatmosférica,yelairefluyealospulmones.Durantelaespiraciónlospulmonesseretraen,ovuelvenasuestadooriginal,enformapositivalapresiónintrapulmonarseintensifica.
Vigilarlafunciónrespiratoria
Larespiracióneselprocesomedianteelcuallasangreseoxigenayserequiereairenormal,víarespiratorialibre,eficiente, coordinaciónneuromuscularparamovereltóraxyunacapacidadtorácicaintacta.
Mantenerelsistemapordebajodelniveldeltóraxdelpaciente(independientementedesutipo),aproximadamente100cm.
Impedirelregresodeldrenajeodelosnivelesdeaguaenlapleuraevitaráunfuturocolapsodelacavidadpleural.
Sujetarlasondadedrenajealasábana,colocarunaligaalrededordeltubodelátexyfijarconunalfilerdeseguridad(procurarquepermitalosmovimientosdelpaciente).
Establecermedidasdeseguridadquetambiénproporcionenciertogradodelibertaddemovimiento.
Mediryregistrarlacantidaddedrenajeinclinándoseparaponerseaniveldelfrasco.
Elobservarporarribaoporabajodelniveldelfrascoproduceerrordeparalaje.
66

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
Cuantificarellíquidodrenadoymarcarconunatiradetelaadhesiva,colocadaenelfrasco,lahoraexactaenquesecuantifico.
Lapérdidarápidadecualquierlíquidocorporalpuedeproducirestadodeshock.
Ordeñarlasondaspleuralesunavezporturnoenlamanerasiguiente:
Evitarquelasecreciónseadhieraalasparedesdelostubos,loquedisminuyesuluzeimpidequeadecuadodrenaje.
Ponertalcoenlasmanos,hacerpresionesenformaalterna,dearribahaciaabajoteniendolaprecaucióndenojalareltubodesusitio.
Desprenderlassecrecionesquepudieranestaradheridasalasparedesdeltubo.
Evitardoblecesdelostubosdelátex.
Elacumulodedrenajeseencuentraenlosdobleces.
Elcambiodeapósitoodefrascodebehacersebajotécnicaaséptica.
Mantenerlaesterilidaddelsistematodoeltiemponecesarioparaevacuarelcontenidoextrañodelacavidadyevitarinfecciones.
Sisecuentaconfrascoscolectoresestosdebendemantenerseporarribadelniveldelosotrosdosfrascos.
Evitarquelainspiraciónmuyprofundalleguealacavidadpleural.
Alnocontarconfrascoscolectoreldrenaje(sangre,pus,etc…)sesumaalosnivelesdeagua,porloquesevigilarademaneraestrechaparaevitarquesepierdaelsello(poraumentodelniveldeagua.
Laespiraciónmuyprofundapuedemodificarlapresiónintrapleuralde-7hasta14cmdeagua.
67

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIÓN
Nopinzarnuncaeldrenajetorácicoamenosdequeseaabsolutamenteimpredecible.Sitienequehacerlo, manténgalopinzadoduranteelmenortiempoposible,de2a3segundos.
Sielpacienteseencuentraconventilaciónmecánicacontroladaelpinzamientodelsistemaprovocaríaunneumotóraxafaltadeexpulsióndelaireinspirado.
Comprobarqueelpacientetoseyrespiraprofundamentecadahora,depreferenciaenposiciónsedente.
Propiciarquesedespejenpequeñasobstruccionesdelasondapleural.
Valorarlacantidad,coloryconsistenciadelmaterialdrenadocadahoraduranteeldíadeinsercióndeldrenajepleural;despuésdeestoadoshoras,treshorasyunavezporturno.
Eldrenajesanguinolentaenningúncasodeberáexcederlos100ml,porhora,nisiquieradespuésdelaintervenciónquirúrgicatorácica.
Enlamayoríadelascirugíasdetóraxenlasquenohayescapedeaire(neumotórax) lostubosintrapleuralpuedenretirarsealsegundootercerdíadelacirugía.
Ésteseretiracuandodejadedrenarlíquidooaireyyanoesnecesario,unavezqueesconfirmadalareexpansiónpulmonaratravésdeunaradiografíadetórax.Cuandolacausadesuinstalaciónestáresueltayelestadohemodinámicodelpacientelopermite.
68

Medidasdeseguridad
Lavadodemanosquirúrgico
Pinzar,soloencasonecesario
Usodecubrebocas
Usodebataestéril
Usodeguantesestériles
Verificarpresenciadesangradoenbasealmaterialdrenadoyeltiempotranscurrido
Evitarlaformacióndeacúmulosdematerialdrenado,mediantesuvaciamiento,colocandoeltubodeformaverticalparadesecho
Problemasdeloscatéterestorácicos
Burbujeodeaireenlacámaradesello:Drenajedeunneumotóraxofugaenelsistema
Actividades:Ajustartodaslasconexiones,pinzamientocruzadodeltubodedrenajehastalocalizarlafuga.
Cambiodemaletasiestuvierarota.
Nohayfluctuaciónenlacámaradesellodeagua.Obstruccióndeltubodedrenaje.
Actividades:Revisarlostubosenbuscadevueltasotorsiones,ordeñarsuavementelostubosparaliberarloscoágulosyencasodenosolucionarloavisaralmedico.
Drenajehemáticosuperiora100cc/h.Indicahemorragiaactiva.
Actividad:Avisaralmedico
Crepitaciónalrededordelapósito.Posibleenfisemasubcutáneo,pormalaintroduccióndeltubotorácico.
Actividades:Revisarpuntodeinsercióndelcatéter,colocarapósitoestérilimpermeable
69

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
Observarymantenerlapermeabilidaddelsistema.
Manteneralpacienteenposiciónadecuada.
Cambiarelfrascorecolectoralmenosunavezcada24horas.
Utilizarsiempretécnicaaséptica.
Observaryregistraroportunamentecantidadycaracterísticasdelodrenado.
Mantenerfrascosbajoelniveldeltóraxdelpaciente.
Observarcontinuamentelazonadeinsercióndelcatéter.
Evaluarsignosysíntomasdecomplicaciones.
Mantenerlosnivelesdeliquidoenambosfrascos,rellenarsiesnecesariocada24horas.
Verificarquetengalavarillasumergidaparaquesemantengalapresióndeaspiraciónindicada(presiónaspiraciónfluctúaentre-5y-20cdeagua,)
70

EXAMEN NEUROLÓGICO Concepto El examen neurológico es la evaluación sistemática y ordenada de la integridad y de funcionalidad del sistema nervioso. Se debería realizar en todos los pacientes con signos o síntomas que pueden ser debidos a una alteración del sistema nervioso. Objetivos  Conformar o descartar la presencia de una alteración neurológica.  Localizar esta alteración en una región concreta del sistema nervioso y reducir las complicaciones a largo plazo. Indicaciones Se realiza durante un examen físico de rutina, después de un traumatismo, para seguir la progresión de una enfermedad o si la persona presenta síntomas como: visión borrosa, cambios de comportamiento, fatiga, cambios en el equilibrio o la coordinación, entumecimiento o sensación de hormigueo en los brazos o en las piernas, disminución de la movilidad en los brazos o en las piernas, lesiones en la cabeza, cuello o la espalda, temblor, fiebre y/o convulsiones. Contraindicaciones No está contraindicado en ninguna situación, sin embargo, por el tiempo que conlleva no se hace con regularidad a todos los pacientes. Material y equipo  Martillo de reflejos  Diapasones de tonos entre 128 y 512 (o 1024) Hz  Una tarjeta de los ojos de Snellen o tarjeta de Agudeza Visual de bolsillo  Pluma de Luz- Otoscopio  Hisopos de algodón

Examen Neurológico
•Concepto:
Evaluación del sistema nervioso de una persona que se puede llevar a cabo en el consultorio del médico. Se puede realizar con instrumentos, como linternas o martillos para los reflejos, y por lo general no resulta dolorosa para el paciente
•Objetivos:
Realizar una completa y minuciosa evaluación del sistema nervioso de una persona es importante si existe algún motivo para pensar que puede haber algún problema subyacente, o durante un examen físico completo. El daño del sistema nervioso puede causar problemas en las actividades cotidianas. La identificación temprana puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo.
•Indicaciones:
72

Procedimiento
Fundamentación
Observación
Estadomental
Unestadonormalsedefinecomoalerta,ysusalteracionespuedenserporunadisminuciónounaumentodelniveldeconsciencia.
Ladepresiónsedefinecomolatendenciaadormir,ysuponeungradolevededisminucióndelestadomental.
Ladesorientaciónimplicaquerespondeaestímulosexternosperolohacedeformainapropiadaparaelambienteenelqueseencuentra.
Elestuporsuponeunamayordisminucióndelestadomental,lapersonaduermeyúnicamenterespondeaestímulosintensosodolorosos.
Elcomaeselgradomásgravedeladisminucióndelestadomental,eimplicalaausenciaderespuestasacualquiertipodeestímulo.
Permiteunaaproximacióninicialapatologíasdelocalizaciónintracranealqueafectenalcerebrooaltroncocefálico.Yaquelaslesionesqueafectanalcerebelonosuelenafectarelestadomentaldelpaciente.
Enunestadodedepresiónodesorientaciónsueleatribuírseleafeccionesdelacortezaodeloshemisferioscerebrales.Lassituacionesdecomaoestuporgeneralmentesonsecundariasalesionesdeltroncodelencéfaloqueafectanalsistemareticularactivador.
Atención
Lamaneradeevaluarlaatención,espediralpacientequerepitaunasecuenciadedígitosoqueinviertaseriesautomáticascomolosdíasdelasemanaolosmesesdelaño.Apacientesconmayorniveleducacional,selespuedesolicitarlarestaconsecutivadenúmeros(porej.100menos7,menos7...).
Lospacientesconalteracióndelaatencióntiendenadistraersefácilmente.
Enlossíndromesconfusionalesescaracterísticalaalteracióndelaatención.
Orientación témporo-espacial
Seestimapreguntandoalpacienteeldía,lafecha,elmesyelaño.Sedebehacernotarquepacientesconbajonivelcultural,confrecuenciadesconocenelaño,loquenoconstituyepatología.Encuantoalaorientaciónespacial,selesolicitaalpacientequedigadóndeseencuentra,ladirecciónobarrio,laciudad,etc.
Laorientacióntémporo-espacialdependedelaindemnidaddelamemoria,porloquepuedeestaralteradaencuadrosamnésicos.Tambiénseencuentracomprometidaenloscuadrosconfusionales.
73

Depresiónrespiratoria:Respiracióninefectivaylenta
Seproducepordepresiónmedularointoxicaciónpordrogas.
74
Respiración
CheyneStokes:Secaracterizaporunpatróndeperiodosdehiperventilacióndeloscualesdisminuyengradualmentehastallegaralaapneadeduraciónvariable.
Estetipoderespiraciónindicadisfunciónhemisféricabilateralprofundadelosgangliosbasales.
Hiperventilaciónneurogenicacentral:esunarespiraciónrápida, regularyprofundaconunafrecuenciade25porminuto.Notienesignificadodelocalización.
Laregularidadesunfactordemalpronósticoyaquesetraduceprofundizacióndelcoma.Sedebedeexcluirestepatrónrespiratorionocorrespondaaunacetoacidosisdiabética,unaacidosislácticaehipoxemia.
Respiraciónapneusica:consisteenunafaselargaseguidadeapnea.
Estetiporespiratoriosugieredañopontino.
RespiraciónatáxicaodeGasping(jadeo),secaracterizaporsercaótica.Usualmenteprecedenalagotamientorespiratorio.
Implicadañosenloscentrosmedularesdelarespiración.

Evaluación de los pares craneales
1.Nervioolfatorio(Iparcraneano):Parasuexamen,elenfermodebeestarconlosojoscerradosyseevalúaprimerounafosanasal,tapandolaotrayposteriormentealainversa.Sedanaolersustanciasdeolorcaracterístico,noirritantes(café,té,pastadental).
Elnervioolfatorioinervaelinteriordelanarizytransmiteseñalesdelascélulasolfatorias.Sirveparadescartarcausaslocalesdealteracióndelolfato,comorinitiscrónica,rinorrea,epistaxis,etc.
2.NervioÓptico.(IINervioCraneano):Seexaminacadaojoporseparado,tapandoelcontralateral.Enelexamenneurológicohabitualsehaceunaevaluaciónmássomeradelaagudezavisual,solicitandoalpacientequeleauntextoatreintacm.(preguntarsiusalentesópticos, recordartambiénquealgunosenfermosnosabenleer).Sinolologra, sucesivamenteprobarconagujeroestenopeicoquemejoralavisiónenviciosderefracción(hacerunagujeropequeñoenunahojayqueelpacientemireatravésdeél),luegoevaluarvisióncuentadedosaunmetrodedistancia,percepcióndemovimientosdelamanoyfinalmentepercepcióndeestímulosluminosos(visióndeluzysombra).
Estosehaceyaqueelsegundonervioinervalaretinaytransmiteseñalesdelosfotorreceptores,quesepercibencomolavisión.
3.ExamendelaOculomotilidad(III,IV,yVINerviosCraneanos):Paraexaminarlamotilidadocular,primeroseobservalaposicióndelosejesvisualesenlamiradaalfrenteyluegolepedimosalpacientequemovilicelosglobosocularesendistintasdirecciones,deestaformaobservaremoselparalelismoquedebeexistirentreambosojos.Sinosucedeasí,hablamosdeestrabismo.Ademáselpacientepuedereferirvisióndobleodiplopia.Siobservamosestrabismoyelpacientenorefierediplopia,setrataprobablemente,deunestrabismocongénito(habitualmentepordefectomuscularextrínseco).Ladiplopiadebedesapareceraltaparunojoconlaexcepcióndelasubluxacióndelcristalino
ElIIInerviocraneanoinervalamusculaturaocularintrínseca(esfínterpupilarymúsculosciliares)ylosmúsculosocularesextrínsecos,conlaexcepcióndelmúsculooblicuosuperior, inervadoporelIVnerviocraneano(Troclear)ydelmúsculorectoexterno,inervadoporelVInerviocraneano(Abducente).ElIIInervioinervaademáselelevadordelpárpado.
LaparálisisdelIIInervioproduceunadesviacióndelgloboocularhacialateral(estrabismodivergenteoexotropia),paresiademiradahaciaarriba,abajoymedial,juntoamidriasisyptosis.
ElIVnerviocraneanoinervaelmúsculooblicuosuperior,cuyafuncióneslamiradahaciamedialyabajo(semiralanariz).Enelcasodecompromisodeestenervio,estípicalaquejadelpacienteparabajarescaleras.
75

4. Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano):
ReflejoCorneal:Seestimulasuavementelacórneaconunalgodón, pidiendoalpacientequemirehaciaelladoopuesto.
Examenmotor:Seexaminaeltrofismodelosmúsculosmaseterosalapalpaciónyluegoselepidealenfermoqueaprietelosdientesyluegoqueabralaboca;deexistirparesia,lamandíbulasedesplazahaciaelladoparalizado.
Reflejomaseterinoomentoniano:Seobtienepercutiendosobreeldedodelexaminador,queseafirmaenelmentóndelpaciente, estandoésteconlabocaentreabierta,seproduceentoncesunacontraccióndelosmaseteros.
Elnerviotrigéminoesmixto,sensitivo(tacto,dolorytemperatura, delacara,mucosaoralymeninges)ymotor.LasfibrassensitivasseoriginanenelgangliodeGasserdesdedondeenvíasustresramasperiféricas:oftálmica,maxilarymandibular.Laramamotoraseunealaterceraramasensitiva.Porlotanto,elexamentieneporobjetodeterminarsiexistealteracióndelasensibilidadysiesasí,siguardarelaciónconalgunadelasramasdeltrigéminoosicorrespondeaunalesióndelnúcleoespinaldeltrigéminoeneltroncocerebral.
5.NervioFacial.VIINervioCraneano:inspección,buscandoasimetríasdelacara,observandoelgradodeaperturaocular,lossurcosnasogenianosydesviacióndelacomisurabucal.Luegosesolicitarealizarmovimientosdecontraccióndelamusculaturafacial:arrugarlafrente,cerraractivamentelosojos(laspestañasdebendesaparecer), arrugarlanariz,mostrarlosdientesyprotruirloslabios.
Enlaslesionescentrales,porencimadelnúcleodelVIInerviocraneanoenelpuenteeneltroncoencéfalo,noseafectalamusculaturafacialsuperior,demaneraqueelpacientepuedearrugarlafrenteycerrarlosojos.Encambio,enlaslesionesperiféricas,desdeelnúcleoentroncoencéfalohaciadistal(generalmentedenervio,parálisisfacialperiférica),seafectaelterciosuperiordelacara,quedandoelojoabierto(lagoftalmo). Ademáshayimposibilidaddearrugarlafrenteenelladoafectado. PuedeevidenciarseelSignodeBellenque,alpedirquecierrelosojos,seobservaelglobooculardesplazarsehaciaarribayafuera.
6.NervioVestíbulo-Coclear.VIIINervioCraneano:
TestdeWeber:Secolocaeldiapasónenelcentrodelafrente.Laspersonasconaudiciónnormalpercibenlavibraciónporigualenambosoídos.
Enelcasodehipoacusiadeconducciónsepercibenlasvibracionesmásintensamenteeneloídohipoacúsico(conaudiciónóseapreservada).Enlahipoacusiasensorio-neurallasvibracionessepercibendemayorintensidadeneloídosano(tambiénconaudiciónóseapreservada).
76

1.NervioGlosofaríngeoyVago(IXyXNerviosCraneanos):Elexamendelacavidadbucalconunbajalenguanospermitiráobservarlaúvulaenlíneamedia;encasodelesiónunilateralestarádesviadahaciaelladosanoyelvelodelpaladarcaídoenelladoafectado.Selesolicitaalpacientedecireehh,conloqueambosvelosdelpaladardebenascenderenformasimétrica,sielpacienteestásano.
ElNervioglosofaríngeodalainervaciónsensitivaysensacióndegustoaltercioposteriordelalengua(lasensibilidadgustatoriadelosdosterciosanterioresdependedelnerviofacialylosotrostiposdesensibilidaddependendelnerviotrigémino).
1.NervioEspinaloAccesorio.XINervioCraneano:Eltrapecioseexaminapidiendoalenfermoquelevanteloshombroscontraresistencia.Paraexaminarelesternocleidomastoideosehacegirarlacabezacontraresistenciahaciaelladoopuesto.
Elnervioespinalinervaelmúsculoesternocleidomastoideoylapartesuperiordelmúsculotrapecio.Cuandohayunalesiónseproduceincapacidaddegirarlacabezahaciaelladosano.
1.NervioHipogloso.XIInervioCraneano:Primerovemoslalenguaenreposodentrodelacavidadbucal,luegoseobservasuprotrusiónymovimientoslaterales.
Elnerviohipoglosoinervalamusculaturaintrínsecayextrínsecadelalengua(genioy
estilogloso).Porello,lalesióndeunnerviohipoglosoprovocadesviacióndelalenguahaciaelladoafectado.Sepuedeevidenciarademásatrofiayfasciculacionesdelahemilenguacomprometida.
77

Manual de procedimientos

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Manual de procedimientos

Similar a Manual de procedimientos (20)

Más de victorino66 palacios

Más de victorino66 palacios (20)

Último

Último (20)

Manual de procedimientos