Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco a partir de la aplicación de la escala de emun

Romero Á., Sánchez R.

Análisis factorial confirmatorio de síntomas
en el síndrome maníaco a partir de la aplicación
de la escala de Emun
Álvaro Enrique Romero Tapia1
Ricardo Sánchez Pedraza2

Resumen

Introducción: En la actualidad, la manía y la depresión son los componentes fundamentales
del trastorno afectivo bipolar, aun cuando se consideran polos de un mismo proceso, pese
a presentarse hasta en el 40% de los casos en forma simultánea (fenómeno reconocido y
denominado espectro bipolar). Objetivo: Realizar un análisis factorial confirmatorio del sín-
drome maniaco, con el fin de determinar sus dominios, establecer el peso de los diferentes
síntomas y afinar sus criterios diagnósticos. Método: Estudio observacional, analítico y pros-
pectivo, en tres fases: confirmación del diagnóstico, aplicación de la Escala de Manía de la
Universidad Nacional (EMUN) y análisis estadístico. Posteriormente se evalúo la matriz, para
mediante un método de máxima verosimilitud, llevar a cabo el análisis factorial confirmatorio.
Resultados: En una muestra de 202 pacientes se establecieron cuatro factores, donde el
factor de mayor peso del síndrome maniaco fue la activación motora, y el de menor peso, los
síntomas afectivos. Estos hallazgos fueron similares al estudio preliminar. Conclusión: Los
resultados son contradictorios con lo hasta ahora definido por los sistemas de clasificación
vigentes, donde se consideran como ejes centrales del diagnóstico del síndrome maniaco
los síntomas afectivos, que en este trabajo resultan teniendo el menor peso dentro de los
factores constitutivos de síndrome.

Palabras clave: trastorno bipolar, depresión, manía, diagnóstico.

Title: Confirmatory Factorial Analysis of Symptoms of the Manic Syndrome from the
Application of the Universidad Nacional Mania Scale (EMUN)

Abstract

Introduction: Mania and depression are today the main components of bipolar disorders.
They are considered opposite sides of the same illness in spite of the fact that they are pre-
sent simultaneously in almost 40% of the cases. This has been called the bipolar spectrum.

1
Médico psiquiatra, Universidad Nacional. Clínica Universitaria Teletón. Bogotá, Colom-
bia.
2
Médico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica. Profesor titular de la Facultad de
Profesor titular de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

304 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009

Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco...

Objective: A confirmatory factorial analysis of La mortalidad asociada a esta
the manic syndrome is carried out in order
entidad es tres veces mayor que
to establish its principal factors, the weight
of its symptoms, and adequate diagnostic
la de la población general, dado
criteria. Method: Observational, analytic and el involucramiento en conductas
prospective study that was accomplished in peligrosas, y que hasta el 25% de
three steps: Diagnostic confirmation, appli- pacientes diagnosticados hace in-
cation of the Universidad Nacional Mania tentos de suicidio (4,5).
Scale (EMUN), and statistical analysis. Next,
Su presentación por género es
the matrix was evaluated and the confir-
matory factorial analysis with a maximum igual y la edad promedio de inicio
precision method was performed. Results: In es de 20 años, aunque puede llegar
202 patients we established four factors. The a presentarse incluso después de
most important factor was motor activation la cuarta década de la vida (6,7). A
and the least important factor was affective
pesar de la variabilidad en su evo-
symptoms. These results were similar in our
former study. Conclusion: Our results do not
lución, se estima que más del 15%
agree with standard classification systems as de las personas que padecen de la
they did not establish affective symptoms as enfermedad presenta más de un
the main factor of the manic syndrome. In episodio maníaco. Se ha encontrado
our study affective symptoms were the least que son factores pronósticos para
important factor of the syndrome.
las enfermedades del estado de áni-
Key words: Bipolar disorder, depression, mo el mayor número de episodios,
mania, diagnosis. la edad de inicio, el estrato socio-
económico, la adherencia al trata-
Introducción miento, el abuso de sustancias y la
funcionalidad premórbida (8,9).
Los trastornos del estado de áni- Su caracterización semiológica
mo son las entidades psiquiátricas surge de descripciones clásicas
con mayor prevalencia y morbimor- realizadas por psiquiatras como
talidad, junto con los trastornos de Kraepelin, en las cuales se plantea-
ansiedad, en nuestro país. Dentro ron las bases sobre las cuales se ha
de estas, el episodio maníaco como estructurado la sintomatología que
componente nuclear del trastorno actualmente se acepta, pero que
del estado de ánimo bipolar cons- progresivamente ha sido modifica-
tituye uno de los más importantes da, hasta el punto de desconocerse
(1). Su prevalencia en la población la continuidad planteada original-
general se ha estimado entre el 1,3% mente entre depresión y manía,
y el 1,6%, y en nuestro medio alcan- así como la posibilidad de que los
za hasta el 2%, cifra que podría ser síntomas afectivos no sean el eje
mayor, teniendo en cuenta que en central del síndrome (10).
muchos casos estados atenuados de En consecuencia, aunque se
la enfermedad (hipomanía) pueden haya buscado claridad en la delimi-
ser subdiagnosticados (2,3). tación sintomática de los diferentes

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
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síndromes, se ha polarizado su el cual siempre debe estar presente
tipificación, lo cual ha conllevado y acompañado de por lo menos tres
una simplificación del síndrome que síntomas adicionales relacionados
excluye variaciones de presentacio- con alteraciones del pensamiento,
nes no tan frecuentes, y ello causa conducta motora, sueño y conducta
confusión diagnóstica con algunos sexual, que determinan un deterio-
trastornos psicóticos y, por tanto, ro y compromiso social y funcional,
dificultades para definir las mejores el cual, en ocasiones, exige un ma-
opciones terapéuticas (11-14). nejo intrahospitalario.
La repercusión del paradigma En consecuencia, para la noso-
de clasificación utilizado para el logía vigente, la manía y la depre-
diagnóstico ha sido estudiada en sión son consideradas como polos
nuestro medio: un reporte sugiere opuestos de un mismo proceso, a
que luego de aplicar un sistema de pesar de presentarse hasta en el
clasificación diferente en un servicio 40% de los casos, con manifesta-
de pacientes psiquiátricos hospita- ciones simultáneas que configuran
lizados, la proporción de pacientes estados intermedios, y que en su
con enfermedad bipolar pasó del forma más extrema se reconocen
21% al 50% (15). como episodio mixto, pero que
Actualmente se considera el conforman el llamado espectro bi-
síndrome maníaco como una en- polar propuesto por varios autores
tidad cíclica, que, como parte del (21-23).
trastorno del estado de ánimo bipo- Por esta razón, y buscando
lar, alterna episodios de depresión y precisar posibles subtipos, estados
de manía, con períodos de remisión intermedios de la enfermedad y vali-
entre ellos. Sin embargo, algunos dez jerárquica de los síntomas afec-
estudios respaldan que, en reali- tivos, se ha definido la manía como
dad, no habría periodos de mejoría un síndrome más que como un sín-
total en la mayoría de casos, sino toma de un trastorno en particular,
periodos de una disminución en la con lo cual se intenta establecer su
intensidad de los síntomas, durante validez como constructo sintomáti-
los cuales pueden presentarse sig- co mediante métodos estadísticos
nos atenuados y comorbilidad con de análisis factorial (24).
otros trastornos (16-18). Cassidy (25) encontró que la
Su caracterización, incluida alteración en el estado de ánimo fue
dentro de los sistemas de clasi- el síntoma más importante, pero a
ficación DSM IV-R (19) y CIE-10 diferencia del DSM IV, incluye una
(20) como trastorno del estado de variedad en este, dada por la pre-
ánimo, establece como síntoma sencia de ánimo disfórico, ansioso
cardinal del episodio maníaco el o lábil dentro del mismo episodio
afecto expansivo, elevado o irritable, maníaco. La agitación psicomotora



(aceleración), fuga de ideas, logo- concomitantes con los síntomas
rrea y urgencia del pensamiento “clásicos” de manía.
constituyeron el segundo dominio Hallazgos consistentes han
en el grupo estudiado, lo cual com- sido descritos por Sato et al. (30) y
parte los hallazgos descritos en el Cassidy y Carroll (31), quienes pro-
trabajo clásico de Beigel y Murphy ponen una clasificación con cinco
(26). Adicionalmente, la presencia subtipos de manía, incluyendo un
de psicosis, grandiosidad, irritabi- espectro similar al mencionado por
lidad o agresividad fue significativa, otros investigadores en relación con
mas no constante, en la población la presencia de síntomas depresivos
estudiada, y ello impide concluir en el mismo episodio, acompañados
un patrón único para la presenta- o no de psicosis. Adicionalmente,
ción de esta patología y, por tanto, postulan que en este espectro se
sugiere una subtipificación de un incluyan episodios mixtos, en los
mismo episodio. cuales predominan los trastornos
Akiskal, intentando replicar los del pensamiento y la actividad mo-
hallazgos de Beigel y Murphy, en- tora sobre la alteración afectiva.
cuentra que los subtipos paranoide- González-Pinto, utilizando como
destructivo y eufórico-grandioso no escalas de medición el SCID-I,
fueron consistentes, ya que como YMRS y el HDRS-21, encontró cinco
factor de mayor peso se identificó la factores independientes y clínica-
desinhibición-inestabilidad (inter- mente interpretables, de los cuales
pretado como activación), que está los más importantes son el hedonis-
por encima del afecto, y sin encon- mo, la disforia y la agitación, que en
trar como dominio significativo la forma variable se acompañaron de
paranoia-destrucción (27). psicosis y depresión, por lo cual este
Serreti (28) reporta como facto- autor separa los episodios mixtos
res importantes la psicosis, la irrita- de los maníacos, al encontrar como
bilidad y la agitación psicomotora, y principal diferencia la presencia
respalda, una vez más, la dificultad de depresión en estados mixtos, y
diagnóstica y la tipificación sinto- como dato llamativo, la activación
mática del síndrome maníaco. motora como uno de los dominios de
Dilsaver (29) reportó cuatro mayor peso en la manía (32, 33).
dominios factoriales, sintetizados Estudios similares realizados
en agitación, alteración del patrón por Meyer, nuevamente, reconocen
de sueño, síntomas depresivos e como síntomas de mayor peso la
irritabilidad. Este autor toma como activación motora, y describen la
base la descripción de Kraepelin y variabilidad afectiva dentro de un
propone tres probables tipos de epi- mismo episodio maníaco; en este
sodios maníacos, dependiendo de la caso, la disforia es tan importante
intensidad de síntomas depresivos como la euforia (34).

307


En nuestro país, Rosero y Sán- criterios diagnósticos, mediante la
chez determinaron cuatro factores realización de un análisis factorial
estructurales de síntomas de ma- confirmatorio. Para esto se utilizó
nía, los cuales fueron: activación un instrumento validado en nuestro
(agresividad, contacto, tono de voz), país para la medición del síndrome
psicosis, vida de relación (sexo, sue- maníaco (40).
ño y autoestima) y factor cognosci-
tivo-afectivo. Para esto utilizaron la Materiales y métodos
escala de MAS, de Bech (35).
En relación con el tipo de estu- Con el fin de confirmar la es-
dios mencionados, es importante tructura de dominios del síndrome
destacar que el uso de escalas maníaco y de ponderar algunos
psicométricas para la medición signos o síntomas, se procedió
sintomática permite cuantificar ordenadamente a lo largo de las
aspectos clínicos de forma objetiva, siguientes fases:
al disminuir el riesgo de darles prio-
ridad a las impresiones subjetivas 1. Confirmación de diagnóstico:
del evaluador, las cuales son difíci- cada paciente incluido en la
les de medir y no dan parámetros muestra, que se describe más
adecuados de comparación ni de adelante, fue evaluado simultá-
comunicación con otros investiga- neamente por dos psiquiatras
dores (36). En este sentido, a pesar clínicos con experiencia en eva-
de contar con reportes de varios au- luación y tratamiento de trastor-
tores (37, 38), que utilizando escalas nos bipolares. Cuando los dos
como BPRS o SCL-90 (Symptom evaluadores coincidieron en el
Checklist 90) han logrado seguir en diagnóstico de episodio maníaco
forma longitudinal la evolución de o mixto, de acuerdo con criterios
pacientes o han realizado estudios DSMIV o CIE-10, al paciente se
factoriales, la validez de las escalas lo consideró como apto para par-
disponibles hasta el momento tiene ticipar en el estudio. Si los dos
limitaciones respecto a los criterios evaluadores tenían diagnósticos
de validación y utilidad que permi- inconcordantes, no se incluyó
tan su uso en los diferentes campos al paciente en el estudio. Se
de la clínica y de la investigación, tal aceptaron las inconcordancias
como lo reportó una investigación “manía-hipomanía”, “manía-
en Colombia (39). mixto” y “mixto-hipomanía”.
El presente estudio tuvo como 2. Aplicación de instrumento:
objetivo determinar los dominios la Escala para Manía de la
que caracterizan al síndrome ma- Universidad Nacional (EMUN)
niaco, establecer el peso de los es un instrumento que, en un
diferentes síntomas y afinar sus estudio previo, mostró adecua-



das propiedades de medición al dad de sesgo-apuntalamiento y
ser aplicado en pacientes con de Shapiro-Wilks para estable-
diagnóstico de episodio manía- cer las características de la dis-
co (39). Dicha escala se aplica tribución de los puntajes de las
rutinariamente a los pacientes escalas. Se efectuaron descrip-
evaluados dentro de las acti- ciones utilizando medias o pro-
vidades académicas y clínicas porciones, según el tipo de va-
practicadas por docentes y riable. Para las comparaciones
residentes de esta universidad. de puntajes de la escala entre
Los pacientes evaluados en el grupos se utilizó la prueba ANO-
estudio fueron aquellos con VA de una vía. La factibilidad de
diagnóstico confirmado, ubica- analizar factorizabilidad de la
dos en los servicios de urgencias matriz de correlación de ítems
o de hospitalización de institu- se evaluó mediante las pruebas
ciones que tuvieran convenio de esfericidad de Bartlett y el
docente con la Universidad Na- criterio de adecuación factorial
cional de Colombia en Bogotá, de Keiser-Meyer-Olkin (KMO).
durante los años 2004 a 2006. La determinación del número de
A los pacientes con diagnóstico factores se estableció mediante
confirmado se les registraron los un gráfico de sedimentación
puntajes arrojados en la escala y el análisis de proporción de
EMUN. Tanto a los pacientes varianza explicada. La extrac-
como a sus familiares se les ción de los factores se efectuó
explicó la naturaleza del estudio mediante el método de máxima
y se les solicitó su autorización verosimilitud, teniendo en cuen-
para poder registrar los punta- ta que es lo recomendado para
jes arrojados en la evaluación análisis que, como el presente,
clínica rutinaria. El desarrollo son de tipo confirmatorio (40).
del estudio fue aprobado por el Para todos los casos de pruebas
comité de ética de la Facultad de hipótesis de utilizó un nivel
de Medicina de la Universidad de significación bilateral al 5%.
Nacional. Los análisis se efectuaron con
3. Procesamiento y análisis es- el paquete estadístico Stata 9®.
tadístico: para seleccionar el
tamaño de muestra se siguió la Resultados
recomendación según la cual
para que un análisis factorial Durante el período comprendido
confirmatorio resulte aceptable entre junio de 2004 y junio de 2006
se requiere un número mínimo se incluyeron en el estudio 202 pa-
de 200 observaciones (40). Se cientes. La media de edad (± DE) fue
utilizaron pruebas de normali- de 41 años (± 13 años) y el mayor

309


número de pacientes (el 58,9%) fue estado de ánimo (108 pacientes), el
de sexo femenino (n=119). cual correspondió al 53,5%, y que
En cuanto a la distribución sumado a los otros diagnósticos de
por diagnósticos, el más frecuente episodio maníaco, con psicosis no
fue el trastorno afectivo bipolar, congruente con el estado de ánimo
episodio actual maníaco con sínto- y sin psicosis, alcanzaron el 97% en
mas psicóticos congruentes con el la muestra evaluada (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual

Diagnóstico Frecuencia Porcentaje Acumulado
TAB I Hipomanía 5 2,48 2,48
TAB I Manía 57 28,22 30,69
TAB I Manía con psicosis congruente 108 53,47 84,16
TAB I Manía con psicosis no congruente 27 13,37 97,52
TAB I Mixto 4 1,98 99,50
TAB I Mixto con psicosis 1 0,50 100,00
Total 202 100,00

En relación con el puntaje de la media más baja del puntaje total
la escala, este presentó una distri- correspondió a los pacientes con
bución normal (pruebas de sesgo- diagnóstico de hipomanía (25,4 ±
apuntalamiento y Shapiro-Wilks no 5). (Diferencia entre medias esta-
significativas), con una media (± DE) dísticamente significativa, F= 2,2;
de 40 (± 7,5 puntos). Los ítems que 13,59 gl; p=0,000.)
alcanzaron en promedio el mayor Los resultados de las pruebas
puntaje, en su respectivo orden, de factorizabilidad de la matriz
fueron: el número 12 (disminución de ítems resultaron satisfactorios
de la necesidad de dormir, media ± (prueba de esfericidad de Bartlett:
DE de 3,8 ± 0,9), el 7 (grandiosidad, χ2 = 907,1 (120); p= 0,000. Prueba
3 ±1,5) y el 10 (3 ± 0,8). A su vez, los de KMO = 0,72.) Al evaluar el grá-
ítems con menor puntaje fueron: el fico de sedimentación y la varianza
número 13 (incremento de energía acumulada, se determinó que la
sexual, 1,5 ± 1,3), seguido del 8 mejor solución factorial se lograba
(ideas depresivas, 1,6 ± 1,2) y el 3 con cuatro factores (mostraba los
(afecto depresivo, 1,7 ± 1,4). mayores cambios de inercia en el
Al agrupar los diagnósticos gráfico y explicaba una varianza
según el tipo de episodio, se en- total de más del 95%.)
contró que la escala tuvo la media Se realizó un análisis de las
más alta en el grupo de pacientes estructuras factoriales mediante
maníacos (40,9 ± 7), mientras que tres alternativas: solución inicial,



solución rotada ortogonal (varimax) La solución que ofreció la mejor in-
y solución rotada oblicua (promax), terpretabilidad fue la oblicua (Tabla
todas ellas desarrolladas con un 2). La Tabla 3 presenta la estructura
método de máxima verosimilitud. factorial en términos de ítems de la
escala.

Tabla 2. Valores de las cargas factoriales. Solución rotada oblicua (promax), cuatro factores

Síntoma Factor1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Unicidad
Afecto eufórico -0,001 0,698 -0,055 -0,157 0,451
Afecto irritable 0,156 -0,469 0,538 -0,029 0,609
Afecto depresivo -0,080 0,001 0,026 0,993 0,000
Urgencia de pensamiento -0,216 0,261 0,500 0,081 0,694
Fuga de ideas 0,068 0,125 0,420 0,016 0,737
Intensidad de la voz -0,092 0,064 0,724 -0,038 0,490
Grandiosidad 0,367 0,042 0,009 -0,191 0,796
Ideas depresivas 0,113 -0,132 -0,105 0,665 0,475
Hiperactividad 0,419 -0,029 0,282 0,062 0,648
Exceso energía 0,804 -0,078 -0,003 -0,061 0,378
Ánimo emprendedor 0,775 0,031 -0,202 0,014 0,500
No dormir 0,427 0,071 0,125 0,075 0,727
Hipersexualidad 0,196 0,535 -0,052 0,150 0,665
Distraibilidad 0,126 0,198 0,262 0,037 0,799
Sociabilidad -0,049 0,742 0,085 -0,005 0,420
Pobre juicio 0,467 0,161 0,098 -0,047 0,633

Tabla 3. Conformación de los factores del síndrome maníaco

Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4
0,38* 0,34* 0,32* 0,25*
- Grandiosidad - Afecto eufórico - Afecto irritable - Afecto
- Hiperactividad mo- - Incremento de - Urgencia del depresivo
tora energía sexual pensamiento - Ideas
- Excesiva energía - Excesiva - Fuga de ideas depresivas
- Ánimo emprendedor sociabilidad - Intensidad de la
- Disminución de la voz
necesidad de dormir - Distraibilidad
- Pobre juicio

* Proporción de varianza explicada (por ser la rotación ortogonal, la suma acumulada puede
ser mayor que uno).

311


Como puede verse, los domi- (97%), lo cual es atribuible a que
nios que se configuran pueden este constituye el motivo de hospi-
denominarse activación, euforia- talización más frecuente en unida-
sociabilidad, funciones cognosci- des de salud mental de pacientes
tivas-irritabilidad y, por último, que padecen trastorno afectivo
depresión. El dominio relacionado bipolar.
con activación es el que explica la Respecto a los síntomas, el ítem
mayor cantidad de varianza del sín- que mayor puntaje tuvo fue el co-
drome. Las correlaciones entre los rrespondiente a la disminución de la
factores resultantes de la rotación necesidad de dormir, el cual, a pesar
oblicua son discretas (la mayor se de no ser específico para episodios
da entre los factores uno y tres, con maníacos, mixtos o hipomaníacos,
un coeficiente de 0,31, y la menor, creemos que puede considerarse
entre los factores tres y cuatro, con como un marcador importante para
un coeficiente de -0,09). tener en cuenta en el proceso psico-
educativo de prevención y detección
Discusión temprana de crisis afectivas.
En relación con los resultados
Dentro de la población obteni- del análisis factorial confirmatorio,
da, el promedio de edad fue de 41 se encontró que los dominios repre-
años, el cual es un poco mayor al sentados fueron similares al estudio
promedio de edad reportado en la preliminar, en el que se validó la
literatura para las fases iniciales de escala EMUN (39), así como al de
la enfermedad, lo cual, pensamos, otros autores como Klahr, Disalver,
puede estar asociado al tipo de insti- González-Pinto, Akiskal y Meyer,
tuciones en las cuales se recolectó la donde se obtuvo la activación mo-
muestra, ya que en estas se atiende tora como el factor de mayor peso
a pacientes predominantemente del síndrome maníaco.
crónicos, cuyas enfermedades han Estos resultados son contradic-
cursado por varios años, y el motivo torios con lo hasta ahora definido
de hospitalización, en general, co- por los sistemas de clasificación
rresponde a recaídas y agudización vigentes, donde se considera como
de crisis afectivas. eje central del diagnóstico del sín-
A pesar de ser una patología de drome maníaco los síntomas afecti-
igual frecuencia en ambos géneros, vos, que en nuestro trabajo resultan
la mayoría de pacientes obtenidos teniendo menos peso dentro de los
en el presente trabajo fueron muje- factores constitutivos de síndrome,
res (el 58%). al ser superados por la activación
El diagnóstico más frecuente motora.
fue el de episodio maníaco, incluyen- Con la obtención de los sínto-
do sus diferentes especificadores mas depresivos como uno de los



factores constitutivos del síndrome las ecuaciones estructurales, se
maníaco, se sugiere la presencia propone para estudios posteriores,
simultánea de síntomas afectivos en los cuales pueda evaluarse la
maníacos y depresivos dentro de posible relación entre los dominios
un mismo episodio, con lo cual se encontrados en este síndrome.
vislumbra la posibilidad, ya hace
tiempo descrita, de conformar un Referencias
continuum de enfermedad donde la
separación categórica entre los polos 1. Posada J, Aguilar S, Magaña C. Preva-
lencia de trastornos mentales y uso de
opuestos manía-depresión no es tan servicios: informe preliminar Estudio
clara ni definitiva; menos aún, si se Nacional de Salud Mental. Rev Col
contempla que ninguno de los sínto- Psiquiatría. 2004;33(3):241.
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en los cuales se incluyan pacientes Leboyer M, Schürhoff F. Admixture
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Conflicto de interés: Los autores niegan
cualquier conflicto de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 16 de enero del 2009
Aceptado para publicación: 2 de mayo del 2009

Correspondencia
Álvaro Enrique Romero Tapia
Clínica Universitaria Teletón
Autopista Norte Km 21
Bogotá, Colombia
alvaroromerotapia@yahoo.com

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