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- 1. Dra. Donna Bachand Enfermera y Profesora Escuela de Enfermerìa Universidad de Concordia, USA.
- 2. Historicamente, los investigadores han usado poblaciones jòvenes para establecer los signos y sìntomas clàsicos de las enfermedades y las normas para los valores de laboratorio. Neumonìa Infecciòn del tracto urinario Deshidrataciòn Infecciòn
- 3. Signos y sìntomas clàsicos de enfermedad pueden estar ausentes, enmascarados o ser atìpicos en personas adultas mayores a causa de: Cambios fisiològicos normales del envejecimiento. Pèrdida de las reservas fisiològicas Presencia de enfermedades crònicas.
- 4. Sistema del cuerpo Cambios fisiològicos Signos y sìntomas esperados Piel Pèrdida de grasa subcutànea. Adelgazamiento de la piel. Intolerancia al frìo y al calor. Cardiovascular Menor elasticidad de vàlvulas y vasos. Descenso en la respuesta al estress. Incremento de la presiòn sistòlica. Disminuciòn de la perfusiòn tisular. Pulmonar Disminuciòn del reflejo de la tos. Menos alveolos. Rigidez de la pared toràcica. Menor posibilidad de limpiar los irritantes. Menor intercambio eficiente de oxigeno. Riesto de neumonìa. Neurològico/ Metabòlico/ Endocrino Degeneraciòn de cèlulas nerviosas. Disminuciòn de los neurotransmisores. Disminuciòn de las hormonas. Descenso de la tasa metabòlica. Alteracion en la presentacion del dolor. Baja temperatura basal. Ausencia de picos febriles. Renal/urinario Descenso de la masa del riñòn. Descenso de la perfusiòn renal. Descenso de la capacidad de la vejiga. Hipertrofia prostàtica en hombres. Riesgo de deshidrataciòn Riesgo de incontinencia.
- 5. Cambios en el estado mental. Declinar abrupto de la funciòn. Disminuciòn del apetito. Episodios repentinos de incontinencia Caìdas.
- 6. La mayorìa de los adultos mayores no presentan los signos y sìntomas clàsicos de las enfermedades. Presentan alteraciòn mental, usualmente confusiòn aguda y delirium. Posibles causas: Toxicidad a los medicamentos Deshidrataciòn Infecciòn Hypoxia, anemia Problemas metabòlicos
- 7. Un estado de confusiòn aguda con alteraciòn de la conciencia. Se presenta como: Cambio repentino en la funciòn cognitiva. Disminuciòn de la atenciòn. Alteraciòn del sueño/ciclos de despertares. Evidencia de relaciòn a problemas mèdicos.
- 8. Caracterìsticas clìnicas Delirium Demencia Inicio De repente, abrupto. Lento, a menudo no identificado. Curso Corto, sìntomas fluctùan cada dìa. Largo, sìntomas progresivos y establecidos en el tiempo. Duraciòn Horas o dìas Meses o años. Nivel de conciencia Reducida Clara Alerta Fluctuante, letàrgico o hipervigilante. Generalmente normal Atenciòn Deterioro; fluctùa Generalmente normal Percepciòn Distorsiòn, ilusiones, halucinaciones. Usualmente ausente.
- 9. Caracterìst Sìntomas Valoraciòn 1 Inicio agudo y curso fluctuante. • Hay algùn cambio en el estado mental? • Es anormal el comportamiento fluctuante (incremento y descenso en la severidad en un periodo mayor a 24 horas? Preguntar a los miembros de la familia o a la enfermera si “es normal en la persona?” 2 Inatenciòn Tiene dificultad la persona para la atenciòn, està distraido, o tiene dificultad para conservar la idea de lo que està hablando? Preguntar sobre los dias y las semanas hacia atras o hacia adelante. si no lo hace correctamente, ver caracterìstica 2. 3 Pensamiento desorganizado Està la persona pensando desorganizadamente o està incoherente como diciendo algo irrelevante, hablando con personas, diciendo ideas ilògicas? Hacer las preguntas: Puede flotar una piedra en el agua? Puede usar un martillo y machacar una uña? Una libra pesa màs que dos libras? Hay peces en el mar? Si las respuestas 3 y 4 son incorrectas o no disponible seguir al siguiente. 4 Nivel de conciencia alterado Està el estado mental de ua persona màs alterada que otra? (hipervigilante, letàrgico, estupuroso o comatoso? Si està màs alerta de lo normal, ver caracterìstica 4.
- 10. Signos y sìntomas clàsicos de enfermedad pueden estar ausentes, enmascarados o ser atìpicos en personas adultas mayores a causa de: Cambios fisiològicos normales del envejecimiento. Pèrdida de las reservas fisiològicas Presencia de enfermedades crònicas.
- 11. Cambios del envejecimiento El timo desciende en tamaño y funciòn. Declina el sistema de respuesta inmunològica. Bajo nivel metabòlico y temperatura corporal. Respuesta febril enmascarada. Medicamentos pueden enmascarar las infecciones Aspirina AINES.
- 12. Presentaciòn en adultos mayores: Confusion, alteraciòn del estado mental. Habilidad funcional disminuida. Aumento de frecuencia respiratoria Pèrdida del apetito.
- 13. Presentaciòn en adultos mayores Confusion, alteraciòn del estado mental. Incontinencia Caìdas
- 14. Presentaciòn en adultos mayores Confusion, alteraciòn del estado mental Nivel funcional disminuido Fatiga, debilidad
- 15. Deshidrataciòn crònica es comùn y es debido a: Respuesta anormal de la sed. Incapacidad para concentrar orina Disminuye la masa muscular y el agua libre corporal Deshidrataciòn aguda puede ocurrir ràpidamente a causa de: Vòmito Diarrea Infecciòn aguda
- 16. Signos y sìntomas Jòvenes Adultos mayores Sed Boca seca, lengua Ojos hundidos Pobre turgencia de la piel Debilidad muscular Disminuciòn de la orina Hipotensiòn postural Taquicardia compensatoria Cambios en el estado mental. ++ + + + - + + ++ - +/- ++ ++ Signo normal de env + + ++ - +/++ Claves: -Ausente en la mayorìa de los pacientes + Signos moderados en algunos pacientes ++ Signos notablemente fuertes.
- 17. Infarto agudo al miocardio Inicio repentino de cansancio Confusion, alteraciòn del estado mental Ansiedad Falla cardiaca Apetito disminuido Ganancia de peso de 2 a 3 libras. Quejas de alteraciones del sueño.
- 18. Presentaciòn en adultos mayores Confusion, alteraciòn del estado mental Deshidrataciòn Incontinencia urinaria Pèrdida de peso
- 19. Adultos mayores necesitan especial atenciòn en el cuidado agudo setting El cuidado agudo setting general riesgo incrementado de efectos adversos en adultos mayores: Delirium Deshidrataciòn Infecciòn adquirida en el hospital Incontinencia urinaria Caìdas
- 20. Causas mèdicas Causas no mèdicas Infecciòn Deshidrataciòn Anormalidades metabòlicas hipoglicemia hiperglicemia alteraciòn hidroelectrolìtica Dolor Medicamentos Anestesia Hypoxia Immovilizaciòn Stress Alteraciòn del sueño Deterioro sensitivo Ambiente Separaciones familiares
- 21. Manejando el ambiente Calma. Quieto. Mìnima estimulaciòn. Limitar a un cuarto si es posible. Reducir la luz brillante y las sombras Establecer una rutina y adherirse a ella. Cuidadores eficientes si es posible. Evitar procedimientos invasivos (dranajes, catèteres) si es posible, removerlos tan pronto sea posible. Promover la nutriciòn y la hidrataciòn Regular las visitas al inodoro Promover la higiene del sueño.
- 22. Muchos adultos mayores tienen deshidrataciòn crònica. Pacientes pueden ser NPO para prepararlos a procedimientos o test diagnòsticos. Puede ocurrir ràpidamente la deshidrataciòn aguda. Deshidrataciòn incrementa el riesgo de trastorno hidroelectrolìtico y del equilibrio acido-base y complicaciones metabòlicas.
- 23. Hidrataciòn IV puede ser usado y extendido por periodos de tiempo. Ofrecer lìquidos por la boca lo màs pronto posible. Beber agua directamente. Controlar la glucosa en sangre. Monitorear los valores de laboratorio.
- 24. En USA, 65% de las infecciones adquiridas en los hospitales ocurren en personas mayores de 60 años. Los mayores tienen mayor riesgo a causa de la disminuciòn de la funciòn inmune asociada con la edad. La mayorìa de las infecciones ocurren en este grupo de poblaciòn. Infecciòn del tracto urinario por uso de sonda. Infecciòn en el sitio quirùrgico Neumonia Infecciòn por uso de catèteres.
- 25. Meticuloso lavado de manos Prevenciòn de lesiones en la piel Tècnica estèril en procedimientos invasivos. Movilizaciòn temprana despuès de una cirugìa o un procedimiento. Higiene oral en pacientes entubados. Remover tubos y vìas tan temprano como sea posible.
- 26. Una enfermedad muy compleja en mayores. Demencia y enfermedad aguda puede ser màs complejo. Hospitalizaciòn puede precipitar o exacerbar alteraciones del comportamiento: Gritar y hablar Agitaciòn y violencia Resistencia al cuidado Deambular
- 27. Historicamente las enfermeras los han manejado porque Es necesario hacerle caso a los pacientes Aplicar contenedores fìsicos Respondiendo con medicamentos sedativos Puede generar los siguientes problemas: Daño al paciente y a trabajadores. Incremento de la morbi-mortalidad Pasar de un delirium activo a uno pasivo.
- 28. Progressively Lowered Stress Threshold (PLST). Disminucion Progresiva del Stress Limite o Maximo. Modelo que provee un marco de trabajo para las enfermeras, identifcar y remover factores estresantes en el ambiente del paciente que puede afectar el comportamiento del paciente.
- 29. Pacientes con demencia expermentan dificultades para recibir, procesar y responder al estìmulo ambiental. Esas dificultades son el resultado directo de deterioro en la cogniciòn, afectividad y habilidades fucionales que acompañan a la demencia. Individuos exhiben un comportamiento que puede ser descrito como base, ansiedad o disfunciòn del individuo. Comportamiento varìa en el tiempo y depende de la percepciòn de los estìmulos ambientales y el estado de la enfermedad.
- 30. La base del comportamiento es generalmente un estado de calma donde el individuo està disponible a funcionar dentro de los lìmites de su deterioro cognitivo. La ansiedad puede aparecer cuando el individuo siente estrès o percibe pèrdida de control. Si el estìmulo persiste, la ansiedad puede desembcar en agresiòn. Si la causa es removida, el comportamiento funcional puede ocurrir.
- 31. Fatiga Cambio en la rutina, ambiente y cuidadores. Demanda que excede la capacidad funcional. Mùltiples estìmulos Respuesta afectiva a la pèrdida de percepciòn. Dolor y discomfort.
- 32. Modificar el ambiente para la pèrdida cognitiva. Control de los factores que incrementan el estress. Plan para mantener la rutina. Implementar periodos de descanso. Reconocer la expresiòn individual de fatiga, ansiedad e incremento del estress. Orientar en la realidad. Proveer un ambiente positivo de apoyo.
Notas del editor
- Ask the audience to describe the classic signs and symptoms of 4 common illnesses in younger adults.
- Changes occur in every system as the body ages. There is wide variability among individuals, and people age at different rates. These are just a few examples of changes that are considered normal physiologic changes, not evidence of disease. Also discuss declining physiologic reserves in most organs.
- These indicators represent a change from baseline functioning. It is important to recognize these indicators early. These changes are not inherent to aging, but rather, they signal an acute health problem that may be treatable.
- An acute change in mental status is the hallmark of acute illness in older adults. It is important to talk about this, because AMS is often mistaken for dementia or attributed to old age. Medication toxicity is common in the US because of polypharmacy. This is less of a problem here. However, consider anesthesia. Post-operative delirium is a common response in older patients. In the older population, delirium may be the initial or only indicator of post-operative infection, fluid and electrolyte disturbance, or deterioration of pulmonary or hemodynamic status.
- Emphasis on “acute” and “relationship to medical condition.” Delirium is a serious and potentially life-threatening syndrome that must be investigated. If ignored, the course of the underlying medical condition will worsen.
- It is important to distinguish delirium from dementia. This table represents the differences in clinical features between delirium and dementia. One key difference is that in delirium, the person has an abnormal and fluctuating level of consciousness. With dementia, the person is awake and alert and the level of consciousness is stable.
- CAM stands for Confusion Assessment Method. This tool can be used to diagnose delirium. The diagnosis of delirium requires the presence of features 1 and 2 AND either 3 or 4. If a patient meets these criteria, notify the physician immediately of the need for medical evaluation and follow-up. For more information (including Spanish-language research articles and instructions for using a Spanish version of the CAM) see www.mc.vanderbilt.edu/icudelirium.
- As mentioned earlier…let’s talk now about some common illnesses and how (and why) they are manifested differently in older adults.
- Virtually every function of the immune system declines with aging, so natural defenses against infection are lower. Because of slower metabolism and a blunted febrile response (hypothalamic set point decreases), the older adult cannot spike fever. Fever is an adaptive mechanism that improves immune function, and it is also a clinical marker of infection. Fever in a young adult is a clear sign that alerts the nurse to the presence of infection, but it is absent in the older adult. Many older adults also take medications for chronic pain; since these meds are anti-inflammatory, they can mask the signs of infection as well.
- The younger adult will present with fever, chills, dyspnea, and cough. With decreased vital capacity and diminished cough reflex, these signs and symptoms may be absent in the older person. Body temperature increase of 1 degree Farenheight should be investigated.
- A young woman, for example, would present with urinary frequency, urgency, and pain—the classic symptoms of UTI. The older adult is more likely to develop confusion and incontinence. They may not be able to localize or describe pain or discomfort, particularly if they have neuropathy associated with diabetes.
- Cellulitis is common in older adults with chronic venous insufficiency, particularly those who develop venous stasis ulcers of the lower extremities. Early signs of cellulitis can be missed in people who have chronic dependent edema from any cause (e.g. heart failure). The older adult may not be able to localize or describe pain, or they may not realize there is a problem if they experience chronic discomfort from edema.
- Dehydration is not a disease or illness, but it is potentially life-threatening, and the presentation in older adults is different than in younger adults.
- Comparing signs and symptoms of dehydration between younger and older adults. The usual signs of dehydration seen in younger adults are often not present due to the changes of aging. The best indicators are hemoconcentration, elevated serum sodium (> 145 mEq/L), and serum osmolality values. Orthostatic hypotension caused by decreased circulating blood volume is common. Dry mucous membranes and furrowed tongue may be the best indicators in this population.
- The classic signs and symptoms of AMI in a younger adult include crushing chest pain and diaphoresis. In older adults, dyspnea is more common. The absence of ischemic pain is particularly evident among persons with long-standing angina and those with poorly controlled diabetes (autonomic neuropathy). The beginning signs of worsening heart failure may be difficult to detect in older persons who are inactive and have dependent edema. Often, the only changes noted are decreased appetite, weight gain, and complaints of poor sleep
- The older adult may not experience the classic “3 Ps” of polydipsia, polyuria, and polyphagia. Instead they are more likely to present with confusion, because the brain cells are unable to take up glucose without insulin. Dehydration occurs because high blood glucose creates an osmotic pressure gradient. Weight loss occurs over time as a response to the catabolic state associated with low insulin levels.
- We have only talked about a few examples of common acute illnesses, and how the presentation of those illnesses differs in old age. So, what are the important “take away” messages from this discussion?
- The elderly are at high risk for developing delirium from both medical and non-medical causes. As we discussed earlier, this is significant because the risk of mortality is high. It is important for nurses to reduce the risk and prevent delirium; if prevention is not possible, early recognition and reporting is important so that the cause can be identified and trerated.
- Nurses must be creative in managing the environment to reduce the risk of delirium. This is just a partial list of helpful interventions.
- Remember that older adults don’t perceive thirst in response to fluid volume deficit, so offer fluids routinely and encourage them to drink.
- Medicare and health insurance companies no longer pay for the treatment of hospital-acquired infections, so this potentially costs the hospital thousands of dollars
- If we do nothing, the patient is at risk for injury to himself and others. Studies have documented that applying restraints actually increases morbidity (e.g. pressure ulcers and infections such as pneumonia) and mortality (impaired circulation and breathing, hanging). Benzodiazepines increase confusion, sedation, and the risk for falls. Also, because they are centrally-acting sedatives, they actually convert hyperactive delirium to hypoactive delirium, but do not treat the delirium itself.
- First published in 1987, this model has been widely researched and used to guide clinical practice.
- According to this model…
- Six main groups of stressors have been shown to negatively impact individuals with dementia. These stressors may accelerate the transition from baseline to anxious and dysfunctional behavior states.
- We could spend an entire class working with this model, but here are a few general principles. Give examples.