Este documento proporciona información sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) desde la atención primaria. Define los TCA y describe sus principales tipos, incluida la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados. Explica los factores de riesgo, el diagnóstico y la evaluación inicial de los pacientes con TCA. También cubre el tratamiento no farmacológico y farmacológico de los TCA.

1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
Fernando Lahoz García
Joaquín J. Millán Pérez
Residentes de mFYC. Sector Zaragoza-II
29.May.14

2. INDICE:
 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
 DIAGNÓSTICO
 ESTUDIO INICIAL
 TRATAMIENTO TERAPÉUTICO NO FARMACOLÓGICO Y
FARMACOLÓGICO
 BIBLIOGRAFÍA
Bajo el nombre de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se agrupan
varios síndromes que tienen en común que las personas que los padecen cambian
su manera de comer de forma desmesurada en busca de la delgadez. Ello conlleva
diversas alteraciones - en lo físico, en lo psicológico y en las relaciones con los
demás – que, a su vez, favorecen que el deterioro en la salud se mantenga o
empeore.
En España, los TCA son más habituales en mujeres de 12 a 24 años y mucho menos
en los hombres –solo 1 de cada 10 veces-. Los prototipos de TCA son la anorexia
nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) – con una prevalencia en este grupo de
edad del 0’4 y del 1%, respectivamente-. Sin embargo, y con un número de casos
tres veces mayor que AN y BN juntas, los TCA más frecuentes son los llamados no
especificados (TCANE), que son aquellos que no cumplen con todos los requisitos
diagnósticos de AN o BN. Entre estos últimos, merece la pena resaltar el trastorno
por atracón porque lo padece una media del 30% de los pacientes que siguen
programas de adelgazamiento, especialmente al final de la adolescencia o hacia los
30 años, y con frecuencia 1’5 veces superior en mujeres.
Se han descrito los siguientes factores de riesgo para desarrollar un TCA:
- Factores genéticos: los TCA son más frecuentes en familias en las que algún
miembro ha padecido la enfermedad. No está completamente claro si esto
se debe a alguna vulnerabilidad genética heredada o al efecto de la
convivencia dentro del mismo grupo familiar.
- Alteraciones en el funcionamiento del sistema serotoninérgico previas a la
aparición del TCA, que luego empeoran con la dieta.
- Algunos rasgos de la personalidad, más frecuentes en las pacientes con TCA,
como inestabilidad emocional, dificultad en el control de impulsos,
perfeccionismo obsesivoide y baja autoestima.
- Aquellas condiciones o circunstancias en las que más probable sentirse
descontento con la imagen corporal y que, por tanto, hace más posible que
se comience una dieta restrictiva, como son:
o El sexo femenino.
o La pubertad, en especial la pubertad precoz.
o El sobrepeso y la obesidad. Parece que es un factor de riesgo sólo
para BN.
o Recibir reiterados mensajes de rechazo a la apariencia física –en
forma de burlas, críticas, insultos, etc.- por parte del entorno que
más capacidad de influencia tiene en el desarrollo integral de la
persona que está madurando: la familia, los educadores, los amigos y
II

3. los compañeros. Los medios de comunicación –principales
transmisores de la moda en la estética corporal- actúan amplificando
el rechazo social a la gordura y estimulando el seguimiento de dietas.
Actualmente, no se sabe a ciencia cierta por qué los TCA aparecen en unas
personas cuando hacen una dieta excesiva y en otras no. El hecho es que, una vez
que la comienzan, la mala nutrición genera cambios que se mantienen, influyen y
empeoran entre sí, contribuyendo a que se perpetúe el problema y a que el TCA
vaya tomando forma:
A. A nivel biológico:
a. Cambios en la sensación de hambre y saciedad.
b. Modificaciones en los sistemas de neurotransmisión, que según
afecten darán lugar a más o menos síntomas psicológicos.
B. A nivel psicológico:
a. Conforme mas baja el peso, la paciente cada vez se ve más gorda e
intenta mejorar alguna zona del cuerpo, olvidando que adelgaza o
engorda de forma global.
b. La comida, su peso y su cuerpo acaban siendo el único centro de
interés.
c. Disforia, irritabilidad, tristeza, ansiedad, inestabilidad emocional y
autodesprecio.
C. A nivel relacional:
a. Retracción social y aislamiento.
b. Alteración de la vida familiar, repleta de discusiones por la comida,
que pasa a ser el tema principal o único de conversación. Los padres,
para remediar el problema, van probando diversas soluciones que,
aunque aparentemente son muy lógicas, no funcionan y potencian l
conducta que pretenden evitar:
i. En los casos de AN, intentan obligar a que coma más y
engorde. Pero ello provoca, por oposición, que con cada
insistencia la anoréxica renueve su voluntad en adelgazar,
termine comiendo sola, engañe respecto a cuánto ha comido y
vomite a escondidas cuando le parece. Los padre, entonces,
redoblan sus esfuerzos, y vuelta a empezar.
ii. En los casos de BN, presionan para que coma menos, adelgace
y tenga mas autocontrol. Pero ello hace que la bulímica, con
cada insistencia, se prohíba más a sí misma comer, sienta más
atracción hacia los alimentos prohibidos, se culpabilice de su
cada vez más débil voluntad y termine por realizar mayores o
más frecuentes atracones. Los padres, entonces, redoblan sus
esfuerzos, y vuelta a empezar.
iii. Además, se genera una relación de desconfianza, en la que la
familia vigila y acusa de no haber comido –en la AN-, de haber
comido mucho –en la BN-, o de haber vomitado. La paciente
se defiende negándolo y, cuanto más lo niega, más confirma
las sospechas de sus familiares, que pasan a vigilar y acusarla
cada vez más, y vuelta a empezar.
c. Los profesionales sanitarios también pueden recomendar algunas
soluciones ineficaces como las ya expuestas, o repetirlas en la
consulta con la paciente, contribuyendo también a que el problema
III

4. continúe o empeore.
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos de AN según la DSM-IV-TR y diferencias con la CIE-10:
 Peso corporal inferior al mínimo normal para su edad y talla. Se
considera como normal hasta el 85% del peso (según la CIE-10, IMC
17’5 )que le correspondería tener según las tablas de crecimiento al
uso. El profesional debe contemplar este valor como orientativo y
tener en cuenta también la constitución física de la paciente y su
historia de peso previa.
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando
por el peso normal.
 Distorsión de la percepción del peso del cuerpo o de su silueta,
exageración de la importancia que tienen ambos en la valoración
propia, o negación del peligro que conlleva tener un peso tan bajo.
 Presencia de amenorrea de al menos tres ciclos menstruales en
mujeres pospuberales, o retraso de la menarquia en las niñas
prepuberales (según la CIE-10 en el hombre, añade el criterio de
pérdida del interés y de la potencia sexual).
Subtipos:
 Tipo restrictivo: la paciente consigue bajar de peso
fundamentalmente mediante dieta hipocalórica (según la CIE-
10 evitación de comidas grasas), ayuno y ejercicio excesivo, no
recurriendo regularmente a atracones o purgas.
 Tipo compulsivo/purgativo (la CIE-10 excluye el diagnóstico de
anorexia nerviosa si se han dado atracones de forma regular):
la paciente, además de la restricción de alimento,
habitualmente se da atracones que luego purga (provocando el
vómito, o haciendo uso reiteradamente de laxantes, diuréticos o
enemas).
Criterios diagnósticos de BN según la DSM-IV-TR y diferencias con la CIE-10:
 Atracones recurrentes:
o Que consisten en ingerir mucho más alimento que el que se comería la
mayoría de las personas en sus mismas circunstancias y en mucho
menos tiempo.
o Y se acompañan de sensación de pérdida de control (de no poder
parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se está ingiriendo).
 Para no ganar peso, utilización repetida de conductas compensatorias
inapropiadas, tales como: la provocación del vómito, o el uso desmedido de
laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, o el ayuno y el ejercicio
excesivos.
 Lo señalado en los criterios anteriores se repite, como promedio, al menos dos
veces a la semana durante un período de 3 meses.
 La valoración propia está exageradamente influida por el peso del cuerpo y
por su silueta.
IV

5.  Todo lo anterior no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN (según
la CIE-10 si se ha dado atracones de forma regular no se diagnostica de
anorexia, sino de bulimia).
Subtipos:
 Tipo purgativo: la paciente habitualmente se provoca el vómito
o hace uso reiterado de laxantes, diuréticos o enemas.
 Tipo no purgativo: la paciente no recurre asiduamente a las
purgas, sino que para compensar los atracones utiliza el ayuno
y el ejercicio excesivos.
Los TCANE (que la CIE-10 denomina AN atípica, BN atípica, hiperfagia y vómitos en
otras alteraciones psicológicas) son aquellos que no cumplen con alguno de los
requisitos señalados en las tablas citadas. Entre ellos destaca, por su frecuencia, el
trastorno por atracón.
Criterios diagnósticos de trastorno por atracón (modificado de DSM-IV-TR):
 Atracones recurrentes: igual que en la bulimia nerviosa.
 Cada atracón tienes tres o más de las siguientes características:
 Ingerir mucho más rápido de lo normal.
 Comer hasta sentirse odiosamente repleto.
 Engullir tremendas cantidades a pesar de no tener hambre.
 Ser realizado a solas para ocultar la voracidad.
 Tras el atracón, sentirse tremendamente triste, culpable o a
disgusto consigo mismo.
 El recuerdo del atracón produce un profundo malestar.
 Los atracones se repiten, como promedio, al menos dos días a la
semana durante un período de 6 meses.
 Los atracones no se siguen de conductas compensatorias
 Todo lo anterior no aparece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa.
Suelen ser pacientes con diferentes grados de obesidad, desesperados por “haber
probado una y otra vez todo tipo de dietas” que siempre han terminado en fracaso.
La AN comparte síntomas con algunas entidades clínicas, como diversas
enfermedades médicas –como, por ejemplo, el cáncer o el SIDA-, y con trastornos
como el depresivo, el obsesivo-compulsivo o el dismórfico, con la fobia social o
incluso con la esquizofrenia cuando ésta incluye interpretaciones delirantes sobre
la comida. La BN puede compartir el aumento del apetito con la depresión mayor
con síntomas atípicos. El diagnóstico diferencial con todas ellas resulta
relativamente sencillo, pues ninguna comparte todos los criterios diagnósticos de
AN o BN. Los TCANE también se acompañan por lo general de síntomas de tristeza
o de nerviosismo. Si estos últimos son lo bastante floridos como para cumplir
criterios de trastorno depresivo o trastorno de ansiedad, se puede hacer un doble
diagnóstico.
Cuando hace el diagnóstico, el médico de familia debe tener en cuenta la influencia
que puede tener la “etiqueta” de TCA. Porque si ésta genera en la paciente una
actitud de oposición y de no colaboración con el tratamiento –porque “ella no tiene
eso”-, es mejor que el profesional acepte su planteamiento, y desde esa posición
V

6. pacte –como se explicará mas adelante- un objetivo que satisfaga suficientemente
criterios de salud física y mental. Y si comunicar el diagnóstico de TCA a los
familiares les produce angustia y/o incremento de las soluciones que hasta ahora
no han servido –en lugar de una disposición a un cambio de actitud hacia la
paciente-, es mejor que el médico les tranquilice y les indique qué actitudes tienen
que poner de manifiesto si quieren que la paciente coma como a ellos les parece
que debe comer.
ESTUDIO INICIAL
La anamnesis y exploración psicopatológica irán dirigidas a:
Φ Verificar si el paciente cumple o no criterios diagnósticos de AN, BN o
TCANE, y si con anterioridad ha seguido dietas estrictas, ha tenido cambios
significativos en el peso o ha recurrido a atracones y conductas purgativas.
Φ Investigar los recursos, tanto propios como familiares, que le ayudan a
tener más control sobre una alimentación sana. Por ejemplo:
o En ocasiones la bulímica consigue resistirse a un atracón.
o A veces la anoréxica logra comer un poco más, o con menos miedo a
engordar, y luego no hace una conducta compensatoria.
o Hay días en las que la hora de comer es un infierno de discusiones,
pero otros no lo es tanto, y se establece una conversación agradable
sobre un tema diferente a la comida, e incluso esto coincide con que
el paciente no come de manera tan desordenada.
o De vez en cuando se realiza una actividad conjunta que es placentera
y que ayuda a mejorar el deterioro de las relaciones familiares.
Φ Interesarse por saber en qué personas puede confiar y cuáles cree que le
pueden ayudar.
Φ Analizar con el paciente y la familia cuáles son los comportamientos que,
aunque parecen muy lógicos, no les ayudan a mejorar o a avanzar según
desean, y empeoran la situación.
La exploración física incluirá siempre comprobar peso, talla, índice de masa
corporal (IMC), frecuencia cardíaca, presión arterial y fase de desarrollo
puberal; llevar a cabo la determinación urgente de iones de sangre y realizar un
ECG en el caso de que haya conductas purgativas.
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO
El tratamiento de los TCA se facilita cuando el médico y el psicoterapeuta se
coordinan. Los objetivos que pretende alcanzar son: recuperar un peso saludable;
reducir y eliminar los atracones y las purgas; reestablecer patrones de
alimentación saludables; prevenir, identificar y tratar las complicaciones físicas;
recobrar la regulación hormonal en caso de que se haya perdido; recuperar las
alteraciones de la salud mental, bien propias de estos trastornos o asociadas a
ellos, y orientar la actuación de familia.
Recuperación nutricional
Los mejores resultados en el tratamiento de la AN se relacionan con la
recuperación ponderal. Conforme ésta se va consiguiendo, los cambios físicos se
van recuperando y aparece asociada una mejoría en el estado psicológico, y
viceversa. Para ello se debe pactar con la paciente un peso al que se debe llegar:
VI

7. preguntándole cuánto desea pesar y analizando con ella el IMC que supondría;
informándole entonces detalladamente de los síntomas de pérdida de salud
previsibles cuando el IMC es bajo, y dándole, a continuación, a elegir entre peso y
salud, teniendo en cuenta que sólo tendría que alcanzar el peso mínimo saludable.
Cuando se esté de acuerdo en el peso que debe alcanzar, se trabajará con ella para
conseguirlo, aconsejando una ingesta suficiente pero no excesiva de líquidos y
adaptando el ejercicio físico a su situación nutricional. Sólo en los casos de extrema
gravedad –los menos frecuentes-, la paciente precisará nutrición enteral o
parenteral.
En la BN también se debe partir de un acuerdo en el peso. Desde el punto de vista
nutricional, para acabar con los atracones es necesario comer, pues el ayuno y la
falta de ingesta generan hambre voraz. Comer cinco veces al día una cantidad
adecuada y hacer una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono
favorece que la sensación de hambre sea menor.
Tratamiento farmacológico
Actualmente, no se cuenta con un tratamiento farmacológico específico para la AN.
Los estudios indican que, aunque es una práctica común prescribir antidepresivos
para tratarla, no hay evidencia científica que avale la eficacia de su uso, ni para el
restablecimiento del peso ni para mantenerlo una vez que se haya recuperado
(Walsh BT, 2006). Quizás la paciente se puede beneficiar más de ellos cuando
padece síntomas depresivos. Se han utilizado antipsicóticos para ayudar a
recuperar el peso y para atenuar la sintomatología obsesivoide, aunque hacen falta
mas estudios que avalen su uso.
En la BN sí son eficaces los antidepresivos, especialmente los ISRS y, en concreto, la
fluoxetina (60-80 mg). Ayudan a disminuir los atracones y mejoran los trastornos
del ánimo que con frecuencia acompañan a la BN. Se debe tener en cuenta que
cuando se suspende el fármaco la recaída es frecuente si el tratamiento no ha
incluido psicoterapia. También resulta eficaz el topiramato (200-400 mg), sobre
todo cuando la BN se acompaña de grandes dificultades en el control de impulsos.
Tratamiento psicoterapéutico
Los diferentes enfoques en psicoterapia han mostrado conseguir beneficios, si bien
ninguno aporta resultados definitivos. El propósito de la intervención
psicoterapéutica es que al final de cada consulta las personas se vayan con ideas
nuevas sobre cómo enfrentar el problema, porque han establecido metas, se han
dado cuenta de lo que ya funciona, o bien ha tomado consciencia de lo que no está
ayudando y han pensado en alternativas. Algunas ideas que se han mostrado útiles
para tales fines (Rodríguez-Arias JL, 1999; Real MA, 2003):
Ψ Trabajar con el que esté dispuesto a colaborar: sólo con la paciente, cuando
ésta quiere asumir la responsabilidad del tratamiento y/o la familia no está
disponible; sólo con la familia, cuando la paciente piensa que no precisa
ayuda, o con la paciente y la familia, cuando ambos están de acuerdo en
participar.
Ψ Confiar en la paciente. Expresar confianza genera confianza y favorece la
cooperación. Para ello, resulta útil:
Ω Aceptar inicialmente los puntos de vista de la paciente en cuanto a su
queja, como una forma de demostrar que se la comprende.
Ω Atribuir a la paciente capacidad de control interno, considerándola
VII

8. dueña responsable de lo que hace, de lo que piensa y de lo que se
siente.
Ω Abordar directamente el tema de la alimentación, sin temores,
rodeos, críticas o compasión.
Ψ Negociar unos objetivos terapéuticos claros y posibles de alcanzar. Para
ello:
∑ Se comienza trabajando con los comportamientos que más riesgo
entrañan para la salud y para la vida de la paciente, pactando un
peso, como ya se ha expuesto. Posteriormente, si todo va bien se
pueden pactar nuevos cambios de peso.
∑ Se evita que la paciente entre a resolver otros problemas como un
modo de eludir el abordaje de la conducta alimentaria. Centrar
inicialmente la atención terapéutica sobre las supuestas “causas
psicológicas”, interpersonales o vitales a las que la paciente puede
atribuir su problema con la comida y marcar objetivos al respecto
sólo contribuye a distraer la atención del profesional, no suele
aportar nada al desarrollo de soluciones ineficaces y supone un
considerable consumo de tiempo. Por eso, sólo una vez solucionado
el problema de alimentación, se pasará a trabajar otros temas con la
paciente y o su familia, si es que así lo desean.
Ψ Utilizar los recursos que le ayudan a encontrarse mejor o tener más control
sobre una alimentación sana. Resulta muy interesante usar la información
sobre cuáles son las conductas o circunstancias, tanto propias como
familiares que contribuyen a que “el problema no esté peor de lo que está” o
a que incluso mejore, para el diseño de prescripciones que propicien la
repetición de los comportamientos o situaciones que ya funcionan.
Ψ Usar la información sobre lo que hacen y que decididamente no les funciona
para bloquearlo o poder prescribir que hagan algo diferente, con objeto de
que se propicie el cambio. Por ejemplo: “Es una buena idea que dejes de
reñir a tu hija por temas de comida” o “Céntrate en datos objetivos y no en
lo que le ves comer cada día: pésala cada 15 días y, si se mantiene en el paso
deseado, regálale algún pequeño exceso”, o “Estaría bien que retires su
plato a la vez que el de los demás, a pesar de que no haya terminado”, o
“Podéis probar a hablar de temas diferentes a la comida mientras coméis”.
Ψ Normalizar la situación y no culpabilizar: cuando una paciente fracasa
reiteradamente en sus dietas, el profesional debe plantearse si la dieta
prescrita es excesiva o si la paciente está haciendo mas dieta de la que se le
ha mandado hacer porque tiene “prisa” en bajar peso. Ambas situaciones
favorecen que la sensación de hambre se multiplique por los esfuerzos de
no comer, y que ello haga que la paciente termine una y otra vez por darse
un atracón cuando “no puede más”. En estos casos resulta muy útil que el
profesional:
 Analice con la paciente qué le hizo abandonar la dieta o cómo es
posible que haya subido de peso aún habiéndola hecho.
 Se atribuya la culpa del fracaso de la dieta –en lugar de cargarla en la
paciente-, por no haberle calculado bien la cantidad, o por no haberle
explicado con suficiente claridad la importancia de no hacer más
dieta de la prescrita.
VIII

9.  Explique que quien no come tiene hambre y come más; y, al
contrario, quien come no tiene hambre y, como resultado, come
menos. Y que, por ello, en estos casos lo que procede para poder
bajar de peso es que se permita comer más, o mas repartido.
SEGUIMIENTO
Durante el seguimiento de los TCA:
 Se realizarán controles analíticos, con el fin de vigilar las
complicaciones y confirmar las mejorías, así como controles del
peso, que corroborarán o no el cumplimiento de lo pactado.
 Se explorarán las mejorías en el comportamiento, potenciando la
repetición de lo que funciona.
 Se valorará, cuando no se avance, lo que no está funcionando, con el
fin de que no se repita o de que se haga algo diferente.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La mayoría de los TCA no son graves y, sobre todo si consigue la colaboración de la
paciente y de su familia, pueden ser manejados por el médico de familia, pueden
ser manejados por el médico de familia, que se coordinará, según estime
conveniente, con el psiquiatra, el psicólogo, el endocrino o el ginecólogo.
Los casos graves, aquellos en los que el médico de familia no consiga una
motivación adecuada, o en los que tenga dudas en el diagnóstico o en el
tratamiento, deben ser derivados a la unidad de salud mental.
Se realizará derivación urgente al hospital cuando corra peligro su vida, como, por
ejemplo, si se niega a ingerir líquidos o sólidos, si su IMC es <14, o si presenta
alteraciones electrolíticas, alteraciones electrocardiográficas, bradicardia <45,
sangrado digestivo, ideación suicida intensa, depresión con riesgo de suicidio,
autolesiones u otros trastornos psicopatológicos graves.
BIBLIOGRAFÍA
 Andrade Rosa C, Molina Martín JD, Revuelta Lucas I, Losada Cucco L, Real
Pérez MA. Problemas de la conducta y de la relación. Problemas de salud
mental. En: Casado Vicente, V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.I:
1061-1136.
 Jiménez Leal R, Cerro Miranda AM. Atención al adolescente. En: Casado
Vicente V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición.
Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.II: 2111-2152.
IX

10.  Explique que quien no come tiene hambre y come más; y, al
contrario, quien come no tiene hambre y, como resultado, come
menos. Y que, por ello, en estos casos lo que procede para poder
bajar de peso es que se permita comer más, o mas repartido.
SEGUIMIENTO
Durante el seguimiento de los TCA:
 Se realizarán controles analíticos, con el fin de vigilar las
complicaciones y confirmar las mejorías, así como controles del
peso, que corroborarán o no el cumplimiento de lo pactado.
 Se explorarán las mejorías en el comportamiento, potenciando la
repetición de lo que funciona.
 Se valorará, cuando no se avance, lo que no está funcionando, con el
fin de que no se repita o de que se haga algo diferente.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La mayoría de los TCA no son graves y, sobre todo si consigue la colaboración de la
paciente y de su familia, pueden ser manejados por el médico de familia, pueden
ser manejados por el médico de familia, que se coordinará, según estime
conveniente, con el psiquiatra, el psicólogo, el endocrino o el ginecólogo.
Los casos graves, aquellos en los que el médico de familia no consiga una
motivación adecuada, o en los que tenga dudas en el diagnóstico o en el
tratamiento, deben ser derivados a la unidad de salud mental.
Se realizará derivación urgente al hospital cuando corra peligro su vida, como, por
ejemplo, si se niega a ingerir líquidos o sólidos, si su IMC es <14, o si presenta
alteraciones electrolíticas, alteraciones electrocardiográficas, bradicardia <45,
sangrado digestivo, ideación suicida intensa, depresión con riesgo de suicidio,
autolesiones u otros trastornos psicopatológicos graves.
BIBLIOGRAFÍA
 Andrade Rosa C, Molina Martín JD, Revuelta Lucas I, Losada Cucco L, Real
Pérez MA. Problemas de la conducta y de la relación. Problemas de salud
mental. En: Casado Vicente, V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.I:
1061-1136.
 Jiménez Leal R, Cerro Miranda AM. Atención al adolescente. En: Casado
Vicente V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición.
Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.II: 2111-2152.
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