Todo lo que tenes que saber sobre el sindrome confusional agudo

1. SindromeConfusional
Irigoyen Juan Martin
Verano del 2017

2. Saquen 1 hoja….
Caso 1
Paciente de 76 años, es traída a consultorio para control y
confección de recetas trimestral. Antecedente de Demencia
Moderada Tipo Alzheimer de 6 años de evolución en tto con
Donepecilo 10mg cada 24hs. Refiere que sigue con vagabundeo
nocturno errático (wandering), alucinaciones auditivas e ideas
delirantes estructuradas. Ud asume dicho cuadro:
a) Efecto adverso farmacológico
b) Sospecha de consumo de algún toxico
c) Sme confusional agudo
d) Síntomas por demencia de base

3. Caso 2
Paciente de 85 años internada en traumatología por fx de
cadera, como antecedentes tiene DBT, deterioro cognitivo
mínimo, y obesidad mórbida. Su hija le refiere notarla la noche
anterior con pesadillas, ansiosa, mas irritable, al examen
neurológico ud solo evidencia inatención.
a) Ud asume SCA, inicia haloperidol
b) Sospecha inicio de demencia leve, pendiente evaluación de
las esferas cognitivas
c) Se encuentra en estadio prodrómico de SCA, inicia medidas
de prevención
d) Le refiere a su hija que es normal en los pacientes
internados adultos y le indica BZD nocturna.

4. Caso 3
Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo para SCA:
a) AIVD 8 puntos
b) Polifarmacia
c) CA pulmón estadio IV
d) Desnutrición
e) Consumo crónico de alcohol

5. Caso 4
Amelia, una dulce y simpática viejecilla de 80 años, ingresada al
mediodía por ITU a gérmenes resistentes en paciente sondada
permanente por vejiga neurogénica, con atb y sin fiebre. Lo
despiertan a las 4 am porque se encuentra totalmente
desorientada, verborrágica, amenzándolo con el soporte del
suero y le avisa que si Ud da un paso mas lo va a matar con el
palo. Ud indica
a) Diclofenac endovenoso y que le recambien la sonda vesical
b) Lorazepam hasta lograr calmarla
c) Haloperidol a dosis crecientes
d) Contención mecánica, y retirarle los audífonos para que no
se asuste con los ruidos.
e) Llama a su hija para que venga urgente así ve una cara
conocida.

6. Caso 5
Lo interconsultan del 3er piso por cuadro de alucinaciones
visuales, refiere que lo quieren secuestrar señalando el tubo de
oxigeno, delirios de persecución, agitación, estado hiperalerta,
irritable, mientras el anciano se trata de tirar de la cama el
traumatólogo le cuenta a duras penas que tiene 95 años,
desconoce patologías y que lo acaban de traer del geriátrico
porque se cayó mientras se bañaba. Mañana le van a colocar
una prótesis en la cadera izq recién fracturada. Ud sospecha
a) Falla cerebral aguda
b) Sme confusional agudo
c) Delirium
d) Disfunción cognitiva reversible
e) Todas son correctas

7. Caso 6
• Si Ud debiera poner en primer lugar la condición precipitante
para SCA mas importante. Elegiría:
a) Inicio de nuevo fármaco psicotrópico
b) Cx por fractura de cadera reciente
c) Viudez reciente
d) Fiebre en contexto de NAC con requerimientos de O2

8. Caso 7
El sindrome confusional agudo mas subdiagnosticado es:
a) Sme confusional hiperactivo
b) Sme confusional hipoactivo
c) Sme confusional mixto

9. Caso 8
Elija, seleccione o adivine la opción incorrecta:
a) El SCA tiene orientación alterada, en cambio en la psicosis la
orientación esta conservada.
b) El SCA tiene curso fluctuante al igual que la demencia.
c) El SCA tiene la atención alterada al igual que en la depresión
en casos severos.
d) El SCA tiene delirios frecuentes y desorganizados, en la
psicosis son también frecuentes pero estructurados.

10. Caso 9
• Todas son premisas sobre SCA, menos UNA, encuéntrela!!
• Los opiáceos son unos de los fármacos que gatillan SCA, al
igual que los bloqueantes H2.
• Dentro del tto de elección para SCA se encuentra los
antipsicóticos típicos como el haloperidol y atípicos como la
risperidona
• Pacientes con demencia, cuando se internan se aconseja
suspender BZD para evitar gatillo farmacologico del SCA.
• En pacientes con sospecha de SCA, con CAM + y sospecha de
causa evidente se recomienda priorizar tto.

11. Caso 10
Con respecto a la prevención del SCA en pacientes frágiles,
ancianos una medida NO esta recomendada
a) Colocar en la habitación elementos que favorezcan la
orientación
b) Aconsejar acompañante
c) Evitar sujeción física
d) Luz importante durante la noche para evitar penumbras y
caídas
e) Evitar sondas y catéteres
f) Rotar Ranitidina por Omeprazol
g) Asegurar buen ritmo diurético y defecatorio

12. Generalidades
• Cuadro potencialmente reversible.
• Múltiples desencadenantes
• Resolución en manos del medico internista
• Una de las complicaciones mas prevalentes en la
internación y la mas subdiagnosticada.
• Indicador de fragilidad en los ancianos.
• Aumenta la morbimortalidad, prolonga la estadía
hospitalaria.
• Aumenta los gastos

13. Definición
• Sme Confusional Agudo (delirium): disfunción global
de la corteza cerebral de aparición brusca, que se
caracteriza por alteración cognitiva, inatención y
desorganización del pensamiento.
• Cursa con fluctuaciones y puede ser tanto agitación
como apatía.

14. También conocido como:

15. • La existencia de tantos sinónimos ha traído
problemas de comunicación y confusiones en los
efectores de salud, se acuerda SCA en lengua
hispana y Delirium en lengua anglosajona.
• Diferenciar delirium de delirio o delución (trastorno
psiquiátrico caracterizada por ideas irreales,
erróneas y delirantes, de persecución, de robo, etc
sin percepción del error por el paciente y sin
posibilidad de corrección mediante el
razonamiento, común en psicosis, demencias
avanzadas y SCA.

16. Un paciente puede presentar delirio como parte
del SCA frecuentemente. Pero también es posible
que un paciente presente SCA (delirium) sin tener
delirio.

17. Epidemiología
• En gral es de presentación aguda.
• En ancianos internados por enfermedades agudas
varia entre 15-30%, cursando post operatorios es
algo menor, del 10%.
Salvo postoperatorio de cadera
o cardíaco donde asciende al 50%,
sobretodo en mayores de 75 años
Institucionalizados.

18. Factores Riesgo
Anciano
Vulnerable
Factores Precipitantes
SCA

19. Factores de Riesgo
Aumenta exponencialmente a las comorbilidades, edad,
fragilidad
Hay factores inherentes al paciente (muchos no modificables)
• Edad avanzada: es el mas frecuente y el que mas se repite.
Relacionado con la reserva funcional cerebral? El riesgo
aparece desde los 65 y aumenta marcadamente a los 75
años.
• SCA: los que ya lo han sufrido, tienen mayor riesgo de
padecerlo nuevamente. Profilaxis
• Deterioro cognitivo: aumenta la vulnerabilidad, mas del 50%
tienen algún trastorno cognitivo de base tipo demencia. Y
esto a su vez condiciona el pronóstico.

20. Factores de Riesgo
• Deprivación Sensorial
• Institucionalización
• Comorbilidades: la pluripatología disminuyen la
capacidad de dar respuestas adaptativas ante un
evento adverso. Parkinson, demencia, ACV, DBT,
desnutrición, anemia, enfermedades oncológicas,
infecciosas.
• Polifarmacia: asociado con psicofármacos y
anticolinérgicos.

21. Factores Precipitantes
• Hospitalización: desencadena poderosamente SCA, la
internación domiciliaria disminuye su incidencia.
• Infecciones: NAC, ITU, meningitis, celulitis, etc
• Alteraciones MTB: hipo/hiperglucemia, CAD,
hiponatremia, hipercalcemia, deshidratación, IRA,
hipoxemia.
• Fármacos: efecto anticolinérgicos, ranitidina, corticoides,
antihistamínicos, uso de opioides, meperidina, BZD,
neurolépticos. Generalmente interacciones no
contempladas y/o sumatoria o potenciación EA.

22. Factores Precipitantes
• Postoperatorios: tb un FR. Aumenta sobretodo en las
cx de urgencia, menos común en las programadas.
Varios factores propios de la Cx, estrés, anestesia,
perdida de sangre, hipoxia, hipotensión, BZD, manejo
inadecuado del dolor con opioides (paciente con dolor
no tratado como sobreuso de analgesia)
• Causas Ambientales: aislamiento, salas de terapia
intensiva, internaciones prolongadas, cambios
frecuentes de habitación, ruido en la sala,
contención física, sondas o catéteres, deprivación
del sueño.

24. No todas los precipitantes tienen igual relevancia,
las infecciones, los fármacos, las complicaciones
metabólicas, del medio interno y dolor (globo
vesical) son los gatillos mas frecuentes del SCA.

26. Presentación Clínica y DX
Comienzo agudo y curso fluctuante.
Alteración en la capacidad de mantener la atención.
Pensamiento desorganizado
Alteración en el nivel de conciencia.

27. Presentación Clínica
• Síntomas en periodos de hs o días, Fluctuantes. En el
pródromo puede aparecer inquietud, ansiedad,
alteración del sueño, alucinaciones, irritabilidad.
Muchas veces primero lo nota el familiar/cuidador.
Empeora al anochecer
• Dificultad para mantener la atención, les cuesta
focalizar la act. mental. Puede estar despierto pero sin
buena conexión con el medio. No discriminan lo
importante de lo secundario (no ¨filtran¨ estímulos
sensoperceptivos”)

28. Presentación Clínica
• Desorganización del pensamiento y alteración global
cognitiva: alteración del contenido del pensamiento,
además de desorganizado e incoherente. No puede
seguir una línea del pensamiento con severos déficit
de la memoria reciente y desorientación TE.
• Alteración de la conciencia: pueden estar
somnolientos, estuporosos o coma. O hiperalerta,
excitado, insomne.

29. Además pueden tener trastornos cognitivos,
alteraciones de la percepción (alucinaciones e
ilusiones), las alucinaciones son visuales (diferente
de las psicosis), alteración del sueño-vigilia (con
fragmentación del sueño, pesadillas, agitación,
riesgo de caídas), alteraciones emocionales,
síntomas psicomotores.

30. • El dx es eminentemente clínico, no hay un test o
estudio complementario que confirme.
• Fundamental la evaluación cognitiva,
interrogatorio a familiares y/o cuidadores y EF.
Si no se encuentra estuporoso se podrá evaluar
rápidamente las funciones cognitivas, mediante un
dialogo informal, observar la atención, memoria,
orientación, si habla con fluidez, lenguaje
adecuado, comprensión, etc

31. • Como herramientas MMT permite objetivar
alteraciones en varias esferas cognitivas pero no
cuantifica el tiempo de evolución ni permite
diferenciar en otros dx, además de ser extenso y es
muy difícil en la internación con pacientes con
atención alterada.

32. Atención
Memoria
Cap. Visuoespaciales
Cap. Visuoconstructivas
Lenguaje
Cap. Ejecutivas
Praxias y Gnosias

33. • Para evaluar las capacidades visuoespaciales: dibujo
de los pentágonos del MMT o test del reloj (muy
sensible, si es normal prácticamente descarta el dx).
Por definición la mayoría con SCA se equivoca al
realizarlos o lo hace incompleto.
• Una vez objetivada las alteraciones, es importante
charlar con la familia sobre el tiempo de evolución, si
es un cuadro de meses o años probablemente sea
demencia.
• Los pacientes psicóticos conservan el nivel de
conciencia y la atención, curso sin fluctuaciones y
alucinaciones auditivas con delirio estructurado.

34. Confusional Assesment Method

35. Tipos
SCA Hiperactivo
SCA Hipoactivo: apático, sedado es el mas prevalente y
el mas subdiagnosticado. Se confunde con depresión.
SCA Mixto
El 80% es posible identificar un estadio previo, tomando
medidas oportunamente se lo puede evitar. Puede
desarrollarse en hs hasta 3 días (24hs) sueños vividos,
inquietud, irritabilidad, dificultad para la concentración,
alteraciones del pensamiento lógico, atención aumentada
para las imágenes y sonidos, cansancio extremo, fatiga,
decaimiento gral.

36. Complicaciones
oEfectos adversos farmacológicos por su tto.
oTraumatismos graves
oLesiones en piel (incontinencia, vías, sujeciones)
oIncremento de la morbimortalidad (sobretodo en
individuos mas frágiles)
Desestabilización y desorganización fliar.
Burn Out del cuidador, hiperinsitucionalización.
Aumento de la estancia hospitalaria (prolonga 50%
de la duración real)
Mayores costo (hospitalario y fliar)

37. Objetivos del medico internista
• Realizar profilaxis adecuada.
• Definir si se trata ya de un SCA u otros Dx.
• Una vez confirmado, determinar su etiología.

38. • El dx a veces se hace difícil xq muchas patologías
crónicas comparten signos y síntomas, como
demencias moderadas/severas con wandering
(deambulación errática), agresividad,
alucinaciones e ideas delirantes en ausencia de
SCA.
• Los pacientes con SCA hipoactivo pueden
presentar apatía, disminución de la act
psicomotriz (puede confundirse con Sme
depresivo)

39. • Para encontrar la causa, definir status neurológico previo,
incluida AAVD, AVD, AIVD.
• Comorbilidades
• Síntomas previos (sospecha de infección, trauma)
• Medicación (especial interés en quienes manejan su
medicación)
• Consumo de alcohol o suspensión brusca de fármaco
psicotrópico (Sme Abstinencia)
• Encefalopatía metabólica con la presencia de asterixis
• Dolor, globo vesical
• Foco neurológico
• Causas raras: intoxicación con MO, exposición a
tóxicos/venenos, hipoperfusión cerebral, Wernicke.

40. Tratamiento
1) Tratamiento de la causa
2) Medidas de prevención y tratamiento NO
farmacológico
3) Tratamiento farmacológico

41. Prevención y tto NO farmacológico
• Lenguaje claro y conciso
• Educación del personal de salud y familiares
• Reubicación verbal diaria del paciente (flia)
• Calendarios, fotos, relojes, TV
• Prevención de accidentes (camas bajas, con barandas, luz tenue, )
• Evitar sujeción física, mantener buena hidratación.
• Permitir acompañante en pacientes en riesgo
• Evitar elementos que alteren la percepción
• Adaptar horarios para extracciones sanguínea
• Reinstaurar uso de anteojos, audífonos, prótesis
• Actividad regular diaria o Kinesiología mínima
• Evitar sondas
• Evaluación diaria de polimedicación y EA (inhibidores de H2,
colinérgicos, evitar opiáceos y BZD; si las usaba no suspender)

42. Tto Farmacológico
De elección para casos de excitación psicomotriz grave, alucinaciones y
delirio
Antipsicoticos Tipicos
El haloperidol es la droga de elección, comenzar con dosis bajas
(0,25-1mg) y se ira aumentando en forma horaria, dosis máxima
5mg
Efectos adversos: Acatisia, Síndrome Extrapiramidal, Arritmias,
Hipotensión, Discinesias tardías, Elevación Transaminasas,
Leucopenia, Sme Neuroléptico Maligno. Contraindicado en
pacientes con Parkinson.

43. Antipsicóticos Atípicos
• La mas utilizada es risperidona, no se dipone por vía
parenteral. Se inicia con dosis 0,25 a 1mg, se podría repetir a
la hora.
• Otras olanzapina, clozapina, quetiapina
• Todas menor incidencia de Sindrome Extrapiramidal (a bajas
dosis en Parkinson)
• Se deben utilizar el menor tiempo posible y la menor dosis
requerida

44. BZD
• Evitar dentro de lo posible el uso de benzodiazepinas, en caso de
extrema necesidad puede utilizarse levomepromazina 1-5mg
• Sme abstinencia alcohólica: usar lorazepam por vida media
relativamente corta y no posee metabolitos activos.

46. Preguntas??
Gracias!!!