CIRCUNCISION HERNIAS LABIO Y PALADAR HENDIDO

1. CIRCUNCISION-HERNIAS –LABIO
Y PALADAR HENDIDO
DR.MARIO ALBERTO RODRÍGUEZ GOROZTIETA

2. Juzgando rápidamente

3. CIRCUNCISION

4. DEFINICIÓN
La circuncisión en el hombre se define como la
remoción quirúrgica de la totalidad o parte del
prepucio del pene, puede practicarse como parte de
un ritual religioso, que se realiza habitualmente poco
después del nacimiento o en la infancia; como
procedimiento médico relacionado con infecciones,
heridas o anormalidades del prepucio; o bien como
parte de un ritual.

5. INDICACIONES EN LA INFANCIA
La circuncisión en niños tiene una morbilidad
apreciable y no debe ser realizada sin una razón
médica.
Indicaciones absolutas:
Fimosis secundaria.
En fimosis primaria(fisiológica) las indicaciones
son:Balanopostitis recurrentes, Infección de vías
urinarias recurrentes en pacientes con
malformaciones del tracto urinario.* El simple
abultamiento del prepucio durante la micción no es
una indicación de circuncisión.

6.  Contraindicaciones para la circuncisión son:
Coagulopatía, Infección local aguda, Malformaciones
congénitas del pene (particularmente hipospadias),
ya que el prepucio se puede requerir para
procedimientos reconstructivos.

7. INDICACIONES EN EL ADULTO
La indicación médica para la circuncisión en el
adulto es la presencia de disfunción prepucial:
Fimosis por liquen escleroso, balanitis,
balanopostitis
Como parte del tratamiento quirúrgico en el
cáncer invasor del pene: lesiones limitadas
(T1G1)
Para prevenir recurrencias cuando hay múltiples
lesiones e infección por VPH-16 (virus del
papiloma humano-16).

8. TECNICAANESTESICA, TECNICA QUIRURGICA
Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
Existe evidencia limitada para elegir el método
farmacológico o no farmacológico en el manejo del
dolor durante la circuncisión en recién nacidos.
No existe evidencia que respalde el uso de una técnica
anestésica y quirúrgica especifica por grupo etario.
La técnica quirúrgica específica dependerá de la
preferencia y habilidad del cirujano.
Los cuidados posoperatorios de niños entre 8 y 23
meses, el uso de vaselina en el glande y meato
después de la circuncisión se considera efectivo
para reducir la estenosis meatal post circuncisión y
otras complicaciones .

11. CIRCUNSICIÓN Y VIH
Se debe dar educación a los pacientes para que cada
hombre de manera individual conozca y considerar
que la circuncisión es una medida preventiva para
prevenir el VIH pero: Puede traer riesgos y costos
agregados a su beneficio potencial. La protección es
efectiva solo en el sexo vaginal. Confiere solo
protección parcial, para obtener mayor protección
debe agregarse otras medidas de protección
(abstinencia, monogamia mutua, disminuir el número
de parejas sexuales y Un uso correcto y constante
del condón).

12.  Este método se aplica desde hace tres años en Suazilandia. El
país africano, con una población de 1.200.000 personas, tiene
la mayor tasa de infectados por VIH a nivel mundial (un
25,9%). El programa piloto consiguió realizar hasta 2011 un
total de 1.300 intervenciones y los resultados concluyeron que
la circuncisión masculina voluntaria “reducía el riesgo de
transmisión sexual del virus de mujeres positivas de VIH a
hombres en un 60%”
Cómo podría proteger contra el VIH la circuncisión : Entre las diversas
explicaciones biológicas que justifican por qué la circuncisión
masculina puede reducir el riesgo de infección por el VIH figuran las
siguientes: Al eliminar el prepucio, que no está queratinizado o
endurecido en su superficie interna, la circuncisión reduce la
capacidad del VIH de penetrar en la piel del pene. Las
investigaciones de laboratorio han puesto de relieve que en la cara
interna del prepucio se localizan muchas células inmunitarias
especiales (como las células de Langherhans) que son objetivo
prioritario del VIH.
Para solicitar más información, sírvanse ponerse en contacto con Luciano Milhomem, ONUSIDA, Brasil, tel. +55 61 30 38 9222, móvil
+55 61 997 67 828, con Jacqueline Daldin, ONUSIDA, Ginebra, tel. +41 22 791 3501 o con Beth Magne-Watts, ONUSIDA,
Ginebra, tel. +41 22 791 5074. Para obtener más información sobre el ONUSIDA, consulten www.unaids.org

13. CIRCUNCISIÓN Y OTRAS
ENFERMEDADES
 La circuncisión puede ser aceptada como una
intervención eficaz para reducir en los
heterosexuales las infecciones por herpes virus -2
y virus del papiloma humano en hombres y
adolescentes. La circuncisión disminuye el riesgo
de vaginosis bacteriana, úlceras vaginales y
tricomoniasis. La circuncisión puede disminuir la
presencia de cáncer cervical en la pareja
femenina.
Se debe promover la práctica del sexo seguro, ya
que la protección de la circuncisión es solo
parcial.

14. COMPLICACIONES DE LA
CIRCUNCISIÓN
La evidencia de complicaciones postoperatorias
mas real se aproxima entre el 2 al 10%. Las
complicaciones van de leves a severas:
Sangrado fácilmente controlable, amputación
del glande, Falla renal aguda, sepsis y
raramente la muerte
La circuncisión en niños tiene una morbilidad
apreciable y no debe ser realizada sin una
razón médica.

15. IMPORTANTE
 Al final del primer año de vida, la retracción
del prepucio sobre el glande es posible en
aproximadamente en 50% de los niños, e
incrementa a 89% en los niños de 3 años.

16. CIRCUNCISIÓN EN MÉXICO
No deberá realizarse la circuncisión en niños sin
indicación médica.
En la edad adulta la indicación médica de la circuncisión,
es en casos de disfunción prepucial
La población masculina deberá conocer que la
circuncisión tiene solo protección parcial contra el VIH
y otras enfermedades de transmisión sexual, pero esta
protección aumenta con medidas
de sexo seguro
Debido a las diferencias étnicas, culturales y sociales con
los países africanos, no podemos extrapolar a nuestro
medio, la recomendación de circuncisión como política
de salud para prevención de VIH y otras enfermedades
de trasmisión sexual.

18. Detractores de la circuncisión

19. Juzgando rápidamente

20. HERNIAS
La hernia se define técnicamente como la
protrusión externa o interna de una parte del
cuerpo desde su cavidad natural.
Aunque hay hernias cerebrales, diafragmáticas,
hiatales o en otros sitios abdominopélvicos, el
término por lo general se refiere a la pared
abdominal y a presentaciones externas. Las
hernias también pueden ser intraparietales en las
paredes abdominales; ocurren tanto en niños
como en adultos, pueden surgir en la ingle
(inguinal o crural), ombligo, abdomen anterior,
pelvis o en las lumbares.

22. HISTORIA
La historia reconoce la existencia de múltiples
clasificaciones y grandes personalidades que han
contribuido al desarrollo de esta temática entre los
cuales se encuentran Galeno que en el siglo segundo
A.C clasifica las hernias escrotales en 9 tipo según el
contenido del saco herniario
Posteriormente aparecen nombre como los deAlexis
Littre (1658-1726), Jean Louis Petit (1674 – 1750)
Pieter Camper (1722 – 1789), Don Antonio Gimbernat
(1734-1816),August Richter (1752-1812),Antonio
Scarpa (1752 – 1832), Franz Caspar Hesselbach 1759 –
1816 Astley Cooper (1768-1841)Jules Cloquet 1790 –
1883 (8)

23. Fisiopatología
Para comprender las hernias es necesario conocer la
anatomía de la cavidad abdominal y, en especial, su
capa facial y aponeurótica.
El desarrollo embriológico produce áreas localizadas
inherentemente débiles en la pared abdominal, que incluyen
las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales
como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen
ciático y el área umbilical, además de espacios carentes de
soporte estructural que proporcionan las capas múltiples
resistentes, como en las líneas alba y semilunar de la
pared abdominal anterior.
Por otra parte, las incisiones quirúrgicas y los traumatismos
pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal.

24. La herniación puede abarcar la grasa preperitoneal,
órganos retroperitoneales y un saco herniado de
peritoneo con estructuras intraperitoneales (por
ejemplo, epiplón u órganos).
Son poco comunes las hernias clínicamente
significativas que carecen de saco peritoneal.
Las hernias pueden complicarse cuando la inclusión
de una víscera forma una pared del saco herniario.
Ello comprende un órgano parcialmente
retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por
deslizamiento, de las cuales las más comunes
afectan al colon.

25. Clasificacion
El contenido de la hernia tiene mayores probabilidades
de obstrucción cuando su abertura es angosta. Se habla
de hernia reducible si puede hacerse regresar su
contenido a la cavidad normal por manipulación; en caso
contrario es irreducible o encarcelada. La encarcelación
puede ser aguda o crónica, y la de una sola pared de una
víscera hueca se conoce como hernia de Richter. Las
hernias encarceladas son susceptibles a cambios
inflamatorios y edematosos, así como a riesgo de
estrangulación. La estrangulación de la hernia designa el
deterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando la
estrangulación no se corrige a tiempo, ocurre gangrena.

26. Factores predisponentes.
Se sabe que la ausencia de madurez en el
desarrollo de las estructuras anatómicas
predispone a la formación de hernias, como las
inguinales indirectas y umbilicales en lactantes
prematuros.También se relacionan con hernias las
entidades que incrementan la presión de la pared
intraabdominal como ascitis, diálisis peritoneal,
derivación ventrículoperitoneal, fibrosis quística y
neumopatía crónica obstructiva. Los antecedentes
familiares, testículos sin descenso y anormalidades
genitourinarias son riesgos adicionales.

27. Clasificación de las hernias:
Según la región de la pared abdominal que comprometen:
A. Hernias de la zona inguinal:
a). Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal
permite el paso del gubernáculo, testículos y cordón espermático en
varones o elligamento redondo en mujeres. El conducto se define por el
defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia trasversa y
transversus abdominus, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y por el
defecto de un anillo externo más intermedio en la aponeurosis del oblicuo
externo. Se considera que el descenso de los testículos agranda el conducto
e incrementa la probabilidad de hernia inguinal en varones. Es más común
del lado derecho debido al avance más tardío del testículo derecho. Las
hernias indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo durante
el primer año de vida y en mujeres.
b). Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a través de la fascia
tranversa y el anillo externo, en posición intermedia con respecto a los vasos
epigástricos inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso a
través del conducto inguinal y se suscitan en especialen adultos. Rara vez se
observa encarcelación y estrangulación.

32. B. Hernia crural:
Protrusión por debajo del ligamento inguinal y
adyacente al ligamento de Poupart en el
conducto crural, estas hernias son más
comunes en mujeres a causa de su estructura
pélvica particular. No son tan frecuentes como
las inguinales, y suelen encarcelarse y
estrangularse.

34. C. Hernias ventrales:
a). Hernia umbilical.- La contracción en el útero
de la inserción del cordón umbilical forma el
anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo
incompleto o debilidad produce herniación de
los contenidos abdominales.
Las hernias umbilicales adquiridas también
surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y se
relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A
menudo se encarcelan y estrangulan.

37. b). Hernia incisional (eventración).- La hernia incisional
continua siendo una complicación postoperatoria
bastante importante. Su incidencia no ha sido
claramente definida aunque hay reportes que indican
que puede presentarse entre 2 y 15 % de los pacientes
sometidos a cirugía abdominal. Estos índices han
disminuido en la medida en que se han ido
identificando factores de riesgo para el desarrollo de
las hernias. El tratamiento temprano y adecuado de las
infecciones y la introducción de materiales de sutura de
mejor calidad y resistencia, han contribuido en forma
importante a la disminución de esta complicación.

38. Se han identificado algunos factores de riesgo para el
desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugías
abdominales previas:
- Obesidad y embarazo
- Edad avanzada
- Distensión abdominal
- Complicación pulmonar postoperatoria
- Sexo masculino
- Presencia de ictericia
- Infección de la herida
-Tipos de incisión y técnicas de cierre
-Tipos de materiales de sutura

41.  c). Hernia epigástrica.- Protrusión de grasa
pre peritoneal y peritoneo a través de la
decusación de fibras de la vaina del recto en
la línea media (línea alba) entre el ombligo y
el xifoides. Generalmente son irreductibles, a
veces son múltiples y con frecuencia
producen muchas molestias.

43.  d). Hernia de Spiegel.- Se presenta en la línea
semilunar, lateral al músculo recto, a través
de la aponeurosis combinada de los músculos
transversus abdominus y oblicuo interno. No
es común que sea intraparietal.

47. Todas las clasificaciones de las hernias de la pared abdominal son un tanto
arbitrarias y artificiales y no hay un consenso entre cirujanos generales y
especialistas en hernias, en el sistema preferido.
La clasificación de las hernias se fundamenta en la consideración de los
siguientes aspectos: Clínico y Anatómico
La clasificación clínica es solo presuncional ya que en ese momento es difícil
hacer un diagnóstico definitivo y solo se podrá establecer, si es directa,
indirecta o femoral; primaria o recurrente; complicada o no
complicada.
La clasificación anatómica y el diagnostico definitivo se realiza durante el
transoperatorio.
Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatología de
la hernia, condiciones anatómicas del orificio profundo y del piso del
conducto inguinal, así como la posible técnica de la reparación.

48. Cuadro clínico
La mayor parte de las hernias son asintomáticas
y se detectan en el examen físico usual o las
advierte el paciente en forma accidental.
En casos de encarcelación son comunes los
antecedentes de hernia; el enfermo no puede
reducirla y por ello consulta al médico.
La encarcelación aguda origina dolor repentino.
La irritabilidad puede ser la única manifestación
en lactantes.

49. Diagnóstico
El paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor
en la ingle, con o sin antecedente de levantar objetos
pesados.
La palpación del conducto inguinal en varones se
realiza fácilmente mediante la inversión de la piel del
escroto y la palpación digital a través del anillo externo.
El aumento voluntario de la presión intraabdominal
durante el examen es indicador confiable de hernia
inguinal.
Sin embargo, como el anillo externo suele ser más
estrecho en mujeres y no se invierte con facilidad la piel
del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco no
es concluyente.

51. Las hernias inguinales se confunden con
linfadenopatías e hidroceles. Los ganglios
linfáticos por lo general son móviles, de
consistencia firme y numerosos. Los hidroceles
no son translúcidos ni sensibles. En caso de que
el saco herniario contenga asas intestinales, se
percibirán ruidos intestinales y peristaltismo. La
torsión o tumor testicular puede confundirse
con hernia encarcelada.

52. Tratamiento
Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelación
con inicio muy reciente, puede intentarse la reducción
de la hernia. Si hay dudas acerca de su antigüedad,
deben evitarse tales intentos para no reintroducir
porciones intestinales necróticas en el abdomen.Antes
de la reducción, se colocará al paciente en la posición
deTrendelemburg y se administrarán sedantes leves.
Una compresa tibia sobre el área suele facilitar la tarea
de disminuir la inflamación y relajar la musculatura
abdominal. La compresión de la hernia debe ser suave,
sin forzar en ningún momento su disminución. Es
necesario limitar la duración y fuerza de los intentos de
reducción.

53. Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede reducirse
o hay sospecha de estrangulación, no se administrará nada al
paciente via oral y se colocará una sonda nasogástrica, al
tiempo que se iniciará fluidoterapia IV con objeto de corregir
problemas volumétricos y electrolíticos.
La cirugía es el tratamiento de elección de la hernia
encarcelada no reducible o estrangulada.
La antibioticoterapia de amplio espectro y la reposición
volumétrica intensiva pueden ser necesarias, aunque sólo
como medidas preoperatorias.
La mortalidad es más alta en ancianos cuando se requiere
intervención quirúrgica de urgencia.

55. LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
Las malformaciones congénitas se conocen
desde los albores de la humanidad, tal como lo
muestran los grabados y figurillas testigos de
pasadas civilizaciones, encontradas en diversas
partes del mundo. Algunos consideran que las
fisuras labiopalatina datan del año 2000 a.c.

57. El nacimiento de un niño malformado siempre
ha causado consternación, pero la explicación
que de este fenómeno se hadado ha variado en
las diferentes épocas, de acuerdo con los
conceptos mágico-religioso o filosóficos
prevalentes.

58. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HENDIDURA
LABIO-PALATINA

59. Las fisuras labio-palatinas están entre las
anomalías más comunes. En un estudio
colaborativo latinoamericano de malformaciones
congénitas (ECLAMC) en el período 1982-1990 se
encontró una tasa global para labio leporino, 49 ×
10 000, llamando la atención la alta frecuencia en
Bolivia (23,7), Ecuador (14,96) y Paraguay (13,3),
seguramente debido a que sus poblaciones tienen
mezcla con raza india. Se encontraron, sin
embargo, tasas más bajas enVenezuela (7,92), Perú
(8,94), Uruguay (9,37) y Brasil (10,12), todas × 10
000 habitantes que se explican por la mezcla con la
raza negra de sus poblaciones.

60. Epidemiologia México
El labio y paladar hendido son las
malformaciones congénitas más frecuentes e
importantes de todas las afecciones de la cara,
con incidencia de alrededor de 1 por cada 800 ó
1,000 nacidos vivos registrados, en México
ocupan el primer lugar entre todas las
malformaciones congénitas.

61. -Las zonas comprometidas por las fisuras bucales
comunes son el labio superior, el reborde alveolar,
el paladar duro y el paladar blando.
-Ligeramente más del 50 % son fisuras combinadas
del labio y el paladar, y aproximadamente la cuarta
parte de ellos es bilateral.
- Las fisuras aisladas del labio y el paladar
constituyen el resto de las variedades que se ven.

64. Se ha comprobado que las fisuras de labios son
más frecuentes en los varones, mientras que las
fisuras aisladas del paladar son más comunes en
las mujeres.
Igualmente, el compromiso del labio fisurado
es más frecuente del lado izquierdo que el
derecho.

65. CLASIFICACIÓN
La variadísima morfología a que pueden dar
lugar las fisuras labio-alveolopalatinas por
implicar la deformidad de 4 estructuras
diferentes: el labio, el proceso alveolar, el
paladar duro y el paladar blando, unido a la
posibilidad de que la alteración sea unilateral o
bilateral,

66. Stark y Kernahan en 1958 proponen una
ingeniosa y sencilla clasificación de fisuras
labio-palatinas que abarca todos los tipos de
fisuras de paladar primario y secundario.
Para dejar constancia escrita en la historia
clínica del paciente idean una “Y” como consta
en la figura. Con este procedimiento se abarca
todos los tipos de fisuras de paladar primario y
secundario.

68. ETIOPATOGENIA
El problema de la fisura labio-palatina, se produce
entre la 6ta. y 10ma. semanas de vida embriofetal.
Una combinación de falla en la unión normal y
desarrollo inadecuado, puede afectar los tejidos
blandos y los componentes óseos del labio
superior, el reborde alveolar, así como los paladares
duro y blando.
Las causas de las malformaciones congénitas son
muy diversas y variadas, sin embargo podemos
reunirlas en 2 grandesgrupos:
genéticas y ambientales.

69. Dentro de las causas de índole genética podemos considerar 3
categorías
etiológicas:
1. Herencia monogenética con los siguientes patrones de
transmisión:
• Autosómica dominante.
• Autosómica recesiva.
• Recesiva ligada a X.
• Dominante ligada a X.
• Dominante ligada aY.
2. Herencia poligénica o multifactorial
3. Aberraciones cromosómicas

70. Ambientales
 Se agrupan también en 3 grandes categorías:
físicas, químicas y biológicas; y a estos
factores ambientales, por alterar el desarrollo
embriológico produciendo malformaciones,
se les ha llamado teratógenos.

71. Investigaciones realizadas por numerosos Autores,
apoyan este planteamiento, ya que encuentran que
el mayor número de casos portadores de esta
patología refieren antecedentes prenatales de
ingestión de medicamentos (diazepan, fenitoína),
abortos anteriores, trastornos durante la gestación,
trastornos emocionales, edad mayor que 40 años
en la madre, metrorragia en el 1er. trimestre de la
gestación o diabetes en el embarazo

72. CONDUCTA A SEGUIR
La complejidad de la deformidad que tienen los
pacientes con hendiduras maxilofaciales
requiere un enfoque de rehabilitación
multidisciplinario, en el que intervienen varias
disciplinas con actividades específicas
encaminadas a solucionar los diferentes
problemas que se presentan. Los servicio
participantes son:

73. -Cirugía maxilofacial y cirugía plástica
-Departamento dental
• Estomatología
• Prótesis
• Ortodoncia
• Periodoncia
− Foniatría
− Psicología
− Otorrinolaringología
− Genética médica
− Radiología
−Trabajo social y fotografía clínica

74. Igualmente tienen que participar otros servicios
llamados consultantes y son los siguientes:
− Pediatría
− Neurología
− Antropología física
− Laboratorio clínico
− Anestesia

75. Con el surgimiento en nuestro país de la Medicina
Familiar y con el objetivo de incorporarlo a este equipo
multidisciplinario para la prevención de esta afección,
así como su cooperación en las diferentes fases del
tratamiento, debemos considerar que el Médico
Familiar debe encaminar a la futura madre para que
esta se encuentre en las mejores condiciones de salud
en el momento de la concepción y durante el
embarazo, así como evitar el contacto con fuentes de
contagio vírico, exposición a radiaciones, y el uso
inadecuado de fármacos, o de cualquier agente
potencialmente teratogénico o mutagénico,
primordialmente en el primer trimestre de la gestación.

76. Cabe señalar que en la mayoría de los casos, pese a
existir malformaciones muy graves, no existe
participación del sistema nervioso central, por lo
que estos niños no sufren retardo mental, y es la
falta de estimulación psicoemocional, que a veces
llega al rechazo, lo que ocasiona aún mayor daño
que las propias malformaciones. Por ello, mientras
más temprano se realice el tratamiento integral
será mejor la imagen corporal y por ende su
integración social.

77.  Joaquin Phoenix: Stacy Keach

78. Los niños con labio y paladar fisurados
presentan con frecuencia reflujo del alimento
que reciben y si no es leche materna se asocia a
infecciones respiratorias altas relacionadas con
el flujo aéreo nasal, y otitis derivadas de la
afección en su función tubaria.

79. Cómo alimentar a los niños portadores de
malformaciones congénitas del labio y paladar
genera ansiedad en los padres en el momento del
nacimiento, y se verificó que la mayoría son
alimentados artificialmente, sin embargo se
comprobó que con la leche materna estos lactantes
tienen un 25 % menos de infecciones del oído y del
tracto respiratorio, que los alimentados con
biberón. Es importante señalar la función cicatrizal
del calostro sobre todo para los niños que
requieren cirugía.

80. La estructura de nuestro sistema de salud deberia
facilitar que con las consultas periódicas a
gestantes e infantes, estos pacientes reciban la
atención adecuada y así proporcionar al nuevo ser
las condiciones más favorables para su existencia
sana y feliz.
Igualmente se puede contribuir a lograr una mejor
adaptación social de los pacientes y de su familia,
pues es lógica la alteración en la dinámica familiar
que trae consigo el nacimiento de un niño
malformado.

81.  No hay nada repartido más
equitativamente en el mundo, que
la razón, todo el mundo está convencido de
tener suficiente.
René Descartes

83. Referencias
Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(4):379-85
LABIO Y PALADAR FISURADOS. ASPECTOS GENERALES QUE SE DEBEN CONOCER EN
LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD María Teresa Corbo Rodríguez1 y María E. Marimón
Torres2
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC. CIRCUNCISIÓN. Referencia rápida-Catálogo
maestro de guías de práctica clínica: SSA-289-10
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL:
CONSIDERACIONES ACTUALES.
AUTORES: Dr. CM José M. Goderich Lalán-Dr. Elvis Pardo Olivares-Dr. Eugenio
Pasto Pomar. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso-Santiago de
Cuba- 2006