abordajes de codo y antebrazo

1. Dr. Yarmey Oroño Residente 3er año COT
Dr. Levy Mago Coordinador de Postgrado

2. *
Hoppenfeld

3. *
* Mejor visión de las estructuras óseas
* Vía segura y fiable
* Gran desventaja: osteotomía al olecranon

4. *
*RAFI húmero distal
* Extracción cuerpos libres
* Tx pseudoartrosis de húmero distal

5. *

6. *
*Prominente relieve óseo del olecranon en la
región proximal de cubito.

7. *
* Longitudinal posterior 5 cm por encima del
olecranon Sobre la punta – curvar lateralmente
o Región lateral del olécranon.

8. *
*No existe.
*Desinserción del mecanismo extensor.
*Inervación del tríceps muy proximal a la
disección.

9. *Seccionar fascia profunda en su línea media
* Palpar n cubital en el surco óseo detrás de
epitróclea
* Seccionar fascia para exponerlo.
*

10. *Osteotomía en v
*2 cm de la punta
*Vértice distal

11. *

12. *
*Disección subperióstica medial y lateral
*Exposición de todas las superficies articulares
del cuarto distal del húmero

13. *• No ampliar la disección por encima del
cuarto distal del húmero
*• N. radial pasa del compartimento posterior al
anterior puede ser dañado.
*• El N. cubital apartado del campo quirúrgico
en todas las fases de disección.
*

14. *
*N. cubital no corre peligro si se identifica y
protege y no excesiva tracción.
*• N. mediano – anterior – puede lesionarse si no
se despegan estructuras anteriores del húmero
*• N. radial – peligro más allá del tercio distal
del húmero – una cuarta arriba del epicóndilo.
*• A. braquial discurre junto al n mediano –
protegerse de la misma manera.

15. *
*PROXIMAL:
No más allá del tercio distal del húmero.
*DISTAL:
Siguiendo el borde subcutáneo del cúbito,
toda su longitud

16. *
*Ofrece óptima exposición del compartimento
medial.
*Puede ampliarse para exponer la superficie
anterior del cuarto distal del húmero.
* Puede lesionarse el N. cubital, N. mediano y
A. braquial.

17. *
* Extracción cuerpos libres.
* RAFI fx de apófisis coronoides.
* RAFI fx de cóndilo y epicóndilo mediales.

18. *

19. *
*Palpe el Epicóndilo medial del húmero, región
medial de extremo distal del humero.

20. *
*Se realiza una incisión Curva de 8 a 10 cm.
*Centrada sobre el Epicóndilo medial.

21. *
*PROXIMALMENTE:
Braquial anterior (N. musculocutáneo) o Tríceps
(N. radial)
*DISTALMENTE:
Braquial anterior o Pronador redondo
(N.mediano)

22. *
* Palpar n cubital – surco detrás del Epicóndilo
medial.
*Seccionar fascia encima del nervio –
comenzando proximal
* Aislar nervio.

23. *
*Rechazar el colgajo cutáneo anterior junto con
fascia del pronador redondo.
* Visibles flexores superficiales.

24. *
*Rechazar pronador redondo hacia medial,
separándolo del braquial anterior.
*Asegurar N. cubital se rechaza abajo.

25. *
*Osteotomía del epicóndilo medial.
*Rechazar distalmente con flexores.
*Continuar disección entre braquial (hacia
anterior) y tríceps (hacia posterior).

26. *
*Seccionar cápsula y ligamento colateral medial
para exponer articulación.

27. *
* N. cubital debe disecarse y aislarse antes de
osteotomía.
* N. mediano puede sufrir lesión por tracción Si
epicóndilo medial y musculatura flexora se
retraen muy fuerte.

28. *
*PROXIMAL:
Desarrollando el plano entre el tríceps y el
braquial anterior.
*DISTAL:
Puede retraerse Epicóndilo medial solo
hasta donde permita el N. mediano.

29. *
* Expone la mitad lateral de la
articulación.
* Especialmente cóndilo humeral y
tercio proximal del radio.

30. *
*RAFI fx de cóndilo humeral.
*• Exéresis de tumores del radio proximal.
*• Tx de necrosis aséptica del capitelum.
*• Drenaje de infecciones
*• Tx de lesiones por compresión del N. interóseo
posterior y N. Radial superficial o Acceso a la
arcada de Frohse y Tx de Fx de cabeza del radio
con parálisis de N. Radial.
*• Tx de arrancamientos del tendón del bíceps.
*• Artroplastías totales de codo.

31. *

32. *
*Braquiorradial se palpa como un grueso
paquete muscular en región anterolateral de
antebrazo.
* Tendón del bíceps – banda tensa en cara
anterior del codo.

33. *
*Se realiza incisión curva a lo largo de la región
anterior del codo.
*5 cm por encima del pliegue de flexión.
*Sobre borde lateral del bíceps.
*Curvar medialmente – evitar cruzar el pliegue
transversalmente.
*Continuar siguiendo borde medial del
braquiorradial.

34. *
*PROXIMALMENTE:
Braquial anterior (N. musculocutáneo) o
Braquiorradial (N. radial).
* DISTALMENTE:
Braquiorradial o Pronador redondo (N. mediano)

35. *
* Identificar el N. Antebraquial cutáneo lateral
al hacerse superficial a la fascia profunda a
nivel de los 5 cm distales del brazo.
*Rechazarlo junto con colgajo cutáneo medial.

36. *
*• Seccionar la fascia a lo largo del borde
medial del braquiorradial.
*• Identificar n radial a nivel de la articulación
entre braquial anterior y braquiorradial.
*• Desarrollar plano empleando el dedo,
rechazando el braquiorradial lateralmente y el
braquial y el bíceps medialmente.

37. *
*Seguir al N. Radial hasta que se divida en sus 3
ramas
*Por debajo de la división desarrollar un plano
entre el braquiorradial (lateral) y el pronador
redondo (medial)
*Ligar ramas recurrentes de A. radial.

38. *
*• Para exponer cóndilo humeral
y compartimento lateral.
*• Realizar una incisión
longitudinal en la cápsula entre
N. Radial (lateralmente) y el
braquial anterior
(medialmente).

39. *
*N. Radial debe identificarse entre el m braquiorradial y
el braquial anterior antes de desarrollar el espacio.
*• N. Interóseo posterior expuesto a lesión al rodear el
cuello del radio.
*• N. Antebraquial cutáneo lateral debe identificarse y
preservarse entre el braquial anterior y el bíceps
*• Ramas recurrentes de A. radial deben ligarse.

40. *
*• PROXIMAL:
Fácilmente hacia un abordaje anterolateral al
húmero distal en el plano entre el braquial anterior y el
tríceps.
*• DISTAL:
Fácilmente exponer toda la superficie anterior del radio.
• Proximalmente entre braquiorradial y pronador redondo.
• Distalmente entre braquiorradial y palmar mayor.

41. *
*Vía de abordaje muy poco utilizada.
* Proporciona acceso a las estructuras
neurovasculares en la fosa cubital.

42. *
*Reparación de lesiones de N. mediano.
*Reparación de lesiones de A. braquial.
*Reparación de lesiones de N. radial.
*Reinserción del tendón del bíceps.
*Reparación de lesiones del tendón del bíceps.
*Liberación de retracciones capsulares.
*Exéresis de tumores.

43. *
*Decúbito supino
*Brazo en posición anatómica

44. *
*Braquiorradial – músculo voluminoso – da forma
al margen lateral del antebrazo en supinación.
*Tendón del bíceps – estructura en forma de
banda, tensa y fácilmente palpable – desciende
por la cara anterior de fosa cubital.

45. *
*Curva «en regata» sobre cara anterior.
* 5 cm por encima del pliegue de flexión medial
al bíceps.
*Curvar por delante del codo.
* Completar en borde medial del braquiorradial.

46. *
•DISTALMENTE:
Braquiorradial (N. radial) o Pronador redondo
(mediano)
• PROXIMALMENTE:
Braquiorradial o Braquial anterior (N.
musculocutáneo)

47. *
*Separar ampliamente colgajos cutáneos.
*Seccionar fascia profunda.
*Ligar venas que atraviesan el codo• N
antebraquial cutáneo lateral debe respetarse.
*Localizarlo en el intervalo entre el t del bíceps
y el m braquial anterior.

48. *
*• Identificar aponeurosis bicipital – cortarla
cerca de su inserción en el t del bíceps –
rechazarla lateral.
*• Identificar a radial.
*• Identificar n radial – entre braquial anterior y
braquiorradial.

49. *
*Para explorara estructuras neurovasculares – no
es necesaria.

50. *Para acceder a la cápsula anterior – retraer m
bíceps y braquial anterior medialmente y
lateralmente el braquiorradial.
*Supinar completamente antebrazo.
*Identificar el origen del m supinador y
seccionar su origen, rechazarlo lateralmente.

51. *
*Ya que expone estructuras vasculares
rápidamente, pueden lesionarse.
*3 puntos cruciales: N antebraquial cutáneo
lateral – puede lesionarse al seccionar la fascia
profunda o A. radial – se encuentra justo por
debajo de la aponeurosis bicipital o N.
interóseo posterior – susceptible de lesiones al
rodear el cuello del radio.

52. *
*Abordaje posterolateral a la Cabeza Radial
*Útil para toda cirugía de la cabeza radial –
exéresis de la cabeza y colocación de una
prótesis.
* No puede ampliarse la incisión por debajo del
ligamento anular sin riesgo de lesionar el n
interóseo posterior – debe evitarse prolongar la
incisión.

53. *

54. *
* Epicóndilo humeral lateral
*Para identificar la cabeza del radio:
- Palpar el epicóndilo o Desplazar dedos
distalmente 2.5 cm hasta percibir una
depresión
- La cabeza se encuentra en profundidad de
esta
- Pronosupinar – se percibe el movimiento de la
cabeza

55. *
*Ligeramente curvada.
*Comenzando sobre superficie posterior del
epicóndilo humeral lateral.
*Continuando distal y medial hacia el borde
posterior del cúbito a unos 6 cm de la punta
del olécranon.

56. *
*• Ancóneo (N. radial)
*• Cubital posterior (N interóseo posterior)

57. *
* Seccionar la fascia profunda
* Encontrar el intervalo entre el cubital
posterior y el ancóneo.

58. *
*Desinsertar parte del origen del ancóneo.
* Separar el ancóneo y el cubital posterior
empleando separadores.

59. *
*Pronar completamente el antebrazo para
desplazar el n interóseo posterior fuera del
campo quirúrgico.

60. *
*Abrir longitudinalmente la cápsula articular
*No abrirla demasiado anterior
N. radial discurre por delante.
*No prolongar disección por debajo del
ligamento anular, ni rechazarlo anterior o
distalmente a tensión
N interóseo posterior se encuentra en el interior del supinador.

61. *
*N interóseo posterior
*No corre peligro siempre que la disección permanezca proximal
al ligamento anular
*Pronación del antebrazo lo mantiene lejos del campo
*N radial
* Está a salvo siempre que la cápsula se abra lateralmente y no
anterior.

62. *
*No existe manera de ampliar fiablemente en
ninguna dirección.

63. *
Hoppenfeld

64. *
*Exposición segura y excelente del radio.
* La exposición del tercio proximal pone en
peligro el nervio interóseo posterior.
* Despegando subperiósticamente el m
supinador del radio y utilizándolo para
protegerlo se evita este peligro.
* Inicialmente descrito por Henry.

65. *
*RAFI de fxs
*Aporte de injerto óseo y fijación de
pseudoartrosis
* Osteotomía de radio
* Biopsia y tx de tumores óseos
* Escisión de secuestros en osteomielitis crónica
* Abordaje anterior a la tuberosidad bicipital

66. *

67. *
*Tendón del bíceps
* Estructura tensa y alargada que cruza por delante de la articulación del
codo
• Braquiorradial
* Músculo carnoso que surge junto con el primer y segundo radial del
epicóndilo lateral del codo.
• Apófisis Estiloides del radio

68. *
*Recta desde el pliegue flexor anterior del codo
*Medial al tendón del bíceps
*Hasta la apófisis estiloides del radio

69. *
*• DISTALMENTE
o Braquiorradial (n radial)
o Cubital anterior (n mediano)
*• PROXIMALMENTE
o Braquiorradial
o Pronador redondo (n mediano)

70. *
*• Seccionar la fascia profunda del antebrazo.
*• Identificar el borde medial del braquiorradial.
*• Desarrollar el plano entre este y el palmar mayor
distalmente y proximalmente entre este y el pronador
redondo.

71. *
*Comenzar disección distalmente y progresar
proximalmente.
*Identificar el N. radial superficial.
* Braquiorradial recibe una serie de ramas de A.
radial – ligar esta serie de vasos recurrentes.

72. *
*• Seguir el t. del bíceps hasta su inserción en la tuberosidad
bicipital.
*• Justo lateral a este se encuentra una pequeña bursa –
abrirla para acceder a la diáfisis.
*• Profundizar la incisión en la región lateral del t. del bíceps.
Tercio proximal

73. *Para desplazar el N. interóseo posterior lateral y
posteriormente supinar completamente al antebrazo
exponiendo la inserción del M. supinador.
*Seccionarlo siguiendo el eje de su inserción.
*Continuar lateralmente la disección subperióstica
despegando el músculo del hueso.

74. *
*La región anterior está cubierta por M. pronador redondo
y flexor superficial de los dedos.
*• Pronar el antebrazo exponiendo la inserción del
pronador redondo

75. *
*• Desinsertar el pronador redondo del hueso y
despegarlo medialmente.
*• Esta maniobra también desinserta el origen
del flexor superficial de los dedos.

76. *
*• Para llegar al hueso supinar parcialmente y seccionar el
periostio de la región lateral.
*• Luego continuar la disección distalmente.
*• Rechazar los m flexor largo del pulgar y pronador cuadrado.

77. *
*N. interóseo posterior
o Expuesto a sufrir una lesión alrededor del cuello del radio
o La clave es desinsertar correctamente el M. supinador.
*• N. radial superficial
o Desciende por el antebrazo debajo del M. braquiorradial
*• A. radial
o Desciende por el centro del antebrazo debajo del m
braquiorradial.

78. *
*• Es el abordaje más sencillo del antebrazo
*• Pone al descubierto toda la longitud del
hueso

79. *
*RAFI de fx del cúbito.
*Tx de retardos de consolidación o
pseudoartrosis.
*Osteotomía del cúbito.
*Tx de osteomielitis crónica.
*Tx del primordio fibroso cubital en casos de
mano zamba cubital.
*Alargamiento cubital.
*Acortamiento cubital.

80. *

81. *
*El borde subcutáneo puede palparse a lo largo
de toda su longitud.
*Más fácilmente en tercio proximal y distal.

82. *
*Longitudinal sobre el borde subcutáneo del
cubito.

83. *
*• M cubital posterior (N. interóseo posterior)
*• M cubital anterior (N. cubital).

84. *
*Empezando por la mitad distal de la incisión
*Seccionar la fascia profunda.
*Profundizar la disección hasta el borde
subcutáneo.

85. *
*• Seccionar longitudinalmente el periostio
*• Continuar disección de manera subperióstica para exponer la
región flexora o extensora del hueso
*• En el quinto proximal es necesario desinsertar parte del
tendón del tríceps

86. *
*N. cubital o Desciende por el antebrazo debajo
del cubital anterior
o Se sitúa sobre el flexor profundo de los dedos.
* A cubital
o Desciende por el antebrazo junto con el n cubital en su lado
radial.

87. *
*• No puede ampliarse distalmente.
*• Puede ampliarse sobre el olécranon y por
detrás del brazo.

88. *
*Proporciona un óptimo acceso a toda la región
dorsal de la diáfisis.
*Principal objetivo es aislar y rechazar el n
interóseo posterior antes de exponer las partes
proximales de la diáfisis.
*Mantenerlo bajo nuestro campo visual en todas
las fases y protegerlo.

89. *
*RAFI de fx de radio
*• Tx de retardos de consolidación o seudoartrosis
*• Acceso al n interóseo posterior
o Descompresión del nervio al pasar por la arcada de Frohse en parálisis o codos de
tenistas rebeldes
*• Osteotomía del radio.
*• Tx de osteomielitis crónica del radio.
*• Biopsia y tx de tumores óseos.

90. *

91. *
*• Epicóndilo lateral del húmero
o Inmediatamente lateral a la apófisis olecraniana.
o Prominente referencia ósea.
*• Tubérculo de Lister
o Aprox a un tercio del trayecto que cruza el dorso de la muñeca
o Referencia la apófisis estiloides
o Pequeña prominencia o nódulo óseo

92. *
*• Recta o ligeramente curva
*• Desde un punto anterior al epicóndilo lateral del
húmero (a lo largo del dorso del antebrazo).
*• Hasta un punto inmediatamente distal al lado cubital
del tubérculo de Lister.

93. *
*• Proximalmente
o M. segundo radial (N. radial)
o M. extensor común de los dedos (N. interóseo posterior)
*• Distalmente
o M. segundo radial
o M. extensor largo del pulgar (N. interóseo posterior)

94. *
*• Seccionar la fascia profunda
*• Identificar el espacio entre el segundo radial
y el extensor común de los dedos

95. *
*Continuar la disección proximalmente, separando ambos
músculos
*Identificar el otro plano intermuscular entre el segundo radial y
el extensor largo del pulgar
*Separándolos se expone la región lateral de la diáfisis

96. *
*• M. supinador envuelve la región dorsal del
tercio proximal.
*• El n interóseo posterior discurre por su
espesor.
*• Emerge aprox 1 cm proximal al borde distal
del músculo.
*• Se divide en ramas que inervan extensores de
la muñeca, de los dedos y el pulgar.
Tercio proximal

98. *
*• Supinar completamente para traer la superficie anterior
del radio a nuestro campo de visión
*• Desinsertar el origen del m supinador
*• Despegarlo subperiósticamente del hueso para exponer
el tercio proximal de la diáfisis

99. *
*• 2 músculos el abductor largo del pulgar y el
extensor corto del pulgar recubren este
abordaje.
*• Separarlos del hueso – una incisión a lo largo
de sus márgenes superior e inferior.
Tercio medio

100. *
*• La separación del segundo radial del extensor
largo del pulgar lleva directamente al borde
lateral del radio

101. *
*• 2 maneras de preservar el n interóseo
posterior que es la clave para esta disección:
*• Identificación del nervio
o La única manera de garantizar que no queda atrapado debajo
de una placa es mediante la identificación y preservación del
nervio
*• Protección del nervio con el músculo
supinador
o Despegar el supinador de la región anterior del radio y
rechazarlo radialmente con el nervio protegido en su espesor

102. *
*• Puede ampliarse a la región dorsal de la
muñeca
*• Puede ampliarse proximalmente para
exponer el epicóndilo lateral del húmero
*• Estas ampliaciones no suelen ser necesarias

103. *