- Aplicar el proceso de enfermería a un paciente críticamente enfermo a partir de un estudio de caso

1. FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
DOCENTE:
LIC. ADONIS FAUSTINO HERNANDEZ ORTIZ, Esp.
PERÍODO ACADÉMICO:
2021- II
UNIDAD II:
ASISTENCIA CONTINUA DE ENFERMERÍA EN
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DEL PACIENTE DE
EMERGENCIAS Y EN CUIDADOS INTENSIVOS
2.1. Valoración del paciente crítico (Técnicas de exploración
física). Hemodinámica (Cuidado del paciente)
Resultado de aprendizaje: Aplicar el examen físico y la valoración de
enfermería por dominios en pacientes de emergencia y cuidados intensivos

2. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
• Monitoreo de funciones
vitales.
• Tratamiento sintomático.
• Cuidados de enfermería.
Paciente Leve
• Constantes vitales alteradas.
• Tratamiento activo.
• Alta probabilidad de
recuperación.
Paciente Grave
• Alteraciones secuenciales
en las CV.
• Fallas orgánicas múltiples.
Paciente Crítico

3. CAUSAS DE RECHAZO PARA EL INGRESO A UCI
Ingresos no necesarios Ingresos no justificados Escasa disponibilidad de camas
Pacientes de escasa
complejidad.
Manejo en emergencia o en
recuperación
postoperatoria.
Ahorro de recursos.
Pobre calidad de vida previa.
Afecciones en etapa final.
Probabilidad de muerte del 95%.
Pobre pronóstico.
Edad
Movilidad
Afecciones
Circunstancias
Dependencia
Funciones en falla

4. Tipos de valoración: Según la complejidad:
• Valoración global o inicial.
• Valoración focalizada o continua.
• Valoración urgente.
• Valoración al cabo de un tiempo.
Según su sistemática:
• Orden de “cabeza a pies”
• “Sistemas y aparatos”
• Patrones Funcionales de Salud de M.
Gordon.
• Necesidades de Virginia Henderson.
Valoración del paciente critico:
Fase I:
Mire, escuche, sienta (vía aérea, respiración,
oxigenación, circulación, nivel de conciencia).
Sistema ABCDE

5. Valoración del paciente critico:

6. Fisiología Básica: (signos vitales, electrolitos, glicemia).

7. Valoración del paciente con necesidades respiratorias
críticas
Determinar la queja principal del
paciente.
Descubrir elementos relacionados
con el problema actual del
paciente.
Preguntar sobre los antecedentes
sociales y familiares.
Interrogatorio
• Observar el estado general del
paciente en cuanto a salud y patrón
de dificultad respiratoria
• Inspeccionar al paciente tanto del
frente como de la espalda.
Inspección
La pared torácica debe sentirse
estable y no mostrar signos de
movimiento inusual con las
respiraciones.
La superficie de la piel debe
sentirse tibia y suave y tener
una turgencia elástica
Palpación
Ondas de sonido que ayudan a
distinguir si las estructuras
respiratorias.
Los ruidos pulmonares durante la
percusión deben tener un sonido
resonante.
La matidez o falta de tono sobre
los campos pulmonares
Percusión
 Los ruidos pulmonares
inesperados durante la
auscultación se consideran
anormales o adventicios
Auscultación

8. Estado asmático
Valorar la necesidad de técnicas avanzadas para las vías aéreas.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, movimiento de la
pared torácica y esfuerzo de las respiraciones.
Facilitar la permeabilidad de la vía aérea
Fomentar la hidratación
Vigilar el efecto del fármaco en el paciente
Enseñar al paciente técnicas de relajación
Mostrarle cómo toser de forma eficaz para prevenir
atelectasia.
Valorar la eficacia de los fármacos de acción rápida.
El asma es un trastorno crónico de inflamación de las vías
aéreas. El paciente puede tener ataques de crisis agudas al
cerrarse de manera grave las vías aéreas.
• Asintomático entre crisis.
• Disnea en reposo e incapacidad para hablar
• Ortopnea
• Cambios en el nivel de respuesta
• Las sibilancias
• Bradicardia
• Opresión torácica
• Tos
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda
Signos y síntomas característicos
Intervenciones de enfermería

9. Valoración del paciente con necesidades críticas vasculares y cardíacas
• Observar la actitud del
paciente, su postura corporal,
expresiones faciales, peso y
color de la piel.
Inspección Revisar las pulsaciones en el
cuello, tórax, abdomen y
extremidades; así como la
turgencia cutánea, llenado
capilar, temperatura de la piel y
la presencia y cantidad de
edema.
Palpación
• Esta técnica se omite al
cuidar al paciente
cardiovascular.
Percusión
• Ruidos cardíacos anormales
• Soplos
• Roces de fricción pericárdica
• Ruidos extracardíacos
Auscultación

10. Urgencias hipertensivas
La crisis hipertensivas son un trastorno en donde la
presión arteria se eleva a niveles anormales y no
responde al tratamiento habitual.
Signos y síntomas
• Cambios en el estado neurológico
• Cefalea
• Alteraciones visuales
• Nauseas con o sin vómito
• Dolor torácico
• Disnea.
• Vigilar la presión arterial del paciente hasta
que este estable.
• Observar si se presentan signos o síntomas
de accidente cerebrovascular
• Iniciar y supervisar efectos de los fármacos
para disminuir la presión arterial.
Intervenciones
de enfermería

11. Enfermedad renal que requiere de cuidados intensivos
Insuficiencia renal aguda
Se caracterizada por un deterioro de la función renal
en un periodo de horas a días
La insuficiencia renal aguda puede producirse
cuando:
Signos y síntomas
• Diuresis
• Retención de líquido
• Falta de aire
• Fatiga
• Desorientación
• Náuseas
• Debilidad
• Ritmo cardíaco irregular
• Dolor u opresión en el pecho
• Convulsiones o coma en casos severos
a) Incluyen los siguiente:
Causas
La diabetes
Hipertensión
Necrosis tubular aguda

12. Trastornos del sistema nervioso central que precisan cuidados intensivos
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA-ISQUÉMICA
Este trastorno es secundario a la falta de oxigeno en el cerebro por
hipotensión extrema o hipoxia por insuficiencia respiratoria.
• Insensatez
• falta de atención
• incoordinación motriz
• euforia.
La hipoxia pura leve
Causas
Paro cardiaco
Infarto del
miocardio
Asfixia
Parálisis de la
respiración
Intoxicación
por monóxido
de carbono o
cianuro
Manifestaciones clínicas
En la hipoxia-isquemia, como
sucede en el paro circulatorio,
se pierde el conocimiento en
cuestión de segundos.
Si la circulación se restablece
en los primeros 3 a 5 min, el
paciente se recupera por
completo
Si dura más de 3 a 5 min, queda
algún grado de daño cerebral
permanente.

13. Encefalopatía relacionada con
septicemia
La encefalopatía asociada a la sepsis (EAS) se define por una
disfunción cerebral difusa secundaria a la respuesta sistémica a la
infección.
La encefalopatía relacionada con septicemia se manifiesta como
disfunción cerebral difusa sin datos focales prominentes.
• La confusión
• La desorientación
• La agitación
• Las fluctuaciones en el estado de alerta.
• En los casos más graves:
• Alteración hemodinámica
• Estado de coma
Manifestaciones
Mielinólisis protuberancial central
O síndrome de desmielinización osmolar, es un trastorno
que consiste en desmielinización no inflamatoria
Confusión
Disartria
Alteraciones de la mirada conjugada sin
tetraplejía o con ella.
Lesiones fuera del tronco del encéfalo.
Manifestaciones

14. Evaluación complementaria
Deben ser solicitadas para una indicación clínica específica, deben
ser lo bastante exactas como para resultar eficaces en esa
indicación
Pruebas de laboratorio o análisis clínicos
Suelen ser análisis
químicos o biológicos
de muestras
Pruebas de imagen
Son exámenes de
diagnóstico donde se
visualiza el cuerpo
humano
Pruebas endoscópicas
Son pruebas que
visualizan el interior
de cavidades u
órganos huecos del
cuerpo como la
colonoscopia.
Anatómicas Patológica
Son pruebas que
analizan una muestra
de tejido o biopsia o
una pieza quirúrgica
tras una cirugía.

15. Es aplicado dentro
de las 24 horas de
admisión del
paciente a una
UCI
Detectar los
trastornos
fisiológicos
agudos y
determinación de
las alteraciones
de variables
fisiológicas
Sistema de
valoración
pronostica de
mortalidad
Fisiología aguda y
evaluación de la
salud crónica
ESCALA APACHE II
Cálculos
El puntaje del
score es calculado
con 12 medidas
fisiológicas de rutina
los cuales son:
 Temperatura del
cuerpo
• Presión arterial
media
• Frecuencia
cardíaca
 Frecuencia
respiratoria
 Hematocrito
 Oxigenación
 pH arterial
 Recuento de
Leucocitos
• Sodio plasmático
• Potasio
plasmático
 Creatinina
• Escala de Coma
de Glasgow

16. Los datos epidemiológicos
y la mortalidad son la base
del análisis
Categorizarlos en términos
de gravedad
Es utilizado en todos los
pacientes
ingresados en terapia intensi
va, para cuantificar su
gravedad
Para predecir la mortalidad
en pacientes severamente
comprometidos

17. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel
de conciencia de una persona.
Una exploración neurológica de un paciente con
traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y
rápida.
La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más
importante que debe tenerse en cuenta.
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros: la
respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora.
El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más
alto es 15puntos.

18. HEMODINAMÍA
Proviene
del
Hemo
Significa
sangre
Dynamos
Significa
movimient
o
Griego

19. TIPOS DE MONITOREO
Monitoreo respiratorio
• Ayudara a disminuir las complicaciones del paciente
• Parámetros: FR, espirometría, temperatura e intercambio gaseoso.
Monitoreo Hemodinámico
• Brindara datos para mejorar la oxigenación en los tejidos de órganos afectados.
Monitoreo Metabólico:
• Control de glucosa y vitaminas.
Monitoreo Neurológico:
• Se evalúa la presión intracraneal, presión de perfusión tisular y el monitoreo
electrofisiológico.
Monitoreo sanguíneo
• se realizan pruebas de electrolitos, hemograma y hemocultivos.

20. El carro de paro
El carro de paro es una unidad compacta, que
asegura, garantiza e integra los equipos,
medicamentos e insumos necesarios para atender
en forma inmediata, una emergencia o urgencia,
que amenace inminentemente la continuidad y
conservación de la vida.
LOCALIZACIÒN DEL CARRO DE PARO
Para facilitar su localización, deben ubicarse en un mismo lugar en
cada servicio, en una zona accesible, cerca de las bocas de oxígeno y
de un punto de electricidad. La ubicación debe ser conocida por todos
los profesionales del equipo de salud.
• CRITERIOS DE VERIFICACION – EXTERNOS DEL COCHE DE
PARO:
• Monitor de signos vitales (interfaces)
• Desfibrilador (gel, paletas de descarga)
• Succionador (Mangueras sondas de succión)
• Balón de resucitación autoinflable (AMBU y máscaras faciales con sus
respectivos acoples)
• Coche de paro debidamente cerrado con su dispositivo de seguridad
• Verificación de la semaforización externa del coche de soporte
vital(verde, amarillo, rojo)
• Presencia de tijeras.
• Coche de soporte vitallimpio y despejado
• Carpeta de coche de soporte vital(actas de apertura, lista de chequeo por
motivo de apertura, hoja de chequeo de las fechas de caducidad de
medicamentos e insumos, hoja de la lista de medicamentos de alto
riesgo.
• En caso de que se encuentre alguna falla, esta debe ser reportada
inmediatamente (original y copia) al jefe inmediato para tomar
decisiones y realizar su respectivo ajuste, en miras de asegurar la
prestación del servicio y evitar futuras complicaciones. (Este informe
debe quedar por sentado en la carpeta del coche de soporte vitalcon los
respectivos recibidos).

21. FUNCIONES DE LA ENFERMERA
En caso de que se encuentre alguna falla,
verificación de coche de soporte vital
Se debe elaborar un informe sobre el estado actual
de los medicamentos e insumos próximos a vencer
Los medicamentos e insumos que ingresan al coche
de soporte vitaly botiquín por cambio o reposición
revisar la fecha de caducidad.
Se deberá colocar en la parte de adelante los
medicamentos y/o insumos con fecha más reciente
de vencimiento
SEMAFORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
SEMAFORIZACIÓN EXTERNA DEL CARRO DE PARO

22. EQUIPOS
• Monitor
• Desfibrilador
• Electrocardiograma
• Monitor fetal
• Resucitador pulmonar
• Succionador Portátil
• Tanque de oxígeno con regulador y
flujometro
• Equipo de succión
• Tabla de reanimación
• Fonendoscopio
• Equipo de diagnóstico
1.- GAVETA DE MEDICAMENTOS
2.- GAVETA DE MEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO
3,4.- GAVETAS DE EQUIPO DE INFUSIÓN O
CIRCULACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS
• Microgoteros
• Catéteres intravenosos
• Guantes no estériles y Estériles Mascarillas
• Torundas Torniquete
• Jeringuillas Sondas Foley
• Funda recolectora de orina
• Tubos para toma de muestras de laboratorio
5.6 GAVETAS VÍA AÉREA
• Laringoscopios Rectos y Curvos
• Electrodos Gel Lidocaína en Spray Tubos
Endotraqueales
• Cánulas de guedel
• Sondas de Aspiración
• Mascaras de Oxigeno
• Cánulas Nasales de Oxigeno
• Sondas de succión
• Sondas nasogástricas
7.- GAVETA DE SOLUCIONES CRISTALINAS
• Solución Salina al 0,9% solución para infusión
• Ringer Lactato solución infusión
• Dextrosa al 5% y 10%

23. Bibliografía
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Medicina Critica y Terapia Intensiva, XXIII,(2), 89-93.
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