Enfermedad trofoblástica gestacional

Enfermedad trofoblástica
gestacional
Urgencias Adultos
MPSS Sara Li Leal Lam
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
HOSPITAL GENERAL TIJUANA

Enfermedad trofoblástica gestacional
ETG
Tumores molares
Mola completa
Mola parcial
Tumores no
molares/ NTG
Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico
del sitio placentario
Tumor trofoblástico
epitelioide
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
Espectro de tumores relacionados
con el embarazo que se originan
de la placenta

Tumores molares
•Proliferación trofoblástica,
edema del estroma velloso,
cambios hísticos y
presencia o ausencia de un
feto o tejidos embrionarios
•Se consideran premalignos
•Bajos índices de mortalidad
por detección temprana y
tratamiento adecuado
Generalidades
Clasificación de la OMS para ETG

Tumores molares
•Norteamérica y países europeos:
incidencia de ETG 66-121 por cada
100 mil embarazos
•México: incidencia de ETG en 2.4
por cada 1000 embarazos
Epidemiología
•Antecedente de embarazo molar
(riesgo 50%)
•Edades maternas ≤15 y >35 años
(↑riesgo 40%)
•Aborto previo (25%)
•Embarazo ectópico (05%)
Factores de riesgo

Tumores molares: Cuadro clínico
Primer trimestre
•Prueba de embarazo positiva con niveles altos
de ß-hCG sérica (100%)
•Sangrado transvaginal irregular (84%)
•Dolor o presión pélvica con cambios en tamaño
uterino (28%) o quistes luteínicos (25-30%)
•Hiperemésis gravídica (8%)
Segundo trimestre
•Preeclampsia <20 SDG o >34 SDG (1.5-3%)
•Hipertiroidismo (tormenta tiroidea)
•Anemia ferropénica

Tumores molares: ClasificaciónMolacompleta
•Histopatología
•Tejido placentario con degeneración hidrópica,
vesículas claras que varían en tamaño y que
cuelgan de pedículos delgados, sin vasos
sanguíneos vellosos y ausencia de tejidos
embrionarios
•Potencial maligno
•Alto
•Cuadro clínico
•Muy intenso por ↑↑niveles de ß-hCG
•Muy asociados a quistes tecaluteínicos
•Suele haber gran tamaño uterino
•Alta tasa de complicaciones médicas • 46xx (80-85%) 1 espermatozoide diploide
Baergen RN. Gestational trophoblastic disease: Pathology. Uptodate. 2019.

Tumores molares: ClasificaciónMolacompleta
•Histopatología
•Tejido placentario con degeneración hidrópica,
vesículas claras que varían en tamaño y que
cuelgan de pedículos delgados, sin vasos
sanguíneos vellosos y ausencia de tejidos
embrionarios
•Alto
•Cuadro clínico
•Muy intenso por ↑↑niveles de ß-hCG
•Muy asociados a quistes tecaluteínicos
•Suele haber gran tamaño uterino
•Alta tasa de complicaciones médicas

Tumores molares: Clasificación
Molaincompleta
•Histopatología
•Tejido placentario con cambios hidatiformes
focales o menos avanzados que la mola
completa, con elementos de tejido fetal, con
vellosidades avasculares
•Bajo (1-5%)
•Cuadro clínico
•Cuadro menos intenso
•Tamaño uterino pequeño para la fecha
•Baja tasa de complicaciones médicas
•Alta tasa de muerte intrauterina relacionado a
condición triploide, expresado como aborto• 69xxx, 2 espermatozoides haploides

Tumores molares: Clasificación
Molaincompleta
•Histopatología
•Tejido placentario con cambios hidatiformes
focales o menos avanzados que la mola
completa, con elementos de tejido fetal, con
vellosidades avasculares
•Bajo (1-5%)
•Cuadro clínico
•Cuadro menos intenso
•Tamaño uterino pequeño para la fecha
•Baja tasa de complicaciones médicas
•Alta tasa de muerte intrauterina relacionado a
condición triploide, expresado como aborto

Tumores molares: Diagnóstico
Diagnóstico definitivo
Estudio histopatológico
Si sugestivo de complicaciones de ETG
BH, QS, grupo/Rh, tiempos Rx tórax US Doppler
[HC +EF] + [Solicitar estudios]
Hemorragia, tumoraciones en anexos, Hx Niveles de ß-hCG séricos US transvaginal
Descartar embarazo intra o extrauterino, o aborto espontáneo

Mola completa
Mola
incompleta
Quistes
tecaluteínicos
US transvaginal Hallazgos sugestivos
¡Alto riesgo de
omisión diagnóstica!
S: 70-90%
E: 70%
Casi siempre se
logra diagnosticar
en el primer trimestre
Se procede a preparar
paciente para tratamiento

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o
feto, ausencia de líquido amniótico, masa
heterogénea con numerosos espacios anecoicos
(patrón de queso suizo o en tormenta de nieve)
que pueden contener líquido en su centro (simula
embarazo anembriónico); puede ser también una
masa central de ecogenicidad variable sin
espacios anecoicos. Pueden acompañarse de
quistes luteínicos.
Mola incompleta: suelen tener tejido embrionario,
el cual puede ser viable y que frecuentemente
tiene RCIU, y líquido amniótico en poca cantidad
(oligohidramnios), pudiendo confundirse con
aborto incompleto; placenta puede verse
alargada, con espacios quísticos y/o hiperecoico,
con diámetro transversal aumentado del saco
gestacional (estos últimos 2 son los más asociados
a mola parcial), sin acompañarse de quistes
luteínicos.
Quistes tecaluteínicos: se presentan ante grandes
cantidades de ß-hCG, ante los cuales se observan
como espacios anecoicos o hipoecoicos con
contenido homogéneo

Tumores molares: Tratamiento
Modalidades
Evacuación
uterina con
dilatación y
curetaje/AMEU
LUI
Histerectomía
en bloque
Es 100% curable. La modalidad dependerá del deseo de preservar la capacidad reproductiva (GPC).
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Treatment and follow-up. Uptodate. 2019.

Dilatación y curetaje/ AMEU
Es el tratamiento de elección (GPC),
indicado para la mayoría
Alternativa: LUI
• Mayor riesgo de perforación
No se recomienda realizar legrados
o curetajes de repetición con fines
terapéuticos
Complicaciones
• Embolización o deportación trofoblástica
• Torsión de quistes luteínicos

Dilatación y curetaje/ AMEU
Etapas
•Preoperatoria
•Labs preops., Rx tórax
•Si hipertiroidismo sintomático
•Atenolol 25-50 mg VO cada 24 horas (máx. 200
mg) de elección
•Propranolol 0.5-1 mg en 10 minutos, seguido por 1-
2 mg en 10 minutos cada 12 horas
•Transoperatoria
•Oxitocina IV en infusión 10 UI en 1 litro de solución
Ringer lactato a 50 gotas/minuto
•Postoperatoria
•Si mujer Rh(-) administrar anti-D
•Seguimiento por consulta externa
•Los tejidos obtenidos por evacuación de un aborto
deberán enviarse a patología para no omitir el Dx
de ETG o NTG (GPC)

Histerectomía en bloque
Indicaciones
•Paridad satisfecha
•Mujeres >40 años con alto riesgo de desarrollo de
NTG
•En aquellas pacientes donde el tamaño fetal no
permite el AMEU
•Hemorragia aguda o sepsis
•Eliminar enfermedad residual resistente a
quimioterapia (NTG)
•Antes o después de quimioterapia en pacientes de
alto riesgo (NTG)
No elimina la posibilidad de desarrollar
NTG, pero sí disminuye su riesgo (3.5-10%)
Puede ayudar al tratamiento de los
tumores resistentes a quimioterapia

Inducción de trabajo de aborto
•Misoprostol, mifepristona, oxitocina
•No se recomienda por no demostrarse beneficio en sintomatología ni en los niveles
de hCG
•Terminan en AMEU
Quimioterapia profiláctica
•Actinomicina (ActD) 1.25 mg/m2 DU
•Actualmente no recomendable porque puede ↑resistencia farmacológica y se
asocia a ↑toxicidad farmacológica
•GPC todavía la indica en mujeres con alto riesgo de desarrollar NTG

Tumores molares: Seguimiento
EF ginecológica
Niveles de ß-
hCG
Radiografía de
tórax
Anticoncepción

Tumores molares: Seguimiento
EF ginecológica
Frecuencia: semanal
Determinación del tamaño
uterino
Búsqueda de metástasis
vaginales
Niveles de ß-
hCG
Frecuencia: semanal hasta
negativización, luego cada mes
hasta su negativización
Duración total post-evacuación:
6 meses (puede durar más si se
observa que continua
disminuyendo, a pesar de
persistencia de niveles
detectables)
3 patrones: en aumento, en
meseta o en descenso
Radiografía de
tórax
Búsqueda de metástasis
pulmonar
Se solicitan otros estudios si hay
cuadro clínico sugestivo de
invasión a distancia
Anticoncepción
Duración: mínimo 6 meses (6-12
meses de la remisión completa,
GPC)
Anticonceptivos hormonales con
progestina ±estrógeno 1ª línea
(GPC)
Método de barrera
DIU (sólo si niveles indetectables
de ß-hCG)

Tumores molares: Seguimiento con
niveles de ß-hCG
•Se inicia manejo de
consolidación
Remisión
completa
•Una vez obtenido
cifras normales, se
mide cada mes por
un total de 3 meses
hasta que continúe
indetectable
•Si persiste >6 meses
niveles detectables,
pero con disminución
conservada, no se
cambia manejo
(FIGO)
Primeros meses
•Medición cada
semana hasta
alcanzar cifras
normales
•7 semanas mola
parcial
•9 semanas o <56
días mola completa
Primeras
semanas
•Primera medición 48
horas post-
evacuación
Primeros días
Tiempo total de seguimiento: 6 meses post-evacuación

Tumores molares: Seguimiento con
niveles de ß-hCG
Gráfica de seguimiento de niveles de ß-hCG post-evacuación
Niveles en descenso
•↓>10% en 4 valores medidos en un periodo de 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14, 21)
Cifras indetectables
•Aquellas que duran >3 semanas en niveles <5 mIU/mL
Criterios de malignidad
•Niveles en meseta/plateau
•4 mediciones que permanecen en un rango ±10%
durante un periodo de al menos 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14 y 21 post-evacuación)
•Niveles en ascenso
•↑>10% durante mínimo 3 mediciones semanales en ≥2
semanas consecutivas
hCG fantasma
•Persistencia de niveles de hCG pero en límites bajos
•Pacientes que no disminuyen los valores de hCG
posterior a quimioterapia
•No correlación entre niveles séricos y urinarios de hCG

Tumores molares: Estratificación con
criterios de Berkowitz

Neoplasia
trofoblástica
gestacional (NTG)
Mola invasiva Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio
placentario Tumor trofoblástico epitelioide
• Tumores con invasión agresiva
al miometrio y propensión a la
metástasis
• Casi siempre se diagnostica
con persistencia o aumento de
niveles de ß-hCG y de
hemorragia uterina anormal
posterior al embarazo
• No es necesario el diagnóstico
histopatológico para
establecer el tratamiento
Generalidades
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

NTG: Clasificación histopatológica
Mola invasiva
Invasión local de
tejido miometrial
Puede lesionar
peritoneo,
parametrio o
cúpula vaginal
Poca tendencia a
metástasis
Casi siempre se
originan de molas
parciales o
completas

Coriocarcinoma
Invasión agresiva de
miometrio y vasos
sanguíneos, el cual
puede llegar hasta
peritoneo
Altamente metastásico
•Pulmones (>75%)
•Vagina (50%)
2/3 provienen de
embarazos normales y
1/3 de embarazo molar
•Se sospecha cuando persiste
hemorragia >6 semanas
después de cualquier
embarazo
Muy letal sin tratamiento

Tumor trofoblástico del sitio placentario
•Raro
•Puede presentarse posterior a un embarazo de término normal,
aborto, embarazo ectópico o mola
•Niveles de ß-hCG relativamente bajos + producción de prolactina
•Resistentes a quimioterapia, histerectomía es el mejor tratamiento
Tumor trofoblástico epitelioide
•Raro
•Menor pleomorfismo nuclear
•Se resuelve la mayoría de las veces tras histerectomía, pero 25%
presentan enfermedad metastásica

NTG: DiagnósticoNivelesséricosdeß-hCG
Criterios de la FIGO
2018
•Incremento de ß-hCG
>10% durante mínimo 3
mediciones semanales en
cuando menos 2 semanas
consecutivas
•Meseta en el nivel sérico
de ß-hCG con 4
mediciones que
permanecen en un rango
±10% durante un periodo
de al menos 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14
y 21)
•Criterios histológicos de
coriocarcinoma
•Nivel sérico detectable de
ß-hCG por 6 meses o más
se excluyó como criterio
diagnóstico en 2018 por la
FIGO
EFpélvica
Búsqueda de sitios de
invasión locales
Paraclínicos
BH, QS, PFH
Rx tórax, TAC cráneo,
abdomen y pelvis
Legradodiagnóstico
A consideración
Brinda diagnóstico
definitivo
Toda muestra de
tejido se manda a
patología (GPC)
Sitios más comunes de metástasis:
1. Pulmón (80%)
2. Vagina (30%)
3. SNC (10%)
4. Hígado (10%)

NTG: Sitios de metástasis
Pulmón (80%) Vagina (30%) SNC (10%) Hígado (10%)

NTG: Estratificación y calificación pronóstica
• Estadio I: tumor
confinado al útero
• Estadio II: tumor fuera
del útero, pero
confinada al tracto
genital
• Estadio III: presencia de
metástasis pulmonares
con o sin involucro al
tracto genital
• Estadio IV: metástasis a
otros sitios
Sistema de
estadificación
FIGO/OMS 2000
Interpretación del puntaje de la OMS:
• 0-6 puntos: bajo riesgo de resistencia a
monoagente en quimioTx
• 7-11 puntos: alto riesgo de resistencia a
monoterapia, requiere quimioTx combinada
• ≥12 puntos: de ultra alto riesgo, asociado a
antecedente de embarazo no molar, metástasis
cerebral y quimioterapia combinada previa fallida
Integración final:
• Bajo riesgo:
• FIGO I
• FIGO II-III con
puntaje OMS <7
• Alto riesgo:
• FIGO IV
• FIGO II-III con
puntaje OMS >6

NTG: Tratamiento
Quimioterapia Legrado
Histerectomía
•Su inicio no depende de los
hallazgos histopatológicos
•No hay necesidad de
hospitalización para inicio
de tratamiento
•Se recomienda manejo
psicológico durante
quimioterapia y durante la
remisión
•Pueden curarse si reciben
tratamiento oportuno
Consideraciones

Quimioterapia
Bajo riesgo
Manejo inicial
Metotrexato/ MTX
1ª línea
(Berkowitz),
2ª línea
(GPC)
1 mg/kg IV/IM
administrado en los días
1, 3, 5 y 7 + ácido
folínico 0.1 mg/kg/día
IM en los días 2, 4, 6y 8,
repitiendo cada 2
semanas
Actinomicina D/ ActD
2ª línea
(Berkowitz),
1ª línea
(GPC)
1.25
mg/m2 IV
cada 14
días (en
pulsos)
Manejo
consecuente
Dependerá de la cct
sérica secuencial de
ß-hCG
No
resistencia:
sin cambios
Sí
resistencia:
agente de
2ª línea
Alto riesgo
Manejo combinado
EMA-CO
1ª línea
(GPC)
EMA-CE o
MAC
2ª línea
(GPC)
CHAMOMA
o
CHAMOCA
3ª línea
(GPC)
Cirugía
adyuvante
Resección de
focos de
resistencia o
control de
complicaciones
50% de las
pacientes
de alto
riesgo o con
metástasis
Criterios para iniciar quimioterapia (GPC)
• 4 mediciones de hCG en los días 1,7,14 y 21 post-evacuación mantenidos en meseta
• 3 mediciones de hCG en los días 1,7 y 14 con incrementos >10%
• hCG persista detectable después de los 6 meses post-evacuación (sólo en GPC)
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
• Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en tele de tórax
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.

ETG y NTG:
Seguimiento
•ETG: 6 meses
•NTG: mín. 1 año, 2 años si hay
metástasis
Tiempo total de vigilancia
•No se ve alterada por sí misma
Capacidad reproductiva

ETG y NTG:
Seguimiento
•Se logra con 3 valores semanales
consecutivos de valores de hCG <5
mIU/mL
•Una vez alcanzado se inicia terapia
de consolidación con última terapia
efectiva por 3 cursos
Remisión
•Disminución <10% del nivel basal de
ß-hCG en 3 mediciones
consecutivas semanales
•↑≥20% nivel de ß-hCG en 2
determinaciones semanales
consecutivas
•Aparición de metástasis durante el
tratamiento
Falla al tratamiento

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