evaluacion a pacientes emt charla ofrecida por el dr carlos santiago durante la semana de emergencias medicas

1. PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES ,
DOCUMENTACIÓN DEL EXPEDIENTE MÉDICO Y
PROCEDIMIENTOS EN LOS “MEDICAL CONTROL” POR
LOS TÉCNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS.
CARLOS M. SANTIAGO, MD, FACEP, MPH
DIRECTOR DIPHOM

3. Todo Técnico de Emergencias Médicas del
Municipio de Bayamón, debe hacer una evaluación
total de sus pacientes, documentarlo
correctamente y luego si lo cree pertinente según el
cuadro clínico, procederá a realizar un “Medical
Control”, según sea solicitado por él mismo o por
requisito del despacho y/o el Supervisor de turno
para así recibir instrucciones médicas directas,
sobre la acción con el (los) paciente (s).

4. HOJA DE PACIENTE
PRESENTACION No. 1

5. Toda evaluación de nuestros
pacientes tiene dos (2) componentes
fundamentales que son :
Historial Clínico y Examen Físico,
todo esto debe documentarse en el
expediente del paciente clara y leíble.
Recuerde que lo que no se
documentó se considera
“NO REALIZADO” .

7. I. Historial Clínico:
Es algo SUBJETIVO y no siempre se puede
obtener, inclusive el (la) paciente puede dar
información falsa. El HISTORIAL CLÍNICO
complementa al examen físico. Recuerde que
es posible que sea usted el único profesional
de la salud que logre obtener un Historial
Clínico del paciente.
HAMPLE-C-LMP

12. H:
Hábitos Tóxicos: uso de Tabaco/ uso de
Bebidas Alcohólicas / uso de Substancias
Controladas. (En caso de ser afirmativo
se debe anotar que cantidades de estas
substancias usa a diario y cuando fue la
última vez que las usó).

13. A:
Historial de Alergias conocido:
A medicamentos y/o alimentos.
Y si es posible que indique :
“¿Como sabe que es alérgico”?

14. M:
Medicamentos que esté usando en la actualidad:
Debe documentar también las dosis (si se saben) y
la última vez que las tomó. Debe documentar si
esos medicamentos fueron recetados a él paciente
o los está usando por decisión propia. También si
está tomando productos naturales con algún
propósito terapéutico. Observe los envases de los
medicamentos, si le es posible y la información que
hay en los mismos ; FECHA, MEDICAMENTO , DOSIS,
CANTIDAD DEL MEDICAMENTO EN EL ENVASE,
CANTIDAD QUE LE FUERON DESPACHADAS,
INDICACIONES DE COMO TOMARLO.

15. P:
Historial de enfermedades o padecimientos: debe
escribir las enfermedades que padezca el paciente o
que éste haya sufrido. También preguntará sobre el
historial familiar en los pacientes más cercanos
(padres, abuelos, hermanos (as)). También es
importante en este apartado saber cual es el
empleo, profesión o a que se dedica o en que
trabaja el paciente.

16. L:
Ultima comida que realizo el paciente:
Debe saber la hora aproximada y si esta
fue Sólido y/o Líquido, Liviano, pesada,
etc.

17. E:
Evento: Aquí se describe y detalla el suceso o eventualidad
que presenta el paciente y se debe obtener todos los
detalles del mismo (si es posible obtenerlos). El evento
debe describir las cinco (5) “W” (What= Que paso, When =
Cuando paso el evento, Where= Donde ocurrió el evento,
Who= Quien (es) resultaron afectados en dicho evento y de
que forma resultaron afectados, Why= Porque ocurrió el
evento si es posible dicha explicación. Además debemos
obtener información de How= Como ocurrió dicho evento).
Y producto de dicho evento, que presenta o de que se
queja el (la) paciente.

18. C:
Historial de Cirugías Previas:
Describirá todos los procedimientos
quirúrgicos que haya sufrido el
paciente y los que esté pendiente de
recibir.

19. En el caso de las dama(siempre y cuando sea pertinente)
obtendremos también un historial Gineco-Obstétrico
* G___ P ___ A___ C/S ____
* L M P
* Menarquía
* Menopausia
* Menstruación: Saber si es regular o irregular en
cronología y duración (números de días), tipo de sangrado,
dolorosa o no dolorosa.

20. II. Examen Físico
Es totalmente OBJETIVO, depende de
nosotros mismos, de nuestros hallazgos al
examinar el (los) paciente (s). Es un
proceso coordinado, multisistémico y
simultaneo. Deberá guardar relación con
el historial médico (si se conoce).
Comienza desde el primer contacto con el
paciente.

21. 1. Aspecto General:
Como luce el cuadro general del paciente
y el escenario donde éste se encuentra.
Escena: Segura / Insegura.
Paciente: No luce enfermo / Luce
enfermo; No agudo / Agudo- Estable /
Inestable. Categoría de Triage: Verde,
Amarillo, Rojo y Negro

24. 2. Edad __________
(años, meses ó días)
Género: M/F
Peso aproximado: _____ / Talla: _____

25. 3. Signos Vitales:
B/P ____ Pulso _____ Respiración ____
Dolor ___ Temp. ___ Oximetría de Pulso:
____
Dxtx: ____

26. B/P:
Debe preguntar al paciente,
¿Cual es su presión arterial
normalmente?

27. Pulso:
Si esta presente o ausente,
localización (radial, femoral, pedio,
tibia posterior, humeral, carotideo) si
es fuerte, débil, si es regular o
irregular.

28. Respiración:
Si o no,
calidad de las respiraciones:
si es regular o irregular,
si es profunda o superficial,
cantidad de respiraciones :
número por minuto.

29. *** El PULSO y las RESPIRACIONES
deben guardar relación con la edad y
biotipo del paciente , asi como
también con su estado de salud en
ese momento.

30. Dolor:
Intensidad 1 (mínimo)
a 10 (máximo) y localización: ___
Además tipo de dolor: opresivo,
punzante,cólico,difuso, si se irradia
( si / no ) y a donde,otros sintomas
que lo acompañan.

31. 4. Examen Céfalo-Caudal:
A. H.E.E.N.T.:
H= cabeza,
E= oídos,
E= ojos,
N= nariz,
T= boca y garganta.

32. 1. H:
Normocefálico o no
Puntos dolorosos
Deformidades
Movilidad x 4
Heridas

33. 2. E:
Pupilas simétricas y reactivas a la luz o no
Acomodación (+) ó (-)
Agudeza visual.

34. 3. E:
Pabellón auricular
Presencia de líquidos en los conductos auditivos
Agudeza auditiva.

35. 4. N:
Morfología
Presencia de líquidos.

36. 5. T:
Se evalúa boca y garganta.

37. B. Cuello
Morfología, alineación de tráquea y
apófisis espinosas de las vértebras, masas,
pulso carotideo, venas yugulares,
adenopatías, enfisema subcutáneo
y auscultación.

38. C. Tórax:
Morfología, puntos álgidos, inestabilidad ó
estabilidad, retracción intercostal, heridas y
piel.

39. D: Pulmones:
Claros si o no, ventilaciones simétricas
en ambos campos pulmonares,
bases, apex, sibilantes,
roncus, estertores, rales, etc.

40. E: Corazón:
Regular, rítmico, soplos,
Se auscultan los focos:
PULMONAR, AORTICO Y MITRAL

41. F: Abdomen:
Morfología, cicatrices, blando, duro,
depresible o no, doloroso a la palpación,
rebote: (+) ó (-), percusión, auscultación.

42. G. Genitalia:
Sólo cuando sea necesario y bajo indicación
del “Medical Control” morfología, fluidos,
dolor a la palpación.

43. H. Espalda:
Morfología, alineación de apófisis espinosa,
masas, zona de dolor, movilidad.

44. I. Extremidades:
Simetría, deformidades, heridas, tatuajes,
pulso arterial (femoral, poplíteo, tibial,
posterior, pedio, radial, humeral), retorno
capilar, movilidad articular.

45. J. Piel:
Forma, cicatrices, tatuajes, temperatura,
color, vello, sensibilidad, humedad.

46. K. Sistema Nervioso:
Alerta, consiente, orientado (tiempo, lugar,
persona), letárgico, estuporoso, comatoso,
déficit neurológico, movilidad completa o
algún déficit, coordinación.

47. L. Examen Rectal:
Cuando aplique

48. M. “ Glasgow Coma Scale (GCS)
y/o
Escala de Cincinnati:
Cuando aplique

49. N. “ Trauma Score
y/o
Reevised Trauma Score”
Cuando aplique

57. FORMA REVISADA: MARZO/ 2014
CMS