1. REACCIONES ADVERSAS
A MEDICAMENTOS
Modulo dermatología
R2MF Medina Lomeli Denis Iván

2. SINONIMIA
 FARMACODERMIAS.
 ERUPCIONES POR FARMACOS.
 REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS.

3. FARMACODERMIAS
Son dermatosis que pueden
afectar a la piel, mucosas o anejos cutáneos
inducido por la administración de
un medicamento ya sea por vía tópica, oral
y parenteral.
Las manifestaciones cutáneas representan
un 30% de las reacciones adversas
a medicamentos.

4. INTRODUCCIÓN
 RAM  Es el efecto indeseado que aparece
tras la administración de un fármaco a dosis
adecuada.
 15-20% de los pacientes ingresados presentan
una RAM pero solo el 6-10% son de causa
alérgica.
 Los fármacos más frecuentemente implicados
son los antibióticos y AINEs.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta
alergia a medicamentos no se llega a demostrar
sensibilización:
 Erupciones maculopapulares en contexto de una
infección, están en relación con el agente patógeno.
 Efectos adversos propios del fármaco.
 Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilación.
 Episodios de alergia alimentaria concomitante.

6. FARMACOS MAS FRECUENTES QUE LA
DESENCADENAN:
 PENICILINA
 AMPICILINA
 SULFONAMIDAS
 AC. ACETILSALICILICO
 PIROXICAM

7. CLASIFICACIÓN
 Reacciones predecibles:
 Relacionadas con acciones farmacológicas del
medicamento.
 Dosis dependientes.
 Reacciones impredecibles:
 Ligadas a factores dependientes del paciente .
Susceptibilidad individual (por sensibilidad
inmunológica o diferencias genéticas)

8. RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)
 Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa
metabolización) sangrado por anticoagulantes orales.
 Efecto 2º  Estreñimiento con codeína
 Interacciones medicamentosas  Arritmias
cardiacas con la asociación terfenadina/eritromicina
 Toxicidad  sordera por aminoglucósidos

9. REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)
 Idiosincrasia:
 Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco 
2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas
 EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD
 Intolerancia:
 Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal 
dosis mínimas producen respuesta exagerada
 Hipersensibilidad o alérgia:
 Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico
 Pseudoalérgia o anafilactoide:
 Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas
 Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica
de histamina y otros mediadores).
 No precisa sensibilización previa.

10. CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES
ALÉRGICA
 Es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos
circulantes específicos y/o linfocitos específicamente
sensibilizados.
 Requiere una exposición previa del fármaco.
 La reacción es recurrente tras la exposición (incluso con
pequeñas dosis).
 Reproducible por sustancias de estructura química
similar.
 La clínica es compatible con reacciones alérgicas
conocidas.
 Remite al suspender el fármaco.

11. FACTORES DE RIESGO
 DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la capacidad
inmunogénica de una sustancia):
 Estructura química (antígenos de alto peso molecular > bajo peso)
 Vía de administración (vía parenteral > vía oral)
 Dosis, duración y número de tto previos (dosis baja con intervalos
libres > dosis altas continuas)
 Impurezas (macromoléculas contaminantes de las penicilinas antiguas)
 DEPENDIENTES DEL PACIENTE
 Edad y sexo (adultos > niños y mujeres >hombres)
 Factores genéticos (atópicos ?)
 Reacciones alérgicas previas
 Enfermedades subyacentes (enfermedades que alteren el metabolismo y
la excreción de los fármacos, o alteraciones del sistema inmune)

12. CLASIFICACIÓN DE LEVINE
 REACCIONES INMEDIATAS:
 >1 hora
 IgE mediadas
 Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia
 REACCIONES ACELERADAS:
 6-48 horas
 IgG, IgM o IgA mediadas
 Enfermedad del suero
 REACCIONES TARDIAS:
 >48h
 Mediada por células T
 Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, pustulosis
exantemática generalizada, sd de hipersensibilidad a fármacos.

13. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES
ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS
 Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE
mediada
 Primera hora
 Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula
transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la
superficie de mastocitos y basófilos  desencadena la
liberación de mediadores
Anafilaxia, Prurito, Urticaria,
AE, Asma
Pruebas cutáneas (Prick e ID)
IgE especifica
Triptasa (1-2horas tras la reacción)

14.  Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM
mediada
 Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las
membranas celulares induciendo la activación del
complemento.
CITOPENIAS
HEMOGRAMA
TEST DE COOMBS
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

15.  Tipo III, reacción mediada por
inmunocomplejos
 Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en determinados
tejidos
 Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco
AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEA
Erupción maculopapular,
linfadenopatias, artralgias, hepatitis…
NIVEL DE COMPLEMENTO

16.  Tipo IV, hipersensibilidad retardada o
mediada por células T:
 24-72h de la exposición
 El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco
específicos  liberación de citocinas proinflamatorias y
mecanismo citotóxicos.
Eccema, urticaria tardía,
exantema multiforme, erupción
fija medicamentosa…
EPICUTÁNEAS
Citocinas ID (lectura tardía)
proinflamatorias

17. CLÍNICA
 Reacciones mediadas por IgE  Reacciones mediadas por
 Anafilaxia células
 Urticaria/angioedema
 Broncoespasmo
 Exantema morbiliforme
 Exantema fijo medicamentoso
 Fotosensibilidad
 Reacciones citotóxicas  Eritema multiforme minor
 Citopenia con eosinofília  Síndrome Stevens-Johnson
Síndrome de hipersensibilidad a
Reacciones por IC


fármacos
 Enfermedad del suero  Nefritis intersticial aguda
 Desconocido
 Fiebre de origen medicamentoso
 Vasculitis por hipersensibilidad
 Daño hepatocelular

18. ANAFILAXIA
 Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas
 Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE,
disnea, hipotensión…
 Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,
hipotensión, shock…
EFECTO
FISIOLÓGICO EXPRESIÓN CLÍNICA
YY
Urticaria-AE
↑ Permeabilidad Edema laríngeo
capilar Hipotensión
Liberación de
mediadores Edema laríngeo
preformados y Histamina Edema de
Rinitis
síntesis de LCT Triptasa… mucosas
Asma
y PG
Contracción del Asma
músculo liso Dolor abdominal

19. MANEJO DE LA ANAFILAXIA
 ADRENALINA:
 0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)
 Hipotensión grave o colapso cardiovascular  Adrenalina diluida en 10ml
de SF iv en 5-10´
 En pacientes ß bloqueados es menos eficaz  Glucagón 1-5mg iv dt 5´
 FLUIDOS DE EXPANSIÓN:
 Suero fisiológico 1000 a 2000ml
 VASOPRESORES
 Dopamina 400µg en 500ml SG5% a 2-20 µg/kg/min (objetivo TAS>90)
 OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS
 Antihistamínicos H1 + H2
 Corticoides

20.  Fiebre de origen medicamentoso  (Desconocido)
 Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.
 Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, eosinofília, VSG y
alteración f(x) hepática.
 Enfermedad del suero  (Tipo II o IC)
 Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías, artralgias,
nefritis
 Vasculitis por hipersensibilidad  (Desconocido)
 Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios de afectación de cada
órgano.
 Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos(Tipo
IV)
 Fiebre, rubefacción, artralgias, linfadenopatías, hepatitis, exantema y
eosinofilia.

21. REACCIONES CUTÁNEAS
ERITEMA MULTIFORME STEVENS-JOHNSON
MINOR (Tipo IV) (Tipo IV)
URTICARIA-ANGIOEDEMA ERUPCIÓN MULTIFORME
(Tipo I) (Tipo IV)
EXANTEMA FIJO
MEDICAMENTOSO FOTOSENSIBILIDAD
(Tipo IV) (Tipo IV)

22. ERITEMA PIGMENTADO FIJO :
APARICION PERIODICA Y EN EL MISMO
SITIO DE MANCHAS ERITEMATOSAS
CIRCULARES BIEN LIMITADAS DE
COLOR VIOLACEO.

23.  Medicamentos : Piroxicam
 Derivados de : Pirazolona, Analgésicos
 Antiespasmódicos
 Salicilatos

30. Eritema Multiforme
El Eritema Multiforme (EM) es una reacción aguda que
afecta a la piel y a veces a las mucosas, que puede ser
inducida por múltiples desencadenantes, y con lesiones
características en forma de diana.

31. El Eritema Multiforme Menor es una forma
El Eritema Multiforme Menor es una forma
leve, con mínimo o nulo compromiso de la
leve, con mínimo o nulo compromiso de la
mucosa, con recurrencias periódicas y que
mucosa, con recurrencias periódicas y que
remite sin secuelas. No suele presentar
remite sin secuelas. No suele presentar
síntomas prodrómicos.
síntomas prodrómicos.
El Eritema Multiforme Mayor está
El Eritema Multiforme Mayor está
caracterizado por la afectación de más
caracterizado por la afectación de más
de una mucosa (oral, conjuntival o
de una mucosa (oral, conjuntival o
anogenital) y se asocia a lesiones más
anogenital) y se asocia a lesiones más
extensas, con vesículas y a veces
extensas, con vesículas y a veces
síntomas generales.
síntomas generales.

32. EPIDEMIOLOGIA:
-1 % PACIENTES EXTERNOS
DERMATOLOGICOS
-MAS FRECUENTES ENTRE 2O - 30 AÑOS
-RARO ANTES DE 3 AÑOS Y DESPUES DE
LOS 50
-PREDOMINA SEXO MASCULINO.

33. CAUSAS:
DIVERSAS INFECCIONES, DEPOSITOS DE
IgM, IgA MEDICAMENTOS ( SULFAS,
PIROXICAM ) HIDANTOINATOS,
PENICILINA, BARBITURICOS
CARBAMACEPINA.

34. MANIFESTACIONES CLINICAS
I. SINTOMAS PRODROMICOS; SUGIEREN
INFECCION RESPIRATORIA “ LESIONES
EN IRIS”.

40. SINDROME DE STEVENS JHONSON
 -- Se Describió por primera vez en 1922
 Se Describió por primera vez en 1922
 -- Desorden sistémico grave en cual se ven
 Desorden sistémico grave en cual se ven
afectada por lo menos dos mucosas y la piel.
afectada por lo menos dos mucosas y la piel.

41. CUADRO CLINICO:
FIEBRE ALTA, AFECTA MUCOSAS Y PIEL,
AMPOLLAS, PSEUDOMEMBRANAS,
PARONIQUIA, SEPTISEMIA.

42. --Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS
Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS
INESPECIFICOS:
INESPECIFICOS:
- Lesiones aparecen Abruptamente.
- Lesiones aparecen Abruptamente.

43. --Lesionesno pruriginosas.
Lesiones no pruriginosas.
--Lesiones en piel tipo maculas eritematosas ,, luego
Lesiones en piel tipo maculas eritematosas luego
evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas ,,placas de
evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas placas de
urticaria ,,o zonas de eritema confluente.
urticaria o zonas de eritema confluente.

44. --Las lesiones pueden aparecer en palmas ,,
Las lesiones pueden aparecer en palmas
manos ,, superficies extensoras ,tronco ..
manos superficies extensoras ,tronco
-- Las lesiones en mucosa pueden presentarse
Las lesiones en mucosa pueden presentarse
como eritema ,edema ,escaldaduras ,,
como eritema ,edema ,escaldaduras
ulceraciones y necrosis..
ulceraciones y necrosis

45. EPIDEMIOLOGIA
-2:1 EN MUJERES DE 2 A 78 AÑOS :
CAUSAS:
-SULFONAMIDAS
-ANTINFALAMATORIOS
-ANTICONVULSIVOS
-ANTITUBERCULOSOS.

46. HISTOLOGIA
 Epidermis : edema, espongiosis, ampollas
 Dermis: edema, vasodilatación, infiltrados
inflamatorios perivasculares.

49. OTRAS MANIFESTACIONES
SISTEMICAS: --Afecciones renales
Afecciones renales
-- Estenosis esofágica y estenosis
Estenosis esofágica y estenosis
Taquicardia
--Taquicardia
vaginal
vaginal
Hipotensión
--Hipotensión -- Conjuntivitis purulenta con
Conjuntivitis purulenta con
Coma
--Coma uveítis ,, Queratitis, panoftalmitis.
uveítis Queratitis, panoftalmitis.
Epistaxis
--Epistaxis
Convulsiones.
--Convulsiones.

50. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 ERITEMA POLIMORFO
 SINDROME DE LYELL
 PENFIGO, D. HERPETIFORME

51.  Tratamiento:
 Control de temperatura
 Manejo hidroelectrolítico
 Antibióticos
 Antihistamínicos
 Prednisona.

52. Es la forma mas grave en el espectro clínico
de la enfermedad
- toxicidad general
- Necrosis extensas de las membranas
mucosas > del 30% SC

53. CAUSAS:
 Sulfamidas
 Amoxicilina
 Fenobarbital
 Hidantoína
 Butazonas
 Alopurinol

54.  Formación generalizada de ampollas y
eritema morbiliforme.
 Ausencia de lesiones en diana
 Inicio súbito y generalización de 24 a 48
horas
 Signos histológicos de necrosis de todo el
grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico
mínimo o ausente.

55. CLINICA :
FIEBRE, ERITEMA INTENSO, ( NIKOLSKY )
(+) SEPARACION MASIVA DE EPIDERMIS Y
DERMIS CON QUERATINOCITOS PICNOTICOS.

57. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 QUEMADURAS TERMICAS
 EPIDERMOLISIS AMPOLLAR
 PELAGRA
 ERITEMA POLIMORFO

58. TRATAMIENTO:
 Suspensión de medicamento
sospechoso
 Traslado a unidad de quemados,
cuidado hidroelectrolítico y
aislamiento.
 Corticoesteroides: Están contra
indicados en el NET debido al alto
riesgo de infección.
 Dosis de inmunoglobulinas elevadas
son beneficiosas en los pacientes con
NET

59.  Camas hidráulicas y
cultivos diarios.
 Antibioticoterapia
sistémica en caso de
infección.
 Limpieza de la piel con
solución isotónica o de
Burow y aplicación de
pomada de Mupirocina.

60.  Dolor: apósitos biológicos o de hidrogel así
como opiáceos (fentanil o morfina)

61. DIAGNOSTICO
 HISTORIA CLÍNICA
 Fármaco implicado
 Dosis y vía de administración
 Cuadro clínico que motivó su uso
 Tiempo transcurrido entre la toma del fármaco
y el inicio de los síntomas
 Síntomas durante la reacción alérgica
 Tto efectuado durante la reacción
 Fármacos tolerados posteriormente

62.  Diagnostico en fase aguda
 Historia clínica detallada con exposición previa
a los medicamentos implicados
 Descripción del cuadro
 Determinación de triptasa en reacciones
inmediatas
 Analítica: afectación hepática/renal y
eosinofilia

63.  PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO
 TEST CUTÁNEOS:
 PRICK
 ID
 EPICUTÁNEAS
 TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA

64.  TEST IN VITRO:
 IgE MEDIADA
 Test de liberación de basófilos (TAB)
 Test de liberación de histamina
 Determinación de la IgE especifica por medio de
CAP (RAST - radioallergosorbent test)
 Determinación de mediadores durante la reacción aguda
 IgG e IgM MEDIADAS
 Test de hemaglutinación pasiva
 Demostración de IC
 Hipocomplementemia
 MEDIADAS POR CÉLULAS
 Test de transformación blástica de linfocitos

65. TRATAMIENTO
 EVITAR EL CONTACTO CON EL FÁRMACO
SOSPECHOSO
 TRATAMIENTO ALTERNATIVO
 Reacciones mediadas por mecanismo inmunológico
 determinantes antigénicos comunes
 Reacciones no inmunológicas  características
farmacológicas comunes.

66.  PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
A FÁRMACOS
 Debe administrar fármacos, cuando estén realmente
indicados
 Interrogar previamente sobre los antecedentes de
alergia a fármacos
 Preferible la vía oral sobre la parenteral
 Debería evitar la administración tópica de
determinados fármacos por el riesgo de
sensibilización
 Evitar las exposiciones intermitentes a fármacos

67. Gracias!!