Farmacodermias: definición, epidemiología y etiopatogenia
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1) El documento describe diferentes tipos de reacciones cutáneas adversas a medicamentos llamadas farmacodermias. 2) Explica la epidemiología, etiopatogenia, presentaciones clínicas y mecanismos inmunitarios y no inmunitarios de las farmacodermias. 3) Las farmacodermias pueden presentarse como exantemas maculopapulares, urticaria, erupciones en sitio de aplicación, vasculitis necrosante cutánea u otras manifestaciones en la piel.
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- 1. FARMACODERMIAS UNIVERSIDAD ANÁHUAC MÉXICO NORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DERMATOLOGÍA Omar Felipe Alemán Ortiz
- 2. FARMACODERMIAS Dermatología DEFINICIÓN Reacciones adversas a medicamentos que se expresan clínicamente en la piel, anexos y mucosas en forma aislada o combinada con otros órganos o sistemas. Shear N, Knowles Sullivan J, ShapiroL: Reacciones cutáneas a fármacos. En Fitzpatrick: Dermatología en Medicina General, Ed. Panamericana, 2005, cap.138,1496-1527.
- 3. Dermatología FARMACODERMIAS EPIDEMIOLOGÍA Reacciones cutáneas agudas: 3% de pacientes hospitalizados 72 horas 4 semanas Tasa de exantema por medicamentos: 1-2% Amoxicilina Sulfametoxasol Anticonvulsivos Reacciones cutáneas graves: 1-10,00 / 1- 1´000,000 casos 3- 7% GRUPOS DE RIESGO •Colagenopatías vasculares •Receptores de injerto de médula ósea •Infección aguda por EBV Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
- 4. Dermatología Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19. FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA FARMACODERMIAS MECANISMOS INMUNITARIOS MECANISMOS NO INMUNITARIOS Acumulación cutánea Alteración anatómicas Trastornos funcionales Reacciones inmediatas Reacciones dependientes del complejo inmune Hipersensibilidad tardía Factores genéticos REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS * BENIGNAS * GRAVES REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIA
- 5. REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS Dermatología FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA Presentación del fármaco Complejo principal de histocompatibilidad HLA II CD4+ HLA I CD8+ Medicamento Receptores de células T (TCR) CLONA ESPECÍFICA (No CPA) FENOTIPO FINAL Linfocitos T CD8+ Reacciones ampollosas Quimiocinas Reacciones mediadas por N o E Linfocitos B (Anticuerpos) Reacciones urticarianas Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
- 6. REACCIONES INMEDIATAS • Liberación de mediadores de la inflamación Mastocitos: Tejidos Basófilos: Circulación sanguínea ▫ Histamina ▫ Leucotrienos ▫ Prostaglandinas ▫ Factor activador de plaquetas ▫ Enzimas y proteoglucanos FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS Dermatología Reacción anafilactoide Anticuerpos específicos de IgE •AINE´s •Medios de contraste radiográficos •Penicilinas •Relajantes musculares -Prurito -Urticaria -Náusea -Vómito -Cólico -Broncoespasmo -Edema laríngeo Signos y síntomas primarios Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
- 7. • Fiebre • Artritis • Neuritis • Edema • Exantema ▫ Urticariano ▫ Papular ▫ Purpúrico FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS Dermatología Anticuerpos monoclonales Cefalosporinas ≥ 6 días REACCIONES DEPENDIENTES DEL COMPLEJO INMUNE Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
- 8. HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA • Linfocitos T específicos para fármacos ▫ Linfocitos T citotóxicos específicos Erupciones medicamentosas Necrólisis epidérmica tóxica Acumulación de líquido intersticial Destrucción de linfocitos autólogos y queratinocitos ▫ Restringida por HLA ▫ Mediada por perforina/granzima FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS Dermatología Mecanismo etiopatogénico + importante DISTRIBUCIÓN FINAL Linfocitos T CD8+ Reacciones vesiculosas Quimiocinas Reacciones mediadas por N o E Intensidad de la estimulación y respuesta Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
- 9. FACTORES GENÉTICOS • Capacidad de degradar metabolitos tóxicos • Fenotipo de acetilador lento FARMACODERMIAS ETIOPATOGENIA REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS Dermatología Chen, P.,. (2011). Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B* 1502 screening in Taiwan. NEJM, 364(12), 1126-1133. HLA B*5701 • Hipersensibilidad a medicamentos anti-VIH HLA B*1502 • Necrólisis epidérmica tóxica por carbamazepina HLA B*5801 • Síndrome de hipersensibilidad medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos por alopurinol
- 10. EXACERBACIÓN O DESENCADENAMIENTO DE DERMATOPATÍA • Cuadros clínicos atípicos • Edad de instauración poco común • Evolución inesperada FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología PSORIASIS EN PLACA PSORIASIS PUSTULOSA ACNÉ LES GS PÉNFIGO AINE´s Litio ß y a bloqueadores IECA´s Antipalúdicos Glucocorticoides Andrógenos Litio Minociclina Diuréticos tiazídicos D-penicilamina IECA´s (Captopril) Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 11. ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD • Más acentuadas en zonas fotoexpuestas pero pueden extenderse • Reacción de fototoxicidad ▫ Concentración de fármacos en tejidos ▫ Eficiencia como fotosensibilizador ▫ Magnitud de contacto son ondas de luz UV-A FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130. QUEMADURA SOLAR Fluoroquinolonas Antibióticos derivados de Ciclina Clorpromazina Tiazidas • Ibuprofeno • Naproxeno • Piroxicam AINE´s UV-A
- 12. CAMBIOS EN LA PIGMENTACIÓN • Fármacos de acción sistémica o tópicos FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología Anticonceptivos orales • Melasma Minociclina o Pefloxacina • Pigmentación de color gris azulada Amiodarona • Pigmentación púrpura Fenotiazina • Pigmentación parda grisácea Agentes antineoplásicos • Alteración en la melanogénesis Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 13. NECROSIS CUTÁNEA POR WARFARINA • Lesiones delimitadas, eritematosas, induradas y purpúricas • Inicio: 3º y 10 día de tratamiento • Relacionada con la deficiencia de proteína C FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología Descenso rápido de proteína C Hipercoagulabilidad y trombosis NECROSIS 1) Lesiones eritematosas purpúricas 2) Ampollas hemorrágicas irregulares con necrosis 3) Escara de cicatrización lenta DISTRIBUCIÓN •Mamas •Muslos •Glúteos Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 14. TRASTORNOS DEL PELO PROVOCADO POR MEDICAMENTOS • Alopecia provocada por medicamento ▫ Efluvio anágeno: Primeros días de la administración ▫ Efluvio telógeno: 2-4 meses FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología Alopecia no cicatrizal difusa reversible Antineoplásicos Anticonculsivantes Antihipertensivos Antidepresivos Antitiroideos Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 15. TRASTORNOS DEL PELO PROVOCADO POR MEDICAMENTOS • Hirsutismo ▫ Superficie laterales de la cara y dorso ▫ Estimulación andrógena de folículo piloso • Hipertricosis ▫ Frente y regiones temporales ▫ Reversible ▫ Cambios en Color: Cloroquina Estructura: EGFR-I FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología •Antiinflamatorios esteroideos •Vasodilatadores •Diuréticos •Anticonvulsivantes •Psoralenos Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 16. TRASTORNOS UNGUEALES PROVOCADO POR MEDICAMENTOS • Línea de Beau ▫ Depresión transversal de la placa ungueal Tetraciclinas, fluoroquinolona • Micólisis ▫ Desprendimiento de la parte distal de placa • Onicólisis ▫ Desprendimiento de la placa ungueal • Paroniquia ▫ Inflamación de la piel periungueal Retinoides, Anticuerpos monoclonales • Onicomadesis ▫ Desprendimiento proximal de placa Carbamazepina, Litio, Retinoides • Pigmentación de las uñas ▫ Hiperpigmentación ungueal Antraciclinas, Taxanos, Fluoracilo FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS Dermatología Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
- 17. ERUPCIONES MACULOPAPULARES • Reacción más frecuente por medicamentos • Tronco, zonas de presión o traumatismo • Inicio: 1 semana FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS Dermatología Máculas eritematosas y pápulas Distribución simétrica Confluencia Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 18. URTICARIA • 2ª más frecuente • Pápulas pruriginosas, enrojecidas de tamaño variable • Cursa con manifestaciones sistémicas • Duración: ≤24 hrs • Mecanismos ▫ Mecanismo dependiente de IgE 36 hrs ▫ Complejos inmunitarios en la circulación 12 días ▫ Activación no inmune de vás efectoras ANGIOEDEMA • Edema intenso en tejidos dérmicos y subcutáneos FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS Dermatología -AINE´s - IECA´s -ARA´s -Colorantes radiográficos Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 19. ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS EN SITIO • Lesiones eritematosas bien delimitadas Formación de vesículas • Inflamación aguda Zonas de hiperpigmentación ▫ Labios ▫ Manos ▫ Piernas ▫ Rostro ▫ Genitales ▫ Mucosa oral FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS Dermatología Fenolftaleína Sulfonamidas Ciclinas Dipirona AINE´s Barbitúricos Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 20. VASCULITIS NECROSANTE CUTÁNEA • Lesiones purpúricas palpables, generalizadas o localizadas • Afección sistémica ▫ Higado ▫ Cerebro ▫ Riñón ▫ Articulaciones • Inmunofluerescencia ▫ Depósito de complejos inmunitarios FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES Dermatología EOSINÓFILOS EN INFILTRADO PERIVASCULAR Alopurinol Tiazidas Sulfonamidas AINE´s Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 21. ERUPCIONES PUSTULOSAS • Pustulosis eritematosa generalizada aguda ▫ Reacción rara ▫ Rostro o zonas intertriginosas Pústulas no foliculares superpuestas a la piel eritematosa - Coalescencia - Ulceración superficial FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES Dermatología INICIO: 7 – 14 días Antibióticos Diltiazem Cloroquina Terbinafina Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 22. SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD • Erupción eritematosa difusa ▫ Purpúrica o liquenoide ▫ Manifestaciones sistémicas Fiebre Edema facial y periorbitario Linfadenopatía generalizada Leucocitosis Hepatitis Nefritis o neumonitis ▫ Reactivación : VHS 6 FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES Dermatología INICIO: 2 – 8 semanas Anticonvulsivantes Barbitúricos Lamotrigina Alopurinol Sulfonamidas Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 23. SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA • Vesículas y desprendimiento de la epidermis ▫ Necrosis epidérmica ▫ Sin inflamación cutánea sustancial FARMACODERMIAS PRESENTACIONES CLÍNICAS REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES Dermatología Sulfonamidas Alopurinol Lamotrigina Anticonvulsivantes AINE´s (oxicam) Síndrome de Steven-Johnson Máculas oscuras con aparición y desprendimiento de vesículas en <10% de SC. SJS / NET Desprendimiento de 10-30% Necrólisis epidérmica tóxica Desprendimiento > 30% •Lesiones cutáneas dolorosas •Fiebre >39ºC •Faringitis •Lesiones de la mucosa y orales Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
- 24. FARMACODERMIAS MEDICAMENTOS DE INTERES Dermatología Pichler, W. J. (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of internal medicine, 139(8), 683-693. ALOPURINOL •Erupciones maculopapulares •Síndrome de hipersensibilidad •SJS/NET MEDICAMENTOS ANTI-VIH •Erupciones medicamentosas •SJS/NET PENICILINAS •Urticaria o angioedema AINTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS •Urticaria / Angioedema MEDIOS DE CONTRASTE •Urticaria ANTICONVULSIVOS • Síndrome de hipersensibilidad • SJS/NET SULFONAMIDAS • SJS/NET • Erupciones cutáneas VANCOMICINA • Dermatosis ampollosa lineal por IgA • Síndrome del hombre rojo GLUCOCORTICOIDES • Erupciones acneiformes • Atrofia y estrías ANTIPALÚDICOS • Erupción polimorfa a la luz • Alteraciones en la pigmentación
- 26. • Suspensión del fármaco • Eliminar todos los medicamentos no indispensables • Sintomáticos: ▫ Antihistamínicos • Tratamiento tópico: ▫ Secantes: lesiones ampollosas ▫ Pastas inertes: lesiones escamosas. • Esteroides sistémicos ▫ Prednisona 60-100 mg/d • N-acetilcisteína ▫ Síndromes de hipersensibilidad ▫ Necrolisis epidérmica tóxica. • Ciclofosfamida (300 mg/d) y glucocorticoides ▫ Reacciones bullosas severas. FARMACODERMIAS TRATAMIENTO Dermatología SENSIBILIDAD CRUZADA Pichler, W. J. (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of internal medicine, 139(8), 683-693.