2. 9 SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE – OMS -
•Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
•Identificación de pacientes
•Comunicación durante el traspaso de pacientes
•Realización del procedimiento correcto en el
lugar del cuerpo correcto
•Control de las soluciones concentradas de
electrolitos
•Asegurar la precisión de la medicación en las
transiciones asistenciales
•Evitar los errores de conexión de catéteres y
tubos
•Usar una sola vez los dispositivos de inyección
•Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atención de salud
3. ERRORES VINCULADOS A LA
COMUNICACION
13,5%
+ En la transferencia de información
+Ejecución de órdenes verbales
+Prescripciones incompletas o ilegibles
+Pases de sala “apurados” o sin la presencia de algún
miembro del equipo.
4. OBJETIVOS
• Garantizar la seguridad del paciente
durante la transferencia.
• Minimizar errores por déficit de
comunicación.
• Dar a conocer un sistema de
transferencia sistematizado y ordenado.
5. • La comunicación en el momento del traspaso
está relacionada con el proceso de pasar la
información específica de un paciente de un
prestador de atención a otro y de un equipo
de prestadores al siguiente, o de los
prestadores de atención al paciente y su
familia a efectos de asegurar la continuidad y
la seguridad de la atención del paciente.
6. INFORMACION A COMPARTIR
• Estado actual del paciente.
• Cambios recientes en su estado.
• Tratamiento en curso.
• Posibles cambios o complicaciones
que pudieran ocurrir.
7. PROBLEMAS DE PASES DE GUARDIA
• No se realizan “cara a cara”
• Transmisión poco precisa, ambigua y desordenada
• Falta de buenos modales
• El sistema de atención sanitaria que promueve y
recompensa la autonomía y el desempeño
individual
La comunicación cara a cara, inequívoca, precisa y
estandarizada es la mejor manera de asegurarse de
transferencias efectivas de los pacientes
hospitalizados.
8. PAUTA OMS
• Asegurar que las organizaciones de atención
sanitaria implementen un enfoque
estandarizado para la comunicación
• entre el personal en el momento del
traspaso, los cambios de turno y entre
distintas unidades de atención al paciente en
el transcurso de la transferencia de un
paciente.
9. ESTRATEGIA
• Identificación
¿Quién es el paciente?, ¿Cómo es?, ¿Dónde está?, ¿Quién es el responsable de su
cuidado/atención?
• Diagnóstico
¿Cuál es el problema que da objeto a la asistencia?, ¿Cuáles son los antecedentes
relevantes?
• Estado
¿Cómo se encuentra el paciente actualmente?, ¿Cómo se manifiesta la enfermedad?
• Actuaciones
¿Qué se ha hecho hasta ahora?,¿Qué queda por hacer?, ¿Qué tengo que hacer yo?
• Signos y síntomas de alarma
Presta atención cuidado a…
Vigila especialmente…
10. ESTRATEGIAS
• Establecer un método estandarizado para la
transmisión de información crítica
• Destinar tiempo suficiente
• Suministrar información pertinente
• Implementar sistemas que garanticen la
información clave
• Incorporar capacitación sobre comunicación
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para
la Seguridad del Paciente. Vol1. Sol 3. Mayo de 2007
11. A LA HORA DEL PASE DE GUARDIA…
• Busque un entorno libre de ruido.
• Lo más próximo a la cabecera del paciente.
• Prepare de antemano la información que precise.
• Reserve un tiempo suficiente para el parte.
• Nunca mezcle información de varios pacientes.
• Permita que se planteen dudas y consultas
• Separe los comentarios e impresiones de las evidencias.
• No interrumpa el parte salvo por necesidad justificada.
• Confirme explícitamente la comprensión de los elementos
clave.
• Deje constancia por escrito de las incidencias e
instrucciones.