EPI

1. Dra. Perez fuentes
MBGO Dra. Bustos
R4GO

2. “Estado patológico que comprende un espectro de
desordenes inflamatorios del tracto genital superior
femenino”
“Síndrome clínico consistente en dolor abdominal bajo y
flujo vaginal por infección ascendente de gérmenes
cervicales, mayor incidencia en mujeres con prácticas
sexuales de riesgo, variedad de intensidad”
Incluye:
Endometritis, salpingitis, absceso tuboovarico y peritonitisCenters for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2008

3. • ETS Máxima
• 1 millón padece 1 episodio / año
• 100,000 – infertilidad
• Mas de 150 muertes / año
• 2 mil millones US $/ año
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010

4. • ITS - Dentro de los primeros 5 lugares de solicitud de
consulta en 1er nivel
• IVSA promedio 14 años
• Prevalencia 13.7 % IgG N. gonorrhoeae
• Prevalencia 11.4 % IgG C. trachomatis
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009

5. • Edad fértil
Epitelio endocervical expuesto
• Vaginosis bacteriana
• DIU
• Anticonceptivos orales (?)
• Primer fase del ciclo hormonal
• Clamidiasis/Gonorrea
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
Factores protectores:
Progesterona
Espermatozoides
OTB

6. • DIU
Cobre ó Levonorgestrel
Riesgo – 3 semanas
Retiro inmediato
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010

7. • Bacteria
• Gram-positivo
• Anaerobio o microaerófilo
• Flora:
• Vagina
• Colon
• Boca
• Abscesos y fibrosis tisular ----- barrera mucosa alterada
• Oportunista
• Área cervicofacial, torácica y pélvico abdominal
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México, 2010

8. • FR:
• Inmunosupresión: Diabetes mellitus, VIH, desnutrición, terapia
esteroidea prolongada, uso prolongado del DIU, prácticas
sexuales extravaginales, cirugía abdominal o trauma local
Uso del DIU asociado a la infección secundaria por Actinomyces en tracto genital femenino. JA Sánchez Hernandéz, NA
Mercado Carrillo, et al. Rev Esp Patol, 2004
•DIU
•Polietileno
•Reacción
inflamatoria
•Interrupción
de la
mucosa
Invasión
oportunista
Endometrio
Fluido uterino
Prostaglandinas
Cu
Actividad de fosfatasa
alcalina y beta
glucosidasa
Bandas de fibrina, células
fagocíticas y enzimas
proteolíticas
LNG-20
Atrofia endometrial

9. • Diagnóstico:
• Estudio histopatológico o de secresiones
• “Fenómeno de Splendore-Hoeppli”
• Interfase entre colonias de bacterias y exudado de PMN –
material eosinofilo
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México,
2010

10. • CDC 1996:
15-19 años
Gonorrea 757/100,000
Clamidiasis 2,068/100,000
5-12% ---------- Alto riesgo 30% en México
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006

11. Cérvix adaptado:
Permite paso
útero-vagina
Flora normal
Lactobacilos
Vs
anaerobios
Proteasas
mucoliticas
Cervicitis
endometritiis
Salpingitis -
infertilidad
Síndrome
adherencial
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams &
Wilkins. 2010

12. • Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
Mixta
• Mycoplasma hominis/genitalium
• Ureplasma urealyticum
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Gardnerella vaginalis
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli
• Bacteriodes fragilis
• Peptostreptococcus
• Clostridium
• Actinomyces
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010
Hasta 70% anaerobios sin
NG o CT
Gardnerella y Mycoplasma
2/3 EPI – cuadros de
sintomas leves
Haggerty y cols:
Mycoplasma genitalium hasta
14% de las EPI

13. • CDC 2000:
358,995 casos
75% adultos jóvenes – 15-29 años
mujeres 15-19 años
En nuestro medio poco frecuente
Diplococo G(-) intracelular
Aparato genital, recto y faringe
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

14. • Cuadro clínico:
Frecuentemente asintomática
3-5 días posterior al contagio
Hombre: Uretritis
Mujer: Uretritis, Conductos parauretrales, Cervicitis
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

15. • Diagnóstico:
Cuadro clínico
Frotis del flujo uretral o cervical – Gram
Cultivo Thayer Martin
Pruebas de biología molecular
Tratamiento siempre que no sea descartada
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006

16. • InPer – Clínica de ITS 1993:
4.2%, en su mayoría adolescentes
G(-) Intracelular
No crea inmunidad permanente
Serotipos
A,B,C ----- Bulbo ocular
D-K ----- Mucosas genitales
L 1,2,3 --- Linfogranuloma venéreo
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006

17. • Asintomática
• Cervicitis mucopurulenta
• Hemorragia intermenstrual
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

18. • Diagnóstico:
Cuadro clínico “Discreto” Sangrado postcoital
Inmunofluorescencia
Cuantificación IgM
PCR y otras pruebas de biología molecular
PAAN – muestra cervical
Orina
• Sin tratamiento hasta 40% desarrollan EPI
• Pba de confirmación de curación – 3-4 S posterior a tx
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

19. • Espectro sintomático amplio
• Retraso = secuelas
• #1 – clínica
• Laparoscopia
• Endometritis
• Inflamación leve en salpinges
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Anamnesis
+ Exploración física
+ Laboratorios

20. • Fiebre
• Descarga vaginal mucopurulenta
Leucocitos/agentes patógenos
• Leucocitosis
• Proteina C reactiva elevada
• Infección por N. gonorrhoeae/C. trachomatis
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010

21. • Leucorrea 75%
• Sangrado anormal
• Dispareunia
• Inicio de tratamiento empírico:
• Edad fertil +
• Banki positivo
• Dolor uterino
• Dolor anexial + Exudado cervical /
leucocitos
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010

22. • Abdomen agudo
• Banki +
• Anexos palpables
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
Dolor abdominal 90 %
Leucorrea 70 %
Sangrado intermitente 40 %
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria
en mujeres mayores de 14 años con VSA, GPC

23. Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Diagnostico de salpingitis
Dolor abdominal a la palpación c/s
rebote
Dolor en anexos
Banki positivo
Gram con diplococos G(-)
intracelulares
38°C
> 10 000 leucocitos
Pus en culdocentesis/laparoscopía
Absceso tacto bimanual/USG
Criterios de hospitalización
No puede excluirse urgencia quirúrgica
Embarazada (*VIH)
Sin respuesta a tx ambulatorio
Sin tolerancia a tx ambulatorio
Hipertermia/nauseas/vómito
Absceso tuboovarico

24. Diagnostico de certeza:
• Biopsia endometrial
• USG transvaginal:
Salpinges llenas de secreción/diámetro
aumentado/gas intramural
Liquido libre en pelvis
Doppler – hiperemia
• Laparoscopia
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010

25. • Criterios Mayores o mínimos:
1. Dolor hipogastrico a la palpación
2. Dolor a la movilización cervical en la exploración
3. Dolor a la palpación de los anexos
Historia de actividad sexual en los últimos meses
Ecografía no sugestiva de otra patología.
Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008
Todos los mayores + 1 menor = VPP 65-90%
2 mayores + 1 menor = Mayor sensibilidad, menor especificidad

26. • Criterios Menores
1. Temperatura > 38º C o más
2. Material purulento obtenido por culdocentesis o
laparoscopia
3. Masa al examen físico o por USG
4. Leucocitos > 10,500/mm3
5. Evidencia de colonización cervical por Gonorrea o
Neisseria
6. 5 o más leucocitos x campo en secreción vaginal
Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá, 200

27. Monif 1982/Koji M 2007
Orienta la intervención a tomar:
• Estadio I: Salpingitis ooforitis aguda sin pelviperitonitis.
• Estadio II: Salpingitis aguda + absceso en salpinges u
ovarios con o sin pelviperitonitis.
• Estadio III: Salpingitis con absceso tuboovarico roto +
pelviperitonitis
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria
en mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009

28. • LEVE
• Trompas libres con
eritema y edema, sin
exudado purulento
espontáneo, pero que
puede aparecer al
manipular las trompas.
Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008

29. • MODERADA
• Presencia de material
purulento, eritema y
edema más marcados.
Las trompas pueden
estar fijas y el orificio
de la fimbria puede
estar obstruido.
Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008

30. • SEVERA
• Piosálpinx o absceso
Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008

31. • Complicaciones:
EPI
Gonorrea -10-20% sin Tx
Infertilidad
Perihepatitis
Embarazo ectópico
7-10 veces más
Dolor pélvico crónico
15% - 1
75% - 3 o más
Endometritis postparto
Productos infectados
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

32. • IMSS: (CDC) Al menos por 24 hrs de mejoría/
hasta 14 días
Oral: EPI leve
Ofloxacino /Levofloxacina + Metronidazol
Ambulatorio: EPI leve
Cefoxitin/probenecid + doxiciclina
Parenteral:
Mismos régimenes
EPI leve + falla a tx VO
EPI moderada y graveSecretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009

33. • IMSS:
EPI leve ------ 1er nivel ------ MF
EPI moderada o severa ------ 2ndo nivel ------ GO o
Infectologo
Criterios quirúrgicos:
Bacteriremia/fiebre persistente
Falla del tx a 48-72 hrs
Peritonitis
Ileo persistente
Absceso TO rotoSecretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009

34. • IMSS:
Criterios de hospitalización:
Posibilidad de emergencia quirúrgica
Fiebre persistente o bacteriemia confirmada
Embarazo
Abdomen agudo/íleo
Absceso TO
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
Tx ambulatorio
en UMF
Fiebre > 3 días,
empeoran
síntomas
Envió 2ndo
nivel
Empeoramiento
Comorbilidad
Sin mejora
Envío 3er nivel

36. • Betalactamicos:
• Penicilina VO o IV
• Amoxicilina
• Ampicilina
• Macrolidos:
• Eritromicina
• Azitromicina
• Lincosaminas:
• Clindamicina
• Lincomicina
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México, 2010

37. • Gonorrea:
Ceftriaxona
Cefixima
Ofloxacina* DU
Cefixima/Ceftriaxona/Ciprofloxacino
Levofloxacina*
Ciprofloxacino
Azitromicina + Ceftriaxona
• Clamidiasis:
Doxiciclina
Azitromicina
Eritromicina/Ofloxacino/Levofloxacino
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

38. • EPI leve – moderada:
Antibioticoterapia oral Considerar IV
Aerobios y anaerobios
Clindamicina o Metronidazol
• EPI grave:
Antibioticoterapia IV
• Absceso tuboovarico:
Antibioticoterapia IV
Drenaje quirúrgico
Histerectomía Choque séptico
10%
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG,
2010
Transición a 24 hrs de
mejoría

39. • Oral
Régimen 1
Ceftriaxona 250 mg IM DU
+ Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 14 días
c/s Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas, 14 días
Régimen 2
Cefoxitina 2 g IM DU + Probenecid 1 g VO DU
+ Doxiciclina o Metronidazol
Régimen 3
Cefotaxima 1 g IM cada DU ó Ceftriaxona 250 mg IM DU
+ Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 14 días
c/s Metronidazol
Si no responde 72 horas - IV
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010

40. • Oral
Régimen Alternativo
Amoxicilina/ácido clavulanico *875 mg VO
cada 12 horas
Doxiciclina
Azitromicina 1 g VO 1/sem, 2 semanas + Ceftriaxona 250 mg IM
DU
c/s Metronidazol
Ciproflixacino 500 mg VO cada 12 horas, 14 días ó Levofloxacino
500 mg VO cada 12 horas
c/s Metronidazol
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010

41. • Azitromicina
C. trachomatis
Aerobios-anaerobios: M. genitalium
N. gonorrhoeae
Mejor que metronidazol y Doxiciclina
Efectos gastrointestinales
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010

42. • Parenteral:
Régimen A:
Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg
VO o IV cada 12 horas
Régimen B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
cada 8 horas Inicial 2 mg/kg
Mantenimiento 1.5 mg/kg
o 3-5 mg/kg dosis diaria
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010

43. • Parenteral alternativo:
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 horas
+
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010

44. • Seguimiento posterior a tratamiento:
Mejoría máximo a 72 horas
Valorar hospitalización/intervención Qx
• Medidas:
Abstinencia durante tratamiento
Tratamiento a la pareja
Prueba de curación a 3-4 semanas
Seguimiento a los 3-12 meses
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010

45. • Absceso tuboovarico
Hospitalización mínimo 24 horas
El tratamiento debe incluir Metronidazol/Clindamicina
Régimen A, B o alterno
Ambulatorio*: Azitromicina 500 mg IV 1 a 2 dosis
250 mg VO 5-7 días
o
Metronidazol por 12 días
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010

46. Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
Recomendaciones del ACOG
Prevención sistemática:
Sexualmente activas deben someterse a detección de
clamidias y gonorrea
Mujeres con discapacidad del desarrollo psicomotor
Detección de VIH para pacientes con estos
padecimientos
Según factores de riesgo:
Antecedente de > NPS, 1 PS con multiples contactos,
pareja ETS confirmada, episodios previos de ETS

47. • Ginecología y reproducción humana, temas selectos. COMEGO. Dr.
Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
2006
• Obstetricia y Ginecología. The Point, ACOG. Charles R. B.
Beckmann/Frank W. Ling/et al, 2010
• Sexually transmited diseases treatment guidelines, CDC. The
morbidity and mortality weekly report, 2010
• Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad
Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá, 2008
• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA, GPC SS. Secretaria de salud,
2009
• Enfermedad Inflamatoria pélvica, ACOG. Lippincot Williams & Wilkins,
2010
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el
adulto, GPC SS. Secretaria de salud, 2010
• Uso del DIU asociado a la infección secundaria por Actinomyces
en tracto genital femenino. JA Sánchez Hernandéz, NA Mercado
Carrillo, F Chilaca Rosas, JA Rivera Tapia. Revista Española Patología,
2004