Enfermedad Trofoblástica Gestacional
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Este documento resume la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), incluyendo la mola hidatiforme. La ETG incluye lesiones benignas y malignas relacionadas con la proliferación anormal del trofoblasto placentario. La mola hidatiforme es la lesión benigna más común, causada por anormalidades en la fertilización. Se diagnostica clínicamente y con niveles elevados de hCG. El tratamiento es la evacuación quirúrgica, seguida de un seguimiento cuidadoso para detectar cualquier en
![Definición:
Grupo heterogéneo de lesiones relacionadas con
derivados de la proliferación anormal de
trofoblasto de la placenta.
Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and-
diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. NFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Brenda Jiménez Franco. Coordinadores: Dra. González y Dr. Peña.
- 2. Definición: Grupo heterogéneo de lesiones relacionadas con derivados de la proliferación anormal de trofoblasto de la placenta. Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and- diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65
- 3. Enfermedad trofoblástica gestacional Benignas • Mola hidatiforme. • Nódulo de sitio placentario. • Reacción exagerada en el sitio de implantación placentaria. Malignas • Mola invasora. • Coriocarcinoma. • Tumor trofoblástico epitelioide. • Tumor del sitio de implantación placentario. Malignidad GTD GTN R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd
- 4. Mola hidatiforme Neoplasia trofoblástica gestacional Lesiones trofoblásticas benignas no neoplásicas Histológicamente Anormalidades de las vellosidades (no molar) Clasificación WHO 2014 Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and- diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65
- 5. • Completa • Incompleta • Invasiva (Corioadenoma destruens)
- 6. Epidemiologia • Mas común de las GTD, 80%. • Parcial >> completa. • >2.0/1000 embarazadas. • 0.57-1.1/ 1000 embarazadas en Norte América, Nueva Zelanda, Europa, Australia. • ↑ Indios, Eskimos, Hispanos y Afroamericanos. • World Population Estándar 1960: 0.18/100 mil de 15-49 años. Mola hidatiforme R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd
- 7. Factores de riesgo: 10-20 veces mas riesgo 1.9 mas riesgo: >35 o <21. 7.5 mas riesgo si >40 2 a 3 veces mas riesgo Mola completa Extremos de edad materna Historia de abosrto espontaneo ↓ consumo de β carotenos y grasa animal Historia de embarazo molar R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd
- 8. Fisiopatología Impronta parental: La expresión de ciertos genes derivados del ovulo difiere de la de los mismo genes derivados de espermatozoide. Resulta de anormalidades en la fertilización 2 pronúcleos femeninos 2 pronúcleos masculinos Trofoblasto Embrioblasto Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and- diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65
- 9. Cariotipos: n X 2 46 XX 46 XX ó 46 XY 69 XXY, 69 XXX, 69XYY Diandria Dispermia Mola completa Mola incompleta 46 YY ¿? R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd
- 10. Fisiopatología Trofoblasto Origen histológico: PSTT Citotrofoblasto Trofoblasto intermedio Sincitiotrofoblasto Mola hidatiforme Coriocarcinoma Tumor epitelioide trofoblástico EPS PSN R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd
- 11. Una Mola hidatiforme tiene: Hiperplasia de trofoblasto. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales. Formación de vesículas Embrión ausente o anormal.
- 13. •Sangrado transvaginal a partir de la 9ª SDG “Jugo de ciruela” •Dolor o presión en pelvis. •Crecimiento uterino mayor a edad gestacional •Hiperémesis gravídica •Ausencia de FCF. •Quiste tecaluteínico bilateral de ovario •Preeclampsia (< sem. 20) •> 100 mil mU/mil de HCG •Hipertiroidismo Mola completa • Clínica de aborto incompleto o diferido en >90%. • Clínica de mola completa es infrecuente.Mola parcial Clínica: Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and- diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65
- 14. Diagnóstico Pre-evacuación >100 mil mU/ml en 50% de mola completa, <10% en incompleta. Histopatológico HC hCG USG Inmunihisto • Patrón difuso ecogénico mixto: tormenta de nieve • Imagen hipoecoica dentro de miometro. • Quistes tecaluteinicos. p53 -/+ Factores de riesgo Epidemiologia Signos y síntomas Tele de tórax ¿? Ross S. Berkowitz. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2014. 12 September 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and- diagnosis?source=search_result&search=Gestational%20trophoblastic%20disease:%20Pathology&selectedTitle=2~65 “hCG fantasma”
- 15. Courtesy of Department of Radiology, Santa Clara Valley Medical Center. Quiste luteínico asociado a mola completa. Deben ser >3cm.
- 16. Courtesy of Beryl Benacerraf, MD. Graphic 66877 Version 2.0 Mola completa Mola parcial
- 17. Tratamiento: Mola hidatiforme AMEO o Histerectomía (Paridad satifecha) Ig Anti-D postevacuacion Quimioprofilaxis ¿? Seguimiento -Exploración ginecológica en cada consulta. -Mediciones seriadas cuantitativas de hCG: • Cada semana, hasta que 3 tomas consecutivas muestren niveles normales, depues… • Cada mes por 6 meses despues… • Bimensulaes por otros 6 meses. • 5 años sin datos clínicos o laboratoriales = curación. *Contracepción recomendada. R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd Si FU >16 sdg hay riesgo de embolia pulmonar.
- 18. Según GCP Mola invasora: lesión localmente invasora que rara vez da metástasis a distancia caracterizada por invasión local del miometrio sin involucrar el estroma basal ¿? • Todos los tejidos obtenidos post evacuación deben ser llevados a patología. • Antecedente obstétrico + SUA y/o sitomas respiratoiros o neurológicos hCG. GPC: Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
- 19. Si valores no se negativizan en 3 tomas: 7,14,21 días post evacuación: Factores de riesgo ->100 mil mlU/ml del hCG pre evacuación. -Crecimiento uterino de >20 SDG -Quiste luteinico de ovario > 6cm ≥ 1 signo Riesgo de 40% de una ETP Ningún signo Riesgo de 4% de una ETP R. Lurain J. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. [Internet]. AJOG. 2016. 12 Septiembre 2016. Disponible en: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00853-7/pd Aplicar Criterios para descartar NTG
- 20. Criterios para descartar NTG: • Niveles de hGC en meseta o con fluctuaciones de ±10% en 4 mediciones los días 1, 7, 14 y 21. post evacuación. • Niveles de hGC con incrementos mayores de 10% en 5 mediciones 1,7,14. • Niveles de hGC persisten detectables hasta 6 meses posterior a la evacuación. Embarazo se puede intentar 6-12 meses despues de negativización completa. Enfermedad trofoblástica quiescente NTG NO SI GPC: Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Notas del editor
- MALIGNIDAD: progresar, invadir, metastatizar y llevar a la muerte si no es tratada. -Nodulo o PLACA de sitio placentario. -Mola invasora o CORIOADENOMA DESTRUENS. *Lesiones trofoblasticas benignas no neoplásicas y Neoplasia tro
- Coriocarcinoma epidemiologia similar: Asia >> Norte América y Europa.
- Emb molar anterior: 10-20 veces mas riesgo que la población general. Edad extrema: 1.9 mas riesgo: >35 o <21. y 7.5 mas riesgo si >40 Historia de aborto esoontaneo: 2-3 veces mas resgo.
- 90% - 10% Diginia 1 ovocito + i cuerpo polar + 1 esperma Las GTN tienen de ambos, maternos y paternos. Feto vivo normal + mola parcial o completa en 1 de cada 22-100 mil embarazos.
- Sincitiotrofoblasto: invade estroma de endometrio para implantación, produce la HCG Citotrofoblasto: provee de células al sincitio para formar las vellocidades corionicas. Vellocidades corionicas en contacto con endometrio y su lamina basal = placenta funcional. Intermedio: en vellosidad, sitio de implantación, saco corionico. EPS: Reacción exagerada en el sitio de implantación placentaria PNS: nodulo en el sitio de implantación placentaria PSTT: tumor trofoblastico del sitio de implantación placentaria.
- Coriocrcinoma a diferencia de mola invasora no tiene degeneración hidrópica de vellosidades ciriales y su hiperplasia es anormal y con atipia.
- Sangrado 84%, tamaño del utero 28%, emesis 8% Menos communes: if the molar pregnancy presents in the second trimester and These complications occur in approximately 25 percent of patients with uterine size greater than 14 to 16 weeks of gestation
- Tipos de hCG: hiperglcosilada, esindida, ausencia de C terminal de la B subunidad, subunidad B libre, subunidad B esindida, subunidad A libre. Una determiancion de hCG es inútil para diferenciar entre un emb molar y el resto e sus dx dif: normal. Emb multiple, eritroblastosis fetal o infecciones intrauterinas (placenta mas larga) porque al final del 3er tirm es cuando mas altos están los niveles de hCG. Tele de torax si presenta sitomas respiratorios. Imagen hipoecoica en miometrio invasora pedir usg doppler.
- AMEO: aspiración manual endouterina. Quimioprofilaxis en molas de alto riesgo con antecedente de NTG > o = a 7 en la escala de riego de la OMS. DISMINUYE hasta un 15-20% a un 3-8%. Embarazo general con 1 mola completa que coexiste con un aparente feto normal ocurre en cada 22 mil a 100 mil emb. 40% de estos terminan viables si se dejan continuar. En histerectomía aun queda 3-5% de riesgo de GTN. En 2 meses mas de la mitad regresa a sus niveles normales. Estudio patológico de placenta y medición de 6 sem despues del parto de otro embarazo, se recomienda.
- Mola previa 50%, aborto 25%, ectópico 5%, embarazo previo de termino 20%.
- Mujeres >40 años, con repetición de molar y complicaciones del emb molar incrementa el riesgo de ETP.