1. Evaluación Preoperatoria del Paciente
con Alteraciones de la Tiroides
Augusto Hernández M.

2. Glándula Tiroides
 Glándula endocrina con peso de 10-25 gr
 Dos lóbulos laterales que miden aproximadamente 4cm de
largo y están conectados entre si por un istmo
comunicante
 Irrigación
 Arteria tiroidea superior (rama de la
a. carótida externa)
 Arteria tiroidea inferior (rama de la a.
subclavia)

3. Glándula Tiroides
 La glándula está compuesta por mas de un millón de
folículos esféricos conteniendo coloide y revestidos por
la células foliculares.
 Las células foliculares secretan…
 Triyodotironina (T3)
 Tiroxina (T4)
 Las células parafoliculares secretan…
 Calcitonina

4. Glándula Tiroides
 T3 y T4 son derivados del aa tirosina.
 El yodo (1) es esencial para la formación de las
hormonas tiroideas, siendo este bombeado activamente
hacia las células foliculares.
 La secreción de hormonas tiroideas
es regulado por el Hipotálamo (TRH)
y por la Adenohipófisis (TSH).

5. HIPOTIROIDISMO

6. Generalidades
PREVALENCIA
 1% en población general
 5% en población >60 años
CAUSAS
 Tiroiditis de Hashimoto (+ común)
 Post Tiroidectomía
 Medicamentosa (amiodarona)
 Infiltrativa (cáncer, sarcoidosis)
 Dietética (falta de consumo de yodo)

7. Manifestaciones Clínicas
 Aumento de Peso
 Letargia
 Depresión
 Debilidad
 Intolerancia al frío
 Piel seca
 Parestesias
 Disnea al esfuerzo
 Artralgias y Mialgias
 Constipación
 Menorragia
 Bradicardia
 Hipertensión diastólica
 Edema periférico
 Adelgazamiento del
cabello
 Uñas quebradizas y
débiles
 Palidez de tegumentos
 Sind. Túnel carpal

8. Hallazgos de Laboratorio
 TSH
 Normal: 0.4 – 4.0 mU/L
 Hipotiroidismo primario (95%) >10 mU/L
 FT4 <5 mU/L
 Aumento
 TG, LDL, transaminasas, CPK
 Disminución
 glicemia, sodio y hemoglobina

10. Tratamiento
 Reemplazo tiroideo con Levotiroxina
 Inicio 25-75 µg diario
 Titulación en el tiempo hasta obtener valores dentro del
rango normal de TSH (0.4-2 mU/L).
 Ajustar cada 3-4 semanas con aumentos de 25 µg
 Algunas drogas pudieran aumentar o disminuir los
requerimientos de Levoritoxina.

11. Complicaciones
 La mayoría son cardiovasculares e infecciosas
 SCA
 ICC
 Pneumonías
COMA MIXEDEMATOSO
 Condición amenazante para la vida
 Manifestaciones mas severas de los órganos
afectados
 Depresión del estado de alerta desde somnolencia
hasta el coma
 Alta tasa de mortalidad

12. CIRUGÍA E HIPOTIROIDISMO

13. Evaluación preoperatoria
 NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
 Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan
mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.
 A pesar de la alta prevalencia de enfermedad tiroidea
entre la población, no hay necesidad de realizar un
screening preoperatorio con TSH para detectar enf.
tiroidea a menos que haya signos o síntomas evidentes
de la misma.

14. Consideraciones Preoperatorias
 Sistemas afectados por el Hipotiroidismo que
influyen en los procedimientos quirúrgicos:
 CARDIOVASCULAR
 RESPIRATORIO
 RENAL
 DIGESTIVO
 HEMATOLÓGICO

15. Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…
CARDIOVASCULAR
 Bradicardia
 Hipotensión
 Derrame pericárdico
 Bloqueo AV
 Insuficiencia cardíaca
 SiCA

16. Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…
RESPIRATORIO
 HIPOVENTILACIÓN debido a la debilidad muscular
de los músculos respiratorios lo que no le permite
tener una adecuada respuesta a la hipoxia y la
hipercapnia.
 Mayor riesgo de
 Atelectasias
 Pneumonías

17. Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…
RENAL
 Aumento de riesgo de falla renal y DHE
 Aumento de PFR
 Hiponatremia de difícil control
 Disminución en la depuración de ciertos
medicamentos
(antiepilépticos, anticoagulantes, hipnóticos, y
opioides).
DIGESTIVO
 Mayor riesgo de Íleo y vómitos

18. Hipotiroidismo y Cirugía
 No existen estudios a gran escala y de reciente
realización en búsqueda de resultados clínicos en
pacientes hipo vs eutiroideos.
 Podemos clasificar a los pacientes PREOP en
diferentes condiciones:
1. Hipotiroidismo Controlado
2. Hipotiroidismo Subclínico
3. Hipotiroidismo Moderado
4. Hipotiroidismo Severo
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

19. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo CONTROLADO Y SUBCLÍNICO
 Se puede realizar la cirugía sin mayores complicaciones
 Se mantiene dosis usual de levotiroxina en el paciente el
día de la cirugía y se reinicia postsop en el momento en
que haya tolerancia oral.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

20. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo MODERADO
 Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH
 Cirugía de Urgencia
 Diagnóstico Preoperatorio:
 Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6 µg/kg/día
 Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de 25 a 50 µg
diarios con incrementos cada 2-6 semanas
 Evitar las benzodiazepinas y narcóticos sedantes.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

21. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo SEVERO
 Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH debido a la condición de alto riesgo.
 Cirugía de Urgencia
 Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500
µg en 30 min seguido de 50-100 µg c/día)
 Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la
hiponatremia.
 Mantener alta sospecha ante signos tempranos de
íleo, síntomas neuropsiquiátricos o procesos infecciosos
sin fiebre ni leucocitosis.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

22. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
CIRUGÍA CARDIACA
 Mayor riesgo de ICC perioperatoriamente
 Hipotiroidismo subclínico vs eutiroideos sin diferencias
en la tasa de complicaciones
 Similares bajas tasas de complicaciones en pacientes
con Hipotiroidismo Moderado sometidos a cirugías no
cardiacas
1. Park YJ, Yoon JW, Kim KI, et al. Subclinical hypothyroidism might increase the risk of transient atrial fibrillation after coronary artery bypass
grafting. Ann Thorac Surg 2009; 87:1846.
2. Drucker DJ, Burrow GN. Cardiovascular surgery in the hypothyroid patient. Arch Intern Med 1985; 145:1585.

23. Manejo del hipotiroideo en el escenario post-
operatorio
POST OPERATORIAMENTE
 En los pacientes que por mas de 7 días POSTSOP no
puedan recibir su dosis oral de levotiroxina, la misma se
les deberá administrar parenteralmente.
 La dosis deberá ser equivalente al 70-80% de la dosis
oral estipulada.

24. Cirugía e Hipotiroidismo
 Sospechar de hipotiroidismo no diagnosticado en
cualquier paciente en el postoperatorio con:
 Dificultad para destetarse del ventilador mecánico
 Falla cardiaca inexplicada
 Íleo prolongado
 Delirio postoperatorio

25. HIPERTIROIDISMO

26. Hipertiroidismo
CAUSAS
 Enfermedad de Graves / Basedow (+ común)
 Bocio Multinodular Tóxico
 Tiroiditis
 Causas Virales
 Tumor Pituitario
 Medicamentosa (amiodarona)

27. Manifestaciones Clínicas
 Sudoración
 Perdida de Peso
 Ansiedad
 Palpitaciones
 Diarrea
 Intolerancia al calor
 Irritabilidad
 Fatiga
 Debilidad
 Irregularidades
menstruales
 Fiebre
 Taquicardia
 Temblores
 Piel húmeda
 Hipereflexia
 Onicolisis
 Fib-a
 Oftalmopatía (Graves)
 Bocio con soplo
(Graves)

29. Medicamentos
 HIPERTIROIDISMO
 Propanolol (disminuir síntomas)
 60-80mg BID
 Tionamidas (control en 3-8 semanas)
 Metimazole (10x)
 30-60mg diarios
 Propiltiouracilo (1x)
 300-600mg diarios dividido en 4 dosis
 El ácido iopanoico contiene yodo y bloquea la liberación
de hormonas tiroideas.
 I Radioactivo (I131)

30. CIRUGÍA E HIPERTIROIDISMO

31. Consideraciones Preoperatorias
 Sistemas afectados por el Hipertiroidismo que
influyen en los procedimientos quirúrgicos:
 CARDIOVASCULAR
 RESPIRATORIO

32. CARDIACO
 Fibrilación atrial presente hasta en un 8% de los
pacientes
 Alto riesgo de arritmia incluso como hipertiroidismo
subclínico
 La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede
no incrementarse normalmente durante el esfuerzo.
RESPIRATORIO
 Disnea debido al aumento en el consumo de oxigeno y
aumento en la producción de CO2, debilidad de
músculos respiratorios y disminución en los volúmenes
pulmonares.

33. Evaluación preoperatoria
 NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
 Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan
mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.
 Hipertiroidismo ha sido asociado a:
 Tormenta tiroidea
(fiebre, taquicardia, confusión, diarrea, disfunción hepática)
 Condición rara
 Mas común en tirotoxicosis
 Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV
 Arritmias

34. Manejo del hipertiroideo en el escenario
perioperatorio
 Posponer cualquier cirugía no tiroidea hasta estar
libre de síntomas aunado a tener niveles controlados
de TSH
 Cirugías de Urgencia en Paciente Controlado o
Subclínico
 Tomar sus antitiroideos el día de la cirugía y reiniciar
post-SOP
 Agregar BB pre-OP para >50 años y titular post-SOP
 Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80 lpm
 Propanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre, taquicardia o
hipertension.
 BCC son opciones para aquellos con contraindicación para BB

35. Manejo del hipertiroideo en el escenario
perioperatorio
 Cirugía de Urgencia en paciente con Hipertiroidismo
No Controlado
 Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides, Tionamidas)
 Agregar BB para mantener FC<80 lpm
 Administrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la cirugía.
 Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)
 Metimazol 10mg TID o 20-30mg QD
 PTU 100-150mg q6-q8 horas
 El metimazol revierte el hipertiroidismo más rápidamente que el
PTU.

36. Criterios Diagnósticos de Burch y Wartofsky
de Tormenta Tiroidea
Adapted from Burch, HB, Wartofsky, L, Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263
Puntuación: > 45 Tormenta Tiroidea; 25-44 sugiere tormenta inminente; <25 es poco probable.

37. Cirugía de Tiroides y el manejo POST-OP
 Cirugía Tiroidea
 Podría considerarse iniciar dosis bajas de levoritoxina
dependiendo de grado de resección (tiroidectomías
totales)
 Vigilar por niveles de Calcio trans-post SOP

38. RESUMEN & CONCLUSIONES

39. Conclusiones
 Prever las potenciales complicaciones
 Hipotiroidismo
 Hipotensión, ICC, Infecciones, Ileo, DHE
 Hipertiroidismo
 Arritmias y Tormenta Tiroidea
 NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas
en pacientes con la función tiroidea NO
compensada.

40. Conclusiones en HIPOtiroidismo
 Recomendaciones PRE-OP
 Hipotiroidismo Controlado: Mantener patrón usual
 Hipotiroidismo Moderado y Severo: Iniciar aporte de
levoritoxina po o parenteral.
 Monitorizar PERI-OP:
 Hiponatremia, Diuresis y Estado Hemodinámico

41. Conclusiones en HIPERtiroidismo
 Recomendaciones PRE-OP
 Hipertiroidismo controlado: Seguir tomando tionamidas y
mantener control perioperatorio de la FC <80-90
 Hipertiroidismo Severo: Tionamidas, Control de la FC y
agregar Esteroides.
 Monitorizar PERI-OP:
 FC y Estado Hemodinámico