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Coma mixedematoso
- 1. COMA MIXEDEMATOSO ANA MARÍA ANGEL ISAZA RESIDENTE EMERGENCIAS UNIVERSIDAD ICESI
- 2. DEFINICIONES Hiportiroidismo: • Patología por disminución del efecto de las hormonas tiroideas a nivel tisular. La causa mas frecuente es por disminución en la síntesis y secreción de las mismas. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 3. CAUSAS DE FALLA TIROIDEA Hipotiroidismo Terciario <1% Hipotiroidismo Secundario 4% Hipotiroidismo Primario 95% ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012
- 4. DEFINICIONES COMA MIXEDEMATOSO • Máxima expresión clínica del hipotiroidismo por una depleción grave y prolongada de hormonas tiroideas. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema Coma. J Intensive Care Med 2007; 22: 224-31
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • INCIDENCIA: • 0.22 x million por año. EEUU • 1.08 x millon por año JAPÓN. • MORTALIDAD: 25% - 52% • 2/3 mujeres.(68%) • Edad media: 77 años • 33%: G 15/15 al ingreso • Somnoliento 20% y 18% en coma. Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 2017 Mar; 27(3): 117–122. Rodriguez I, et al. RV. Factors associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol. 2004;180: 347e350.
- 6. EPIDEMIOLOGÍA Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 149 pacientes de 19 millones de Ingresos. 2010- 2013. Japón
- 7. Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. EPIDEMIOLOGÍA
- 8. FACTORES PRECIPITANTES Klubo-Gwiezdzinska J, Leonard Wartofsky L. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am. 2012 Santiago R, Rashkin MC. Lithium toxicity and myxedema coma in an elderly woman. J Emerg Med 1990. Waldman SA, Park D. Myxedema coma associated with lithium therapy. Am J Med 1989. Mazonson PD, Williams ML, Cantley LK, et al. Myxedema coma during long-term amiodarone therapy. Am J Med 1984.
- 9. FACTORESDERIESGO Pinaki Dutta et al,Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Critical Care 2008.
- 11. GLÁNDULA TIROIDES Anatomía de la tiroides 2 art tiroideas superiores -- carótidas externas. 2 art tiroideas inferiores -- subclavia. Inervado: Ramas Ganglios cervicales Nervio vago. Fibras adrenérgicas Peso: 20 g SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977
- 12. GLÁNDULA TIROIDES Histología de la tiroides Tiroglobulina Molecula contiene hormonas tiroideas. Folículos cerrados 15-500 µm de diámetro Cuando la secreción de hormonas ha entrado en los folículos la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular para llevarla a la circulación sistémica.SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977
- 13. Existen dos tipos de hormonas tiroideas activas biológicamente: • Tiroxina (T4) • 2 átomos de yodo • 3,5,3´-triyodotironina (T3) • 1 átomo de yodo Hormonas tiroideas NO activas biológicamente • rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa) HORMONAS TIROIDEAS Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 14. • Gl. Secreta principalmente T4. • 20% es T3. • El resto de la T3 es convertida en los tejidos perifericos a partir de T4. • T3 es mas biologicamnete activa. • Las hormonas libres se unen a receptores TSH e inician las respuestas. HORMONAS TIROIDEAS Datos Claves Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 15. Para formar tiroxina • Ingesta en forma de yoduros • 1/5. se absorbe por cel tiroideas • 150 mg/día en adultos. • Embarazadas 220 mg/día Si son inferiores: Aparece bocio SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Metabolismo del Yodo • Las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana. • Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado x la gl o excretado por orina. Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 16. SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS El simportador Na +/I- (NIS) Trasporte de los yoduros desde la sangre hasta los folículos tiroideos. • En contra de gradiente electroquímico • Proteína transmembrana - Transporte activo secundario • Na+ hacia el exterior de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+. • Produce [I] intracelulares 20-40 veces mayores que [plasma • Regulador de NIS: Hormona estimuladora del tiroides (TSH). Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 17. FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS TG = 110-120 tirosina Tirosina: sustrato que se combina con el yodo = organificacion –hormonas tiroideas Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma oxidada del yodo. La oxidación tiene lugar x la enzima peroxidasa y su peróxido de hidrógeno Tiroglobulína Vesiculas Citoplasma Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 18. Síntesis hormonal Monoyodotirosina (6 MIT). Diyodotirosina (4 DIT). Triyodotironina (T3). Tpitzweg,C,Heufelder,AE,Morris,JC.Thyroidiodinetransport.Thyroid2000;10:321
- 19. Síntesis preferente de T3 (adaptación) Síntesis hormonal No se logra grado necesario de Yodación de la TG T3 Tpitzweg,C,Heufelder,AE,Morris,JC.Thyroidiodinetransport.Thyroid2000;10:321
- 20. SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Vesiculas Citoplasma Tiroglobulína Micro pinocitosis T3 y T4 TTR Transtirretina (TTR) 10% T4. 5% T3 Globulina fijadora de tiroxina (TBG). 75% T4 80 T3 T4 0.02 % T3. 0.5% = Determina la actividad biológica Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 21. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012
- 22. METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS LA DESYODACIÓN • Se produce en el hígado, riñones . • La pérdida de un átomo de yodo en la posición 5´ de T4 da lugar a la formación de T3 • Si la pérdida de yodo es en la posición 5 se forma rT3 (inactivación de la T4) • T3 se degrada a una velocidad mucho mayor que T4, un 75% al día 3 . Engler D, Buhrger AG. The desiodination of the iodothyronines and of their derivates in man. Endocr Rev 1998; 5:151
- 23. 3 TIPOS DE DESYODASAS DI, DII Y DIII Desyoda en el siguiente orden: rT3>T4>T3. Es inhibida por propiltiouracilo (PTU sensible). Desyoda T4>rT3. No inhibida por PTU 3 . Actúa sobre la posición 5 de T3 y T4, y es probable que sea la fuente principal de rT3 de sangre y tejidos . Maia, AL, Kim, BW, Huang, SA, et al. Type 2 iodothyronine deiodinase is the major source of plasma T3 in euthyroid humans. J Clin Invest 2005; 115:2524.
- 24. Mecanismo de accón de las hormonas tiorideas REGULACÓN DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA T4 en el proceso de respuesta a las hormonas tiroideas para regular la expresión genética Garcia G. Med Int Méx. 2016:32(5):569-575
- 25. TSH = hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4 por la glándula tiroidea. 1. Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre. 2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de yoduro en las células glandulares y su concentración en el coloide. 3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas. 4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas. 5. Eleva el número de células tiroideas. La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH). REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA https://www.endocrino.org.co/Principios_Basicos_de_la_Funcion_Tiroidea.pdf
- 26. Ansiedad Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
- 27. PATOGENIA DEL COMA MIXEDEMATOSO
- 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Caida del cabello Alopecia Cejas delgadas en la parte lateral Edema periorbitario Piel seca Fria Gruesa • Hipotermia • Bradicardia • Bloqueos • Hipotensión arterial • Hipoventilación • Derrame pericardico • Hipo–arreflexia • Distensión abdominal • íleo paralítico • Anorexia • Distensión vesical • Disartria • Disfagia • Trastornos neurocognitivos • Locura mixedematosa • Convulsiones • Letargia. • Obnubilación. • Estupor. • Coma • insuficiencia adrenal 5-10%Macroglosia Edema en faringe Jansen HJ,, et al. Status epilepticus caused by a myxoedema coma. Neth J Med 2006 Lee CH, Wira CR. Severe angioedema in myxedema coma: a difficult airway in a rare endocrine emergency. Am J Emerg Med 2009. Mavroson MM, et al..Myxedema Psychosis in a Patient With Undiagnosed Hashimoto Thyroiditis. J Am Osteopath Assoc 2017
- 30. ALTERACIONES EN LABORATORIOS • Hipoglicemia • Hiponatremia • Anemia • Creatinina elevada • Elevacioón de Transaminasas • Hipercapnia • Hiperlipidemia • Leucopenia • Acidosis respiratoria • Tiempos de cogulacion prolongados • Reducción de los factores de la coagulación V, VII VIII, IX y X. • CPK elevada Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 31. Historia clínica. Examen físico. Otras causas de coma. DIAGNÓSTICO Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 32. EL DIAGNÓSTICO NO ES FÁCIL Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: euthyroid sick syndrome. Endocr Rev. 1982;3:164-217 • Sintomas inespecificos. • Sx de patologias más frecuentes (infección, delirium) • Edema puede estar presente en otras enf. • No siempre el paciente esta en coma. • La TSH puede ser normal o ligeramente elevada (hipotiroidismo central) • El estrés, esteroides y vasopresores pueden suprimir TSH y causa TSH inapropiadamente normal con T4 en suero baja. • Eutiroideo enfermo vs hipotiroidismo verdadero.
- 33. HIPOTIROIDISMO TSH T4L TSH T4L T3 rT3 TSH T4L T3 rT3 TSH T4L N N N SUBCLÍNICO PRIMARIO EU ENFERMO PERIFERICO
- 34. • Cualquier paciente con coma o estado mental deprimido • Hipotermia • Hiponatremia • Hipercapnia • Hiporreflexia • Cicatriz de tiroidectomía • Historial de terapia con yodo radiactivo • Antecedente de hipotiroidismo. • Síntomas previos de disfunción tiroidea ¿CUÁNDO SOSPECHARLO? Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.
- 35. EVALUAR • TSH • T4 libre (baja) Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 36. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013
- 37. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014 • 21 pacientes • Evalúa y da una puntuación al: • Grado de hipotermia • Compromiso cardiovascular • Gastrointestinal • Metabólico • Neurológico • Presencia o ausencia de un evento o factor precipitante. > 60 altamente sugestivo / diagnóstico de coma mixedematoso. 29-59 sugestivo de riesgo de coma mixedematoso. > 25 improbable el diagnóstico de coma mixedematoso. SCORE DIAGNÓSTICO PARA COMA MIXEDEMATOSO
- 38. Endocr Pract. 2014;20:808-817 Objetivo: Desarrollar criterios diagnósticos para el coma mixedematoso (MC) para facilitar su reconocimiento. • Retrospectivo 21 ptes --- 7 reclasificados como No MC (controles) • Frecuencia de las características asociadas con MC • Escala de puntos de diagnóstico • Hipotiroidismo no complicada • Hipotiroidismo severo • Coma mixedematoso • Análisis de regresión logística • Curva (ROC) - poder discriminativo de la puntuación.
- 39. Endocr Pract. 2014;20:808-817 Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC
- 40. Endocr Pract. 2014;20:808-817 Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC
- 42. • El poder predictivo - continuo. • OR de 1.09 (IC del 95%, 1.01 a 1.16; P = .019), • Con cada unidad que aumenta, la probabilidad de MC aumenta 9% • Puntaje de 45 predice coma con una probabilidad de 0.27 y OR 0.37 • Puntaje de 60, probabilidad 0.55 OR 1.22 • Un cambio en la puntuación. de 50 a 51 cambiaría la probabilidad predictiva de coma de 0,35 a 0,37 • OR de 0,54 a un OR de 0,58. Endocr Pract. 2014;20:808-817
- 43. AUC 0.88 (95% CI, 0.65- 1.00) Puntaje 60 • Sensibilidad 100% • Especificidad 85.7% • LR + 7.0. LR – 0 Puntaje < 45; S 100%. E: 42.8%. < 25 E 0 16 de 22 pacientes con MC
- 44. • Hormona tiroidea • Medidas de soporte • Manejo de factores coexistentes. MANEJO Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de reemplazo sin esperar los resultados de laboratorio. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.
- 45. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO OBJETIVO: Reemplazar el déficit y saturar los depósitos circulantes de hormona tiroidea. • ¿Cuál hormona tiroidea administrar? • ¿Cómo administrala? • ¿Cuál es la dosis? • ¿Cuál es el mejor regimen de manejo? • Pocos estudios • Baja frecuencia del evento. • Serie de casos • Estudios en animales Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.
- 46. 200 mcg T4 100 mcg T3 100 mcg rT3 6
- 47. 40 veces mayor que T4 T3 era la ½ de la dosis de T4 Esta dosis ocasionó un aumento del 50% en los niveles sercios de T3.
- 48. LCR despues de T4 IV LCR despues de T4 IT Suero despues de T4 IV Suero despues de T4 IT Promedio de dosis inyectada encontrada en LCR fue de 0.6% Promedio de dosis inyectada encontrada en suero fue de 5.6% 360 min para llegar al LCR Promedio de dosis inyectada encontrada en LCR fue de 1.7% 90 min LCR despues de T3 IV LCR despues de T3 IT Suero despues de T3 IV Suero despues de T3 IT Promedio de dosis inyectada encontrada en suero fue de 2% T4, T3 son capaces de moverse de forma bidireccional: sangre – LCR. T3 puede ser mejor que T4 para el manejo del coma mixedematoso ya que cruza mas rapidamente desde la sangre al LCR.
- 49. Estudio prospectivo Todos los casos desde 1985 a 2002 Manejo con dos regímenes de tto--- ¿Cuáles mueren más? 6 pacientes: L4 500mcg IV (dosis alta) seguido de 100mcg día IV hasta normalizar signos vitales y niveles de T4 y podian continuar medicacion vo 5 Pacientes: L4 100mcg día. (dosis baja) Todos recibieron hidrocortizona 200- 400mg/día, hasta normalizar signos vitales y niveles de T4 y podian continuar medicacion vo. Journal of Endocrinology (2004) 180, 347–350
- 50. MEJOR EL L4 DOSIS ALTAS No diferencias estadisticamente significativas
- 51. T4 T4 T3 NO HAY ESTUDIOS QUE LOS COMPAREN
- 52. T4 T3 T4 • La activación metabólica tiroidea está disminuida. • Hay menor conversión de T4 a T3 • La terapia con T3 tiene un comienzo de acción más rápido • T3 -No requiere de conversión periférica. • La actividad biológica de T3 es mayor. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 53. T4 T3 TRATAMIENTO COMBINADO T4 / T3 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50 – 100mcg EV día hasta que pueda recibir T4 VO. Al mismo tiempo: Dosis inicial 5- 20 mcg EV, seguido de 2.5 a 10 mcg cada 8 horas. Dosis limite inferior si enf cardiovascular. Suspender T3 cuando el paciente muestra mejoria clinica y estabilidad hemodinamica
- 54. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224 T4 T3 T4 • Dosis de carga 200-500 mcg EV, luego 100mcg día hasta tolerar VO. • Dosis de carga alta para elevar niveles en sangre de T4, esto lleva a un aumento de T3. • 48 h -72h respuesta en la TSH. • T3 se limita a pte jovenes sin historia de enfermedad isquémica cardíaca ni arritmias. • Mayor complicaciones con T3 que con T4. • Paciente no comatose, con TSH en descenso, mejoria clínica, el T3 no adiciona mucho en el proceso de recuperación. • Debe evitarse el reemplazo excesivo de T3. • Niveles altos de T3 en suero durante la terapia se asocian a mayor mortalidad. • La disminución en la conversión de T4 a T3 puede ser una adaptación protectora frente a una enfermedad grave.
- 55. MONOTERAPIA CON T4 T4 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50- 100mcg EV día hasta que pueda recibir T4 VO. • Evidencia de adecuada motilidad intestinal. • Luego de estar estable y con mejoria clinica continuar 1.6 mcg/kg hasta control de TSH y T4 libre. • Si no mejoría clínica a las 48-72h, considerar iniciar T3. MEJORIA: Recuperación de la conciencia, mejor estado mental, mejoría de la función pulmonar y cardíaca. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 56. MONITORIA • T4 libre y T3 cada 2 días para confirmar que la terapia está funcionando. • Si, T3 IV, medirla al menos 1 hora después de la administración. • La TSH sérica el 50% la 1 semana en pacientes reciben una dosis de reemplazo total de hormona tiroidea. • La no caída de la TSH sérica es una señal de terapia inadecuada. • La dosis oral inicial se determina según el peso corporal, la edad, la enfermedad cardiovascular coexistente y la dosis intravenosa reciente. • Adulto: 1.6 a 2.1 mcg/kg/día. (IV: VO 1:2) Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 57. TRATAMIENTO COADYUVANTE. MEDIDAS DE SOSTÉN • Monitoria hemodinámica • Manejo de la hipotermia con métodos pasivos (frazadas) • Evitando métodos activos (mantas térmicas, baños calientes) • Mayor vasodilatación y colapso vascular. • Cobertura antibiótica • Reducir la retención de CO2 y acidosis respiratoria. • LEV + Vasopresores • Reposición de electrolitos • Corregir hipoglicemia- dextrosa Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224
- 58. PRONÓSTICO • Peor pronóstico: Hipotermia severa + hipotensión • Mortalidad 20% –30% • Edad avanzada • Hipotermia • Bradicardia persistente • Menor Glasgow • Falla multiorgánica APACHE > 20, o SOFA > 6. Ono Y, et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017
- 59. RESUMEN Triage
- 60. * Dificil diferenciar de sepsis o insf adrenal HC +EF + Score > 60 puntos Hipotensión Hipotermia Hipoventilación Hipoxia Hiponatremia Hipoglicemia Buscar Disparadores Infección/ sepsis Trauma/q uemadura s Amiodaro na, litio, opioides Cetoacido sis ICC ACV/IAM Tep Sangrado GI Exposició n a frio CH TSH, T4 L Electroli Rx torax Cr, Bun Gases Ekg Cultivos Cortisol LABS COMA MIXEDEMATOSO INICIAR MANEJO
- 61. MANEJO ETIOLOGICO MANEJO DE SOPORTE Vía Aerea Corregir hipoglicemia LEV Vasoactivo Sabanas tibias T4 200 -400 mcg EV Continuar 50 – 100mcg EV día T3 10 mcg cada 8 horas EV Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV NO HAY T4 EV NO HAY T3
- 62. T4: 1000 mcg EV 2 pacientes T4 500mcg VO (Dia 1) Luego 100mcg día 5 pacientes Intensive Care Med. 1991;17(1):16-8.
- 63. 3h 3h VO: Aumento lento. Respuesta clínica satifactoria 24-72h EV A las 24 h bajan a niveles de hipotiroidismo 5-9 días VO: Aumento lento. Relación lineal entre los niveles de T4 y T3 durante el tratamiento con T4 en pacientes hipotiroideos. El uso de l-T4 en lugar de T3 conduce a menores niveles séricos de T3, probablemente menos estresantes para los pacientes ancianos. Este estudio demuestra que: • La absorción oral de lT4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente. • La via EV genera picos altos de T4 y T3 en plasma. • La conversión periférica de T4 a T3 permite la administración gradual de T3 a los sistemas de órganos, incluso si solo se utiliza lT4. • La determinacion de dosis iniciales y diarias requieren estudios adicionales.
- 64. MANEJO ETIOLOGICO MANEJO DE SOPORTE TTO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO SEGÚN EL CASO Vía Aerea Corregir hipoglicemia LEV Vasoactivo Sabanas tibias Antibioticos –Manejo de ICC- Etc T4 200 -500 mcg SNG continuar 50 mcg SNG día Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV Restricción de agua /0.9% NaCl
- 65. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013
- 66. GRACIAS
Notas del editor
- 2 anillos bencénicos + oxígeno + , uno de los cuales tiene una cadena de alanina y otro un grupo fenilo. La diferencia entre ambas hormonas es que mientras T4 tiene 2 átomos de yodo en el anillo del grupo fenilo, la T3 tiene sólo uno 3,4. Existe también otra forma denominada rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa) que no posee actividad biológica.
- 2 anillos bencénicos + oxígeno + , uno de los cuales tiene una cadena de alanina y otro un grupo fenilo. La diferencia entre ambas hormonas es que mientras T4 tiene 2 átomos de yodo en el anillo del grupo fenilo, la T3 tiene sólo uno 3,4. Existe también otra forma denominada rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa) que no posee actividad biológica.
- La tiroglobulina (TG) se empaquetan en vesículas exocitócicas Salien adel aparato de Golgi al citoplasma celular. Estas vesículas se funden en la membrana apical que bordea el lumen folicular Liberando su contenido al mismo. Cada molécula de TG = 110-120 residuos del aminoácido tirosina Tirosina: sustrato que se combina con el yodo = organificacion –hormonas tiroideas Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma oxidada del yodo. Este proceso de oxidación tiene lugar gracias a la enzima peroxidasa y su peróxido de hidrógeno acompañante. Esta enzima se encuentra en la membrana apical de la célula tiroidea, proporcionando así el yodo oxidado
- En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto es la monoyodotirosina (MIT). Ésta se une con un nuevo yodo formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas de DIT y MIT se unen Proceso de acoplamiento: DIT + DIT – El producto es T4 DIT + MIT = triyodotironina (T3). Molécula de TG 6 moléculas de MIT 4 de DIT, 2 de T4 0.2 de T3. Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el grado de yodación de la TG necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de DIT que de MIT, se favorece la formación de T3, = síntesis preferente de T3
- En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto es la monoyodotirosina (MIT). Ésta se une con un nuevo yodo formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas de DIT y MIT se unen Proceso de acoplamiento: DIT + DIT – El producto es T4 DIT + MIT = triyodotironina (T3). Molécula de TG 6 moléculas de MIT 4 de DIT, 2 de T4 0.2 de T3. Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el grado de yodación de la TG necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de DIT que de MIT, se favorece la formación de T3, = síntesis preferente de T3
- Para poder liberar T3 y T4, la TG ha de ser reabsorbida por la célula tiroidea. La TG entra al citoplasma mediante un proceso de macr y micro pinocitosis Éstas se unen a lisosomas del citoplasma celular dando lugar a fagolisosomas. Los lisosomas contienen unas proteinasas,- proteolisis de la TG. La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que pasan al torrente circulatorio. DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser recicladas dentro de la célula . La desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a la acción de una enzima denominada yodotirosina desyodasa o deshalogenasa
- El 80% de T3 (actividad biológica), se produce en tejidos extratiroideos gracias a las desyodinasas DI y DII 65% de T3 es producida de forma extratiroidea x DII y el resto a la DI. La proporción en la que contribuye DII es mayor en el hipotiroidismo y menor en el hipertiroidismo.
- T4 en el proceso de respuesta a las hormonas tiroideas para regular la expresión genética. La T4 es introducida en muchas células por el transportador OATP 1C1, donde la D2 la transforma en T3, misma que se fija al receptor nuclear + receptor x retinoide y forman un heterodímero que se fija a los elementos de respuesta a la hormona tiroidea. CoR: correpresores; CoA: coactivadores. Una vez dentro de la célula blanco, la T4 es activada por la DIO2 para originar la hormona activa (T3), que actúa sobre los receptores nucleares cuando menos de dos tipos, alfa y beta, y forma heterodímeros con el receptor X retinoide (RXR); éstos posteriormente se fijan a regiones específicas de respuesta a hormonas tiroideas para regular la expresión genética y llevar la información final
- Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016 SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977 Tpitzweg, C, Heufelder, AE, Morris,JC. Thyroid iodine transport. Thyroid 2000; 10:321 https://www.endocrino.org.co/Principios_Basicos_de_la_Funcion_Tiroidea.pdf
- Hypothermia — Hypothermia is present in many patients with myxedema coma (table 1). It is due to the decrease in thermogenesis that accompanies the decrease in metabolism. The low body temperature may not be recognized initially, because many automatic thermometers do not register frankly hypothermic body temperatures. If a low temperature is found, the thermometer itself should be checked to avoid an incorrect measurement. The severity of the hypothermia is related to mortality in severe hypothyroidism; the lower the temperature, the more likely a patient is to die. Hypoventilation — Hypoventilation with respiratory acidosis results primarily from central depression of ventilatory drive with decreased responsiveness to hypoxia and hypercapnia [12]. Other contributing factors include respiratory muscle weakness, mechanical obstruction by a large tongue, and sleep apnea. (See "Respiratory function in thyroid disease", section on 'Hypothyroidism'.) Some patients require mechanical ventilation (see "Control of ventilation"). Airway management may be complicated by myxedematous infiltration of the pharynx [13]. Recovery from ventilatory depression may take as long as three to six months after treatment of hypothyroidism [5]. Hypoglycemia — Hypoglycemia may be caused by hypothyroidism alone or, more often, by concurrent adrenal insufficiency due to autoimmune adrenal disease or hypothalamic-pituitary disease. The presumed mechanism is decreased gluconeogenesis, but starvation and infection can contribute.
- Hypoglycemia — Hypoglycemia may be caused by hypothyroidism alone or, more often, by concurrent adrenal insufficiency due to autoimmune adrenal disease or hypothalamic-pituitary disease. The presumed mechanism is decreased gluconeogenesis, but starvation and infection can contribut Hyponatremia — Hyponatremia is present in approximately one-half of patients with myxedema coma. It can be severe and may contribute to the decrease in mental status. Most, but not all, patients have an impairment in free water excretion due to inappropriate excess vasopressin secretion or impaired renal function [11]. In addition, some patients may have concomitant adrenal insufficiency. Hioglicemia: decreased gluconeogenesis. It may also be attributed to concomitant adrenal insufficiency or infection in some cases.
- Eutiroideo enfermo: citocinas median inhiicion de 1,5 deiodinasa, medicaciones en cuidado citico , restriccion calorica, malntricion, el cuerpo intenta disminuri el catabolismo excesivo en estado critico, dificl de distinguier entre eutiroideo enfermo y hipotiroidismo secundario
- eU ENF inhbacion de la conversion de T4 a T3, rT3 alta Hipotiroidismo: bajo T3 Y T4. , bajo T3 T4 TOTAL baja: inhibicion de union a proteinas T4 LIBRE puede ser normal alta baja
- Dado que la hormona tiroidea acelera el metabolismo del cortisol y sus niveles plasmáticos pueden estar disminuidos en presencia de insuficiencia adrenal, los glucocorticoides deberán administrarse siempre antes del reemplazo tiroideo, ya que lo contrario podrían precipitar una crisis adrenal. Se administrará hidrocortisona en dosis de estrés, 50- 100 mg por vía intravenosa (IV) cada 6-8 h, durante 7 a 10 días o hasta estabilizar hemodinámicamente al paciente
- Dosis altas de levotiroxina (LT4 ) 200-400 mcg en bolo EV en las primeras 48 h, seguidas de 50-100 mcg EV diarios hasta poder administrar por VO
- Anlisis del promedio maximo de elevacion desde basal en suero o LCR 100 -100 69- x
- Anlisis del promedio maximo de elevacion desde basal en suero o LCR 100 -100 69- x
- La activación metabólica tiroidea está disminuida. Menor conversión de T4 a T3 producto del síndrome de T3 bajo concomitante. La terapia con T3 tiene un comienzo de acción más rápido y no requiere de conversión periférica. La actividad biológica de T3 es mayor. Su inicio de acción es más rápido que T4.
- Eleva 2-4 mcg/dl la T4 La activación metabólica tiroidea está disminuida. Menor conversión de T4 a T3 producto del síndrome de T3 bajo concomitante. La terapia con T3 tiene un comienzo de acción más rápido y no requiere de conversión periférica. La actividad biológica de T3 es mayor. Su inicio de acción es más rápido que T4.
- Una consideración adicional es que la conversión de T4 a T3 está dañada debido tanto al hipotiroidismo como a cualquier enfermedad no tiroidea concurrente. La disminución en la conversión de T4 a T3 puede ser una adaptación protectora frente a una enfermedad grave. Por lo tanto, la dosificación adecuada de T3, evitando altas concentraciones, es importante.
- 200 to 300 μ g IV. The patient is then maintained on 100 μ g IV until there is clear evidence that bowel motility is adequate before enteral treatment is initiated. When stable and improved, an oral replacement dose of 1.6 μ g/kg is the initial maintenance therapy typically used until TSH and free T4 are repeated after a sufficient interval, at which stage a dose adjustment may be necessary.
- Monitoring — Serum T4 (or free T4) and T3 should be measured every one to two days to confirm that the therapy is working and that very high levels of T3 are avoided. Due to its pharmacokinetics, serum T3 levels may be above the reference range if measured within an hour after intravenous administration. Therefore, in patients receiving parenteral T3 therapy, serum T3 should be measured at least one hour after dosing [25,26]. Clinical and biochemical improvement are typically evident within a week. Serum TSH typically falls at a rate of approximately 50 percent per week in hypothyroid patients receiving a full replacement dose of thyroid hormone. Therefore, failure of the serum TSH to fall is an indication of inadequate therapy. Once there is improvement (regained consciousness, improved mental status, improved pulmonary and cardiac function), the patient can be treated with oral T4 alone. The initial oral T4 dose should be determined based on body weight, age, coexistent cardiovascular disease, and the recent intravenous dose (note that only 75 to 80 percent of an oral dose is absorbed when converting from an intravenous to an oral dose under steady state conditions, but the intravenous dose given in the early treatment of myxedema coma is unlikely to reflect steady state conditions). Chronic therapy of hypothyroidism is discussed elsewhere (tenga en cuenta que solo se absorbe entre el 75 y el 80 por ciento de una dosis oral cuando se convierte de una dosis intravenosa a una dosis oral en estado estable). condiciones, pero es poco probable que la dosis intravenosa administrada en el tratamiento temprano del coma por mixedema refleje condiciones de estado estable). La terapia crónica del hipotiroidismo se discute en otra parte. Una aproximación frecuente en el tratamiento del hipotiroidismo primario es calcular la dosis de levotiroxina según el peso corporal, haciendo ajustes progresivos hasta lograr una TSH dentro de rangos poblacionales esperados normales: 0,4 a 3,0 mUI/L en la mayoría de los pacientes adultos y hasta 4,2 mUI/L en adultos mayores(1,2). Varios estudios previos han estimado las necesidades de levotiroxina con base en el peso corporal entre 1,6 y 2,1 µg/kg/día en ausencia de función tiroidea residual(3-7). En los pacientes con antecedente de cáncer de tiroides que requieren supresión de la TSH, las dosis descritas son de 2,0 a 2,5 µg/kg/día.
- Hiponatremia y eventual hipoglucemia. El manejo apropiado de la hiponatremia requiere bajas dosis de solución salina hipertónica (50-100 ml de ClNa al 3%), suficientes para aumentar la concentración de sodio en alrededor de 2 mEq/l en el curso inicial del tratamiento, seguidos de un bolo IV de furosemida 40 a 120 mg para promover la diuresis acuosa. Una corrección rápida de la hiponatremia puede causar una complicación de extrema gravedad como el síndrome de desmielinización osmótica (mielinólisis central pontina). Tras alcanzar un nivel de sodio mayor a 120 mEq/l, es suficiente la restricción hídrica para normalizar completamente la natremia. Otra opción terapéutica (no disponible en Argentina), es administrar un antagonista de la hormona antidiurética como el tolvaptan o el conivaptan. Ambas drogas están aprobadas en Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con hiponatremia por síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y neumopatías.
- Cualquier paciente con coma o estado mental deprimido
- 7 pacientes. TTO con T4 VO o EV. T4: 1000 mcg EV (2 pacientes): A las 3h se alcanzo el pico plasmatico de T4 y T3 por encima de lo normal, luego inicia el descenso durante 5-9 dìas. T4 500mcg VO en el Dia 1; 100mcg día VO. (5 pacientes) Los niveles de T4 y T3 aumentaron lentamente , permanecinedo en el rango de hipotiroidismo pero con buena respuesta clinica (mejoria del estado mental, FC, mejoria T corporal entre las 24 y 72h. Siguiendo la vía intravenosa, plasma T4 y T3. alcanzó un pico dentro de las 3 h: 180 ng / ml y> 300 ng / ml para T4, 3,4 ng / ml y 1,25 ng / ml para T3, respectivamente para pacientes 1 y 2, luego disminuyeron al rango de hipotiroidismo, 24 h después de la administración (fig. 1). Cinco días después, plasma. T4 y T3 permanecieron bajos, pero más altos que los valores iniciales (Figura 2).Este estudio sugiere: Siguiendo la vía oral, el plasma T3 y T4 aumentaron. lentamente, siempre por debajo del rango normal; normalización de Las hormonas tiroideas plasmáticas aparecieron más tarde: después del día 21 para Niveles de T3 y después del día 14 para niveles de T4. La TSH disminuyó lentamente durante 20 días en pacientes tratados con la vía oral y no se normalizó al final de la estudio (fig. 2). Dos pacientes murieron, uno en el día 15 de infarto de miocardio, mientras recibían terapia con cortisona y L-T4 intravenoso (caso 2) y uno en el día 9 de septicemia (Tabla 1), tratado por 1-T4 po (caso 4). Este estudio demuestra que la vía de administración oral de l-T4 proporciona un aumento más gradual de la sangre. niveles de T4 que luego se convierten en T3, que utilizando Vía intravenosa. 1) la absorción oral de lT4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente. 2) La via EV genera picos altos de T4 y T3 en plasma. 3) La conversión periférica de T4 a T3 permite la administración gradual de T3 a los sistemas de órganos, incluso si solo se utiliza lT4. 4) La determinacion de dosis iniciales y diarias requieren estudios adicionales.
- . T4: 1000 mcg EV (2 pacientes): A las 3h se alcanzo el pico plasmatico de T4 y T3 por encima de lo normal, luego inicia el descenso durante 5-9 dìas. T4 500mcg VO en el Dia 1; 100mcg día VO. (5 pacientes) Los niveles de T4 y T3 aumentaron lentamente , permanecinedo en el rango de hipotiroidismo pero con buena respuesta clinica (mejoria del estado mental, FC, mejoria T corporal entre las 24 y 72h. Siguiendo la vía intravenosa, plasma T4 y T3. alcanzó un pico dentro de las 3 h: 180 ng / ml y> 300 ng / ml para T4, 3,4 ng / ml y 1,25 ng / ml para T3, respectivamente para pacientes 1 y 2, luego disminuyeron al rango de hipotiroidismo, 24 h después de la administración (fig. 1). Cinco días después, plasma. T4 y T3 permanecieron bajos, pero más altos que los valores iniciales (Figura 2).Este estudio sugiere: Siguiendo la vía oral, el plasma T3 y T4 aumentaron. lentamente, siempre por debajo del rango normal; normalización de Las hormonas tiroideas plasmáticas aparecieron más tarde: después del día 21 para Niveles de T3 y después del día 14 para niveles de T4.