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  • Según la OMS: se define como la pérdida mayor del 5% del peso corporal expresado en gramos equivalente un gramo a un ml. de agua
  • Déficit funcional: agudo o crónico como demencia secuelas de EVC, alteraciones neuromusculares, delirium o depresión
  • Alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona con disminución de la capacidad de respuesta a l osmolaridad plasmática Por resistencia a la vasopresina se pierda la capacidad de retención de agua libre por el riñón y concentrar la orina
  • Pérdidas insensibles: piel por quemaduras, fiebre respiración taquicardia estc. Diabetes insípida: central, neurógena, secundaria
  • Na urinario mayor de 20meq/l en perdidas estrarenales y menor de 20 de origen renal

5. alteraciones hidroelectrolíticas 5. alteraciones hidroelectrolíticas Presentation Transcript

  •  
  • Módulo: Biología del envejecimiento Tema: ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Expositor: Dr. German Silva Dórame Fecha: 14 de Agosto de 2010
  • Alteraciones hidroelectrolíticas
    • El agua corporal constituye el 60% del peso (50% en la mujer)
    • 2/3 corresponde al espacio intracelular (40%)
    • 1/3 corresponde al espacio extracelular (20%)
    • El Na y otras sales son los encargados de regular el volumen y tono del liquido extracelular.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas hiponatremia
    • Es la concentración de sodio menor de 135meq/l
    • Ocurre cuando los ingresos de agua sobrepasa la excreción renal
    • Producido por alteración en la capacidad de dilución renal y secreción de vasopresina de estímulo no osmótico.
  • hiponatremia
    • Causas de hiponatremia:
    • Pseudohiponatremia
        • Osmolaridad plasmática normal
      • Hiperlipidemia
      • Hiperproteinemia
      • Tras resección transuretral de próstata/tumor vesical
  • hiponatremia
    • Causas de hiponatremia:
        • Osmolaridad plasmática aumentada
    • Hiperglucemia
    • Manitol
  • hiponatremia
    • Causas de hiponatremia:
    • Hiponatremia hiposmolar
        • Pérdida primaria de Na + (ganancia secundaria de agua)
      • Pérdida integumentaria: sudoración, quemaduras
      • Pérdida digestiva: vómito, drenajes, fístula, obstrucción, diarrea.
      • Pérdida renal: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sal, diuresis posobstructiva, necrosis tubular aguda no oligúrica.
  • hiponatremia
    • Causas de hiponatremia:
        • Ganancia primaria de agua (pérdida secundaria de Na + )
      • Polidipsia primaria
      • Disminución de la ingesta de solutos
      • Liberación de hormona antidiurética (AVP) por dolor, náuseas, fármacos
      • Sx. de secreción inadecuada de AVP
      • Déficit de glucocorticoides
      • Hipotiroidismo
      • Insuficiencia renal crónica
  • hiponatremia
    • Causas de hiponatremia:
    • Ganancia primaria de Na + (superada por una ganancia secundaria de agua)
      • Insuficiencia cardiaca
      • Cirrosis hepática
      • Síndrome nefrótico
  • hiponatremia
    • Cuadro clínico:
    • Varían de acuerdo a la enfermedad subyacente
    • Los ancianos toleran menos los descensos agudos de Na +
    • Apatía
    • Desorientación
    • Calambres
    • Anorexia
    • Nauseas
    • Agitación
  • hiponatremia
    • Cuadro clínico:
    • Signos
    • Alteración sensorial
    • Reflejos osteotendinosos disminuidos
    • Respiración de Cheyne-stokes
    • Hipotermia
    • Reflejos patológicos
    • Parálisis seudobulbar
    • convulsiones
  • hiponatremia
    • Cuadro clínico:
    • En hiponatremia crónica los mecanismos compensadores pueden hacer que se tolere hiponatremia de hasta 110meq/l
  • hiponatremia
    • Diagnóstico:
    • Historia clínica y examen físico completo
    • Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax,
    • Osmolaridad urinaria
    • Concentración urinaria de Na
        • <10meq/l disminución de vol. Plasmático
        • >30meq/l SIADH
    • Gases arteriales
  • hiponatremia
    • Diagnóstico:
    • Determinar la Osmolaridad y déficit de agua
      • 2 [Na(meq/l)+K(meq/l)]+glucemia/mg/100ml)
      • 18+BUN(mg/100ml)/2.8
      • Osmolaridad normal = 280 a 295mosm/Kg.
  • hiponatremia
    • Tratamiento:
    • La reposición de sodio no debe ser mayor de 1 a 1.5meq/l/hora
    • Debe evitarse incrementos mayores de 20meq/día
  •  
  • Hipernatremia
    • Definición:
    • Se define como una concentración plasmática de sodio mayor de 150meq/l
    • Es menos frecuente que la hiponatremia
    • Se debe a la pérdida de agua pura, líquidos hipotónicos o ingestión elevada de sodio
  • hipernatremia
    • Cuadro clínico:
    • Irritabilidad
    • Inquietud
    • Debilidad muscular
    • Letargia
    • Calambres
    • Hiperreflexia
    • Espasticidad muscular
    • Ataxia
    • Coma , convulsiones
    • Muerte
  • hipernatremia
    • Diagnóstico:
    • Historia clínica y examen físico completo
        • Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua
        • Lista de medicamentos
    • Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax,
    • Osmolaridad plasmática ( >290 mosm/kg)
    • Osmolaridad urinaria ( <100 mosm/kg que la plasmática en diabetes insípida )
    • Concentración urinaria de Na
        • <10meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal o diabetes insípida)
        • >20meq/l diabetes insípida
    • Gases arteriales
  • hipernatremia
    • Diagnóstico:
    • Prueba de deshidratación para descartar polidipsia primaria
    • Determinar Osmolaridad sérica y déficit de agua.
  • hipernatremia
    • Clasificación:
      • Esta se realiza según el contenido corporal total de Na +
    • Asociada ↓del Na + corporal total e hipovolemia
        • Pérdida de líquidos hipotónicos
        • Ingesta de agua inadecuada
  • hipernatremia
    • Clasificación:
      • Pérdidas extrarrenales
        • Gastrointestinales (vómito, succión gástrica, diarreas y abuso de enemas)
        • Cutáneas (hipertermia, hipertiroidismo y quemaduras)
        • Peritoneales (peritonitis, diálisis peritoneal hipertónica)
  • hipernatremia
      • Pérdidas renales
        • Se demuestra una pérdida de líquidos y conservación renal de Na. Con una orina hipotónica con Na urinario <20 meq/l
      • Diabetes insípida
        • Central
        • Nefrogénica
      • Diuresis osmótica o pérdidas insensibles
  • hipernatremia
  • hipocalemia
    • Es la disminución de la concentración plasmática de K a menos de 3.5meq/L
  • hipocalemia
    • Causas:
      • Pérdidas gastrointestinales
          • Vómito succión gástrica, diarrea
      • Redistribución intracelular
          • Alcalosis metabólica y respiratoria
      • Pérdidas renales
          • Diuréticos, diuresis osmótica
      • Ingesta inadecuada
      • Pérdidas intertegumentarias
      • diálisis
  • hipocalemia
    • Cuadro clínico:
      • Cardiovasculares
        • Extrasístoles unifocales
        • Taquicardia ventricular
        • Fibrilación ventricular
        • Predisposición a la intoxicación digitálica
        • Disociación A-V
        • Depresión del ST aplanamiento y ensanchamiento
        • Onda U prominente
        • Alargamiento del intervalo P-R
  • hipocalemia
    • Cuadro clínico
      • Musculoesqueléticas
        • Debilidad
        • Calambres
        • Parestesias
        • Hiporreflexia
        • Sx de piernas inquietas
        • Rabdomiolisis con mioglobinuria
        • Parálisis ascendente y proximal
  • hipocalemia
    • Cuadro clínico
      • Renales
      • Metabólicas
        • Intolerancia a carbohidratos
        • Reducción de aldosterona
        • Alcalosis metabólica
      • Gastrointestinales
        • Encefalopatía hepática
        • Disminución de la peristalsis
        • íleo
  • hipocalemia
    • Diagnóstico:
      • Historia clínica completa con historial farmacológico (exceso de insulina, simpaticomiméticos)
      • ECG, gasometría arterial, QS, ES, incluyendo Ca, Mg.
      • Electrolitos urinarios
        • <20meq/l con Na >100meq/l son pérdidas extrarrenales
        • >20meq/l pérdidas renales
      • Pérdidas excesivas se asocian a hipomagnesemia
  • hipocalemia
    • Tratamiento:
      • Reposición oral para casos leves de fosfato y cloruro de potasio
      • Intravenosa:
        • 2.5meq/l sin alteraciones ECG dosis 10meq/h (concentración de 40meq/l)
        • Menor de 2.0 con cambios EKG 40meq/h (concentración de 60meq/l) y requiere via central
      • Toma de controles cada 4 horas
      • Considerar déficit de magnesio
  • hipocalemia
  • hipercalemia
    • Definición:
      • Ocurre cuando los niveles séricos de K se encuentran por arriba de 5.2meq/l
  • hipercalemia
    • Etiología:
      • Incremento en el aporte
      • Redistribución
        • Acidosis metabólica (0.5 a 1.2 por cada 0.1 unidad ↓ del PH
  • hipercalemia
    • Etiología:
      • Disminución de la excreción renal
        • Insuficiencia renal
        • Eje renina-angiotensina-aldosterona
        • Defecto secretorio tubular primario
        • Inhibición de la secreción tubular de fármacos
  • hipercalemia
    • Cuadro clínico:
      • Cardiovasculares
        • 5.5-6.0 meq/l Elevación simétrica de las ondas T
        • 6.0-7.0 meq/l Alargamiento del intervalo PR ensanchamiento del QRS y depresión del ST
        • 7meq/l Desaparición de las ondas P fusión del QRS con la onda T
  • hipercalemia
    • Cuadro clínico:
      • Neuromusculares
        • Astenia
        • Parestesias
        • Hiporreflexia
        • Parálisis flácida ascendente
        • Pares craneales íntegros
  • hipercalemia
    • Diagnóstico:
      • Historia clínica y EF completa
      • Descartar pseudohiponatremia
        • Trombocitosis, leucocitosis, hemólisis
      • Gasometría arterial
      • Depuración renal real
  • hipercalemia
    • Tratamiento:
      • Antagonistas de membrana
        • Gluconato de calcio 10 a 20 ml IV (inicia 3 min y dura 30 a 60min)
        • Bicarbonato de sodio 50 a 100meq IV (inicia 5 a 10 min y dura 2 horas
      • Redistribuidores
        • Soluciones polarizantes (inicio 30 min dura 4 a 6 horas
        • Salbutamol (inicio 30 min dura 2 a 4 horas)
  • hipercalemia
    • Tratamiento
      • Favorecen la excreción:
        • Diuréticos de asa
        • Resinas de intercambio catiónico VO o rectal (inicia 1 a 2 horas dura 4 a 6 horas)
        • Diálisis
      • Marcapaso intravenoso
  • DHE
    • Es la disminución de la cantidad de agua corporal la cual puede acompañarse de alteración en los niveles séricos de electrólitos
    Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003
    • Epidemiología:
      • Al año ingresan 67,000 personas ancianas con el diagnostico de deshidratación
      • 50% de los ingresos hospitalarios con este diagnóstico mueren en el internamiento
      • 50% de los pacientes mueren en el primer año después de su egreso
      • Con un promedio de estancia intrahospitalaria de 9.8 días.
    DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003
    • Factores de riesgo:
      • Déficit funcional (dependencia)
      • Disminución de reserva corporal de agua
      • Disminución de la respuesta hormonal a la deshidratación
      • Alteración de los mecanismo centrales de la sed
      • Uso de medicamentos que incrementan las pérdidas hídricas.
    DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003
    • Factores de riesgo:
      • Volumen corporal de agua:
        • En el anciano es mayor la proporción de grasa por lo que se disminuye la cantidad de agua intracelular y disminuye su reserva de liquido.
      • Cambios hormonales:
        • Disminución de la actividad de la renina con disminución de la secreción de aldosterona
        • Resistencia a la vasopresina
    DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003
    • Tipos de deshidratación:
      • Isotónica
      • Hipertónica
      • Hipotónica
    Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987 DHE
    • Isotónica:
    • Pérdida equilibrada de agua y sodio
      • Vómito
      • Diarrea
    DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
    • Hipertónica:
    • Se produce cuando la pérdida de líquidos es superior a la de sodio con
    • Na sérico mayor de 145 meq/dl .
    • Osmolaridad sérica mayor de 295 mmol/l
      • Disminución en la ingesta de líquidos
      • Pérdidas insensibles
      • Glucosuria
      • Insuficiencia renal
      • Diabetes insípida
    DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
    • Hipotónica:
    • Cuando la pérdida de sodio es superior a la de agua
      • Uso de diuréticos
      • Vómito
      • Diarrea
      • Pancreatitis
      • Obstrucción intestinal
    DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
      • Restricciones físicas
      • Disminución de la capacidad para desplazarse
      • Déficit sensorial visual
      • Restricción de líquidos para la realización de un procedimiento
      • por incontinencia urinaria
      • Por tratamiento de edema o ICC
      • Por disminución de estado de alerta (sedantes, neurolépticos, narcóticos)
      • Daño metabólico o estructural del SNC
      • Enfermedades febriles
      • Demencia
      • Delirium
      • Medicamentos
    La principal causa de deshidratación en el anciano es una disminución en la ingesta de líquidos: Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995 DHE
    • Cuadro clínico:
      • Ojos hundidos (hipotonía ocular)
      • Estado confusional agudo o delirium
      • Taquicardia
      • Oliguria
      • Hipotensión ortostática
      • Debilidad muscular
      • Constipación
      • Mucosas secas*
      • Turgencia cutánea*
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Laboratorio:
      • Hipernatremia
      • Hiponatremia
      • Osmolaridad plasmatica
      • Aumento de Urea y creatinina
      • Aumento de la hemoglobina y hematócrito
      • Sodio urinario
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Osmolaridad plasmática:
    • 2(Na+K) + urea + Gluc
    • 2.8 18
    • Osmolaridad plasmática = 285 a 295 mosm
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Tratamiento:
      • Primera fase
      • Corregir el estado de choque con solución salina al 0.9% o Hartman
      • Determinar el tipo de deshidratación
      • Determinar el déficit de líquidos
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Tratamiento:
      • Isotónica
      • Hipotónica
      • Solución fisiológica (0.9%)
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Tratamiento:
      • Hipertónica
      • Solución salina hipotónica (0.45%)
      • Agua libre
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Determinación de déficit de líquidos:
    • ACT = 0.45 x peso en Kg. .45 x 70 = 31.5
    • ACTreal = Na ideal x ACT 140 x 31.5= 27.5
    • Na medido 160
    • Déficit de agua =
    • ACTnormal – ACTreal 27.5 – 31.5 = 3.9L
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Velocidad de infusión
      • Mantener los requerimientos hídricos diarios
      • Restituir el 30 a 50% del déficit en las siguientes 18 a 24hrs.
      • Vigilancia de electrolitos y osmolaridad sérica cada 4 a 6 hrs.
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Tratamiento
      • Segunda fase
      • Determinar y corregir la causa precipitante de la deshidratación
        • Baja ingesta
        • Aumento de pérdidas
        • Historia farmacológica
        • Valoración integral del paciente geriátrico
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Medidas preventivas:
      • Asegurar la ingesta hídrica de 1 a 1.5 L
      • Adicionar 500ml en paciente que se alimente por sonda.
      • Incrementar la ingesta en caso de fiebre, taquipnea, taquicardia sudoración excesiva.
      • Cubrir las perdidas adicionales (vómito, diarrea, poliuria)
      • Evitar exposición excesiva a los rayos solares
      • Disminuir la exposición al calor
    DHE
    • Distribución corporal de las soluciones:
    DHE Tipo de solución Espacio vascular Espacio intersticial Espacio intracelular Solución glucosada 65% 32% 3% Salina al 0.9% 30% 70% mínimo Hartman 70% 30% mínimo
    • Complicaciones del manejo de líquidos:
      • Insuficiencia cardiaca
      • Edema agudo de pulmón
      • Edema cerebral
      • Desmielinización osmótica
    DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Vías de administración de líquidos
      • Vía oral
      • Parenteral por Nasoenteral o sonda de gastrostomía
      • Parenteral por catéter periférico
      • Parenteral por catéter central
      • Subcutáneo (hipodermoclisis)
    • Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
    • Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc. 37:843-847, 1989
    DHE
  • ¿
  • hipodermoclisis
    • Técnica mediante la cual se inyecta líquidos directamente en el tejido subcutáneo
      • Se emplea en pacientes deshidratados
        • Con acceso intravenosos difícil
        • Residentes de casa hogar en donde el acceso IV no es un procedimiento autorizado
    • Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc. 37:843-847, 1989
  • hipodermoclisis
    • Contraindicaciones:
      • Estado de Choque
      • Trombocitopenia
      • Anasarca
      • Que el paciente no este dispuesto
  • hipodermoclisis
    • Ventajas:
      • No es necesario canalizar una vena
      • Puede ser iniciado o suspendido por el personal no médico de una residencia
      • Mínimo riesgo de trombosis o sangrado
      • El catéter puede durar hasta 7 días
      • No se requiere bomba de infusión
      • Baja incidencia de efectos secundarios
  • hipodermoclisis
    • Desventajas:
      • El bajo volumen por hora que se puede administrar
  • hipodermoclisis
    • Efectos secundarios:
      • Edema local
      • Infección local
      • Equimosis
  • hipodermoclisis
    • Tipos de soluciones:
      • Isotónicas
        • Fisiológica
        • Fisiológica mas glucosada
      • Se puede suplementar 30meq. Kcl por 1000 de solución.
  • hipodermoclisis
    • Velocidad de infusión:
      • 70 a 100 ml/hora
  • hipodermoclisis
    • Técnica
      • Aseo local (abdomen )
      • Tomar pliegue de piel y aplicar catéter calaibre 22 o 24 en ángulo de 45%
      • Fijar con Opsite
      • Conectar a sistema de infusión