Presentación de Apendicitis aguda, muy buena, aceptable para ser presentada en las sesiones durante el internado y/o vida de estudiante de medicina, básica, con todos los signos propios de la apendicitis.

1. Apendicitis aguda
MIP Marco Antonio Alvarado

2. Anatomía
Embriológicamente es parte del ciego
Se forma en la unión de las tres tenias
Histológicamente es similar al ciego e
incluye fibras musculares longitudinales
y circulares
En la capa submucosa se contienen
los folículos linfoides (alrededor de 200)
Entre los 10 y los 30 años alcanzan su
número máximo disminuyen a partir
de los 30 y desaparecen
completamente a los 60 años

3. Anatomía
Longitud en promedio de entre 5 a 10
cm
Grosor de 0.5 – 1 cm capacidad 0.1 ml
Diferentes posiciones: retrocecal
(47%), pélvica (29%), cualquier
posición en sentido de las manecillas
del reloj en relación con la base del
ciego
Localizaciones: fosa iliaca derecha
95.4%, flanco derecho 4.6%
La parte final del apéndice puede
localizarse en lado derecho en caso
de situs inverso o un apéndice muy
larga

4. Anatomía
El mesenterio del apéndice pasa pro
detrás del íleon terminal y es
continuación del mesenterio del
intestino delgado
La arteria apendicular es rama de la
arteria ileocolica y pasa por en medio
del mesoapéndice
El drenaje venoso es paralelo a la
irrigación arterial, drena a la vena
ileocolica que a su vez drena a la
vena mesentérica superior

5. Epidemiología
La mayor causa de abdomen agudo con
tratamiento quirúrgico
Riesgo de presentarla a lo largo
de la vida entre 6 y 7%, después
de los 70 años es del 1%
Rara en menores de 5 años y
mayores de 50
Mayor en masculino 1 de cada
3 afectados comparad o con 1
de cada 50 mujeres
Relación entre hombres y
mujeres jóvenes es de 3.5:1
Mayor incidencia en dietas con
menor consumo de fibra

6. Etiologia
Fecalitos
Hiperplasia linfoidea
Fibras vegetales
Semillas
Restos de bario de medio de
contraste
Parasitosis
Tumores

7. Etiología y fisiopatología
Baja ingesta de fibra
Heces duras
Aumento de la presión
intracolica
Formación de fecalitos
aumentada
Riesgo mayor de obstrucción
intraapendicular
 Obstrucción de la luz apendicular
 Aumento de la presión intraluminal mayor
a 80mmHg
 Isquemia de la mucosa
 Trombosis venosa

8. Fases de la apendicitis
 Fase 1:
 Edematosa o hiperemica
 Mucosa hipóxica
 Ulceración de la mucosa

9. Fases de la apendicitis
 Fase 2:
 Translocación de bacterias de la luz a la
pared apendicular
 Compromiso de la barrera
 Progresión del proceso inflamatorio hacia
la serosa
 Inflamación del peritoneo parietal (dolor
hacia al fosa iliaca derecha)
 Fase 3:
 Infarto venoso
 Necrosis total de la pared
 Perforación
 Absceso localizado

10. Fases de la apendicitis
 Fase 4:
 Peritonitis generalizada
 La gangrena apendicular se presenta a las
46.2 horas y la perforación a las 70.9 horas

13. Bacteriolgia
 Bacteroides fragilis se presenta en más del 70% de los casos con apendicitis en fase III
 Más de 10 especies pueden aislarse
 Porporción de 3:1 entre anaerobios y aerobios

14. Bateriología
Aerobios y facultativos
Bacteria Gangrenosa Perforada
E. Coli 70.4 77.3
Estreptococus
18.5 43.2
ciridians
Estreptococo
grupo D
7.4 27.3
Pseudomona
aureoginosa
11.1 18.2
Enterococus 18.5 9.1
Staphylococcus 14.8 11.4
Klebsiella 3.7 4.5
Anaerobios y facultativos
Bacteria Gangrenosa Perforada
Bacteroides fragilis 70.1 79.5
Bacteroides
48.1 61.4
thetalotaomicron
Bilophilia
wadsworthia
37.0 54.5
Peptostreptococc
us micros
44.4 45.5
Eubacterium 40.7 29.5
Bacteroides
33.3 27.3
intermedium
B. Spacnichus 18.5 34.1

15. Cuadro clínico
 Diagnositico clìnico
 Historia clínica y exploración física es la
base del diagnóstico
 Diagnóstico oportuno
 Cuadro enmascarado en mayores de 60
años
 Cuadros atípicos influidos por las
presentaciones anatómicas alteradas
 Embarazo, apéndice largo que se localiza
en fosa iliaca derecha, localización
subhepática, situs inversus

16. Cuadro clínico
 Dolor que aumenta en las primera 24-48
horas (95%)
 Poco localizado en epigastrio y zona
periumbilical
 No mejora con el reposo, evacuaciones
o cambio de posición
 90% de los pacientes adultos y 50% de los
pacientes pediátricos presentan nausea
 Evacuaciones diarreicas raras en adultos,
frecuentes en niños

17. Cuadro clínico
 6-12 horas de iniciado el proceso
inflamatorio hay irritación peritoneal
 Se localiza el punto de Mc Burney
 Cuando el orden de Murphy no se
cumple, dudar del diagnóstico
Dolor Anorexia Hiperestesia Fiebre Leucocitosis

18. Especificidad y sensibilidad de los signos
y síntomas
Hallazgo Sensibilidad % Especificidad %
Fiebre 67 69
Defensa 39-74 57-84
Rebote 63 69
Rovsing 68 58
Psoas 16 95
Dolor en fosa iliaca derecha 81 53
Nausea 58-68 37-40
Vomito 47-51 45-69
Inicio de dolor antes del vómito 100 64
Anorexia 84 66

19. Cuadro clínico
 Si la fiebre o la nausea se presenta antes
del dolor, no es apendicitis
 Taquicardia es marcador de severidad
del proceso, caracteriza SIRS severo.
 Del 20 – 50% de los pacientes mantienen
temperatura corporal normal
 Rebote positivo
 Resistencia abdominal voluntaria e
involuntaria
 Plastrón palpable algunas veces
 Tacto rectal y vaginal es necesario

20. Puntos dolorosos
Punto doloroso de Mc Burney
 Punto doloroso a la palpación de la
unión del tercio medio con el inferior al
trazar una línea imaginaria entre el
ombligo y la cresta iliaca derecha
Punto de Morris
 Punto doloroso en la unión del tercio
medio con el tercio interno de la línea
umbilico-espinal derecha. Se asocia con
la ubicación retroileal del apéndice.

21. Puntos dolorosos
Punto de Lanz
 Punto doloroso en la convergencia de la
linea interespinal con el borde externo
del músculo recto anterior derecho. Se
asocia con la ubicación en hueco
pélvico del apéndice
Punto de Lecene
 Punto doloroso aproximadamente dos
centímetros por arriba y por afuera de la
espina iliaca anterosuperior. Se asocia
con la ubicación retrocecal del
apéndice.

22. Signos
Signo de Sumner
 Defensa involuntaria de los músculos de
la pared abdominal sobre una zona de
inflamación intraperitoneal, se presenta
en el 90% de los casos
Signo de Blumberg
 Dolor en fosa ilÌaca derecha a la
descompresión, se presenta en 80% de
los casos

23. Signos
Signo de Mussy
 Dolor a la descompresión en cualquier
parte del abdomen, aparece en fase IV
De Aaron
 Dolor en epigastrio o zona precordial
cuando se palpa la fosa iliaca derecha

24. Signos
Signo de Rovsing
 Dolor en fosa iliaca derecha a la
compresión de la fosa iliaca izquierda
Signo de Chase
 Dolor en fosa iliaca derecha al hacer
compresión en zona de colon transverso

25. Signos
Signo de Psoas
 Apoyar la mano en fosa iliaca derecha
hasta provocar un suave dolor, se aleja
hasta que el dolor desaparezca, sin
retirarla, se le pide al enfermo que sin
doblar la rodilla levante el miembro
inferior derecho; el músculo psoas
aproxima sus inserciones y ensancha su
parte muscular movilizando el ciego y
proyectándolo contra la mano que se
encuentra apoyada en el abdomen, lo
que provoca dolor. Apéndice retrocecal
Signo del obturador
 Se flexiona la cadera y se coloca la
rodilla en ángulo, recto, hay dolor a la
rotación interna. Apéndice pélvica

26. Signos
Talopercusión
 Levantar suavemente el pie derecho y
percutir el talón, ello ocasiona dolor.
Signo de Britar
 Ascenso de testículo derecho a la
compresión de la fosa iliaca derecha

27. Signos
Signo de lambias
 Dolor abdominal al saltar
Signo de San Martino y Yodice
 La relajación del esfínter anal permite
que desaparezcan los dolores reflejos y
permanezcan los puntos
verdaderamente dolorosos

28. Signos
Signo de Chutro
 Desviación de la cicatriz umbilical al lado
derecho
Signo de Cope
 Dolor a la extensión del miembro inferior
derecho por extiramento del psoas

29. Signos
Signo de Horn
 Dolor en fosa iliaca derecha al traccionar
conducto espermático derecho
Signo de Rove
 Dolor apendicular es precedido de dolor
en epigastrio

30. Maniobras y triada de Dieulafoy
Triada de Dieulafoy
 Hiperestesia cutánea, dolor abdominal y
contractura muscular en fosa iliaca
derecha
Maniobra de Klein
 Con el paciente en decúbito dorsal se
marca el punto abdominal más doloroso,
se cambia de posición al paciente a
decúbito lateral izquierdo y se presiona
nuevamente el punto doloroso. Para
apendicitis aguda el punto doloroso
sigue siendo el mismo y el paciente
flexiona el miembro pélvico derecho

31. Maniobras
Maniobra de Haussmann
 Se presiona el punto de Mc Burney, se
levanta el miembro inferior extendido
hasta que forme con el plano de la
cama un ángulo de unos 60º; el dolor
aumenta en la apendicitis.

32. Diagnostico diferencial
Niños
 IVRS
 Neumonia
 Meningitis
 Enfermedad diarreica aguda
 GEPI
 Adenitis mesentérica
 Diverticulitis de Meckel
 Intusuepción
Mujeres
 Salpingitis
 Quiste ovárico roto
 Foliculo ovárico roto
 Embarazo ectópico
 EPI

33. Diagnostico diferencial
Hombres
 Torsión testicular
 Epididimitis
General
 Neumonía lobar derecha
 Nefrolitiasis
 IVU
 Enfermedad de Crohn
 Infarto de apéndice epiplioco
 GEPI
 Colitis
 CUCI
 Diverticulitis
 Trombosis y angina mesentérica

34. Escala de Alvarado:
o Diagnóstico temprano de apendicitis
aguda
o 2 puntos por cada respuesta positiva
o Sensibilidad 95 %.
o 7 o más puntos = Cirugía.
o 4-6 puntos = Valoración seriada.
o Menor de 3 = Disminuye

35. Laboratorios y Gabinete
 Ningún estudio de laboratorio o gabinete
es específico para apendicitis
 Diagnóstico diferenciál
 Leucocitosis
 Rx de abdomen: el apendicolito se
encuentra únicamente entre un 5-8%,
gas apendicular, íleo paralitico, perdida
de la sombra cecal, borramiento de
psoas derecho, escoliosis derecha,
opacidad en fosa iliaca derecha, niveles
hidroaereos (perforación).
 PIE en mujeres en edad fertil

36. Gabinete
 USG: sensibilidad del 85% y sensibilidad
del 92%, alternativa para embarazadas,
aumento del diámetro apendicular
asociado a cambios inflamatorios de
tejido adiposo subyacente el cual se
haya hiperecogénico y no compresible,
si se ven apendicolitos hay mayor riesgo
de perforación, doppler hay aumento de
la vascularización periapendicular, en
estadios más avanzados, disminución

37. Gabinete
 TAC de abdomen: sensibilidad 98 % y
especificidad casi del 100%, apéndice
con diámetro tranverso mayor a 6-7 mm,
apendicolito, engrosamiento parietal con
contraste endovenoso, cambios
inflamatorios periapendiculares,
adenopatías pericecales

38. Tratamiento
 Apendicectomía laparoscópica
disminuye el tiempo de estancia
intrahospitalaria, menor probabilidad de
infección menor tiempo de
recuperación a sus actividades normales
sin embargo esta contrainidcada en
niños menores de 5 años por las
complicaciones propias del
neumoperitoneo.

39. Tratamiento
Profilaxis antibiótica
 Se inicia ya cuando se confirma el
diagnostico de apendicitis
 Cefotaxima 2 gr iv en el momento de la
inducción anestésica
 Otras alternativas: Cefazolina 1-2 gr iv +
Metronidazol 500 mg iv dosis única
 ¿Hipersensibildiad? Amikacina
Anestesia y Analgesia postoperatoria
 Aines (primera elección)
 Paracetamol
 Ketorolaco y metamizol como opciones

40. Muchas gracias

41. Referencias bibliográficas
 Apendicitis aguda: Revisión de la literatura, Roberto Carlos Rebollar González,* Javier
García Álvarez,** Rubén Trejo Téllez*, Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Estado actual de la apendicitis, Dr. Jesús Alberto Bahena-Aponte,* Dr. Norberto C
Chávez-Tapia,** Dr. Nahum Méndez-Sánchez, Médica Sur Sociedad de Médicos, AC, Vol.
10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003
 APENDICECTOMÍA ABIERTA VS APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA. EXPERIENCIA DEL
SERVICIO DE CIRUGÍA UNO. HOSPITAL VARGAS DE CARACAS, GODOY ALÍ*, ITRIAGO
DIEGO*, MACHADO TOMÁS**, NIEVES ANNE***, RAMÍREZ JOSÉ***, Rev Venez Cir, Vol. 60 -
N° 2 – 2007
 Guía de práctica clínica para el tratamiento de apendicitis aguda, CENETEC
 A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis Alfredo Alvarado, MD,
Annals of Emergency Medicine, :5 May 1986