1. Apendicitis aguda
Introducción
La apendicitis, es la causa más común de abdomen agudo. (1) La apendicetomía ha sido el tratamiento de elección desde que McBurney en 1880 lo practico por primera vez. (2) En cuanto a las causas; la pobre ingesta de fibra en la dieta predispone a la formación de heces duras, con la consecuente formación de fecalitos, que pueden obstruir la luz del apéndice. (3) Otras causas incluyen hiperplasia linfoidea, semillas de frutas, gusanos intestinales y tumores carcinoides del apéndice. (4)
Manifestaciones clínicas
Un cuadro típico de apendicitis aguda incluye dolor en la fosa iliaca derecha, rigidez de la pared abdominal y migración del dolor peirumbilical o epigástrico hacia la fosa iliaca derecha. (5) Otros síntomas son: náusea, vómito, febrícula, falta de apetito. (6) A la exploración física; el paciente puede mantenerse en posición antiálgica, fiebre. La palpación abdominal nos muestra rebote positivo, y resistencia abdominal voluntaria o involuntaria, y en ocasiones puede palparse un plastrón. Se han descrito puntos dolorosos, como: McBurney, Lanz, Morris; así como signos Rovsing, Talón – percusión, Llambias, Cope, Horn, Blumberg, Mussy, Psoas, Obturador. (7)
Clasificación
Esta enfermedad se clasifica de acuerdo a los hallazgos transoperatorios en las siguientes etapas:(8)
Etapa 0. Apéndice normal
Etapa Ia. Apéndice edematoso
Etapa Ib. Apéndice con natas de fibrina
Etapa Ic. Apéndice con necrosis pero no perforada
Etapa II. Apéndice perforada, con peritonitis localizada
Etapa III. Apéndice perforada, con peritonitis generalizada
Auxiliares de diagnóstico
La Leucocitosis, se presenta entre el 70 y 90% de los pacientes con apendicitis, pero existen otras enfermedades de origen abdominal que pueden cursar con una leucocitosis, por lo que no es específica. (9) Pero en los niños, la triada de laboratorio: Leucocitosis, neutrofilia y aumento de la Proteína C Reactiva apoyan fuertemente el diagnostico de un cuadro de apendicitis aguda. (10) La radiografía simple de abdomen es anormal en menos del 10% de los casos, es más útil cuando se sospecha de un cuadro de obstrucción intestinal. (11) El ultrasonido es un estudio que ofrece una efectividad entre 71 y 97%. Es el estudio de elección en niños y pacientes embarazadas. Tiene la ventaja de ser un estudio no invasivo
2. y no expone al paciente a la radiación. Pero además puede descubrir otras causas de dolor abdominal como: quiste de ovario, absceso tubo ovárico y embarazo ectópico. La Tomografía Axial Computada (TAC), es considerada como la prueba estándar para aquellos pacientes en quienes se tiene duda diagnostica. (12)
Tratamiento
Una vez establecido el diagnostico de apendicitis por la historia clínica y la exploración física del paciente, no se requieren estudios auxiliares y el paciente debe ser operado. (13) Todo paciente con cuadro clásico (dolor peri umbilical tipo cólico de inicio súbito que migra al cuadrante inferior derecho, con o sin náusea, vómito, fiebre, hipersensibilidad en fosa iliaca derecha, defensa y rigidez muscular involuntaria, McBurney positivo) independiente de su sexo, edad o si existe gestación debe ser valorado y no requiere de exámenes de laboratorio o gabinete. Es la misma conducta para los pacientes que presentan dos manifestaciones clínicas (dolor migratorio y datos de irritación peritoneal en fosa iliaca derecha). A los pacientes que presenten solo un dato clínico se les deberá solicitar formula blanca, examen general de orina y prueba inmunológica de embarazo en el caso de las mujeres. En pacientes con diagnóstico dudoso, el manejo incluye: observación en el hospital, evaluación clínica y de laboratorio repetida, (14) y la realización de estudios de imagen para clarificar el diagnóstico. (15) Cuando el diagnostico de apendicitis se dificulta, puede retrasarse el tratamiento, por lo que los estudios de imagen como el ultrasonido y la tomografía juegan un papel importante en el diagnóstico de esta enfermedad y tratar oportunamente al enfermo para disminuir el riesgo de complicaciones. (16) Algunos estudios recomiendan el tratamiento conservador a base de antibióticos, y evitar así la cirugía. (17)
Conclusiones
Cuando se opera el paciente en un proceso no complicado aún, el paciente se recupera de manera rápida y sin contratiempo. Pero cuando la intervención quirúrgica se realiza en un proceso ya complicado, el paciente puede presentar complicaciones en el pos operatorio como: infección de la herida, peritonitis, absceso intra abdominal y obstrucción intestinal. (18) Las colecciones intra abdominales se observan con igual frecuencia tanto en los pacientes sometidos a apendicetomía laparoscópica como apendicetomía abierta. (19)
Referencias:
1. BMJ 2006; 333 (7567): 530-4
2. BMJ 2006; 333 (7569): 653
3. BMJ 1986; 292: 927-30
4. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742
5. Radiology 2000; 215: 337-48
6. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8
3. 7. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-16
8. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68(4):261-5
9. N Engl J Med 2003; 348(3):236-42
10. Emerg Med J 2002; 19: 429-30
11. European Journal of Emergency Med 2003; 10(3): 200-3
12. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8
13. Am Fam Physician 1999; 60:2027-34
14. Guías de Manejo Clínico. Secretaría de Salud
15. Am J Roentgenol 1997; 169:113-8
16. Radiology 2000; 215(2): 337-48
17. Exp Ther Med. May 2014; 7(5): 1181-6
18. National Health Institute
19. Surg Endosc 2013; 27(7): 2351-6
