Apendicitis aguda en clínica e imagen

1. APENDICITIS
UN RETO DIAGNÓSTICO
TTE NAV SSN MC N RAD
CÉSAR AUGUSTO MILLÁN SÁNCHEZ

2. INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es uno de los
motivos de consulta más reportados en
la práctica clínica y puede ser
responsable hasta de 40% de las
consultas ambulatorias.
Representa de 5 a 25% de las visitas a los servicios
de urgencias, y de éstas, del 35 al 43% son
diagnosticadas como dolor abdominal en estudio
Sigue siendo la causa de dolor abdominal más
frecuente que requiere intervención quirúrgica.
Guillermo Padrón-Arredondo. (junio 2014). Apendicitis aguda y apendicectomías en un hospital general. Análisis de tres años. SALUD QUINTANA ROO, 7, 15-19.

3. INTRODUCCIÓN
• La apendicitis aguda es la inflamación aguda
del apéndice cecal.
• Se presenta en cerca de 10% de la población
general
• Pico de incidencia entre la segunda y tercera
décadas de la vida, siendo la causa más
frecuente de abdomen agudo en el adulto
joven.
• La posibilidad de presentar apendicitis aguda
durante la vida es de 16.33% para los hombres
y de 16.34% para las mujeres.
• La mortalidad en los casos no complicados es
de 0.3% y aumenta a 1-3% en casos de
perforación y de 5-15% en los ancianos.
Padrón-Arredondo, G. (junio 2014). Apendicitis aguda y apendicectomías en un hospital general. Análisis de tres años. SALUD QUINTANA ROO, 7, 15-19.
Hernández-Cortez, J; De León-Rendón, J; Martínez-Luna, M; Guzmán-Ortiz, J; Palomeque-López, A. (Enero-Marzo 2019). Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cirujano General, 41, 33-38.

4. ANATOMÍA
• Tiene una longitud de 6 a
12cm (2 a 20cm)
• Se une al ciego en su aspecto
posteromedial,
aproximadamente a 3cm
debajo de la válvula íeleo-
cecal.
Bernard A. Birnbaum, MD; Stephanie R. Wilson, MD. (Mayo 2000). Appendicitis at the
Millennium. Radiology , 215, 337–348.

5. HISTOLOGÍA
• Mucosa (similar a la del
colon)
• Submucosa (presencia de
abundantes folículos
linfoides)
• muscular
• serosa

6. POSICIÓN
• Habitualmente se localiza en la fosa
iliaca derecha, adoptando su punta
diversas orientaciones:
• Retrocecal (64%)
• Pélvica (32%)
• Subcecal (2%)
• Paraileal (1%)
• Paracólica (0,5%)

7. ETIOPATOLOGÍA
• La principal causa de inflamación aguda del
apéndice es la obstrucción de éste.
• En niños y adolescentes por hiperplasia linfoide y
en adultos por un fecalito o apendicolito.
• Puede haber otras causas de obstrucción: bario,
parásitos (oxiuros, áscaris), tumores, ulceración
mucosa…
• El moco se acumula dilatando el apéndice y
comprometiendo el flujo linfático y venoso, lo
que provoca edema.
• Si la presión intraluminal excede a la presión
capilar se produce isquemia de la mucosa,
necrosis y luego perforación.
Hernández-Cortez, J; De León-Rendón, J; Martínez-Luna, M; Guzmán-Ortiz, J; Palomeque-López, A. (Enero-Marzo 2019). Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cirujano General, 41, 33-38.

8. CUADRO CLÍNICO
• El diagnóstico de la apendicitis aguda continúa siendo clínico,
una historia clínica bien desarrollada, así como una buena
exploración física dan el diagnóstico en la mayoría de los
casos.
Tolentino-Hernández, H; (2014). TESIS: Aplicación de escalas diagnosticas en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis en el servicio de Urgencias.

9. CUADRO CLÍNICO
Tolentino-Hernández, H; (2014). TESIS: Aplicación de escalas diagnosticas en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis en el servicio de Urgencias.
Dolor
•localizado en
epigastrio o a
nivel
periumbilical
Anorexia
•90% adultos
•50% pediátricos
Nauseas •60%
Diarrea
•Principalmente en
niños
•Raro en adultos
Migración del
dolor
•Hacia en el punto de
Mc Burney 6 a 12
horas iniciado
•Un 25% inicia con el
dolor ahí
Elevación de
la
temperatura
•37.5 a
38 °C
si la náusea o la fiebre
se presentan primero,
hay que dudar que sea
apendicitis.

10. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Fiebre
• Palpación
• Rebote positivo
• Resistencia abdominal voluntaria e involuntaria
• Se puede palpar un plastrón en algunas situaciones
Tolentino-Hernández, H; (2014). TESIS: Aplicación de escalas diagnosticas en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis en el servicio de Urgencias.

11. SIGNOS CLÍNICOS
•Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta ilíaca derecha.
Punto doloroso de Mc Burney
•Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del
apéndice.
Punto de Lanz
•Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos.
Blumberg
•Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente
hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado.
Rovsing
•Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de
localización pélvica.
Obturador
•Dolor en fosa ilíaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente en el talón
Talo percusión
•Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en
90% de los casos.
Sumner
•Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV.
Mussy
•Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que
sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y
proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Es sugestivo de un apéndice retrocecal.
Psoas
Tolentino-Hernández, H; (2014). TESIS: Aplicación de escalas diagnosticas en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis en el servicio de Urgencias.

12. 53 a 76%
49 a 57%
62 a 75%
57 a 87%
LABORATORIOS
• El conteo leucocitario mayor de
10,000 células/ mm3
• desviación a la izquierda
• Proteína C reactiva mayor de 1.5
mg/l
Una leucocitosis mayor
de 20,000/μl se asocia
con perforación.
Hernández-Cortez, J; De León-Rendón, J; Martínez-Luna, M; Guzmán-Ortiz, J; Palomeque-López, A. (Enero-Marzo 2019). Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cirujano General, 41, 33-38.

13. ESCALA DE ALVARADO
Parámetro Observaciones Puntaje
Signos
Migración del dolor
Anorexia y/o cuerpos cetónicos urinarios
Náusea y vómito
1
1
1
Síntomas
Dolor en FID
Dolor de rebote
Elevación de la temperatura
2
1
1
Laboratorio
Leucocitosis (+ 10,000)
Desplazamiento hacia la izquierda (neutrófilos > 75%)
2
1
77%
90.47% 91%
90%
0-4 puntos muy baja probabilidad de apendicitis.
5-6 puntos probable apendicitis. Se requerirá de estudios
de imagen
Mas de 7 puntos Requiere cirugía
Hernández-Orduña, J. (2019). Escala de mayor precisión para el diagnóstico de apendicitis aguda: análisis comparativo entre la escala de Alvarado, RIPASA y nueva propuesta. Cirujano General, 41, 144 - 156.

14. ESCALA DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS
AGUDA
(HERNÁNDEZ - ORDUÑA)
Parámetro Observaciones Puntaje
Síntomas
Dolor inicial periumbilical o en FID
Migración y/o dolor persistente en FID
Náusea, vómito y/o anorexia
1
2
1
Signos
Signos apendiculares positivos (McBurney)
Resistencia muscular en FID
Rebote positivo (Von Blumberg)
2
1
1
Laboratorio Leucocitosis (+ 10,000) y neutrofilia > 70% 1
Gabinete
Datos sugestivos radiológicos de irritación peritoneal en
FID, USG positivo y/o TAC
1
0-4 puntos riesgo bajo o negativo
5-6 puntos Riesgo medio o de
observación
Mas de 6 puntos Riesgo alto o positivo
Hernández-Orduña, J. (2019). Escala de mayor precisión para el diagnóstico de apendicitis aguda: análisis comparativo entre la escala de Alvarado, RIPASA y nueva propuesta. Cirujano General, 41, 144 - 156.

15. IMAGENOLOGÍA
• El estudio imagenológico debe de hacerse solo en pacientes en
quienes un diagnóstico clínico y laboratorial no puede hacerse.
Petroianu, A. (Febrero 2012). Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery, 10, 115 - 119.
Humes DJ, Simpson J. (2006). Acute appendicitis. Br Med J, 333, 530 - 534.
Estudio Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Radiografía de
abdomen
97% 85% 78.9% 98%
Ultrasonido 75 – 90% 67 – 100% 91 – 94% 89 – 97%
Tomografía
computada
90 – 100% 91 – 99% 92 – 98% 95 – 100%
Bernard A. Birnbaum, MD; Stephanie R. Wilson, MD. (Mayo 2000). Appendicitis at the Millennium. Radiology , 215, 337–348.

16. IMAGENOLOGÍA
RADIOGRAFÍA DE
ABDOMEN
15 a 55%
12 a 33%
7 a 22%
1 a 14%
97%
• Sobrecarga fecal en el ciego
• Apendicolito
• Borramiento de la grasa preperitoneal
• Borramiento de la interfase grasa del
Psoas
• Posición antiálgica
• Niveles hidroaéreos
• Asa fija
• Dilatación de íleon terminal, ciego o
colon ascendente.
• Aire o líquido libre.
Petroianu, A. (Febrero 2012). Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery, 10, 115 - 119.

18. IMAGENOLOGÍA
ULTRASONIDO
• Estructura tubular, con terminación en saco ciego.
Petroianu, A. (Febrero 2012). Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery, 10, 115 - 119.

19. • Aperistalsis
• No comprimible
• Calibre mayor de
6mm (en
compresión)
• Líquido
periapendicular
Petroianu, A. (Febrero 2012). Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery, 10, 115 - 119.
Bernard A. Birnbaum, MD; Stephanie R. Wilson, MD. (Mayo 2000). Appendicitis at the Millennium. Radiology , 215, 337–348.

20. IMAGENOLOGÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• El apéndice normal aparece como
una estructura pericecal tubular o
anular que está totalmente
colapsada o parcialmente llena de
líquido, material de contraste o
aire.
• La pared apendicular normal mide
menos de 1-2 mm de espesor.
• La grasa periapendicular debe
tener un aspecto homogéneo.
Bernard A. Birnbaum, MD; Stephanie R. Wilson, MD. (Mayo 2000). Appendicitis at the Millennium. Radiology , 215, 337–348.

21. TOMOGRAFÍA
• Dilatación mayor de 6mm
• Engrsaomiento de la pared
(mayor de 3mm)
• Aumento de la densidad
de la grasa periapendicular
• Estriación de la grasa
mesentérica
• Líquido libre adyacente
• Flemón
• Absceso
• Apendicolito
• Adenopatías reactivas
periapendiculares
Bernard A. Birnbaum, MD; Stephanie R. Wilson, MD. (Mayo 2000).
Appendicitis at the Millennium. Radiology , 215, 337–348.

22. PREGUNTAS???