1. REGISTROS DE ENFERMERÍA
Magdalena Tapia
Matrona

2. REGISTROS:
• La ficha clínica es un registro escrito de la
historia del paciente, su estado actual,
diagnósticos, tratamientos y evolución.
• Existen distintos formatos según el lugar
de trabajo, pero siempre se deben realizar
anotaciones sobre las intervenciones
realizadas al paciente.

3. PROPÓSITOS DE LOS
REGISTROS:
• Comunicación
• Documentación legal
• Investigación
• Estadísticas
• Educación
• Auditoria
• Planificación de los cuidados

4. • La Ficha Clínica del hospital
• La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta
que contiene toda la información del
paciente. Consta de varias secciones.

5. Tipos de formularios
• Ficha clínica
• Hoja de evolución
• Hoja de curva
• Hoja de enfermería

6. • En la portada se identifica al paciente:
nombre, número de identificación (RUT),
dirección, tipo de previsión, etc. También
puede ser un buen lugar para destacar
aspectos específicos como la existencia
de alguna alergia (por ejemplo, alergia a
la penicilina).

7. • - el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes
y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las
indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de
la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la
ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y
signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis,
que es un resumen de lo más importante

9. ROL DEL TGO
EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA

10. ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS:
• Asistir a reuniones citadas
• Informar desperfecto en instalaciones, planta
física u equipos
• Colaborar en actualización de normas,
procedimientos y formularios
• Informar de fallas de material, insumos a
matrona de la sala
• Asistir a cursos, talleres u otros en la Unidad.
• Mantener stock de insumos y ropa

11. Actividades clínicas
• Entregar y recibir turno
• Leer y cumplir indicaciones del plan de enfermería
– CSV
– Aseo y confort
– Administración de medicamentos
– Alimentación
– Antropometria
• Informar a matrona cualquier alteración detectada
• Recepcionar al RN que ingresa:
– Verificar brazalete
– Verificar sexo
– Realizar CSV
– Realizar registro en ficha clínica (importante hora de ingreso)

12. Actividades clínicas:
• Realizar traslado de RN a exámenes u otros
• Colaborar en la visita médica y de matrona
• Colaborar en la toma de muestra de exámenes
• Prepara y administrar medicamentos (vía oral e
IM)
• Colaborar en procedimientos
• Registrar todas las actividades
• Realizar rutinas de la sala

13. Actividades educativas:
• Educar a la madre en :
– Técnica de lactancia materna
– Control de temperatura
– Muda
– Aseo de cordón
– Aseo corporal
• Colaborar en la docencia de alumnas