Este documento describe las pautas y componentes clave para el registro médico adecuado. Explica que el registro médico es una parte fundamental de la atención médica y constituye un medio legalmente vinculante. Detalla los componentes típicos de un expediente médico como la hoja de ingreso, hoja de historia clínica, hoja de órdenes médicas y notas de enfermería. Además, proporciona pautas sobre la escritura clara, el formato y la organización de los registros médicos.

1. Registro médico
Lu Pérgon
4CM1

2. Introducción
El registro medico constituye una parte fundamental de la
asistencia de salud, se integra en la historia clínica del
paciente
Responsabilidades
de índole
profesional y legal.

3. Es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada
calidad de salud como para el desarrollo de la profesión.
Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el
adecuado cumplimiento de los registros sino también la
legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los
profesionales de la salud

4. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se considera como
documento medico cualquier
registro escrito que realiza
un profesional de la salud en
el ejercicio de su trabajo.
Se hacen constar los hechos y actos relativos a la
atención prestada a una persona determinada

5. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se convierte en un
medio de prueba escrita
que adquiere una
importancia decisiva en
la resolución de un caso
se debe ser cuidadoso y
llenarla adecuadamente
para demostrar la
legalidad de los actos
realizados.

6. Expediente del paciente
El expediente suele incluir:
1. Hoja de ingreso.
2. Hoja frontal.
3. Hoja de órdenes
médicas.
4. Hoja de historia clínica.
5. Notas de las enfermeras.
6. Otros informes.

7. Hoja de ingreso
• Se anotan los datos
biográficos básicos y
algunos sociales del
paciente.
• Esta hoja es confidencial
y solo puede mostrarse a
los profesionales de la
salud.

8. ¿Qué incluye la hoja de ingreso?
• Nombre completo del paciente.
• Domicilio.
• Fecha y hora de ingreso.
• Fecha de nacimiento.
• Sexo y estado civil.
• Familiares mas cercanos.
• Ocupación y empleo.
• Diagnostico.
• Ingreso o visitas anteriores.
• Nombre del médico.

9. Hoja de historia clínica
• Es un registro de antecedentes
personales y médicos del
paciente.
• Esta hoja es llenada por el
médico.
• Proporciona información sobre
el estado de salud del paciente,
afecciones anteriores,
antecedentes familiares y
terapéuticos actuales.

10. Hoja de ordenes medicas
• Es el registro escrito de las
instrucciones del médico para
el tratamiento del paciente.
• Son revisadas con regularidad
por el personal de enfermería
para buscar nuevas
instrucciones.
• Incluye el nombre del
médico, hora en que lo indicó
y firma.

11. Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las observaciones,
cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al
paciente.

12. Guías de registro clínico
Brevedad
• Todos los registros
son concisos y
completos. Hay
que evitar escribir
en forma
imprecisa.

13. Guías de registro clínico
LETRA CLARA
• La mayor parte de las instituciones se permite que
se escriba con letra de molde o manuscrita, a
condición de que esta ultima sea legible. Debe
usarse pluma por que el lápiz no proporciona un
registro permanente.
• Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme después
de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo.
Además de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T.
Enfermera titulada).

14. Guías de registro clínico
FORMATO
Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita
la comunicación.
En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos:
Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de
rojo y azul independientemente del turno que sea.
MATUTINO AZUL
VESPERTINO VERDE
NOCTURNO ROJO
JORNADA ACUMULADA NEGRO

15. Otras recomendaciones
• Coherencia en la organización lógica de cada una de las
partes del escrito entre sí.
• Si no existe cohesión en el texto, en determinados
fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o
corto.
• Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una
misma palabra en un párrafo. El uso de un pronombre
(lo, le) permite darle sentido a una oración mientras nos
remitimos a lo leído anteriormente.
• Emplear un párrafo para cada cuidado

16. Bibliografía
1. http://es.slideshare.net/upsy/hoja-de-enfermeria
2. http://es.slideshare.net/ipm90/normas-generales-
para-la-administracin-de-medicamentos-
presentation
3. http://es.slideshare.net/ensenanza13/datos-que-
contiene-el-expediente-clinico