1. Embarazo Múltiple
Bachilleres:
Bosch Génesis
Barboza Jhonnyled
Barrios Pedro
Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Pre-Clínica Ginecología y obstetricia
Unidad Docente Hospital Chiquinquirá

2. La Gestación múltiple conlleva a un
riesgo más alto de malformaciones
fetales, y así mismo se incrementan las
complicaciones maternas, Estas
gestantes requieren de un control
prenatal más estricto, así como un
mayor cuidado durante el nacimiento.

3. El embarazo múltiple se define como el
desarrollo simultáneo de más de un
feto dentro del útero.

4. Incidencia
La tasa del embarazo gemelar en los
últimos 25 años debido en gran parte al
tratamiento de la infecundidad ha
aumentado.
 Gemelaridad Monocigótica
3-5/1000 partos
 Gemelaridad Dicigótica
4-50/1000 partos

5. Causas
Fecundación de
dos óvulos
separados
(Gemelos
dicigotos).
Un solo ovulo
fecundado y
después se dividen
(gemelos
monocigotos).

6. Factores Que Influyen en el
Gemelismo
 Raza: la frecuencia de gestación
múltiple varía de modo notable entre
las diferentes razas y grupos étnicos.

7.  Herencia: como un factor
determinante del gemelismo los
antecedentes familiares de la madre
son muchos más importantes que los
del padre.

8.  Edad materna y Pariedad: la
frecuencia del gemelismo natural
alcanza su máximo a los 37 años
cuando la estimulación máxima de la
FSH incrementa la tasa de desarrollo
de folículos múltiples.

9.  Factores Nutricionales: una nutrición
balanceada puede favorecer los
embarazos múltiples. El factor
nutritivo también es probable por el
hecho de que en las mujeres altas y
grandes, la incidencia de gemelaridad
es mayor que en las mujeres
pequeñas.

10.  Gonadotropina hipofisaria: el factor
común que vincula raza, peso, edad y
fecundidad con el embarazo multifetal,
tal vez corresponda a las
concentraciones de FSH.

11.  Tratamiento de la infecundidad:
La inducción de la ovulación con FSH mas
gonadotropina corionica o citrato de
clomifeno aumenta de manera notable la
posibilidad de ovulación múltiple. La
frecuencia de gestación múltiple después
de un tratamiento usual con gonadotropina
es de 16 a 40% del cual 75% corresponde
a gemelos.

12.  Técnica de reproducción asistida:
esta técnica está concebida para
aumentar las posibilidades de
embarazo, pero también aumenta las
posibilidades de gestaciones
múltiples. IVF

13. Adaptación Materna
 Metabólicas
 Endocrinas
 Hematológicas
 Cardiovasculares
 Respiratorias
 Gastrointestinales
 Renales
 Uterinas

14. Metabólicas
 Aumentada la secreción de
progesterona, estriol y lactógeno
placentario humano, como
consecuencia del incremento de la
masa placentaria.
 Incremento ponderal es en promedio
14 kg depende del aumento de
agua corporal total, a expensas del
incremento del volumen plasmático

15. Endocrinas
 A partir del primer trimestre y en una
relación temporal con concentraciones
séricas más elevadas de Subunidad B
de HCG, las mujeres con embarazos
múltiples con frecuencia tienen
náuseas y vómitos más intensos.

16. Hematológicas
 La expansión normal del volumen
sanguíneo de la madre es mayor, en
el caso de gemelos es de 50-60% es
decir 500ml adicionales. Lo que
aumenta las necesidades de hierro y
folato predisponiendo a mayor
prevalencia de anemia.
 La masa eritrocitica también aumenta,
pero de forma menos proporcional.

17. Cardiovasculares
 El gasto cardiaco se incrementa un 20%
mayor volumen sistólico y es menor
grado a una elevación de la FC.
 Se observa un mayor incremento de la
distensión venosa por el efecto hormonal.
 Gases Arteriales incremento de la
progesterona y esta hormona induce
cambios respiratorios que ocasionan
alcalosis, por lo que los valores de PH
arterial son más altos al haber dos fetos.

18. Respiratorias
 Durante el embarazo múltiple, el útero
en expansión eleva más el diafragma
en relación con lo que pasa en un
embarazo simple, lo que ocasiona un
mayor grado de dificultad respiratoria,
sobre todo a partir del tercer trimestre.
Estos cambios son proporcionales al
número de fetos.

19. Gastrointestinales
 Las mayores concentraciones de
progesterona en el embarazo múltiple,
sumado a la compresión gástrica
temprana, pueden agravar los
síntomas gastrointestinales, sobre
todo el estreñimiento y la esofagitis
por reflujo.

20. Renales
 Debido al incremento temprano del
tamaño del útero y las concentraciones
mayores de progesterona, el hidroureter
y la hidronefrosis son más comunes, No
obstante, estas modificaciones no hay
un aumento del riesgo de infección de
las vías urinarias.
 Si sobrevienen hidramnios la función
renal de la madre quizás de altere en un
grado importante, muy probablemente
como resultado de la uropatia
obstructiva.

21. Uterinas
 El crecimiento uterino en la gestación
multifetal es sustancialmente mayor que
con el embarazo único.
 El útero y su contenido fetal puede
alcanzar un volumen de 10L o más, y un
peso que supera los 9.07kg, sobre todo
en caso de gemelos monocigóticos
la acumulación rápida de
cantidades excesivas de LA puede ocurrir.

22. Clasificación de Embarazos
Múltiples
Gestación Dicigótica: Es cuando son
fecundados dos óvulos independientes por dos
espermatozoides diferentes y se conoce como
gemelos fraternos biovulares o no
idénticos.
constituyen un 66% de todos
los embarazos gemelares

23.  Gestación Monocigótica: El
embarazo monocigótico es un hecho
aleatorio, en donde se produce la
fecundación de un sólo óvulo que
posteriormente se divide, dando lugar
a los llamados gemelos idénticos.

24. Dicorial- Diamniótico
La división ocurre a las
72 horas de la
fecundación.
Esto origina un embarazo
dicorial-diamniótico donde las
membranas están compuestas
por cuatro capas: amnios-corion
corion-amnios
Este tipo de fertilización ocurre
en el 30% de los gemelos
monocigóticos y se acompaña
de una mortalidad del 9%.

25. Monocorial- Diamniótico
La división ocurre
cuatro a 8 días después
de la fecundación.
Esto ocurre en el 68% de
los embarazos gemelares
monocigóticos y su tasa
de mortalidad es del
25%.
Por esta razón, se origina un
embarazo monocorial-
diamniótico, con sólo dos
capas amnios-amnios.

26. Monocorial- Monoamniótico
Cuando la división
ocurre entre los
ocho y los trece
días de la
fecundación.
Este tipo de fertilización
ocurre en menos del 5% de
los casos de los embarazos
gemelares monocigóticos y
tienen la más alta tasa de
mortalidad, cercana al 50%.

27. Siameses
Cuando la división
ocurre luego de los
trece días de la
fecundación
con una incidencia de 1/1 500
embarazos gemelares y
1/58000 a 80 000 nacimientos.
Cuando comparten estructuras
vitales la mortalidad, por lo
menos de uno de los fetos, es
aproximadamente 100%.

28. Tipos de Placenta
 Dicorionica: Se origina de dos
blastocitos implantados
simultáneamente en el útero y son
siempre diamnióticas, denominándose
“Di- Di” (diamniótica-dicoriónica).
 Monocorionica: Las placentas
monocoriónicas provienen de un solo
blastocito y pueden ser: “Mo-Mo”
(monoamniótica-monocoriónica) o “Di-
Mo” (diamniótica-monocoriónica).

29. Complicaciones Fetales y
Maternas
 Maternas:
Cardiovasculares
Hematológicas
Gastrointestinales
Obstétricas
Infecciosas

30.  Fetales:
Partos Prematuros: Al aumentar el
número de feto, disminuye la
duración de la gestación, este
constituye el principal motivo del
incremento de la tasa de morbilidad
neonatal en los gemelos.

31. Aborto: El espontaneo es más
frecuente con los embarazos
múltiples. Los abortos monocorionicos
superan por mucho a los abortos
dicorionicos en una proporción 18:1 lo
que implica que la monocigocidad es
el factor de riesgo.

32. Malformaciones: La frecuencia de
malformaciones congénitas esta muy aumentada
en los embarazos múltiples. Este incremento se
debe casi en su totalidad a la elevada frecuencia
de alteraciones estructurales en gemelos
monocigótos, se clasifican en una de tres
categorías:
1. Las malformaciones que se producen por el
gemelismo en si, un proceso que algunos
consideran como fenómeno teratógeno. Esta
categoría comprende:Gemelismo Conjunto, anomalías no
cardiacas, malformaciones del tubo
neural, holoprocencefalia y
siringomegalia, que implica la fusión de
las extremidades inferiores.

33. 2. Anomalías originadas del
intercambio vascular entre los
gemelos monocorionicos. Las
anastomosis vasculares pueden
generar un flujo invertido con acardía
en un gemelo.
3. Las anomalías quizás se deban a un
apiñamiento fetal, Ej: pie varo,
luxación congénita de caderas. Los
gemelos dicigotos también están
sujetos a estos problemas.

34. Gemelismo Anómalo
El gemelismo anómalo comprende una
gama de alteraciones e incluye no solo
gemelos conjuntos sino también
gemelos parasitarios y feto en feto.

35.  Gemelo Conjunto: Tradicionalmente
atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un
embrión en dos gemelos separados. Es común q
los gemelos unidos o conjuntos suelan
designarse como gemelos siameses.

37.  Gemelos Parásitos externos: Este
fenómeno consiste en un feto con
malformaciones macroscópicas o
simplemente partes fetales adheridas
de manera externa a un gemelo
relativamente normal.

38.  Feto en Feto: En las primeras etapas
del desarrollo, un embrión puede
están envuelto en el interior del otro
gemelo. El desarrollo normal de este
gemelo parasitario inusual casi
siempre se detiene en el primer
trimestre.

39. Anastomosis Vasculares Entre
Fetos
Las anastomosis
Arterio-Arteriales son
mas frecuentes y se
observan en la
superficie corionica de
la placenta en hasta
75% de las placentas
de gemelos
monocorionicos.
Se han hallado
comunicaciones
Veno-Venosas y
Arterio-Venosas

40.  Gemelo Acardiaco:
La perfusión arterial inversa
gemelar (TRAP tranversed-
arterial-perfusión), es una
complicación grave del
embarazo múltiple
monocorionico.
En la secuencia de
TRAP, suele haber un
gemelo donador
normalmente formado
que tiene
manifestaciones de
insuficiencia cardiaca y
también un gemelo
receptor que carece de
corazón (Acardiaco) y
otras estructuras.

41.  Síndrome de transfusión Gemelo-
Gemelo: TTTS( twin-twins-transfusion
síndrome)
Suele aparecer en el
segundo trimestre de
embarazo, la sangre
pasa de un gemelo
donante a su hermano
receptor de manera que
el donante se vuelve
anémico y se restringe
su crecimiento. En
cambio, el receptor se
vuelve policitemico y
quizás presente una
sobrecarga circulatoria
que se manifiesta como
hidropesía.

42.  Lesión cerebral
fetal:
La parálisis cerebral, la
microcefalia, la procencefalia
y la encefalomalacia
multiquistica son
complicaciones graves
vinculadas con anastomosis
vasculares placentarias en
embarazos múltiples. La
lesión neurológica muy
posiblemente se debe a
necrosis isquémica que
desencadena lesiones
cerebrales cavitarias.
En los gemelos donantes, la
isquemia se debe a
hipotensión, anemia o
ambas. En el receptor,
sobreviene isquemia por
inestabilidad de la presión
arterial y episodios de
hipotensión grave.

43. Gemelos Discordantes
La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, la
cual quizás sea un signo de restricción anómala del
crecimiento en un feto, se calcula al utilizar el gemelo
más grande como índice. En General, conforme la
diferencia de peso en un par de gemelos aumenta,
las tasas de mortalidad perinatal se incrementan en
forma proporcional.

44. Óbito Gemelar
Muerte de un feto: En
ocasiones un feto
muere mucho antes del
término, pero el
embarazo sigue con un
feto vivo. Al nacer se
puede identificar un
feto muerto pero puede
estar notablemente
comprimido: Feto
Comprimido. En otros
se encuentra muy
aplanado por la pérdida
de líquido y la mayor
parte del tejido blando:

45. Mola Hidatiforme Completa y
Feto Coexistente:
Esta entidad patológica es diferente a un embarazo
molar parcial pues hay dos productos de la
gestación separados. Una placenta normal nutre a
un gemelo y el embarazo concomitante es una
gestación molar completa. El tratamiento optimo es
dudoso pero a menudo es necesario el parto
prematuro debido a la hemorragia y a la Pre
eclampsia grave.

46. Diagnostico
 Clínica
Dentro de los parámetros clínicos que hacen
sospechar la presencia de más de un feto tenemos
las que se enumeran a continuación.
 1. Antecedente familiar o personal de embarazo
múltiple.
 2. Embarazo logrado con inductores de la
ovulación o con técnicas de reproducción asistida.
 3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la
edad gestacional.
 4. Presencia de más de un latido cardíaco con una
diferencia de 10 ó más.
 5. Palpación de más de un polo cefálico, así como
de múltiples partes fetales.

47.  Laboratorio:
 Gonadotropina coriónica humana
(HCG): En los embarazos gemelares, los
niveles de HCG para el primero y
segundo trimestre son el doble del valor
que en una gestación simple.
 Lactógeno placentario: Los niveles de
esta hormona son proporcionales a la
masa placentaria por lo que, en caso de
embarazo múltiple, el nivel se encuentra
elevado en comparación con el
embarazo de feto único.

48. Alfa-feto-proteína: En pacientes con
valores elevados debe establecerse
como diagnóstico diferencial el
embarazo múltiple y los defectos del
tubo neural. y pared anterior del
abdomen.

49. Ultrasonido
La ecosonografía es el método más preciso
para el diagnóstico de embarazo múltiple a
partir de la se-mana 5-6, en que se puede ver
la presencia de dos o más sacos
gestacionales. El diagnóstico diferencial se
debe hacer con el hematoma subcoriónico, el
cual tiene una forma irregular y no tiene la
estructura ecogénica en forma de medialuna
en alguno de los polos del saco gestacional,
que constituye el corion frondoso o placenta
primitiva.

50. El diagnóstico definitivo se hace por la
presencia de dos o más embriones con latido a
partir de la semana 6. La ecosonografía
permite, además, el diagnóstico de las
siguientes complicaciones:
1. Síndrome de transfusión intergemelar,
donde uno de los gemelos puede presentar
restricción del crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o
ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos
fetos, con el riesgo de daño neurológico para
el feto sobreviviente por la embolización de
sustancias similares a la tromboplastina.

52. Entre los criterios ecográficos usados para
el diagnóstico se encuentran los
siguientes.
1. Diferencia de 5 mm en las mediciones
del diámetro biparietal.
2. Una diferencia de 5% en la
circunferencia cefálica.
3. Diámetro biparietal del gemelo menor,
menor de dos desviaciones estándar de
la curva normal.
4. Diferencia de 20 mm en la
circunferencia abdominal, entre uno y
otro gemelo.

53. Diagnostico de TTTS
 Diagnóstico de TTTS: se han
observado cambios notables en los
criterios utilizados para diagnosticar y
clasificar diversas gravedades del
TTTS. Es característico que la
discordancia de peso, y la diferencia
de hemoglobina en los gemelos
monocorionicos. se calcularas; sin
embargo pronto se aprecio que en
muchos casos, había manifestaciones
clínicas subsiguientes.

54. Harkness y Crombleholme propusieron los
siguientes datos ecográficos como indicativos
de este diagnostico:
 Monocorionicidad
 Mismo genero
 Hidramnios definidos cuando el saco vertical
mas grande es mayor de 8cm en un gemelo
y oligohidramnios cuando el saco vertical
mas grande es menor de 2cm en el otro
gemelo.
 Discrepancia del tamaño del cordón umbilical
 Disfunción cardiaca en el gemelo receptor
con hidramnios
 Vaso umbilical anómalo o Velocimetria
Doppler del conducto venoso
 Discordancia importante del crecimiento

55. Una vez identificado el TTTS suele clasificarse
según el sistema de estadificacion de Quintero
(1999). Tal sistema se aplica de la manera
siguiente:
• Etapa I: cantidades de liquido amniótico
discordante como se describieron antes, pero
la orina todavía es visible en la ecografía
dentro de la vejiga del gemelo donante.
• Etapa II: criterios de la etapa I, pero no se
observa la orina dentro de la vejiga del
donante.
• Etapa III: los criterio de la etapa II y los
estudios Doppler alterados de la arteria
umbilical, el conducto venoso o la vena
umbilical.
• Etapa IV: Ascitis o hidropesía manifiesta en
cualquier de los gemelos.
• Etapa V: fallecimiento de cualquiera de los