Embarazo Múltiple
Bachilleres:
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riesgo más alto de malformaciones
fetales, y así mismo se incrementan las
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desarrollo simultáneo de más de un
feto dentro del útero.
Incidencia
La tasa del embarazo gemelar en los
últimos 25 años debido en gran parte al
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Causas
Fecundación de
dos óvulos
separados
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dicigotos).
Un solo ovulo
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después se dividen
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Factores Que Influyen en el
Gemelismo
 Raza: la frecuencia de gestación
múltiple varía de modo notable entre
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 Herencia: como un factor
determinante del gemelismo los
antecedentes familiares de la madre
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 Edad materna y Pariedad: la
frecuencia del gemelismo natural
alcanza su máximo a los 37 años
cuando la estimulación máxi...
 Factores Nutricionales: una nutrición
balanceada puede favorecer los
embarazos múltiples. El factor
nutritivo también es...
 Gonadotropina hipofisaria: el factor
común que vincula raza, peso, edad y
fecundidad con el embarazo multifetal,
tal vez...
 Tratamiento de la infecundidad:
La inducción de la ovulación con FSH mas
gonadotropina corionica o citrato de
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 Técnica de reproducción asistida:
esta técnica está concebida para
aumentar las posibilidades de
embarazo, pero también ...
Adaptación Materna
 Metabólicas
 Endocrinas
 Hematológicas
 Cardiovasculares
 Respiratorias
 Gastrointestinales
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Metabólicas
 Aumentada la secreción de
progesterona, estriol y lactógeno
placentario humano, como
consecuencia del increm...
Endocrinas
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relación temporal con concentraciones
séricas más elevadas de Subunida...
Hematológicas
 La expansión normal del volumen
sanguíneo de la madre es mayor, en
el caso de gemelos es de 50-60% es
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Cardiovasculares
 El gasto cardiaco se incrementa un 20%
mayor volumen sistólico y es menor
grado a una elevación de la F...
Respiratorias
 Durante el embarazo múltiple, el útero
en expansión eleva más el diafragma
en relación con lo que pasa en ...
Gastrointestinales
 Las mayores concentraciones de
progesterona en el embarazo múltiple,
sumado a la compresión gástrica
...
Renales
 Debido al incremento temprano del
tamaño del útero y las concentraciones
mayores de progesterona, el hidroureter...
Uterinas
 El crecimiento uterino en la gestación
multifetal es sustancialmente mayor que
con el embarazo único.
 El úter...
Clasificación de Embarazos
Múltiples
Gestación Dicigótica: Es cuando son
fecundados dos óvulos independientes por dos
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 Gestación Monocigótica: El
embarazo monocigótico es un hecho
aleatorio, en donde se produce la
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Dicorial- Diamniótico
La división ocurre a las
72 horas de la
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Monocorial- Diamniótico
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Monocorial- Monoamniótico
Cuando la división
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Siameses
Cuando la división
ocurre luego de los
trece días de la
fecundación
con una incidencia de 1/1 500
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Tipos de Placenta
 Dicorionica: Se origina de dos
blastocitos implantados
simultáneamente en el útero y son
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Complicaciones Fetales y
Maternas
 Maternas:
Cardiovasculares
Hematológicas
Gastrointestinales
Obstétricas
Infeccios...
 Fetales:
Partos Prematuros: Al aumentar el
número de feto, disminuye la
duración de la gestación, este
constituye el pr...
Aborto: El espontaneo es más
frecuente con los embarazos
múltiples. Los abortos monocorionicos
superan por mucho a los ab...
Malformaciones: La frecuencia de
malformaciones congénitas esta muy aumentada
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2. Anomalías originadas del
intercambio vascular entre los
gemelos monocorionicos. Las
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Gemelismo Anómalo
El gemelismo anómalo comprende una
gama de alteraciones e incluye no solo
gemelos conjuntos sino también...
 Gemelo Conjunto: Tradicionalmente
atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un
embrión en dos gemelos separados. Es c...
 Gemelos Parásitos externos: Este
fenómeno consiste en un feto con
malformaciones macroscópicas o
simplemente partes feta...
 Feto en Feto: En las primeras etapas
del desarrollo, un embrión puede
están envuelto en el interior del otro
gemelo. El ...
Anastomosis Vasculares Entre
Fetos
Las anastomosis
Arterio-Arteriales son
mas frecuentes y se
observan en la
superficie co...
 Gemelo Acardiaco:
La perfusión arterial inversa
gemelar (TRAP tranversed-
arterial-perfusión), es una
complicación grave...
 Síndrome de transfusión Gemelo-
Gemelo: TTTS( twin-twins-transfusion
síndrome)
Suele aparecer en el
segundo trimestre de...
 Lesión cerebral
fetal:
La parálisis cerebral, la
microcefalia, la procencefalia
y la encefalomalacia
multiquistica son
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Gemelos Discordantes
La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, la
cual quizás sea un signo de restricción anómala del
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Óbito Gemelar
Muerte de un feto: En
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muere mucho antes del
término, pero el
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Mola Hidatiforme Completa y
Feto Coexistente:
Esta entidad patológica es diferente a un embarazo
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Diagnostico
 Clínica
Dentro de los parámetros clínicos que hacen
sospechar la presencia de más de un feto tenemos
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 Laboratorio:
 Gonadotropina coriónica humana
(HCG): En los embarazos gemelares, los
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Alfa-feto-proteína: En pacientes con
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como diagnóstico diferencial el
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Ultrasonido
La ecosonografía es el método más preciso
para el diagnóstico de embarazo múltiple a
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El diagnóstico definitivo se hace por la
presencia de dos o más embriones con latido a
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Entre los criterios ecográficos usados para
el diagnóstico se encuentran los
siguientes.
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Diagnostico de TTTS
 Diagnóstico de TTTS: se han
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siguientes datos ecográficos como indicativos
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Una vez identificado el TTTS suele clasificarse
según el sistema de estadificacion de Quintero
(1999). Tal sistema se apli...
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Embarazo gemelar

  1. 1. Embarazo Múltiple Bachilleres: Bosch Génesis Barboza Jhonnyled Barrios Pedro Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Pre-Clínica Ginecología y obstetricia Unidad Docente Hospital Chiquinquirá
  2. 2. La Gestación múltiple conlleva a un riesgo más alto de malformaciones fetales, y así mismo se incrementan las complicaciones maternas, Estas gestantes requieren de un control prenatal más estricto, así como un mayor cuidado durante el nacimiento.
  3. 3. El embarazo múltiple se define como el desarrollo simultáneo de más de un feto dentro del útero.
  4. 4. Incidencia La tasa del embarazo gemelar en los últimos 25 años debido en gran parte al tratamiento de la infecundidad ha aumentado.  Gemelaridad Monocigótica 3-5/1000 partos  Gemelaridad Dicigótica 4-50/1000 partos
  5. 5. Causas Fecundación de dos óvulos separados (Gemelos dicigotos). Un solo ovulo fecundado y después se dividen (gemelos monocigotos).
  6. 6. Factores Que Influyen en el Gemelismo  Raza: la frecuencia de gestación múltiple varía de modo notable entre las diferentes razas y grupos étnicos.
  7. 7.  Herencia: como un factor determinante del gemelismo los antecedentes familiares de la madre son muchos más importantes que los del padre.
  8. 8.  Edad materna y Pariedad: la frecuencia del gemelismo natural alcanza su máximo a los 37 años cuando la estimulación máxima de la FSH incrementa la tasa de desarrollo de folículos múltiples.
  9. 9.  Factores Nutricionales: una nutrición balanceada puede favorecer los embarazos múltiples. El factor nutritivo también es probable por el hecho de que en las mujeres altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeñas.
  10. 10.  Gonadotropina hipofisaria: el factor común que vincula raza, peso, edad y fecundidad con el embarazo multifetal, tal vez corresponda a las concentraciones de FSH.
  11. 11.  Tratamiento de la infecundidad: La inducción de la ovulación con FSH mas gonadotropina corionica o citrato de clomifeno aumenta de manera notable la posibilidad de ovulación múltiple. La frecuencia de gestación múltiple después de un tratamiento usual con gonadotropina es de 16 a 40% del cual 75% corresponde a gemelos.
  12. 12.  Técnica de reproducción asistida: esta técnica está concebida para aumentar las posibilidades de embarazo, pero también aumenta las posibilidades de gestaciones múltiples. IVF
  13. 13. Adaptación Materna  Metabólicas  Endocrinas  Hematológicas  Cardiovasculares  Respiratorias  Gastrointestinales  Renales  Uterinas
  14. 14. Metabólicas  Aumentada la secreción de progesterona, estriol y lactógeno placentario humano, como consecuencia del incremento de la masa placentaria.  Incremento ponderal es en promedio 14 kg depende del aumento de agua corporal total, a expensas del incremento del volumen plasmático
  15. 15. Endocrinas  A partir del primer trimestre y en una relación temporal con concentraciones séricas más elevadas de Subunidad B de HCG, las mujeres con embarazos múltiples con frecuencia tienen náuseas y vómitos más intensos.
  16. 16. Hematológicas  La expansión normal del volumen sanguíneo de la madre es mayor, en el caso de gemelos es de 50-60% es decir 500ml adicionales. Lo que aumenta las necesidades de hierro y folato predisponiendo a mayor prevalencia de anemia.  La masa eritrocitica también aumenta, pero de forma menos proporcional.
  17. 17. Cardiovasculares  El gasto cardiaco se incrementa un 20% mayor volumen sistólico y es menor grado a una elevación de la FC.  Se observa un mayor incremento de la distensión venosa por el efecto hormonal.  Gases Arteriales incremento de la progesterona y esta hormona induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis, por lo que los valores de PH arterial son más altos al haber dos fetos.
  18. 18. Respiratorias  Durante el embarazo múltiple, el útero en expansión eleva más el diafragma en relación con lo que pasa en un embarazo simple, lo que ocasiona un mayor grado de dificultad respiratoria, sobre todo a partir del tercer trimestre. Estos cambios son proporcionales al número de fetos.
  19. 19. Gastrointestinales  Las mayores concentraciones de progesterona en el embarazo múltiple, sumado a la compresión gástrica temprana, pueden agravar los síntomas gastrointestinales, sobre todo el estreñimiento y la esofagitis por reflujo.
  20. 20. Renales  Debido al incremento temprano del tamaño del útero y las concentraciones mayores de progesterona, el hidroureter y la hidronefrosis son más comunes, No obstante, estas modificaciones no hay un aumento del riesgo de infección de las vías urinarias.  Si sobrevienen hidramnios la función renal de la madre quizás de altere en un grado importante, muy probablemente como resultado de la uropatia obstructiva.
  21. 21. Uterinas  El crecimiento uterino en la gestación multifetal es sustancialmente mayor que con el embarazo único.  El útero y su contenido fetal puede alcanzar un volumen de 10L o más, y un peso que supera los 9.07kg, sobre todo en caso de gemelos monocigóticos la acumulación rápida de cantidades excesivas de LA puede ocurrir.
  22. 22. Clasificación de Embarazos Múltiples Gestación Dicigótica: Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se conoce como gemelos fraternos biovulares o no idénticos. constituyen un 66% de todos los embarazos gemelares
  23. 23.  Gestación Monocigótica: El embarazo monocigótico es un hecho aleatorio, en donde se produce la fecundación de un sólo óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idénticos.
  24. 24. Dicorial- Diamniótico La división ocurre a las 72 horas de la fecundación. Esto origina un embarazo dicorial-diamniótico donde las membranas están compuestas por cuatro capas: amnios-corion corion-amnios Este tipo de fertilización ocurre en el 30% de los gemelos monocigóticos y se acompaña de una mortalidad del 9%.
  25. 25. Monocorial- Diamniótico La división ocurre cuatro a 8 días después de la fecundación. Esto ocurre en el 68% de los embarazos gemelares monocigóticos y su tasa de mortalidad es del 25%. Por esta razón, se origina un embarazo monocorial- diamniótico, con sólo dos capas amnios-amnios.
  26. 26. Monocorial- Monoamniótico Cuando la división ocurre entre los ocho y los trece días de la fecundación. Este tipo de fertilización ocurre en menos del 5% de los casos de los embarazos gemelares monocigóticos y tienen la más alta tasa de mortalidad, cercana al 50%.
  27. 27. Siameses Cuando la división ocurre luego de los trece días de la fecundación con una incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.
  28. 28. Tipos de Placenta  Dicorionica: Se origina de dos blastocitos implantados simultáneamente en el útero y son siempre diamnióticas, denominándose “Di- Di” (diamniótica-dicoriónica).  Monocorionica: Las placentas monocoriónicas provienen de un solo blastocito y pueden ser: “Mo-Mo” (monoamniótica-monocoriónica) o “Di- Mo” (diamniótica-monocoriónica).
  29. 29. Complicaciones Fetales y Maternas  Maternas: Cardiovasculares Hematológicas Gastrointestinales Obstétricas Infecciosas
  30. 30.  Fetales: Partos Prematuros: Al aumentar el número de feto, disminuye la duración de la gestación, este constituye el principal motivo del incremento de la tasa de morbilidad neonatal en los gemelos.
  31. 31. Aborto: El espontaneo es más frecuente con los embarazos múltiples. Los abortos monocorionicos superan por mucho a los abortos dicorionicos en una proporción 18:1 lo que implica que la monocigocidad es el factor de riesgo.
  32. 32. Malformaciones: La frecuencia de malformaciones congénitas esta muy aumentada en los embarazos múltiples. Este incremento se debe casi en su totalidad a la elevada frecuencia de alteraciones estructurales en gemelos monocigótos, se clasifican en una de tres categorías: 1. Las malformaciones que se producen por el gemelismo en si, un proceso que algunos consideran como fenómeno teratógeno. Esta categoría comprende:Gemelismo Conjunto, anomalías no cardiacas, malformaciones del tubo neural, holoprocencefalia y siringomegalia, que implica la fusión de las extremidades inferiores.
  33. 33. 2. Anomalías originadas del intercambio vascular entre los gemelos monocorionicos. Las anastomosis vasculares pueden generar un flujo invertido con acardía en un gemelo. 3. Las anomalías quizás se deban a un apiñamiento fetal, Ej: pie varo, luxación congénita de caderas. Los gemelos dicigotos también están sujetos a estos problemas.
  34. 34. Gemelismo Anómalo El gemelismo anómalo comprende una gama de alteraciones e incluye no solo gemelos conjuntos sino también gemelos parasitarios y feto en feto.
  35. 35.  Gemelo Conjunto: Tradicionalmente atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un embrión en dos gemelos separados. Es común q los gemelos unidos o conjuntos suelan designarse como gemelos siameses.
  36. 36.  Gemelos Parásitos externos: Este fenómeno consiste en un feto con malformaciones macroscópicas o simplemente partes fetales adheridas de manera externa a un gemelo relativamente normal.
  37. 37.  Feto en Feto: En las primeras etapas del desarrollo, un embrión puede están envuelto en el interior del otro gemelo. El desarrollo normal de este gemelo parasitario inusual casi siempre se detiene en el primer trimestre.
  38. 38. Anastomosis Vasculares Entre Fetos Las anastomosis Arterio-Arteriales son mas frecuentes y se observan en la superficie corionica de la placenta en hasta 75% de las placentas de gemelos monocorionicos. Se han hallado comunicaciones Veno-Venosas y Arterio-Venosas
  39. 39.  Gemelo Acardiaco: La perfusión arterial inversa gemelar (TRAP tranversed- arterial-perfusión), es una complicación grave del embarazo múltiple monocorionico. En la secuencia de TRAP, suele haber un gemelo donador normalmente formado que tiene manifestaciones de insuficiencia cardiaca y también un gemelo receptor que carece de corazón (Acardiaco) y otras estructuras.
  40. 40.  Síndrome de transfusión Gemelo- Gemelo: TTTS( twin-twins-transfusion síndrome) Suele aparecer en el segundo trimestre de embarazo, la sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor de manera que el donante se vuelve anémico y se restringe su crecimiento. En cambio, el receptor se vuelve policitemico y quizás presente una sobrecarga circulatoria que se manifiesta como hidropesía.
  41. 41.  Lesión cerebral fetal: La parálisis cerebral, la microcefalia, la procencefalia y la encefalomalacia multiquistica son complicaciones graves vinculadas con anastomosis vasculares placentarias en embarazos múltiples. La lesión neurológica muy posiblemente se debe a necrosis isquémica que desencadena lesiones cerebrales cavitarias. En los gemelos donantes, la isquemia se debe a hipotensión, anemia o ambas. En el receptor, sobreviene isquemia por inestabilidad de la presión arterial y episodios de hipotensión grave.
  42. 42. Gemelos Discordantes La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, la cual quizás sea un signo de restricción anómala del crecimiento en un feto, se calcula al utilizar el gemelo más grande como índice. En General, conforme la diferencia de peso en un par de gemelos aumenta, las tasas de mortalidad perinatal se incrementan en forma proporcional.
  43. 43. Óbito Gemelar Muerte de un feto: En ocasiones un feto muere mucho antes del término, pero el embarazo sigue con un feto vivo. Al nacer se puede identificar un feto muerto pero puede estar notablemente comprimido: Feto Comprimido. En otros se encuentra muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor parte del tejido blando:
  44. 44. Mola Hidatiforme Completa y Feto Coexistente: Esta entidad patológica es diferente a un embarazo molar parcial pues hay dos productos de la gestación separados. Una placenta normal nutre a un gemelo y el embarazo concomitante es una gestación molar completa. El tratamiento optimo es dudoso pero a menudo es necesario el parto prematuro debido a la hemorragia y a la Pre eclampsia grave.
  45. 45. Diagnostico  Clínica Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la presencia de más de un feto tenemos las que se enumeran a continuación.  1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.  2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción asistida.  3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.  4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.  5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.
  46. 46.  Laboratorio:  Gonadotropina coriónica humana (HCG): En los embarazos gemelares, los niveles de HCG para el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestación simple.  Lactógeno placentario: Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa placentaria por lo que, en caso de embarazo múltiple, el nivel se encuentra elevado en comparación con el embarazo de feto único.
  47. 47. Alfa-feto-proteína: En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnóstico diferencial el embarazo múltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.
  48. 48. Ultrasonido La ecosonografía es el método más preciso para el diagnóstico de embarazo múltiple a partir de la se-mana 5-6, en que se puede ver la presencia de dos o más sacos gestacionales. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el hematoma subcoriónico, el cual tiene una forma irregular y no tiene la estructura ecogénica en forma de medialuna en alguno de los polos del saco gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva.
  49. 49. El diagnóstico definitivo se hace por la presencia de dos o más embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografía permite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones: 1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restricción del crecimiento intrauterino. 2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos. 3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el feto sobreviviente por la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.
  50. 50. Entre los criterios ecográficos usados para el diagnóstico se encuentran los siguientes. 1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del diámetro biparietal. 2. Una diferencia de 5% en la circunferencia cefálica. 3. Diámetro biparietal del gemelo menor, menor de dos desviaciones estándar de la curva normal. 4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal, entre uno y otro gemelo.
  51. 51. Diagnostico de TTTS  Diagnóstico de TTTS: se han observado cambios notables en los criterios utilizados para diagnosticar y clasificar diversas gravedades del TTTS. Es característico que la discordancia de peso, y la diferencia de hemoglobina en los gemelos monocorionicos. se calcularas; sin embargo pronto se aprecio que en muchos casos, había manifestaciones clínicas subsiguientes.
  52. 52. Harkness y Crombleholme propusieron los siguientes datos ecográficos como indicativos de este diagnostico:  Monocorionicidad  Mismo genero  Hidramnios definidos cuando el saco vertical mas grande es mayor de 8cm en un gemelo y oligohidramnios cuando el saco vertical mas grande es menor de 2cm en el otro gemelo.  Discrepancia del tamaño del cordón umbilical  Disfunción cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios  Vaso umbilical anómalo o Velocimetria Doppler del conducto venoso  Discordancia importante del crecimiento
  53. 53. Una vez identificado el TTTS suele clasificarse según el sistema de estadificacion de Quintero (1999). Tal sistema se aplica de la manera siguiente: • Etapa I: cantidades de liquido amniótico discordante como se describieron antes, pero la orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante. • Etapa II: criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del donante. • Etapa III: los criterio de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical. • Etapa IV: Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquier de los gemelos. • Etapa V: fallecimiento de cualquiera de los

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