El documento trata sobre el embarazo múltiple. Define el embarazo múltiple como la presencia de dos o más embriones en la misma gestación. Explica los tipos de embarazos múltiples, factores de riesgo, diagnóstico, pronóstico y complicaciones tanto para la madre como para los fetos. Las complicaciones más comunes incluyen preeclampsia, parto prematuro y riesgos individuales para cada feto como retraso en el crecimiento intrauterino.

1. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 2008. Asesora: Dra. Marisol Fernández

2. Generalidades Br. Glenin Estrada

3. Es la presencia simultánea de dos o más embriones en una misma gestación, todos en la cavidad uterina, todos fuera de ella o combinación de estas posibilidades. . DEFINICIÓN Br. Glenin Estrada

4. Herencia: Antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumenta la probabilidad. Edad Madura: Las mujeres mayores de 30 aumentan el riesgo de tener embarazos múltiples. ETIOLOGIA Br. Glenin Estrada

6. Son el resultado de la fecundación de dos o mas ovocitos distintos o de un ovocito único que luego se divide completamente. Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas. ETIOLOGIA Br. Glenin Estrada

7. Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas la Materna que la Paterna Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo. FACTORES PREDISPONENTES

8. FACTORES PREDISPONENTES Br. Glenin Estrada

9. Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,. FACTORES PREDISPONENTES Br. Glenin Estrada

10. La incidencia normal en casi todas las partes del mundo es de 3-5 por cada mil gestaciones, sin embargo con tratamientos de infertilidad que involucren medicamentos para estimular los ovarios, la frecuencia de embarazo múltiple aumenta. INCIDENCIA Br. Glenin Estrada

11. Monocigotos: Se originan de un óvulo y un espermatozoide y con menor frecuencia por partición del material genético de un solo óvulo. Suelen ser del mismo sexo, igual fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar psiquismo y genética. Clasificación según cantidad Br. Glenin Estrada

12. Clasificación según cantidad Br. Glenin Estrada

13. Dicigoticos: Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un mismo folículo o folículos diferentes y dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar enfermedades genéticas distintas. Clasificación según cantidad Br. Glenin Estrada

14. Clasificación según cantidad Br. Glenin Estrada

15. Monocigoticos, Diamnioticos, Dicorionicos. Monocigoticos, Diamnioticos, Monocorionicos. Monocigoticos, Monoamnioticos, Monocorionicos Clasificación según división Br. Glenin Estrada

17. Br. Julia Carmona Diagnóstico Clínico

18. ANAMNESIS CLÍNICA ANTECEDENTES Diagnóstico Clínico Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

19. Signos funcionales: Se encuentran más acentuados Diagnóstico Clínico Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

20. Signos físicos: Inspección: Volumen abdominal Altura uterina Palpación: Maniobras de Leopold. Tensión uterina aumentada Excesivo número de partes fetales. Diagnóstico Clínico Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

21. Signos físicos: Auscultación: Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos. Diagnóstico Clínico Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

22. Otros: Ecografía: Posible desde la 9na semana. Radiografía de abdomen: Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro. Tacto. Diagnóstico Clínico Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Β -hCG

23. FUR errónea Polihidramnios de otra causa Doble foco auscultatorio Embarazo complicado con un gran mioma Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico Diagnóstico Diferencial Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

24. Pronóstico materno: Pronóstico fetal: Pre-eclampsia/Eclampsia Trastornos de la dinámica uterina > Número de intervenciones en el parto Hemorragias Prematurez Trastornos respiratorios Pre-eclampsia/Eclampsia Presentaciones anómalas Placenta Previa Procidencia del cordón Anomalías Malformaciones Pronóstico Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

26. MATERNAS FETALES OVULARES Complicaciones Br. Julia Carmona Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

27. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE: Sangrado escaso y de poca duración. Más frecuentemente se debe al aborto de uno o más sacos. Complicaciones Maternas Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

28. ANEMIA: Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples. Ferropénica y megaloblástica. Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación. Complicaciones Maternas Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

29. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE): Frecuencia: Del 13% - 25,79%. Se atribuye a la sobredistensión. POLIHIDRAMNIOS: Más frecuente en embarazos dobles. Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico. Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo. Complicaciones Maternas Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

30. CARDIOVASCULARES: Edema agudo de pulmón. Isquemia miocárdica. Arritmias. GASTROINTESTINALES: Hígado graso. Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple. Complicaciones Maternas Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

31. Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales

32. Aborto Los gemelos monocoriónicos están en una proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos. La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva a: - 25% de riesgo de muerte del otro gemelo. - 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo vivo. - Parto pretérmino. Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Complicaciones Fetales Br. Wireynis Sánchez Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275

33. 0.37% - 6.8% de los monocoriales. Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos de coagulación semanalmente. El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en monocigotos. En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

34. Diagnostico debe basarse en criterios multiparamétricos en biometría fetal, como diámetro biparietal, circunferencia cefálica y abdominal. Medición desde las 24 a 26 semanas. En dicigotos se relaciona con potencial genético de cada uno, anomalías del cordón, infecciones. Entre otras. En monocigotos se relaciona con anastomosis vasculares. Malformaciones y morta lidad en el de me nor peso . Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20,

35. Es un trastorno genético que ocurre durante la fecundación cuando dos fetos se combinan. Existen dos o más cepas de células. Se presenta en los monocoriales. La mayor importancia clínica se ve cuando uno de los fetos es femenino y el otro masculino. Es similar a un mosaicismo. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

36. 50% de los partos de gemelos. 90 % de los trillizos. La prematuridad aumenta la morbimortalidad neonatal. Secuelas a largo plazo son 25 veces más frecuentes. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, Br. Wireynis Sánchez

37. Son los llamados gemelos unidos, o siameses. Etiología: Separación incompleta de gemelos monocigóticos. División tardía de los embriones. Dia 13. Es una mutación durante la gametogénesis o el desarrollo poscigótico. En ocasiones pueden ser separados por medio de intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la índole de la unión entre los individuos. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal,

38. CLASIFICACIÓN - Simétricos : Toracópagos (73-75 %): TORAX Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO Isquiópagos (6 %): CAUDAL Cefalópagos (1-2 %): CRANEO Asimétricos Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

39. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

40. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal

41. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales

42. Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos. Etiología: anastomosis vasculares anormales . Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo. El feto perfundido es de mayor desarrollo, puede incluso ser macrosomico. El feto perfusor presenta diferente grado de subdesarrollo. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

43. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

44. Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los de mayor número, con el agravante que la situación o presentación anómala se detecta después de la expulsión del primer feto. Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Fetales Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

45. Frecuencia: 21,2% - 30,2% Diagnóstico por ecografía Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos. Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372 Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Complicaciones Fetales Aborto Quimerismo Óbito Fetal RCIU P. Pretermino Monstruosidades C. Vascular S. y P. Viciosas Evanescencia Br. Wireynis Sánchez

46. Complicaciones Ovulares Br. Wireynis Sánchez

47. Incidencia del 8% o mayor. Frecuente en el segundo y tercer trimestre. Etiología: Hipertonía uterina debida a la hiperdistención uterina. I.V. del cordón Placenta Previa E. y N. del Cordón RPM Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Ovulares Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

48. Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º trimestre y mayor frecuencia de trombosis de los vasos del cordón por compresión. I.V. del cordón Placenta Previa E. y N. del Cordón RPM Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Ovulares Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

49. Placenta Previa E. y N. del Cordón I.V. del cordón RPM Br. Wireynis Sánchez Complicaciones Ovulares Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

50. Br.. Xaviela Cardozo Manejo General de la Gestación Múltiple

51. Edad de la paciente Número de fetos Estado general de salud Criterios: Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275 Manejo General de la Gestación Múltiple Br.. Xaviela Cardozo

52. Cada 15 días hasta las 28 semanas Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto Control prenatal Evitar Complicaciones Parto pretérmino Hipertensión arterial Diábetes gestacional Anemia Retardo del crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275 Br.. Xaviela Cardozo Manejo General de la Gestación Múltiple

53. Dieta Actividad física limitada: REPOSO Educación estructurada en cuanto a los riesgos Ultrasonografías seriadas Terapia Tocolítica Corticoesteroides Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943. TRATAMIENTO Br.. Xaviela Cardozo

54. Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372 Estática Fetal Br.. Xaviela Cardozo

55. Esperar la evolución del parto de ambos gemelos Asistencia normal al parto de nalgas Se aplica la maniobra de Bracht. Cefálico - Cefálico Cefálico - Podálico Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372 Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29. Estática Fetal Br.. Xaviela Cardozo Cesárea Podálico- Podálico Cefálico - Transverso Cesárea

56. 1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo. Distinguir los movimientos de cada feto por separado. Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de 30 minutos. En caso de no moverse durante este período, la observación se prolonga a 60 minutos. La valoración dos veces al día Movimientos fetales Estimulación vibroacústica Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275 Prueba de bienestar fetal Br.. Xaviela Cardozo

57. Diagnostico correcto de la presentación y posición de los gemelos. Ligadura del cordón del primer gemelo para evitar la perdida de sangre del segundo. Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo. Anestesia o Analgesia Gemelar. Vigilar el alumbramiento; para la prevención de hemorragias. Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275 Asistencia del Parto Br.. Xaviela Cardozo

58. Puede ser mas lento. Distensión excesiva del útero. Ruptura precoz de membranas. Examen vaginal para asegurarse que no hay prolapso de cordón. La expulsión del primer feto es rápida. Segundo feto (15-30 min.). Evolución del trabajo de Parto DILATACIÓN: 1er. Período EXPULSIÓN. 2do. Período Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Asistencia del Parto Br.. Xaviela Cardozo

59. Se cumple lento y suave. Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo gemelo. Alumbramiento: 3er. Período Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Asistencia del Parto Br.. Xaviela Cardozo

60. Distocia. Lesiones de los gemelos. Retracción del cordón. Prolapso del cordón del segundo gemelo. Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de hemorragia. COMPLICACIONES Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275 Asistencia del Parto Br.. Xaviela Cardozo

61. Complicaciones durante el embarazo. Disfunción contráctil uterina Hemorragia durante el puerperio inmediato Bajo peso al nacer Discordancia de peso Prematuridad Trastornos respiratorios Retardo del crecimiento intrauterino Morbimortalidad Materna Morbimortalidad Fetal Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000. Morbimortalidad Materno - Fetal Br.. Xaviela Cardozo

62. Gracias...