MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL

1. Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias,
Maestría en Farmacología (2011)

2. I. INTRODUCCIÓN
 En México la tasa de mortalidad por cáncer es de 45.3 por
100,000 hab., más del doble que la reportada en E.U.A.
 8 de cada 10 enfermos de cáncer fallecen y pasan por una fase
terminal de la enfermedad.
 Un estudio del Instituto Nacional de Cancerología mostró que
las pacientes con cáncer cervicouterino en fase avanzada,
presentan en promedio 10 síntomas que deterioran su calidad
de vida.

3. I. INTRODUCCIÓN
Surge como una respuesta a la
necesidad de atender al paciente y
familia de manera integral, cubriendo
los aspectos físicos, psicológicos,
sociales y espirituales.
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

4. II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,
incurable
2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico
3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes
4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o
no de la muerte.
5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

5. III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
RECORDAR NO ETIQUETAR
A UN ENFERMO
TERMINAL COMO UN
PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

6. III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
¿ QUÉ PACIENTES SE INCLUYEN ?
Cáncer
SIDA
Enfermedades
motoneurona
Insuficiencia
específica orgánica
(renal, cardiaca,
hepática)
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

7. III. OBJETIVOS Y BASES
BASES DE LA TERAPEUTICA
• Atención integral en todos sus aspectos
físicos, emocionales, sociales y espirituales
• El enfermo y la familia son la unidad a tratar
• Promoción de autonomía y dignidad al
enfermo
• Superar el “no hay nada más que hacer”
• Crear una atmósfera de confort, respeto y
comunicación

8. III. OBJETIVOS Y BASES
INSTRUMENTOS BÁSICOS
1.- Control de síntomas
2.- Apoyo emocional y comunicación con la
familia
3.- cambios en la organización que permitan
trabajo interdisciplinario
4.- Equipo multidisciplinario

9. IV. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS
A) Evaluar antes de tratar
B) Explicar las causas de estos síntomas en
términos el paciente pueda comprender
C) La estrategia terapéutica debe ser mixta
D) Monitorización de los síntomas con instrumentos
estandarizados
E) Atención de los detalles para optimizar el grado
de control de síntomas
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

10. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
DEFINICIÓN
El dolor es una experiencia sensorial y
emocional no placentera relacionada
con daño potencial o real del tejido, o
descrita, en términos de dicho daño
I.A.S.P.
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

11. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Es lo que el paciente dice que le duele,
describe y NO lo que los demás piensan
que debe de ser
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

12. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
OBJETIVO: PREVENIR EL DOLOR
Resultados de dosis en horario fijo:
• Menor consumo del medicamento
• Menor grado de sedación
• Mejor control de dolor
• Mayor confianza
• Menor miedo al dolor
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

13. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
SUBLINGUAL
INTRAVENOSO (infusión continua
o bolo)
SUBCUTANEO
INTRAMUSCULAR (?)
Otras: epidural, espinal.
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

14. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
¿QUE RESTRINGE EL USO DE OPIÁCEOS PARA
ALIVIO DEL DOLOR?
1. Falta de conocimientos, falsos prejuicios (mitos)
y exageradas limitaciones en la disponibilidad de
opiáceos para el tratamiento médico del dolor.
3. Opiáceos en la actualidad representan analgesia
segura
5. Opio fobia exagerada causa sufrimiento y dolor
innecesario en los pacientes
7. Regulaciones que restringen el acceso a quien
realmente lo requiere.
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk
Fysiol. 2004;53(1):34-8

15. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS
ADICCIÓN:
Dependencia psicológica es el termino medico
para el uso compulsivo de una sustancia que
se consume a pesar del daño que causa y sin
ningún propósito médico, que conlleva
cambios aberrantes en el comportamiento.
De 39 000 pacientes sucesivamente internados,
11,882 recibieron opiáceos.
¿Cuántos se volvieron adictos?
Una incidencia de .003%
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk
Fysiol. 2004;53(1):34-8

16. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
• Reacción a la suspensión abrupta o reversión del
medicamento en pacientes que lo han tomado
continuadamente por mas de 3 semanas.
• Síntomas: ansiedad, nausea, lagrimeo, dolor
abdominal ........ coma y muerte)
• Es una señal de dependencia física y no es señal de
dependencia psicológica.
• Destete gradual después de 3 semanas de uso
continuado.
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk
Fysiol. 2004;53(1):34-8

17. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
TOLERANCIA
MITO
El enfermo siempre va a necesitar cantidades
mayores de opiáceos para mantener el mismo
nivel de alivio.
Será que se esta volviendo adicto?
HECHO
El enfermo necesita dosis más altas
porque la enfermedad aumenta y no
porque haya desarrollado tolerancia.
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk
Fysiol. 2004;53(1):34-8

18. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
• La tolerancia es un efecto fisiológico normal y
esperado
• La duración de acción se corta con disminución de la
intensidad de los efectos analgésicos, euforizantes,
depresores del SNC y secundarios.
• Clínicamente se expresa con menor duración de
acción y con menor respuesta analgésica que al
inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después)
• Tratamiento: Aumentar la dosis de opiáceo para
obtener mejor efecto analgésico.
• El desarrollo de la tolerancia no es universal.
Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine,
and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9.

19. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Dolor en cáncer
Estadio
INICIAL 30%
MEDIO 50%
AVANZADO 80%
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

20. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EVALUACIÓN DEL DOLOR
En niños < de 6 años se puede utilizar :
OUCHER, Mc Grath, Cheops
Escala frutal análoga
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

21. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Escala de graduación numérica
Escala Verbal Análoga
Ninguno Leve Moderado Grave Agudísimo
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

22. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
OPIACEOS
DO
ON L OG N I C O
AINES
AN
LO
LO CO Y
ADYUVANTES
CO
AL
R
CO CRO
CONSENTIMIENTO
AG
GI
I
GE
INFORMADO
UD
S IA
R
DOLOR SEVERO
LO
CO
O
PR
DO
OPIOIDES DEBILES
ON
EV
AINES
NO
EN
ADYUVANTES
TI
VIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
VA
DOLOR MODERADO
AINES Y
ADYUVANTES
CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS
DOLOR LEVE
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

23. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES
• Analgésicos más • Efecto Techo
utilizados analgésico
• Se adquieren SIN • No producen tolerancia
ni dependencia física.
receta médica • Antipiréticos -
• Autoprescripción Antiinflamatorios -
frecuente. Analgésicos
• Utiles para el • Inhiben la síntesis de
prostaglandinas,
manejo del dolor mediante inhibición de
leve la enzima
ciclooxigenasa
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

24. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS COLATERALES
RENALES: Toxicidad y GASTROINTESTINALES:
Náusea, gastritis, úlcera,
daño renal
sangrado.
HEPATICOS: HEMATOLOGICOS:
Toxicidad y daño Alteración de
coagulación,
hepático.
adhesividad plaquetaria,
agranulocitosis.

25. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
METODOS TERAPEUTICOS
Agente Via Dosis Dosis Frecuencia
admon carga Mantenimiento
(hora)
(mg/Kg) (mg/Kg)
Agonistas Morfina VO 0.5-1.0 0.5-1.0 4
SC 0.15 0.1-0.2 3-4
IV 0.15 0.01-0.04/H CONTINUA
Fentanilo IV 0.008-0.001 0.0003-0.0016/ CONTINUA
6 H
/H
alfentanilo IV 0.03-0.05 0.06-0.09/H CONTINUA
Agonistas- Nalbufina SC 0.05-0.1 0.05-0.1 3-4
IV 0.05-0.1 0.05-0.1/H 3-4
antagonistas
Agonista Buprenorfi SL 0.006 0.004 6-8
na SC 0.004 0.002 6
parcial
IV 0.004 0.002/H 6

26. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Receptores opiáceos
Actividad Agonista ActividadAntagonista
Tipo de Opiáceo mu kappa sigma mu kappa sigma
Antagonistas + + +
Puros (naloxona)
AgonistasAntagonistas
(nalbufina) + + +
Agonistas Parciales
(buprenorfina) + +
Agonistas Puros
(morfina, codeína,
metadona, fentanil + +

27. P.R.N
Toxicidad
PRN
Analgesia
Valles Dolor
de
dolor
4 8 10 14 16 20 24
Horas

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
Toxicidad
Mantenimiento
Rescate
Analgesia
Dolor
Impregnación
0 2 4 6 8
Horas

29. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS
Nausea
(metoclopramida)
Vómito
Pacientes vírgenes al uso de (metoclopramida,cisaprida)
opiáceos las primeras 24-72hrs Estreñimiento
(fibra, agua, masaje y laxantes)
Mareo
(difenidol)
Sedación
(metilfenidato)
Depresión Respiratoria
(naloxona)
Pacientes vírgenes al uso de Retención Urinaria
opiáceos las primeras 24-48hrs (sondeo)
Prurito
Pacientes sensibles, de bajo peso,
(antihistamínicos, naloxona*)
con falla hepática o renal
PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de
administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona

30. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS CRONICO ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS
•Disturbios del Sueño
(benzodiacepina*)
Pacientes de uso crónico •Euforia
con enfermedad de (benzodiacepina*)
base •Mioclonias
(rotación de opiáceo)
•Acumulación de metabolitos tóxicos
•Convulsiones
•Insuficiencia renal
(rotación de opiáceo)
•Insuficiencia hepática
•Alucinaciones
(haloperidol)
Pacientes de uso
crónico común de •Tolerancia
•Dependencia física
1 mes a años •Abolición de efectos
•constipación

31. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ESTREÑIMIENTO
Aparece 90%
Causas principales
Inactividad, deshidratación, alteraciones
metabólicas, enfermedades
neurológicas,fármacos
Administrar laxantes en forma profiláctica
cuando se admon opiodes*
Reguladores
Detergentes
Osmóticos
Desimpactación
*Descartar siempre obstrucción intestinal

32. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NÁUSEAS Y VÓMITOS
presentes 60% casos
Sec.al cáncer Edema cerebral Toxicidad tumoral
Obstrucción intest Lesión gástrica
Hipercalcemia Dolor
hepatomegalia Estreñimiento
Sec. Quimioterapia Fármacos
Tratamiento Radioterapia
Sin relación con Uremia Infección
cáncer o Úlcera péptica
tratamiento

33. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NÁUSEAS Y VÓMITO
Tratar las causas reversibles y elección V.O
Vómitos por opioides
Metoclopramida, haloperidol
Vómitos por quimioterapias
Ondansetron, dexametasona, lozazepan
Estásis gástrico
Metoclopramida y/o procinéticos
Vómitos por hipertensión intracraneal
dexametasona
Obstrucción intestinal
Haloperidol
buscapina

34. IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
TOS SECA
*antitusivos centrales:
Codeína, morfina
*dextrometorfan
*dexametasona
PRODUCTIVA •Nebulizar lidocaina
Pac. Incapaz de toser:
*opioides: codeina,
Pac capaz de toser: morfina
•Humidificar ambiente *Buscapina oral o SC
•Mucolíticos *nebulizaciones
•antitusivos

35. IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA
Presente 40-55%
Descartar si tiene relación con la neoplasia
o el tratamiento
Si tiene relación
Medidas generales
Humidificar ambiente, oxigeno, levantar cabecera
Ansiolíticos
Vía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular
Morfina
corticoides

36. X. ESTERTORES PREMORTEM
Son los ruidos percibidos con los
movimientos respiratorios de los
pacientes terminales y son
provocados por acumulación de
secreciones
Utilizar buscapina 10-20 mg cada 6/8
hrs por vía subcutánea

37. XI. FIEBRE TUMORAL
Predomina en los tumores que
afectan al hígado y en neoplasias
hematológicas
AINE´s (Naproxeno250mg/12hrs)
Suprime fiebre tumoral pero no sec a
infecciones

38. XII. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
COMUNICACIÓN ABIERTA
Objetivos
Informar
Orientar
apoyar
Componentes
Mensaje
Emisor
Receptor
Lenguaje no verbal
ESCUCHAR
Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

39. XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA
Servicios de Apoyo
Educación a la familia
Soporte práctico y emocional
Ayuda en rehabilitación
Recursos
Humanos
Recursos Físicos

40. XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA
¿cómo será la muerte?
¿tendrá convulsiones?
¿sangrará?
¿vomitará?
¿se ahogará?
¿cómo reconoceré que ha muerto?
¿qué tengo que hacer ahora?

41. XV. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
• Sofocación
• Hemorragias masivas
• Convulsiones
• Crisis de claudicación familiar (descompensaciones)
Síntomas mal controlados
Sentimientos de pérdida, miedos
Depresión, miedo, ansiedad
Dudas sobre el tratamiento o evolución
Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

42. XVI. DUELO
Tareas:
Aceptar
Sufrir
Ajuste
quitar
Objetivos de la orientación:
Aumentar la realidad de la pena
Ayudar al doliente a expresar su efectividad
Vencer impedimentos para un reajuste
después de la pérdida
Estimular para decir “adiós”
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

43. XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
MODELO DE ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS
 Consulta ambulatoria
 Visita domiciliaria
 Hospitalización
 Consejería familiar
 Asesoría telefónica
 Vigilancia Estrecha
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

44. Distribución actual de recursos contra el cáncer
Alivio del dolor
Tratamiento anticáncer en el cáncer
y tratamiento
paliativo
Al momento del diagnóstico Muerte
Distribución propuesta de recursos contra el cáncer en
países desarrollados
Tratamiento anticáncer
Alivio del dolor en el
cáncer y tratamiento
paliativo
Al momento del diagnóstico Muerte
Distribución propuesta de recursos contra el cáncer
en países en desarrollo
Tratamiento anticáncer
Alivio del dolor en el cáncer y
tratamiento paliativo
Al momento del diagnóstico Muerte

45. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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