1. Diana Carolina Peña Urueña
Medico Interno Rotatorio MFyC
Lanzarote 2012

2.  Lumbalgia
 Artrosis
 Dolor neuropático
 Síndromes de dolor generalizado

3. Caso clinico
 M.C.: Paciente de 76 años que acude por dolor lumbar.
 E.A.: Desde hace unos dos-tres meses presenta dolor
lumbar irradiado a MMII, sobre todo cara posterior de MID,
muy intenso, casi continuo, por lo que ha acudido en varias
ocasiones al S. de Urgencias. El 3-4-11 presenta imposibilidad
para la deambulación (previamente caminaba con dificultad por
el dolor, pero con fuerza normal) y a partir de ese momento
permanece encamada o en sedestación, sin hacer deposiciones
ni diuresis
 E.F.: Paraparesia de predominio distal I/IV con arreflexia y RCP
indiferente bilateral. Lasegue +, hipostesia en MMII., pero sin
claro nivel sensitivo.

4. Lumbalgia
Anamnesis:
¿Existe alguna causa sistémica que justifique el
dolor?
¿Existe compromiso neurológico (dolor irradiado)?
¿Existen factores sociales o psicológicos que puedan
aumentar o prolongar el dolor?

5. Lumbalgia
Clasificación según etiología:
• Dolor lumbar mecánico simple o inespecífico
(90%)
• Dolor lumbar no mecánico o específico (10%)
 Clasificación según el tiempo de evolución:
• Aguda: menos de 6 semanas.
• Crónica: más de 6 semanas.

6. Lumbalgia
Caracterizar el dolor:
1. Localización, irradiación, forma de inicio (insidioso o agudo), factores
desencadenantes, duración, ritmo horario, influencia del reposo, del
movimiento y de la bipedestación.
2. Cuantificación del dolor a través de una escala analógica visual (EVA) o de una
escala numérica.
3. Presencia de parestesias y/o debilidad.
4. Síntomas asociados.
5. Historia previa de dolor lumbar, tratamientos realizados y respuesta.
6. Historia laboral y factores psicosociales.
7. Antecedentes de neoplasia, inmunosupresión y tratamientos con
corticosteroides.

7. Signos de alarma
 Primer episodio antes de los 20 años o después de los 55 años.
 Dolor inflamatorio, que no cede o empeora con el reposo, y/o de intensidad
progresiva.
 Imposibilidad de flexionar la columna vertebral.
 Fiebre.
 Pérdida de peso.
 Traumatismo grave.
 Manipulación instrumental, infección previa.
 Antecedentes de neoplasia, uso de drogas por vía parenteral, inmunodeficiencias.
 Tratamiento prolongado con glucocorticoides.
 Dolor lumbar grave que no mejora o empeora con el reposo nocturno.
 Déficit neurológico en extremidades inferiores.
 Síntomas del síndrome de la cola de caballo (retención o incontinencia urinaria,
incontinencia fecal, anestesia en silla de montar).
 Disnea, sudoración. Masa abdominal o pélvica. Soplo abdominal. Adenopatías.

8. Criterios de derivación
Urgente:
- Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso, inflamatorio o tumoral.
- Síndrome de la cola de caballo con disestesia en silla de montar, trastornos
esfinterianos o paraparesia de extremidades inferiores.
Reumatólogo o traumatólogo:
- Dolor radicular que no mejora con el tratamiento conservador a las 6 semanas,
para valorar la cirugía.
- Lumbalgia crónica que no mejora tras 6-12 semanas de tratamiento
conservador.
- Estenosis espinal con síntomas durante más de 6 meses para valoración
quirúrgica.
- Sospecha de lumbalgia inflamatoria, de origen tumoral (más frecuentemente
metastásica) o fractura vertebral.

10. Gonartrosis
Mujer de 66 años que acude a la consulta por un dolor en la
rodilla derecha de 1 semana de evolución, gonalgia de
inicio súbito, por lo que consultó a urgencias hospitalarias.
radiografía de dicha rodilla: moderados signos de
gonartrosis, disminución del espacio articular, esclerosis
subcondral . Refiere haber tomado paracetamol 1gr cada 6
horas sin mejoria.
PA:
Es hipertensa, en tratamiento con dos antihipertensivos.
Respecto al aparato locomotor, presenta varios
antecedentes: aplastamiento vertebral hace 3 años,
lumbalgia, dorsalgia y cervicalgia de más de 8 años de
evolución, con múltiples reagudizaciones. Por todo ello,
ha estado durante períodos prolongados de baja laboral,
en alguna ocasión durante más de 1 año.

11. Gonartrosis
Artrosis:
El trastorno articular más frecuente.
Evolución errática, silente o rápidamente evolutiva y
agresiva.
La radiología no predice el curso clínico de la enfermedad.
Prevalencia en nuestro ámbito, en torno al 10,2% de los
adultos.
Predominio en mujeres. Pico de incidencia entre los 70-79
años.

12. Gonartrosis
2) Periarticular:
Tendinitis: anserina, rotuliana, bíceps femoral.
Bursitis: rotuliana.
Síndromes femoropatelares.
3) Referido:
Radicular.
Coxofemoral.
Retroperitoneal: psoas, pelvis.
1) Intraarticular:
Artrosis. Artritis inflamatorias.
Artritis microcristalinas. Artritis infecciosas.Necrosis ósea avascular.
Patología meniscal degenerativa. Tumores.

13. Factores determinantes
Obesidad (el más frecuente).
Estrés mecánico.
Traumatismos articulares previos.
Artropatía inflamatoria previa.
Anomalías congénitas y del desarrollo óseo y articular.
Factores de predisposición genética.

14. Clínica
Anamnesis, plantearse tres preguntas:
¿El origen del dolor es la rodilla u otro?
¿Articular o periarticular?
¿Mecánico o inflamatorio?

15. Exploración física
En las fases iniciales, anodina.
Evolucionada: limitación de la flexión y del
desplazamiento lateral de la rótula, tumefacción
articular y/o inestabilidad lateral de la articulación.
Puede asociarse a desviaciones angulares en varo o
valgo.
Valorar si existe atrofia del cuádriceps, buscar
diferencias de temperatura respecto a la rodilla
contralateral y descartar la presencia de derrame
articular.

16. Exploraciones complementarias
Radiología simple:
En fases incipientes, apenas se observan alteraciones
radiológicas.
Laboratorio, líquido articular: ante la sospecha de un
proceso inflamatorio.
Ecografía: quiste de Baker.
Resonancia magnética: dudas diagnósticas, pacientes
jóvenes, sospecha de meniscopatía o pacientes
candidatos a cirugía o artroscopia

17. Tratamiento de la gonartrosis
 Se dispone de múltiples medidas terapéuticas para aliviar el dolor, mejorar la
movilidad y minimizar la incapacidad funcional, pero ningún tratamiento es
curativo.
 1) Medidas generales:
• Normalizar el peso en pacientes obesos para reducir la clínica y retardar el
curso evolutivo de la enfermedad.
• Disminuir la sobrecarga articular sentándose en sillas altas, evitando las
escaleras y deambular por terrenos en mal estado.
• La aplicación de calor local (15-20 minutos), alivia el dolor y disminuye la
rigidez articular. Si inflamación asociada, el frío puede ser beneficioso.

18. Tratamiento de la gonartrosis
• Un programa de ejercicios adecuado fortalece la
musculatura, mantiene el rango de movimiento articular,
disminuye el dolor y mejora la función articular. En la
rodilla son especialmente útiles los ejercicios isométricos
del cuádriceps, una de las principales bases de su
tratamiento.
• El uso de bastón o muleta (en el lado contrario al que se
intenta proteger), o de un andador metálico, puede ayudar
a disminuir la sobrecarga articular en algunos pacientes.
• Las rodilleras elásticas aumentan la estabilidad y
disminuyen el estrés mecánico de la rodilla.

19.  2) Tratamiento farmacológico
 3) Artroscopia
 Evidencia escasa y de baja calidad metodológica, difícil generar cualquier tipo
de recomendación. El lavado con desbridamiento no está indicado en ninguna
etapa de la artrosis de rodilla. El desbridamiento artroscópico mejora el dolor
en la afectación del cóndilo femoral medio.
 Peores resultados en: artrosis tricompartimental, síntomas de enfermedad de
más de 5 años y limitación o déficit de movilidad superior a 10º previo a la
cirugía.
 4) Cirugía
 En casos avanzados, la artroplastia total de rodilla ofrece excelentes
resultados, ya que alivia el dolor y restablece la movilidad articular.

20. Caso Clinico
M.C.: Cervicalgia, dorsalgia
E.A.: Mujer de 50 años que acude en repetidas ocasiones por dolor dorsal y en
area cervical que no mejora con tratamineto, asiste con sintomas de ansiedad,
manifiesta una gran preocupación por su dolencia y tiene miedo a tener
alguna enfermedad grave,con llanto fácil durante la consulta.
A.P: Trastorno depresivo en tratamineto con fluoxetina, Sindrome de colon
irritable.
E.F.: dolor a la palpación paravertebral dorsal, escapular y trapecios, sin signos
inflamatorios evidentes ni contractura muscular.
•

21. Fibromialgia
Caracterizada por un estado doloroso crónico generalizado, con
afectación predominante de los músculos y raquis, y que
presenta una exagerada hipersensibilidad en múltiples puntos
predefinidos (tender points).
Síntomas asociados: fatiga, insomnio, ansiedad, rigidez,
parestesias, hipotimia y cefalea.
Sin alteraciones orgánicas demostrables.
Organización Mundial de la Salud (OMS), 1992 y Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), 1994.
Mujeres (80-90%), entre 20 y 55 años.

23. Síndromes relacionados
«que no son fibromialgia»
 a) Síndrome del dolor miofascial
 b) Síndrome de fatiga crónica
 c)Síndrome del intestino irritable
 d) Otras condiciones asociadas

24. Pruebas complementarias
Una de las características de la FM es que todas las pruebas suelen ser normales o inespecíficas,
por lo que no son necesarias para el diagnóstico.
Diagnóstico de exclusión
No obstante, es aconsejable realizar una analítica para descartar enfermedades inflamatorias:
Hemograma.
V
Velocidad de sedimentación globular (VSG).
Creatinina.
Glucemia.
T
Transaminasas (GOT/GPT).
G
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Calcio.
Fósforo.
F
Fosfatasa Alcalina (FA).
C
Creatincinasa (CK).
P
Proteína C reactiva (PCR).
H
Hormona estimuladora del tiroides (TSH).
25-OH-vitamina D.
Factor reumatoide.
Anticuerpos antinucleares.

25. Diagnóstico
 American College of Rheumatology (ACR) 1990. Criterios diagnósticos
de aceptación internacional para la FM. Sensibilidad 88,4%;
especificidad 81,1%.
• Historia de dolor difuso, generalizado, crónico, de más de 3 meses.
• Tender points positivo: dolor a la presión en al menos 11 de los 18
puntos elegidos (9 pares). No se deben acompañar de signos
inflamatorios ni generar irradiación.
• Localizaciones de control para descartar posibles simulaciones.
• Otros hallazgos poco frecuentes: contracturas musculares,
dermografismo, cutis marmorata tras exposición al frío, nódulos
fibrosíticos.

27. Criterios de derivación
 1) Duda diagnóstica razonable.
 2) Nivel de dolor muy importante que interfiera
con las actividades básicas de la vida diaria.
 3) Ausencia de respuesta al tratamiento.
 4) Alteraciones clínicas o biológicas sugestivas de
enfermedad inflamatoria articular.
 5) Indicación de tratamiento multidisciplinar.

28. Diagnóstico diferencial de la
fibromialgia:
Las enfermedades reumáticas:
Enfermedades endocrinas o metabólicas
Enfermedades infecciosas
Enfermedades tumorales o metastásicas.
Enfermedades dolorosas locales.
Enfermedades neurológicas o puramente psiquiátricas

29. Manejo terapéutico de la
fibromialgia
Diagnóstico correcto de la enfermedad.
Explicar al enfermo la naturaleza de la enfermedad.
Terapia no farmacológica o medidas físicas.
Educación sobre factores agravantes.
Tratar las alteraciones psicológicas asociadas, o fenómenos
de somatización.
Terapias cognitivo-conductuales.
Resolver la problemática médico-legal
Fomentar la práctica de ejercicio físico adaptado, aeróbico y
de resistencia.
Medidas locales

30. Manejo terapéutico de la
fibromialgia
 Terapias farmacológicas.
Uso de analgésicos y antiinflamatorios.
Uso de medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.
Infiltraciones locales.
 Tratamiento multidisciplinar: médico de familia, psicólogo, psiquiatra,
reumatólogo, fisioterapeuta y enfermera.
Los analgésicos no opiáceos y antiinflamatorios, los más utilizados,
aunque por sí solos no suelen ser suficientes y no hay evidencia sobre
su eficacia en el tratamiento.
Los analgésicos opiáceos, excepto el tramadol, no suelen ser eficaces,
cortos períodos de tiempo.
Los corticosteroides no deben emplearse.

32. Recomendaciones EULAR 2008
(Carville, et al.)

33. Dolor neuropático
 Dolor causado por una lesión o disfunción del sistema
nervioso; por tanto, es un síntoma neurológico, nunca
una enfermedad en sí misma.
 Evaluar siempre desde una perspectiva neurológica,
topografía anatómica concreta.
 Los pacientes con dolor neuropático presentan
síntomas múltiples y complejos. Estos síntomas
probablemente reflejan mecanismos fisiopatológicos
diferentes y por tanto, responderán a tratamientos
específicos.

35. Caso clinico
 Hombre de 46 años acude a consulta refiriendo una
sensación de quemazón en region toracoabdominal
de distribucion lineal, La sintomatología es
intermitente, y hace 3 semanas presentó una erupción
vesiculosa leve en la misma localización.

36.  El tratamiento de elección consiste en
antidepresivos tricíclicos, gabapentina,
pregabalina y/o opioides.
 La lidocaína tópica, el tramadol o el valproato son
de segunda elección, aunque puede valorarse su
uso complementario combinado con un
tratamiento de primera línea.

39. Tratamiento del dolor
 Objetivo terapéutico:
conseguir, en el menor plazo posible, una analgesia
adecuada con la menor incidencia de efectos
secundarios posibles.

40. Normas generales de
tratamiento
1. Identificar el origen del dolor y su mecanismo de producción.
2. Medición del dolor.
3. Elegir el fármaco/s más adecuado/s. La elección depende de las características del dolor ,
del fármaco , de las características del paciente, de los fármacos que toma, preferencias
del paciente y respuesta a fármacos analgésicos previos.
4. Establecer un plan terapéutico. Siguiendo la escala analgésica de la OMS.
5. Vigilar y manejar los efectos adversos/interacción medicamentosa.
6. Reducir el uso de los AINE que más frecuentemente se han relacionado con efectos
secundarios graves.
Es necesario reevaluar a aquellos pacientes que empeoren o no mejoren en
4-6 semanas.

41. Métodos de valoración
Escala Visual Analógica (EVA)
Escala verbal categórica
Cuestionario breve de dolor

42. Escala analgésica de la OMS

43. Fármacos coadyuvantes
 Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta
analgésica.
 Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que
menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo
especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el
neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los
efectos secundarios de otros medicamentos.
 Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos,
neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides,
relajantes musculares, calcitonina, antieméticos,
antiespásticos , anestésicos locales.

44. Gastroprotección y uso de AINE (NICE)
Historia previa de úlcera o complicaciones gastrointestinales.
E
Edad avanzada (> 65 años).
Terapia concomitante con anticoagulantes y/o corticosteroides orales.
Presencia de comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, renal o
h
hepática severa).
Dosis máximas de AINE durante períodos prolongados.

45. I) Primer escalón terapéutico:
Paracetamol
500 mg-1.000 mg/6-8 h (máx. 4.000 mg/d). Monitorizar enzimas
hepáticas, ajustando la dosis en hepatopatía crónica y enolismo.
Ibuprofeno
600 mg/6-8 h (máx. 2.400 mg/d).
Diclofenaco: 50 mg/8-12 h (máx. 150 mg/d). Dosis máxima
relacionada con riesgo cardiovascular.
Naproxeno:
250-500 mg/12 h (máx. 1.000 mg/d).
Metamizol
0,5-1 g/4-6 h. En dolor agudo. Vigilar discrasias sanguíneas.
AAS: 0,5-1 g/4-6 h. Contraindicado en niños con fiebre.

46. II) Segundo escalón terapéutico:
Opioides débiles
Codeína
3
30-60 mg/4-6 h (máx. 240 mg/d).
Tramadol
50-100 mg/6-8 h (Ll) 50-200/12 h (LR) (máx.
400mg/d).
Hidromorfona

47. Tercer escalón
Fentanilo Bupremorfina
Morfina Hidromorfona Oxicodona
** **
15 mg 4 mg 10 mg
Oral
c/4h c/4h c/12 h
50 mcg/
5 mg 0.75-1.5mg
IV h
c/5 h c/4h
72 horas

48. Efectos secundarios:
• Estreñimiento
• Nauseas y vómitos
• Somnolencia y confusión
• Depresión respiratoria: naloxona de rescate.
• Agitación o delirio: haloperidol.
• Retención urinaria: poco frecuente, tolerancia posterior.
• Tolerancia.
• Dependencia física.
• Neurotoxicidad

49. Factores de riesgo de
neurotoxicidad:
Tratamientos con dosis elevadas.
Deterioro cognitivo previo.
Deshidratación.
Insuficiencia renal.
Pacientes ancianos.
Tratamiento concomitante con benzodiazepinas o
antidepresivos tricíclicos.

50. bibliografia
Abordeja Dolor cronico no oncologico de SEMFYC.
Manual SER de Enfermedades Reumaticas 3 Y4 edicion.
Manual CTO de Medicina y Cirugia.
Manual de Diagnostico y Terapuetica Hospital
Universitario Doce de Octubre 5 edicion.