1. Faringoamigdalitis
Y
Resistencia Bacteriana
Consenso
Enero-2007

3. Paul Ehrlich
1908
Alexander Fleming
1945
Gerhard Domagk
1939

4. El empleo clínico de los antibióticos
a partir del siglo pasado, disminuyó la
morbilidad y mortalidad causada por
enfermedades infecciosas.
La resistencia bacteriana se detectó
casi al mismo tiempo que el
descubrimiento de los antibióticos.

5. Resistencia Bacteriana
Viabilidad y crecimiento de una bacteria
en presencia de concentraciones séricas
adecuadas de antibiótico.
Definición

6. Mecanismos de acción antibiótica
Concentrarse
en órgano, tejido
o células donde
se halle la bacteria
Penetrar al interior
de la bacteria,
concentrarse y
permanecer activo
Alcanzar el sitio
blanco para ejercer
su efecto

7. Mecanismos de resistencia bacteriana
Reducción en permeabilidad externa
Pseudomonas aeruginosa
Aerobios Gram –
Staphylococcus aureus.

8. Mecanismos de resistencia bacteriana
Bombeo del antibiótico hacia el exterior

9. Mecanismos de resistencia bacteriana
Modificación enzimática
* Hidrólisis por β lactamasas
* Enzimas modificadoras de
aminoglucósidos
*Acetil cloramfenicol transferasa

10. Mecanismos de resistencia bacteriana
Alteración del sitio de acción

11. S. aureus
Penicilina

[1950s]
S. Aureus
Penicilino-
resistente
Meticilina

[1980s]
S. aureus
Meticilino-resistente
S. aureus
Resistente a
Vancomicina
Enterococcus
Resistente a
Vancomicina
Vancomicina
[1990s]
[1997]
S. aureus
Resistente a
Vancomicina
(glicopeptido) -
intermediario
[ ? ]
Evolución de la resistencia a antibióticos

12. Evolución de la resistencia a antibióticos
Infecciones adquiridas en comunidad
Infecciones intrahospitalarias
Fuente: Protekt 2003

13. 1979 1982 1988 1991 1994 1997 2000
Año
Porcentajecepasnosusceptibles
0
5
10
15
20
25
30
Intermedia
Totalmente resistente
1979-2001: CDC Active Bacterial Core Surveillance System
Emerging Infections Program
Streptococcus pneumoniae
Resistencia a penicilina
E. U. A 1979 - 2001

14. Prevalencia de resistencia de S. pneumoniae
a macrólidos y penicilina en el mundo
McGeer & Low. Natur Medicine 2003; 9: 390 - 2

15. 0%
10%
20%
30%
40%
1978
1979
1980
1981
1996
penicilina
amoxicilina
Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15
Resistencia SβHGA

16. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Algunas consideraciones
Las amígdalas forman parte del anillo de Waldeyer

17. QueQue son los las Amígdalas?son los las Amígdalas?
son órganos Linfoeptelialesson órganos Linfoepteliales
¿Cual es su funcion?¿Cual es su funcion?
producen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinasproducen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinas
¿que repercusion sistemica tienen?¿que repercusion sistemica tienen?
menos del 1 %menos del 1 %

18. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Epidemiología
Ocasiona 15 al 30 % de los casos de
faringoamigdalitis en niños entre
5 y 15 años de edad.
No existe un signo o síntoma que identifique
a un niño con infección estreptocóccica.

19. Faringoamigdalitis
Etiologia
Viral (80%)Viral (80%)
Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus ,Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus ,
Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A <1%,Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A <1%,
VIH <1%.VIH <1%.
•• BacterianaBacteriana
StreptococcusStreptococcus b hemolítico grupo C 5%,b hemolítico grupo C 5%, NeisseriaNeisseria
gonorrhoeaegonorrhoeae <1%,<1%, Corynebacterium diphteriaeCorynebacterium diphteriae < 1%.< 1%.
• • ChlamydiaChlamydia -- MycoplasmaMycoplasma (2-5%)(2-5%)

20. CONSULTAS DE HOSPITALES PEDIATRICOS
Amigdalitis---------- 11.2%
Naclerio MR. Allergy Rhinitis N.Engl J.Med 1991 ;325:420
JainN Lodha. Upper Resp tract infections;indian J. Pediatr.2001 Dec 68
Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005
Adenoamigdalitis 3.6 %
Servicio de ORL:
Adenoamigdalitis 11.7%

21. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Cuadro clínico
La presentación clínica depende de la edad
del paciente, la estación del año y el área
geográfica en la que viva.

22. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Cuadro clínico
< 3 años
 fiebre moderada
 Dolor faringeo
en ocasiones rinorrea
Fase inicial
Fase tardía
 irritabilidad
 anorexia
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003
 adenomegalia

23. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Cuadro clínico
3 a 15 años
 fiebre
 Inicio agudo
 dolor Faringeo
 dolor abdominal
 faringitis
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003
Hernández-Alvídrez E, Furuya-Meguro MEY. Enf. Resp Pediatría 2002
 Resolución espontánea en 5 a 7 días.

24. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Puntaje diagnóstico
Edad de 5 a 15 años
Estación: Finales de otoño, invierno e inicio de
primavera
Faringitis: eritema, edema y/o exudado
Adenitis cervical: > 1 cm, dolorosos.
Fiebre: 38.3 a 40 ° C
Ausencia de síntomas de infección de VAS:
tos, rinorrea
CDC Atlanta 2004.
Score de CentorScore de Centor

25. Faringoamigdalitis estreptocóccica
Puntaje diagnóstico
6 variables, 85 % de probabilidad de cultivo positivo
5 variables 50 % de probabilidad de cultivo positivo
Sólo 15 % de los niños con SBHGA presentan
todas las variables.
El diagnóstico debe hacerse a través de pruebas
microbiológicas no por intuición.
CDC Atlanta 2004.

26. Faringoamigdalitis estreptocóccica

27. Faringoamigdalitis
Diagnóstico SBHGA
 El cultivo de exudado faríngeo es
el estándar de oro
 Debe leerse entre 18 y 24 horas,
si es negativo, reincubar
CDC Atlanta 2004.
 Prueba rapida para estreptococo

28. Faringoamigdalitis
Diagnóstico SBHGA
CDC Atlanta 2004.

29. ¿ El tratamiento antibiótico
Va le la pena darlo y porque?
Curación espontánea en mas del 80%

30. ¡¡ Sí !!
 Los pacientes con faringoamigdalitis
por SBHGA muestran rápida mejoría
clínica.
Diagnosis and Management of Pharyngitis in Children
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)
in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
 Prevención complicaciones
( supurativas y no supurativas)
 se erradica la infección
 Previene transmisión

31. Faringoamigdalitis
Tratamiento
La OMS y AAPLa OMS y AAP recomiendan el empleo de penicilina para larecomiendan el empleo de penicilina para la
erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.
Regímenes:Regímenes:
Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica cristalina)Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica cristalina)
- dosis única- dosis única
- una aplicación cada 24 hrs por 3 días- una aplicación cada 24 hrs por 3 días
G procaínica o Penicilina V por 10 díasG procaínica o Penicilina V por 10 días
AmoxicilinaAmoxicilina
- 40 mg/kg/día por 10 días- 40 mg/kg/día por 10 días
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003
Pichichero ME. Pediatrics 2004; 113: 866 -82

32. Faringoamigdalitis
Tratamiento
Alternativas a penicilina
* Eritromicina
* Claritromicina ( 10 días )
* Azitromicina 5 días, ¿ 3 días ?
Diagnosis and Management of Pharyngitis in Children
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)
in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Macrólidos
Cefalosporinas
* FDA cursos cortos
* No recomendadas por AAP

33. 0
10
20
30
40
10 a 14
días
10 a 14
días
29 a 31
días
29 a 31
días
10 a 14
o
29 a 31 días
10 a 14
o
29 a 31 días
Visita de seguimiento Visita de seguimiento
Porcentajedepacientescon
cultivospositivosconcordantes
Penicilina V oral Penicilina G
Benzatínica IM
Faringoamigdalitis
Falla en tratamiento
Modificado de: Kaplan EL et al. Pediatrics 2001;108: 1180 - 6
0
10
20
30
40
70/284
46/284
100/284
73/271
67/271
101/271
25%
16%
35%
27%
25%
37%

34. Faringoamigdalitis estreptoccócica
Eficacia Penicilina V vs Amoxicilina
Pronóstico Bacteriológico Pronóstico clínico
Antibiótico n y % cura n y % falla n y % cura n y % falla
Penicilina v
n = 139
n = 89
64 %
n = 50
36 %
n = 101
73 %
n = 38
27 %
Amoxicilina
n = 137
n = 104
76 %
n = 33
24 %
n = 115
84 %
n = 22
16 %
Curtin-Wirt C et al. Clin Pediatr 2003; 42: 219 - 25

35. AntibióticoAntibiótico Recurrencia SBHGARecurrencia SBHGA
a 30 díasa 30 días
pp
PenicilinaPenicilina 21.8 % ( 1581 )21.8 % ( 1581 ) nsns
Penicilina o amoxicilinaPenicilina o amoxicilina 20.5 % ( 1721 )20.5 % ( 1721 ) nsns
AmoxicilinaAmoxicilina 16.8 % ( 140 )16.8 % ( 140 ) 0.2360.236
MacrólidoMacrólido 14 % ( 143 )14 % ( 143 ) < 0.04< 0.04
CefalosporinaCefalosporina 8.6 % ( 254 )8.6 % ( 254 ) < 0.0001< 0.0001
Cefalosporina+macrólido+Cefalosporina+macrólido+
amoxicilina-clavulanatoamoxicilina-clavulanato
10.5 % ( 417 )10.5 % ( 417 ) < 0.001< 0.001
Faringoamigdalitis
Recurrencia posterior a manejo con Antibióticos
Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23

36. Faringoamigdalitis
Fracaso en manejo con Penicilina y Amoxicilina
Falta de adherencia terapéutica
- Tratamiento incompleto
- Uso de antibióticos empleados previamente
- Dosis menor a la recomendada
Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23

37. Faringoamigdalitis
Fallas de la penicilina
1. La presencia de copatógenos productores de β-lactamasa
que inactiva penicilina,
2. La penicilina es más efectiva en erradicar α-estreptococcos
que las cefalosporinas y estos comensales son competidores
del SBHGA
Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 – 82
Pichichero. Pediatrics 2005; 115: 1048 - 57
- Contacto en guarderías y escuelas
- Contacto con familiares enfermos

38. Cefaloglicina
Cura bacteriológica %
71/79 30/36
Subtotal 71/79 30/36
Favorece
Penicilina
Favorece
Cefalosporina
Cefalosporina
n/N
Penicilina
n/N
Peso
%
OR ( IC 95% )OR
Cefaclor
Cura bacteriológica %
14/15 14/15
48/51 42/53
43/47 40/46
Subtotal 105/113 96/114
2.4
2.4
1.77 ( 0.57, 5.56 )
1.77 ( 0.57, 5.56 )
0.4 1 ( 0.06, 17.62 )
1.8 4.19 ( 1.09, 16.04 )
1.8 1.61 ( 0.42, 6.14 )
4.1 2.36 ( 0.96, 5.81 )
Cefetamet Pivoxil
Cura bacteriológica %
38/38 30/33
31/33 30/33
18/18 14/16
Subtotal 87/89 74/82
0.4 1 ( 0.06, 17.62 )
1 1.55 ( 0.24, 9.94 )
0.4 6.38 ( 0.28, 143.5 )
1.8 3.04 ( 0.74, 12.44 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82

39. Loracarbef
Cura bacteriológica %
92/104 75/88
122/135 86/130
Subtotal 205/239 190/218
Favorece
Penicilina
Favorece
Cefalosporina
Cefalosporina
n/N
Penicilina
n/N
Peso
%
OR ( IC 95% )OR
Cefalexina
Cura bacteriológica %
42/46 40/50
78/89 63/76
76/84 69/89
43/43 51/54
237/263 212/262
Subtotal 476/525 435/531
2.1 2.62 ( 0.76, 9.05 )
3.6 1.46 ( 0.61, 3.49 )
3.5 2.75 ( 1.14, 6.65 )
0.4 5.9 ( 0.30, 117.65 )
6.8 2.15 ( 1.29, 3.58 )
16.4 2.17 ( 1.49, 3.14 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
3.8 1.33 (0.57, 3.08 )
5 4.80 ( 2.44, 9.45 )
8.8 2.59 ( 0.74, 9.12 )
2 0.78 ( 0.22, 2.76 )
1.3 10 ( 2.01, 49.83 )
4.8 3.07 ( 1.51, 6.23 )
5.2 5.19 ( 2.68, 10.07 )
13.2 3.31 ( 1.47, 7.45 )
51/60 29/33
75/77 30/38
244/259 106/126
99/114 61/109
Subtotal 469/510 226/306
Cefuroxima
Cura bacteriológica %

40. Favorece
Penicilina
Favorece
Cefalosporina
Cefalosporina
n/N
Penicilina
n/N
Peso
%
OR ( IC 95% )OR
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
Cefdinir
Cura bacteriológica %
429/455 159/227
Subtotal 429/455 159/22738
7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )
7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )
Cefadroxilo
Cura bacteriológica %
42/44 41/52
47/49 45/50
77/79 71/83
191/224 163/226
94/96 93/99
62/69 52/68
11/12 6/8
117/118 113/121
91/95 63/81
178/187 176/187
Subtotal 910/973 823/975
1.4 5.63 ( 1.18, 27 )
1.2 2.61 ( 0.48, 14.15 )
1.4 6.51 ( 1.41, 30.09 )
7.3 2.24 ( 1.40, 3.58 )
1.3 3.03 (0.60, 15.41 )
3.1 2.73 ( 1.04, 7.13 )
0.5 3.67 ( 0.27, 49.29 )
0.8 8.28 ( 1.02, 67.30 )
2.4 6.50 ( 2.1, 20.12 )
3.4 1.24 ( 0.5, 3.06 )
22.9 2.36 ( 0.96, 5.81 )

41. Ceftibuten
Cura bacteriológica %
285/294 106/132
Subtotal 285/294 106/132
Favorece
Penicilina
Favorece
Cefalosporina
Cefalosporina
n/N
Penicilina
n/N
Peso
%
OR ( IC 95% )OR
Cefixima
Cura bacteriológica %
45/48 36/47
Subtotal 45/48 36/47
5.9
5.9
2.53 ( 1.40, 4.55 )
2.53 ( 1.40, 4.55 )
1.8 4.58 ( 1.19, 17.68 )
1.8 4.58 ( 1.19, 17.68
Cefpodoxima
Cura bacteriológica %
256/275 112/138
112/121 101/130
Subtotal 368/396 213/268
5.4 3.13 (1.66, 5.88 )
4.1 3.57 ( 1.61, 7.91 )
9.5 3.29 ( 2.01, 5.40 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
Cefprozil
Cura bacteriológica %
167/172 139/151
68/75 46/69
Subtotal 235/248 185/220
2.6 2.88 ( 0.99, 8.38 )
3.5 4.25 ( 1.75, 10.32 )
6.1 3.63 ( 1.83, 7.18 )

42. Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Mejoría clínica
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
CefalosporinasCefalosporinas
n/Nn/N
PenicilinaPenicilina
n/Nn/N
PesoPeso
%%
OROR
IC 95 %IC 95 %
LoracarbefLoracarbef 205/239205/239 190/218190/218 9.99.9 0.730.73 0.21, 2.610.21, 2.61
CefaclorCefaclor 98/11398/113 95/11495/114 7.37.3 1.271.27 0.44, 3.640.44, 3.64
CefpodoximeCefpodoxime 370/396370/396 238/268238/268 9.89.8 1.951.95 1.11, 3.441.11, 3.44
CefadroxiloCefadroxilo 724/774724/774 672/780672/780 21.121.1 2.322.32 1.60, 3.371.60, 3.37
CefalexinaCefalexina 353/482353/482 414/477414/477 16.316.3 2.422.42 1.51, 3.881.51, 3.88
CefprozilCefprozil 232/248232/248 184/220184/220 9.19.1 2.882.88 1.54, 5.381.54, 5.38
CefuroximaCefuroxima 473/510473/510 242/306242/306 13.513.5 2.962.96 1.88, 4.641.88, 4.64
CeftibutenCeftibuten 285/294285/294 117/132117/132 4.84.8 4.064.06 1.73, 9.541.73, 9.54
CefdinirCefdinir 441/455441/455 196/227196/227 6.36.3 4.984.98 2.59, 9.572.59, 9.57
CefiximaCefixima 370/396370/396 238/268238/268 1.21.2 9.649.64 1.16, 80.471.16, 80.47

43. Faringoamigdalitis
Cefalosporinas vs. Penicilina
La posibilidad de falla en el tratamiento es mínima
( p < 0.00001 ) cuando se emplea una cefalosporina*
* Cefalexina
* Cefadroxilo
* Cefuroxima
* Cefpodoxima
* Cefprozil
* Cefixima
* Ceftibuten
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82

44. Faringoamigdalitis
Cefalosporinas vs. Penicilina
Las cefalosporinas como grupo,
son superiores a la penicilina en
la erradicación y mejoría clínica
de faringoamigdalitis por SBHGA
Se observó tendencia a mejoría y
erradicación de SBHGA
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82

45. Cefalosporinas
Mecanismo de acción
Inhibe la síntesis de pared bacteriana
afectando el paso final de transpeptidación
en la síntesis de peptidoglicano produciendo
muerte celular.
Taketomo CK. Pediatric Dosage Handbook 2003

46. 90 al 95% se elimina por vía renal sin
cambios en la orina (forma activa).
Cefalosporinas
Farmacocinética
La cefalexina es ácido resistente, se puede
administrar con o entre los alimentos.
Rápida absorción por vía oral.

47. Faringoamigdalitis
Tratamiento
Faringoamigdalitis Recurrente
Diagnosis and Management of Pharyngitis in Children
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)
in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

48. Faringoamigdalitis
Tratamiento
Contacto con portadores
Estado de portador
* Rifampicina -buena
* Clindamicina – Exelente
20 mg/kg/día div. en 3 dosis x 10 días
Diagnosis and Management of Pharyngitis in Children
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)
in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

49. Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005
Rinitis Alérgica 4.1%
Adenoamigdalitis 3.6 %
Servicio de ORL
Rinitis Alérgica 16.2%
Adenoamigdalitis 11.7%
Relaciòn ambas 37.5%Relaciòn ambas 37.5%
HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

50. Al ponerse el contacto el Ag con el ACS se liberan :
Interleucinas 4--------------- I-VCAM-1 en esoinofilos , linf. Th2 I-IGE
Factor de necrosis tumoral Alfa---- ICAM-1. quimiotaxis
Allergy e inmunollogy ; Mc Graw 1-33: 1997
staunton MD et al. A cell adhesión molécula , ICMA-1 is the major surface receptor
for rhinosinusitis ;clls 1989 56:849-853
La Rinitis Alérgica Produce aumento de citokinas y moléculas de
adhesión ICAM-1 principal
RECEPTOR PARA VIRUS
( RHINOVIRUS)
INFECCIONES RECURRENTES
ICAM1 intercellularICAM1 intercellular
adhesión molécula 1adhesión molécula 1
(CD54), human(CD54), human
rhinovirusrhinovirus
receptorreceptor [[HomoHomo
sapienssapiens]]
GeneID: 3383GeneID: 3383
updated 03-Feb-2006updated 03-Feb-2006
2.-

51. Faringoamigdalitis
Tratamiento
Faringoamigdalitis Recurrente
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)
in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
7 cuadros al año de F-A SBHGA

52. Faringoamigdalitis
Tratamiento
La vida es corta, EL arte largo,
las oportunidades fugaces,
la experiencia traicionera y el juicio difícil”
Aristoteles