Infección de vías

1. MANEJO TERAPÉUTICO INTEGRAL
AMBULATORIO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS BACTERIANAS TANTO
SENSIBLES COMO RESISTENTES
DR. JULIO MARIN PORTOCARRERO

2. Objetivos
 Conocer las Infecciones bacterianas de las vías
respiratorias superiores más frecuentes en pediatría
 Establecer el diagnóstico en base a la clínica y
exámenes de laboratorio
 Indicar el tratamiento adecuado para las patologías
mas frecuentes de acuerdo a la etiología y patrones
de resistencia
bacteriana.

3. Infección de vías aéreas superiores
 Inflamación autolimitada de un
componente de la vía aérea
superior
 Afecta la nariz, fosas nasales,
faringe, oído medio, senos
paranasales, epiglotis, laringe,
tráquea

4. Frecuencia de las infecciones respiratorias agudas
de vías aéreas superiores
 Motivo frecuente de consulta ambulatoria en la práctica pediátrica
 Constituye el 25% de ingresos por consulta en los servicios de urgencias
pediátricas
 En la consulta ambulatoria pediátrica constituye el 44.8% de los
diagnósticos
 Produce en un 59.3% de los pacientes una reducción o limitación de su
actividad diaria

5. Enfermedades más frecuentes de las
vías aéreas superiores en niños
 Rinitis
 Faringitis aguda
 Laringitis aguda o Crup
 Otitis media aguda
 Rinosinusitis

6. Rinitis o resfriado común
 Enfermedad aguda epidémica de
origen viral que compromete
mucosas nasales.
 4 a 6 episodios anuales en niños
menores de dos años.
 Provoca ausentismo escolar y carga
económica.

7. Etiología
 RINOVIRUS ( 30-50%)
 CORONAVIRUS (10-15%)
 INFLUENZA (5-15%)
 PARAINFLUENZA (5%)
 OTROS (VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO, ENTEROVIRUS, ADENOVIRUS,
METAPNEUMOVIRUS)
 PERIODO DE INCUBACIÓN ( 1- 3 DÍAS)
(Heikennen T, Jarnimen, A .The common cold.Lancet 2003)

8. Resfriado Común
 No es posible determinar el tipo de
virus por las manifestaciones clínicas.
 Síntomas más frecuentes: odinofagia,
rinorrea y tos persistente, fiebre.
 El diagnóstico es clínico
 El tratamiento es sintomático.

9. Resfriado Común
 Evolución es favorable y se
autolimita generalmente
 Evitar el uso de antibióticos
 La comunicación con los padres es básica
para comunicar los beneficios y el riesgo
del tratamiento terapéutico sintomático y
las complicaciones de la enfermedad.

10. Faringitis o Faringoamigdalitis
 Etiología mas frecuente es viral (80%).
 El 15% es causado por el Estreptococo B hemolítico del grupo A
(Streptococcus Pyogenes) en edades entre 3 a 15 anos
 Para diagnosticar puede encontrarse desde una faringe eritematosa
congestiva, hasta una exhudativa pustulosa,con formación de membranas
o pseudo –membranas,o encontrar vesículas o petequias.
 Signos de compromiso sistémico se encuentran en algunos casos.
 La faringitis viral es benigna y autolimitada.
 Constituye la principal causa de prescripción inadecuada de antibióticos

11. Faringitis Aguda
ETIOLOGÍA VIRAL
Virus Sindrome clínico
Rinovirus y coronavirus Rinofaringitis
Adenovirus Fiebre faringo - conjuntival
Parainfluenza Resfriado común
Citomegalovirus Sind. mononucleosis
VIH Sind. Retroviral agudo
Influenza A y B Gripe
Herpes simples tipo 1 y 2 Faringitis y gingivoestomatitis
Coxsackie A Herpangina, Sind. mano-pie-boca
Virus ebstein barr Mononucleosis Infecciosa

12. Faringitis Aguda
ETIOLOGÍA BACTERIANA
BACTERIAS Sindrome clínico
Estreptococo B hemolítico Grupo A Faringoamigdalitis supurativa
S. Pyogenes Faringoamigdalitis supurativa
S.Beta hemolítico grupo c y g Faringoamigdalitis supurativa
C. Difhteriae Pseudomembrana
Arcanobacterim Haemolytico Faringoamigdalitis exhudativa

13. Faringoamigdalitis Estreptococica
 INICIO SÚBITO
 FIEBRE > 38 grados centÍgrados
 EXUDADO PURULENTO
 SÍNTOMAS ASOCIADOS INFRECUENTES
 ADENOPATÍAS CERVICALES DOLOROSAS
 EDAD 3 A 14 AÑOS
 PREDOMINA EN INVIERNO E INICIO PRIMAVERA

14. Faringoamigdalitis Estreptococica
 IMPORTANTE SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
 EVITAR COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS COMO FIEBRE REUMÁTICA,
ESCARLATINA, GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCÓCICA.
 EVITAR COMPLICACIONES SUPURATIVAS COMO ABSCESO AMIGDALIANO,ADENITIS
CERVICAL Y MASTOIDITIS.

15. Faringitis: Exámenes auxiliares
El éxito de un cultivo o test rápido depende de una buena toma de muestra.
 GOLD ESTÁNDAR: CULTIVO DE SECRECIÓN OROFARINGEA
 RESULTADOS EN 48 HORAS
 SENSIBILIDAD:90% ESPECIFICIDAD 99%
 TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN ANTÍGENOS BACTERIANOS(ELISA)
 SENSIBILIDAD 70 A 95 % ESPECIFICIDAD 95%
 LA EXPERIENCIA CLÍNICA NO ES SUFICIENTE PARA ACERTAR EL DX
 DE EBHGA
 SENSIBILIDAD 55 A 74% ESPECIFICIDAD 58 A 76 %

16. Ventajas Del Diagnóstico Microbiológico
 EL EXAMEN CLÍNICO NO PREDICE LA ETIOLOGÍA
 EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO PERMITE UN USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS AL
DETECTAR EL AGENTE ETIOLÓGICO
 LA TOMA DEL HISOPADO SE REALIZA EN FARINGE POSTERIOR Y AMIGDALAS
 EL CULTIVO EN AGAR SANGRE DE CARNERO AL 5% SE OBTIENE EL RESULTADO EN 48
HORAS
 EN PRESENCIA DE MEMBRANAS O PSEUDOMEMBRANA EL HISOPO CON AYUDA DE
UNA PINZA OBTIENE LA MUESTRA POR DEBAJO DE LA PSEUDOMEMBRANA

17. Criterios de Centor Para Uso de
Antibióticos(Modificados McIsaac)
 T > 38 GRADOS CENTÍGRADOS
 AUSENCIA DE TOS
 ADENOPATÍAS CERVICALES DOLOROSAS
 EXUDADO AMIGDALIANO
 EDAD > 3 AÑOS HASTA 14 AÑOS
1 punto
cada uno
Gwaltney JMJ, Bisno AL. Pharyngitis In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.656-62.
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Klapan EL,Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.
PUNTAJE 0 A 1: NO ESTUDIO MICROBIÓLOGICO (Riesgo de infección 2 a 6%)
PUNTAJE 2 A 3: ESTUDIO MICROBIOLÓGICO TRATAR SI ES POSITIVO (Riesgo de infección 10 a 28%)
PUNTAJE 4 A 5: ESTUDIO MICROBIOLÓGICO E INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (Riesgo de infección 38 a
63 %)

18. Objetivos de Tratamiento Antibiótico
en Faringitis Ebhga
REDUCCIÓN
DEL PERIODO
SINTOMÁTICO
DISMINUCIÓN DE
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
DISMINUCIÓN DE
COMPLICACIONES
NO SUPURATIVAS
EVITAR CADENA
EPIDEMIOLÓGICA

19. Tratamiento Antibiótico en Faringoamigdalitis
estreptocócica
Antibiótico de primera
Línea
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Amoxicilina
90mg X Kg día
Cada 12 horas o 40 a 50mg x
Kg de peso .cada 8 horas .
10 días
Antibióticos en alérgicos
a la penicilina
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Axetil Cefuroxime
30 mg X Kg por día
12 horas
10 días
Azitromicina
10 mg por Kg por dia cada
24 horas
5 dias
Claritromicina
15 mg por Kg por día cada
12 horas
10 dias

20. Tratamiento antibiótico en Faringoamigdalitis por
estreptococo Pyogenes
 Streptococo Pyogenes no ha desarrollado resistencia a las penicilinas y
cefalosporinas. Es por lo tanto el tratamiento de elección .
 Los macrólidos incluyendo a la eritromicina, azitromicina y claritromicina
es el antibiótico de elección en alérgicos a penicilina.
 La tasa de resistencia a macrólidos en EEUU es de 5% y en Chile 7%.
 El tratamiento completo en la mayoría de antibióticos es de 10 días
excepto la azitromicina para asegurar la completa erradicación del
S.Pyogenes
 La amoxicilina debe usarse en lugar de la penicilina oral en niños por su
mejor tolerancia y no por ventajas microbiólogicas.

21. Rinosusitis Aguda
 INFLAMACIÓN DE LA MUCOSAS DE UNO O MAS SENOS PARANASALES CON
DURACIÓN MENOR DE 4 SEMANAS.
 LA MUCOSA NASAL Y DE LOS SENOS PARANASALES FUNCIONAN COMO UN FILTRO,
CALIENTAN EL AIRE INSPIRADO Y RESPONDE A ALERGENOS, CONTAMINANTES Y
OTRAS PARTICULAS PARA PROTEGER LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
 90% CAUSA VIRAL.
 INFECCIÓN BACTERIANA SECUNDARIA A UNA INFECCION VIRAL DE LAS VIAS AEREAS
SUPERIORES POCO FRECUENTE (1 a 5%)Y SE PRODUCE POR LA OBSTRUCCION DEL
OSTIUM.
 LA RINITIS ALÉRGICA, OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE LAS FOSAS NASALES ,INFECCION
ODONTOLÓGICA, INMUNODEFICIENCIA HUMORAL ,FIBROSIS QUÍSTICAS Y EL
SÍNDROME DE INMOVILIDAD CILIAR PUEDEN CAUSARLA.

22. Cuando pensar en una Rinosinusitis
Bacteriana
 En toda rinorrea persistente de mas de10 días sin mejoría clínica
 Fiebre prolongada
 Rinorrea nasal purulenta
 Dolor facial por 3 a 4 días consecutivos sin mejoría.
 Recaida posterior en un resfrío que había mejorado.

23. Etiología Bacteriana en Rinosinusitis
Aguda
 Wald ER. Microbiology of acute and chrinic sinusitis in children and adults.Am J Med Sci. 1998;316(1);13-20
ETIOLOGÍA PORCENTAJE
Estreptococos Pneumoniae 35 a 45 %
Haemophilus Influenzae 21 a 28 %
Moraxella Catharralis 21 a 28%
Estreptococus Piogenes 3 a 7 %
Anaerobius(procesos cronicos
O odontogenos)
3 a 7%

24. Criterios Mayores de Rinosinusitis
 RINORREA NASAL PURULENTA ANTERIOR Y POSTERIOR > DE 10 DIAS.
 CONGESTIÓN U OBSTRUCCIÓN NASAL.
 CEFALEA Y/ O CONGESTION NASAL
 HIPOSMIA O ANOSMIA
 TOS DIURNA Y NOCTURNA
 COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
 CRITERIOS MENORES
 FIEBRE,DOLOR O PRESION EN PUNTOS SINUSALES,HALITOSIS, TOS
DIURNA, DOLOR ODONTOGENO
 DIAGNÓSTICO 2 CRITERIOS MAYORES O 1 MAYOR Y 3 MENORES

25. Exámenes Auxiliares en Rinosinusitis
 Diagnostico por imágenes:
 RadiografÍa de senos paranasales: opacidad de senos, y nivel hidroaereo
no determina etiología viral o bacteriana es de utilidad limitada porque el
50% de los niños con IVRA presentan alteraciones en senos maxilares.
 No indicada en estadio inicial (<10 dias) de episodio de rinosinusitis aguda

26. Rinosinusitis: Cuando Usar La
TAC o Resonancia Magnética
 Cuando no exista certeza en el diagnóstico
 En sospecha de complicaciones orbitarias o intracraneales
 Falla en tratamiento médico a pesar de buen cumplimiento.
 Rinosinusitis crónica o recurrente
 Valoración pre-quirúrgica
 Hallazgos positivos de estos exámenes son :
• Opacidad completa
• Engrosamiento de mucosa aproximadamente 4mm
• Nivel hidroaereo
• Es frecuente observar alteraciones en ninos sanos

27. Rinosinusitis
 Para indentificar la etiologia se requiere aspirados de senos paranasales o
biopsia de mucosa.
 Los cultivos de secreciones nasales no es representativo porque identifican
germenes comensales como patogenos.
 Los patogenos mas frecuentes en la rinosinusitis aguda son similares a los
de la OMA.
 La solucion salina nasal puede ayudar porque acelera la depuracion
mucociliar
 No se recomienda antihistaminicos descongestivos

28. Tratamiento Antibiótico en Rinosinusitis
Aguda
Antibiótico de primera
Línea
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Amoxicilina
90mg X Kg día
Cada 12 horas
10 días
Antibiótico de segunda
Línea
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Axetil Cefuroxime
30 mg X Kg por día
12 horas 10 días
Amoxicilina + Acido
clavulanico
7:1 formulación
90mg X Kg día
Cada 12 horas
10 días
Ceftriaxona
50 mg X Kg día
IM. Máximo un 1 gramo
diario
1 a 3 días

29. Tratamiento Antibiótico alternativo en Rinosinusitis
Aguda por alergia a B Lactámicos
Antibiótico Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Claritromicina
15 mg x Kg de peso por
día En 2 dosis
10 días
Azitromicina
10 mg X Kg de peso
Por cada 24 horas
5 días

30. Otitis Media Aguda
 Infección adquirida frecuente en la niñez.
 80% de niños presentarán un episodio de OMA en los 3 primeros años de
vida.
 La OMA se caracteriza por presencia de secreciones acompañados de
síntomas agudos de enfermedad y de signos y síntomas inflamatorios en
dicha estructura
 Principal motivo de atención pediátrica y de prescripción de antibióticos.

31. Otitis Media Aguda
 Presencia de fluido en oido medio por:
 Abombamiento de la membrana timpanica
 Perdida de la movilidad timpanica
 Supuracion procedente del oido medio a traves del timpano(otorrea)
 Sintomas y signos de inflamacion del oido medio:
 Enrojecimiento de la membrana timpanica
 Dolor o irritabilidad originado en el oido que altera la actividad normal o
sueño

32. Otitis Media Aguda
 Obstrucción del drenaje del oÍdo medio a traves de la trompa de Eustaquio debido a una
infección de las vías respiratorias superiores que condiciona el acumulo de secreciones de la
mucosa del oido medio caldo de cultivo para infeccion por bacterias que colonizan la nasofarige.
FACTORES DE RIESGO
 Más frecuente en edad de 6 meses a 2 años de edad.
 Sexo masculino
 Guarderias
 Madre y padre fumador
 Ausencia de lactancia materna
 Uso de biberon
PATOGÉNIA

33. Como Demostrar Presencia de Fluido
en OMA y Etiología
 Otoscopia neumatica y timpanometria :MOVILIDAD REDUCIDA
 Sensibilidad 99% Especificidad 80%
 La etiologia se obtiene a partir de cultivos o tecnicas de deteccion de acidos nucleicos
a partir de aspirados obtenidos por puncion oido medio.
 Los germenes bacterianos mas frecuentes son: Streptococcus
Pneumoniae,Haemophilus Influenzae no tipificable,Moraxella Catarrhalis,Streptococcus
Piogenes.
 Con el uso de la vacuna para neumococo trecevalente ha disminuido su incidencia de
este germen en aquellos vacunados a partir de la segunda dosis.

34. Otitis Media Aguda
 El H. Influenzae es más frecuente en OMA bilateral y asociado a conjuntivitis
bacteriana.
 En OMA recurrentes es posible encontrar neumococos multiresistentes.
 En Otitis supuradas y Mastoiditis en niños mayores es mas frecuente el
Streptococcus Pyogenes.
 Otorrea en niños con tubos de timpanostomias es mas frecuente el
Staphylococcus Aureus.
 Si se aísla neumococo es menos probable remisión espontanea que si se aisla
Moraxella.
 Se recomienda la timpanocentesis para conocer el diagnóstico etiológico en
niños menores de 1 mes ,en OMA a repetición o supuración persistente, ante
sospecha de resistencia bacteriana o gérmenes de menor prevalencia

35. Principales Criterios Diagnósticos
Excluido: timpanocentesis
Inicio agudo de síntomas y signos
Presencia de fluido en oído medio sea abombamiento o pérdida de movilidad
de la membrana timpánica o supuración.
Presencia de signos y síntomas de OMA cómo enrojecimiento de la
membrana timpánica, y/o dolor o irritabilidad del oído que altere la actividad
normal o el sueño.
No es adecuado diagnosticar OMA en niños que no tengan secreciones en el
oído medio basado en otoscopia neumática y/o timpanometria.
*AAP.Pediatrics,2004;113:1451-65
*AAP Guía practica clínica 2013

36. ¿Cuando Derivar al Otorrinolaringólogo?
 OMA a repetición.
 Otorrea persistente de mas de 6 semanas.
 OMA que no mejora con tratamiento antibiótico.
 OMA con otalgia que no cede con analgésicos.
 }Si requiere evaluación audiológica por hipoacusia que persiste luego del
episodio agudo.
 Retracción de la membrana timpánica
 Sospecha de colesteatoma.

37. Controversias en el Tratamiento De la
OMA
 Aunque se use tratamiento antibiótico el dolor no cederá hasta después de las 24
horas de iniciado.
 El dolor y la fiebre puede superar los 3 días de duración en el 30% de casos.
 El paracetamol e ibuprofeno ayudan a controlar rápidamente el dolor.
 Elegir el tratamiento analgésico valorando el riesgo-beneficio y tolerancia del
paciente.
 Guía de Holanda para tx. de OMA recomienda sólo usar terapia analgésica en los 3
primeros días y observación, sino hubiera mejoría luego usar tx. Antibiótico.
 Estudios revisiones sistémicas cuando se excluyen las miringitis catarrales como
OMA se obtiene mejor beneficio cuando se usa tx. Antibiótico (Mejoría91% tx. atb
tardío versus 96% tratados desde el inicio)

38. Controversias en el tratamiento de
la OMA
 En la mayoría de estudios comparando prescripción inmediata con la
diferida, sólo un 30% a 40% reciben tratamiento antibiótico.
 Los niños que reciben tx. Atb resuelven los síntomas de forma más
precoz en relación a los que no lo recibieron(p=0,004)
 A los 12 días los OMA tratados con ATB permanecen con algún
síntoma 5% versus 21% de los no tratados.
 A los 30 días no hay diferencias en cuanto a falla de tratamiento.
 La prescripción inmediata determina una mayor erradicación del
estado de portador nasofaríngeo de neumococo en la mayoría de
niños.

39. Consenso en el Tratamiento de la Otitis
Media Aguda
 Usar analgesicos y/o antiinflamatorios en todos los casos,sea que se
opte por tratamiento antibiotico inmediato o por actitud de espera
vigilante, por 48 a 72 horas.
 Mayoria de guias clinicas recomiendan tratamiento antibiotico inmediato
en ninos menores de 3 -6 meses.
 Ninos menores de 2 años con OMA bilateral.
 En toda edad con otorrea y descartada otitis externa
 En toda edad con fiebre >38.5-39 °C y otalgia intensa de mas de 24
horas de duracion
 Cuando es imposible un seguimiento en horas inmediatas y se estaba
considerando conducta de espera vigilante

40. Tratamiento en Infecciones de Vías
Respiratorias Superiores
 Considerar que son procesos benignos y autolimitados
 Medidas no farmacologicas y de soporte son de dudosa eficacia,riesgo de
toxicidad especialmente en menores de 6 años
 La mayor parte de prescripcion inadecuada en pediatria es por
automedicacion,insistencia familiar,o creencia que se necesita un remedio
 Lleva al uso inadecuado de antibioticos orales, antihistaminicos,
broncodilatadores
 La educacion sanitaria en signos de alarma es muy importante,con hojas
informativas y charlas a la comunidad que expliquen la enfermedad y
resuelvan dudas.

41. Tratamiento en Infecciones de las Vías
Respiratorias Superiores
 Uso de analgesicos y antipireticos es aceptado como sintomatico
 Los mas usados son Paracetamol y Ibuprofeno
 Con precaucion usar antihistaminicos para congestion nasal
especialmente en menores de 2 años
 No indicados mucoliticos ni antitusigenos
 Uso de antibioticos en OMA,Faringoamigdalitis Estreptococica, Sinusitis
Aguda y otras patologias como en Tosferina, Infecciones por Clamydia y
Micoplasma

42. Tratamiento Antibiótico en OMA
Antibiótico de primera
Línea
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Amoxicilina
90mg X Kg día
Cada 12 horas
10 días menores de
2 años
5 a 7 días en OMA moderado
10 días en OMA severa en mayores de 2 años
Antibiótico de segunda
Línea
Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Axetil Cefuroxime
30 mg X Kg por día
12 horas
10 días en menores de 2 años
5 a 7 días en OMA moderado
10 días en OMA severa en mayores de 2 años
Amoxicilina + Acido
clavulanico
7:1 formulación
90mg X Kg día
Cada 12 horas
10 días menores de
2 años
5 a 7 días en OMA moderado
10 días en OMA severa en mayores de 2 años
Ceftriaxona
50 mg X Kg día
IM. Máximo un 1 gramo
diario
1 a 3 días

43. Tratamiento Antibiótico en OMA
Alternativo por Alergia a B Lactámicos
Antibiótico Dosis Diaria x Kg Peso Duración del Tratamiento
Claritromicina
15 mg x Kg de peso por
día En 2 dosis
10 días en niños menores de 2 años
5 a 7 días mayores de 2 años
Azitromicina
10 mg X Kg de peso
Por cada 24 horas
5 días

44. Muchas Gracias