1. CÓDIGO ICTUS Y EL PAPEL DE
ATENCIÓN PRIMARIA
M. PILAR ROCA. TUTORA MFYC
MA. EUGENIA CAPRILES R4 MFYC
CS: REPÚBLICA ARGENTINA
DEPARTAMENTO CLÍNICO-MALVARROSA

2. ICTUS
Segunda causa de muerte global en España.
Primera causa de muerte en mujeres.
Primera causa de discapacidad del adulto .
Causa más frecuente de hospitalización neurológica.
Tasa de incidencia global: 132-187 casos/100.000.
Prevalencia en España en mayores de 70 años:
 7,3% en varones y 5,6% en mujeres.
Prevalencia del AIT entre los mayores de 65 años: 2%.

3. ECV AGUDA O ICTUS
• Déficit neurológico (DN) encefálico agudo secundario a un
trastorno circulatorio cerebral, que altera el funcionamiento
de una o varias partes del encéfalo.
• Puede ser:
a)
Isquémico (80-85%)
b)
Hemorrágico (15-20%).

4. CLASIFICACION
Los ictus isquémicos se dividen en:
A.
Accidente
isquémico
transitorio
(ait):
déficit
neurológico, focal, transitorio y reversible de menos de 24
horas de duración (generalmente menor de 1 hora) que no llega
a establecer lesión o necrosis en el parénquima cerebral.
B.
Infarto cerebral: Lesión tisular irreversible tras una
isquemia mantenida (más de 24 horas) puesta de manifiesto en
neuroimagen.

5. CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA
1.Pérdida de fuerza repentina (cara, brazo o pierna).
2.Disartria, afasia o apraxia.
3. Pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos.
4.Dificultad repentina para caminar, mareos, o pérdida del equilibro o
de la coordinación.
5.Cefalea fuerte, repentino, sin causa conocida.
6.Trastorno de la sensibilidad repentino en cara, brazo o pierna de
hemicuerpo.

6. ANAMNESIS
Antecedentes médicos relevantes:
a)
b)
c)
d)
Ictus o AIT previos,
CI, EAP, FA, HTA,
Migrañas, convulsiones, hipoglucemias,
Infecciones, traumatismos o embarazo.
Factores de riesgo
a) Cardiovasculares
b) Específicos de ecv.
Fármacos consumidos:
a) Antiagregantes plaquetarios, Anticoagulantes,
antihipertensivos
b) hipoglucemiantes e insulinas.

7. ANAMNESIS
Hora de comienzo de los síntomas: dato más importante de la historia
clínica. Determina la viabilidad de ventana terapéutica (primeras 6
horas) para recibir un tratamiento trombolítico intravenoso.
Circunstancias de presentación de los síntomas.
Síntomas de presentación: establecen el carácter vascular del Dx y
pueden orientar a localizar el territorio arterial y cerebral afectado.
Perfil evolutivo de los síntomas: AIT, ictus establecido o en progresión.
Grado de funcionalidad del paciente: escala de rankin para valorar el
grado de discapacidad del paciente

8. EXPLORACIÓN FISICA
A. Constantes vitales:
a)
FR, FC, PA, tª, glucemia y sat o2
B. Cabeza y cuello:
a)
b)
c)
Valorar signos de traumatismos
Pulso y soplos carotídeos
Ingurgitación yugular
C. Exploración cardiológica:
a)
b)
c)
Signos de bajo gasto
Soplos
Alteraciones del ritmo
D. Exploración abdominal y respiratoria: búsqueda de
comorbilidades.
E. Inspección de la piel.

9. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
A. Nivel de consciencia (escala de glasgow) y orientación.
B. Lenguaje: comprensión, expresión, articulación y respuesta a
órdenes sencillas. Valorar agnosias.
C. Pares craneales: fundamentalmente movimientos extraoculares
(Desviación oculocefálica) movilidad y sensibilidad facial.
D. Déficit motor: completo (plejia) o incompleto (paresia). Pérdida
de Fuerza, alteración del tono muscular y rcp extensora.
E. Déficit sensitivo: habitualmente contralateral a la lesión
encefálica
F. Alteraciones cerebelosas: ataxia, incoordinación e hipotonía.

10. PLAN DE ATENCION AL ICTUS EN
LA CV 2011-2015
PROTOCOLO DE ACTUACION EN EL
PACIENTE CON ICTUS AGUDO
ENERO 2014. DPTO CLÍNICO - MALVARROSA

11. OBJETIVOS
• El tratamiento del ictus encaminado a prevenir las complicaciones
precoces y a preservar la integridad de las células en la periferia del
núcleo del infarto (penumbra).
• Una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez
con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los
sistemas de emergencias médicas
• Optimización de la asistencia en la fase aguda: “tiempo es cerebro”
motor de la dinámica asistencial, dado el tiempo de respuesta
limitado del cerebro (tres - cuatro horas) ante la agresión

12. CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

13. CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

14. ¿QUÉ ES CÓDIGO ICTUS?
Protocolo de actuación multidisciplinario que permite:
• Identificación de los síntomas y signos del ictus,
• Notificación y el traslado inmediato de los pacientes con ictus
al hospital más idóneo,
• Establecer mecanismos que faciliten la coordinación entre los
servicios y que posibiliten un mejor pronóstico para el paciente
candidato a beneficiarse de un tratamiento precoz y de
cuidados especiales en una unidad de ictus

15. CODIGO ICTUS.OBJETIVO
• Conseguir un acceso rápido de la persona que sufre un ictus al
medio hospitalario para pautar el tratamiento correspondiente,
(antes de las 4h 30min del comienzo de los síntomas) realizar las
medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes
posible por un equipo especializado

16. CODIGO ICTUS. QUIEN LO ACTIVA?
• Los profesionales sanitarios, ante la sospecha de un posible
caso de ictus. Todo contacto personal o telefónico de un
paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias,
emergencias u hospital, activará la derivación inmediata a los
equipos y unidades adecuadas a sus necesidades

17. CÓDIGO ICTUS

18. CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
Es el procedimiento de actuación pre-hospitalaria, basado en :
A.El reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus,
B.La priorización de cuidados
C.El traslado en el menor tiempo posible a un hospital (previamente
alertado).
D. Posibilita que pueda ponerse en marcha el proceso
intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras llega el
paciente.

19. CODIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
• Consecuencia de la aplicación del código extrahospitalario o a la
llegada de un ictus a la puerta de urgencia del hospital.
• Pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico
que prioriza al paciente con ictus y supone la puesta en marcha
de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital
• Es útil en la fase aguda del ictus, permitiendo el tratamiento de
reperfusión con fibrinólisis a un mayor porcentaje de pacientes
de forma más precoz, lo que se traduce en una mejor evolución
clínica del paciente.

20. CRITERIOS DE INCLUSION PARA LA
ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS
1.
Edad >18 años.
2.
Diagnóstico clínico de sospecha de ictus isquémico mediante la
escala de cincinnatti .
3.
El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado
suficientemente por la unidad de emergencias sanitarias
desplazada y es inferior a 4 horas y 30 minutos (270 minutos)
(En nuestro dpto se habla de 6 horas)
4.
El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del
ictus puede efectuarse en menos de tres horas y media desde el
inicio de los síntomas.

21. CRITERIOS DE INCLUSION PARA LA
ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS
5. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD). Se
valora como autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior
al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:
• ¿caminaba solo/a?
• ¿Se vestía solo/a?
• ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo/a?

22. CRITERIOS EXCLUSION PARA LA
ACTIVACION DEL CODIGO ICTUS
1.
Paciente en coma: valoración del
nivel de conciencia mediante la escala
de coma de glasgow < 9.
2.
Crisis epiléptica al inicio de ictus. Si
no se presencia preguntar si el
paciente ha tenido convulsiones.
3.
4.
Cirugía mayor o traumatismo grave
en las últimas 2 semanas. Descartar
preguntando si ha sido operado o ha
tenido un traumatismo grave en las
dos últimas semanas.
Hemorragia cerebral o infarto
cerebral en últimos 3 meses.
Descartar si ha tenido un “ataque
CEREBRAL”.
5.
Sangrado gastrointestinal o urinario
en el último mes a través de la boca
(hemoptisis o hematemesis) recto/ ano
(melenas) o la orina (hematuria).
6.
Tratamiento
actual
con
anticoagulantes
(acenocumarol ó
dabigatran). INR > 1,7
7.
Descartar la hipoglucemia. Los
pacientes con hipoglucemia en las fases
tempranas pueden presentar signos
neurológicos focales que pueden imitar
el ACV. ( dpto: GLUCEMIA<50 ó >400)

23. EQUIPOS DE ICTUS EN LA CV

24. ALGORITMO GENERAL DE ATENCIÓN
AL ICTUS

25. ACTUACIÓN DE LOS EQUIPOS DE
ATENCION PRIMARIA
1. Identificación, tratamiento inicial y traslado al hospital del
paciente con sospecha de ictus.
2. La prioridad es el traslado inmediato. Todos los pacientes con
sospecha de AIT o ictus agudo deben remitirse de forma urgente a
un hospital en coordinación con el CICU.
3. Mientras se produce el traslado, en los centros de atención
primaria y en los PACs se confirmará que el paciente cumple los
criterios de inclusión de un “código ictus” extrahospitalario y se
avisará de inmediato a CICU para traslado al centro hospitalario
adecuado.

26. ACTUACIÓN DE LOS EQUIPOS DE
ATENCION PRIMARIA
Las circunstancias que sugieren un ictus son:
- Inicio reciente de un déficit motor o sensitivo en cara o extremidades.
- Alteraciones del lenguaje de reciente comienzo: dificultad para hablar o
entender.
- Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos.
- Cefaleas de inicio repentino y sin causa aparente muy intensa: “la peor que
he tenido”.
- Dificultad brusca para la deambulación o alteraciones del equilibrio y
coordinación.
Se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico más preciso como
la escala de cincinnati, que valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y
parálisis del brazo

29. IDENTIFICACIÓN
• Mediante la anamnesis, exploración física y
pruebas complementarias deben recogerse los
síntomas y signos observados, así como la hora de
inicio de los mismos y el grado de afectación del
nivel de conciencia y del déficit observado en el
momento de atención

30. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
• La escala de coma de Glasgow consta de tres subescalas que
puntúan la MEJOR respuesta ocular, motora y verbal de forma
independiente.
• Sumando los valores obtenidos en cada subescala se obtiene un
solo valor numérico que representara el nivel de conciencia.
• Una suma menor de 9 desactiva una preactivación de un código
ictus.

31. ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
CONSIDERAR LA MEJOR RESPUESTA
CRITERIO
RESPUESTA OCULAR (O)
PUNTUACIÓN
APERTURA ESPONTÁNEA
APERTURA CON LAS ÓRDENES VERBALES
APERTURA DE OJOS CON EL DOLOR
NO RESPUESTA
4
3
2
1
RESPUESTA MOTORA.(M) EVALÚA LA MEJOR RESPUESTA MOTORA DE CUALQUIERA DE LAS
EXTREMIDADES
OBEDECE ÓRDENES
LOCALIZA EL DOLOR
RETIRADA AL DOLOR
RESPUESTA FLEXORA AL DOLOR
RESPUESTA EXTENSORA AL DOLOR
NO RESPUESTA
6
5
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL (V)
ORIENTADO
CONFUSO
LENGUAJE INAPROPIADO
SONIDOS INCOMPRENSIBLES
NO RESPUESTA VERBAL
5
4
3
2
1
TOTAL (O + M +V)
3-15

32. MANEJO SITUACIONAL
• Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una
correcta oxigenación.
• Mantener al paciente semiincorporado (35-45º) siempre que no
haya disminución del nivel de conciencia, para evitar la
broncoaspiración. Retirar las posibles prótesis dentarias que
lleve el paciente.
• Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación
cardiopulmonar (RCP).
• Si existe una saturación de oxígeno < 92% administraremos
oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min.) ó mascarilla

33. COMPROBAR EL ESTADO
CARDIOCIRCULATORIO
• No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en
atención primaria excepto si ponen en peligro la vida del
paciente.
• Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca
demora en el traslado del paciente.
• Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará
glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas
de volumen, sobre todo en pacientes con patología cardiaca de
base.

34. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
• La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para
intentar mantener una buena perfusión en las zonas perilesionales y
nunca se reducirá de forma brusca.
• Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si
sistólica >185 y diastólica > 110 mmhg.
• Mantener la presión arterial por encima de 110-70, por debajo el
ictus tiene per pronóstico.
• Se evitarán descensos mayores del 20% .
• La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; se debe intentar
localizar la causa y tratarla porque puede aumentar el tamaño de la
lesión durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides

35. CONTROL DE LA GLUCEMIA
• Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus.
Descartar la hipo o hiperglucemia.
Mantener la glucemia por debajo de 140
• Tratar su elevación, con insulina rápida, con el objetivo de conseguir
la euglucemia, por ser un factor de mal pronóstico o un factor de
riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el
accidente cerebrovascular.
• Las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben
tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%- 20%
hasta conseguir cifras normales

36. CONTROL DE LA TEMPERATURA
CORPORAL
• La fiebre empeora el pronóstico, por lo que se debe intentar
mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºc se
recomienda iniciar el tratamiento antipirético si la temperatura
axilar es >37,5ºc.
• No utilizar AAS en ningún caso.
• Investigaremos las posibles causas subyacentes

37. CONTROL DE LA AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ
• Es excepcional ,
• Si aparece, se utilizará haloperidol 2.5-5 mgrs intravenoso,
repitiendo si fuera necesario.

39. PROTOCOLO TELEFÓNICO QUE UTILIZA
EL CICU ANTE LA DETECCIÓN DE LA
SOSPECHA
Ante una sospecha telefónica de ictus, el teleoperador CICU cumplimentará el
protocolo telefónico de detección de la sospecha de ictus.
En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento de algún
criterio, se considerará que el paciente lo cumple.
Al finalizar las preguntas se comunicarán los siguientes consejos:
1. Si el paciente está inconsciente y respira, colocarlo en posición lateral de
seguridad.
2. No dar medicamentos ni líquidos.
3. No dejarlo sólo. Necesita vigilancia constante.
4. Aflojar la ropa que le oprima.
5. Si presenta convulsiones, tratar que no se golpee la cabeza. No meter nada a
la fuerza en la boca.
6. Que reúna todos los medicamentos que esté tomando el paciente y los
informes de alta del hospital

40. PRE-ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
(PRECÓDIGO ICTUS)
• Cumplimentado el protocolo telefónico , el médico-coordinador CICU
hablará personalmente con el neurólogo de guardia informándole de
la sospecha y del tiempo aproximado de confirmación o no de la
sospecha.
• Los médicos coordinadores del CICU deberán disponer de un listado
telefónico permanentemente actualizado de los neurólogos de los
hospitales.
•
Teniendo en cuenta estas consideraciones el CICU pondrá a
disposición el recurso más avanzado y rápido posible.

41. ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO DE
NIVEL DE PRIORIDAD
• PRIORIDAD l. Los pacientes con ictus hiperagudo (< de 4 horas y 30
minutos; < 6 en nuestro dpto) que cumplan los criterios de inclusión en
código ictus, serán subsidiarios de (rt-pa ) tratamiento fibrinolítico .El
neurólogo estará en urgencias en < 15 minutos a partir de recibir el aviso.
Ingreso unidad ictus.
• PRIORIDAD ll. Pacientes con ictus agudo (de 4 horas 30 minutos a 24
horas de evolución, no subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, pero sí
de otros tratamientos específicos. Pacientes con más de 24 horas de
evolución y estables. Ingreso unidad ictus
• PRIORIDAD lll. Pacientes con mas de 48 horas de evolución y estables.Se
seguirá la misma pauta de la prioridad II, con ingreso en la sala general de
neurología.

42. LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON
ICTUS
 La rehabilitación (RHB) del paciente con ictus es un proceso terapéutico
limitado en el tiempo que intenta que la persona afectada desarrolle de
nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social.
 La rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y
favorece la rápida reincorporación del paciente al entorno familiar, social y
laboral, reduciendo además los costes globales debidos a la enfermedad.
 Se
precisa un equipo multidisciplinario integrado por médicos
especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
logopedas, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales

43. Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan:
proporcionar el correcto posicionamiento postural, evitar las
complicaciones derivadas de la inmovilidad, mantener eficazmente
las funciones respiratoria, deglutoria y esfinteriana, e iniciar medidas
de estimulación precoz.
Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser movilizados tan
pronto como sea posible y lo permita su situación clínica, en la
primera semana tras el ictus y, a ser posible, en las primeras 24-72
horas.
Hay evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador
influye en el resultado funcional. La intensidad debe ser la máxima
que el paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir

44. Volver a casa tras el ictus es un proceso complejo y difícil para el
paciente y su familia. Tener en cuenta las circunstancias familiares,
las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención
médica, rehabilitación y sociales. Importancia del trabajador social
. Especial interés la función de la enfermería para asegurar la
transferencia correcta de los cuidados y manejo del paciente a los
servicios comunitarios tras el alta hospitalaria.
Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes deben ser evaluados
para ‘‘determinar los equipamientos’’ o ‘‘adaptaciones’’ que pueden
aumentar la seguridad y la independencia funcional.
Deben evaluarse regularmente las ‘‘necesidades de soporte social’’,
tanto de pacientes como de cuidadores.

45. El mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en
los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis
primeros meses.
No existe evidencia científica en la actualidad de que en la fase
crónica, considerada a partir de los doce meses después del ictus se
pueda recomendar tratamiento rehabilitador.