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Código Ictus
para Atencio Primaria en urgencias
R1 MANUEL RODRIGUEZ NAVARRO

● Diagnóstico topográfico o etiológico
● Diagnóstico o tratamiento intrahospitalario
● Prevención 1a, 2a o 3a
● Tratamiento hospitalario en fase subaguda
● A. isquémico transitorio, infartos
lacunares, ictus criptogenético, amnesia
global transitoria, ictus hemorrágico
● Anatomía del sistema nervioso central
● Impacto social, sanitario y económico
¿De qué NO vamos a
hablar?

¿De qué va
esto?
Área de
penumbra
Tiempo es cerebro
Interpretar el tiempo de evolución, la
escala NIHSS y contraindicaciones, para
remitir al mejor tratamiento posible
? Fibrinolisis
? Trombectomía
1
2
3
4
5
Conocer constantes que es preciso medir
Intervenir bien para controlar esas constantes

ATAQUE CEREBROVASCULAR
(ACV)
El término ictus o enfermedades cerebrovasculares hace
referencia a cualquier trastorno de la circulación cerebral,
generalmente de comienzo brusco, que puede ser
consecuencia de la interrupción de flujo sanguíneo a una
parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una
arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral).
Aproximadamente el 75 % de los ictus son isquémicos y el
25% hemorrágicos.
Procedimiento conjunto de atención al ictus en la provincia de Córdoba. Código Ictus
Ictus [una emergencia del pasado con una mirada al futuro]

Trombectomía hasta 6 horas,
ictus del despertar
Trombectomía con NIHSS≥ 8
Sin límite de edad
1995
1999
2004
2008
2012
2015
2017
Código Ictus
2013
Código Ictus
2017
Trombectomía hasta 4,5 h
Trombectomía con NIHSS≥ 10
Trombectomía hasta 80 años
Fibrinolisis hasta 85 años

By Neilbarman at English Wikipedia
(Merci®)
1995 Estudio NINDS: tratamiento
trombolítico intravenoso con el activador
tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA),
para la recanalización farmacológica del
trombo en el ictus isquémico. 3 horas.
1999 PROACT II: beneficio de trombolisis
intraarterial (prourokinasa) frente a placebo
en ictus de ACM en primeras 6 horas.
2004 FDA aprueba el dispositivo
Merci® Retriever para extracción
mecánica del trombo, vía arteria
femoral.
2008 ECASS III: Nos vamos a las 4,5 horas
para tratamiento fibrinolítico
intravenoso, con mejoría clínica y funcional
a los 3 meses, frente a placebo.

2015 Resultados de 5 grandes ensayos y
Consensos (Europeo, Canadá y EEUU) para
trombectomía mecánica en ictus de gran
vaso de circulación anterior: máxima
evidencia de beneficio en las primeras 6 horas
desde inicio de síntomas.
2017 Análisis post hoc de estudios SWIFT y
STAR la trombectomía mecánica mantendría el
mismo beneficio sin trombolisis previa.
2012 FDA aprueba los dispositivos
autoexpandibles y extraibles SolitaireTM
FR
(Flow Restoration) y Trevo® para extracción
mecánica del trombo (estudios SWIFT y TREVO
2).
Dispositivo stent recuperable Solitaire

Coordinación
asistencial
Considerar como
una emergencia
Cuidados
específicos
Priorización en
el traslado
Reconocimiento
precoz
<30%
solicitan
asistencia en la
primera hora

Criterios de
inclusión: en
caso de duda,
incluir
Cuidar el tejido en
penumbra:
control de
constantes e
intervenciones
adecuadas

CADENA DE ASISTENCIAL DE ICTUS
RECONOCIMIENTO
PRECOZ
ACTIVAR EL
SISTEMA
MEDICO
MEDIDAS DE
NEUROPROTECCION
TRATAMIENTO DE
REVASCULARIZACION

Identificar caso Código
Ictus
Déficit neurológico focal agudo
de menos de 4.5 horas de
evolución
Ictus del despertar
Ausencia de:
● Demencia moderada o grave
● Enfermedad terminal
+
¿4.5 horas?
Límite en el que la eficacia del tratamiento endovascular está bien establecida
médico regulador
¡Anotar la
hora de
inicio!
#a&?¿
1
2
3
Cincinnati
9 1 1

Asimetrıá facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonrıa)
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica
Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro
Fuerza en los brazos (el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos
extendidos, con las palmas de las manos hacia abajo, durante 10 segundos)
Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos,
como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles)
Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro
Lenguaje: (pedir al paciente que repita una frase)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas, sin farfullar
Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J.Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;
33: 373-8
Escalaprehospitalaria deCincinnati
(1 signo anormal, 66% sensibilidad, 87% especificidad)

Confirmar Código Ictus
Activar Código Ictus tras:
médico
regulador
1º. Confirmar diagnóstico de sospecha
2º. Comprobar criterios de inclusión de tratamiento
recanalizador
3º. Contactar con neurólogo de hospital de referencia
o servicio de urgencias de hospital comarcal
El transporte será preferentemente medicalizado, pero primando
siempre el tiempo (“tiempo es cerebro”) como factor esencial.
¡Con la información aportada
desde el punto de atención!
Organizar traslado
9 1 1

EQUIPO DE ICTUS
• EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• SERVICIO DE URGENCIAS Y DE UCI 24 HRS
• SERVICIO DE LABORATORIO
• TAC 24 HRS
• TECNOLOGIA TELEASISTENCIA 24 HRS
• HOSPITALES CON TECNICAS DIAGNOSTICAS Y/O TERAPEUTICAS
• NEUROLOGO 24 HRS

Importante
1. Los pacientes sin contraindicación para r-tPA
intravenosa, deben recibirla aunque sean candidatos a
tratamiento endovascular (Clase I; Nivel de Evidencia A).
2. Son candidatos a extracción mecánica del trombo los
pacientes con oclusión de gran vaso: carótida interna,
arteria cerebral media proximal (segmento M1).
3. El punto de corte de NIHSS≧25 se considera el más
óptimo para predecir lesión de gran vaso en
arteriografía.

PRE-FIBRINOLISIS:
o Monitorizar TA cada 5 minutos.
o TAS > 180 y/o TAD > 105 mmHg: bolo de 10 mg de Labetalol i.v. (repeWr si no
se alcanza el objeWvo). Si tras 2 bolos no se alcanza TA ópWma no debería
iniciarse ﬁbrinolisis.
o TAS < 110 y/o TAD < 60 mmHg: Fluidoterapia con Suero Fisiológico. Valorar
aminas. Descartar complicaciones: IAM, disección aórWca, TEP, hemorragia
digesWva, etc.
DURANTE LA FIBRINOLISIS:
o Monitorizar la TA cada 5 minutos las dos primeras horas,
o TAS>180 y/o TAD> 105: Labetalol 10-20 mg iv en 10-20 min cada 5-10 min
hasta 150 mg máximo.
o Si no hay respuesta: perfusión conWnua de Labetalol a 1-4 mg/min.
*Si una vez iniciada la ﬁbrinólisis se descontrolan las cifras de TA, debemos
interrumpirla.
** Si alergia, contraindicación o ausencia de respuesta a Labetalol: Uso de
Urapidilo (bolos de 10 mg +/- perfusión a 5-50 mg/h) o Nitroprusiato (0,5-10
μg/Kg/min iv). Procedimiento conjunto de atención al ictus en la provincia de Córdoba. Código Ictus

Fibrinolisis
intravenosa
Pauta de administración de rTPA: 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). 10% en
bolo durante un minuto y el resto en infusión conWnua durante una hora.
• Anotar en gráﬁca dosis y horas.
•Exploración neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las 2 horas y a
las 24 horas y en cualquier momento en que haya un deterioro.
• Valorar orofaringe por aparición de angioedema (lengua, labios, etc.) cada
30 minutos durante las primeras seis horas. Posteriormente cada hora.
• Interrumpir infusión si sospecha clínica de sangrado (cefalea intensa,
vómitos, disminución del nivel de conciencia, empeoramiento del déﬁcit) y
realizar TC craneal urgente.

¿Tratamiento fibrinolítico
o extracción mecánica del trombo?
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
NIHSS > 4 y < 25 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
o
NIHSS ⩾25 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o ext
o
racraneal)
Aportar información al Centro Coordinador de Urgencias
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y

Ejemplo:
4,5-6 horas y/o contraindicación
fibrinolisis
↠Trombectomía
fibrinolítico o
contraindicación
Ictus del despertar
o
NIHSS ⩾25 puntos
o
racraneal)
Y
Y

Contraindicaciones (relativas o absolutas)
para trombolisis
(adaptado)
Constantes
- Presión arterial > 185/110 mm Hg
- Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl (*)
Si es posible acceso a historia clínica en el
punto de atención, revisar y notificar
Riesgo de sangrado SNC
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugıá intracraneal o
espinal)
- Ictus en los 3 meses previos
Antecedentes asociados a coagulopatía
- Plaquetopenia <100.000/mm3 o diátesis hemorrágica
- Hepatopatıá grave: insuficiencia hepática, cirrosis,
hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa
Enfermedades con riesgo de sangrado
- Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
- Retinopatıá hemorrágica, por ejemplo, en la diabetes.
- Endocarditis bacteriana/Pericarditis
- Pancreatitis aguda reciente
- Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada
durante los últimos 3 meses. Varices esofágicas.
Malformación vascular intestinal conocida
- Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
- Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado
Intervenciones o tratamientos previos
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugıá intracraneal o
espinal).
- Tratamiento con anticoagulantes orales. Considerar
si INR es menor o igual a 1.7
- Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o
punción reciente de un vaso sanguıneo no compresible
(<10 dıas), biopsia de órganos internos (<7días)
- Cirugıá m a y o r o t r a u m a t i s m o i m p o r t a n t e
(<3 meses)
Ver listado completo en documento Código Ictus 2017
(*) Glucemia < 50 o > 400 mg/dl, también para extracción mecánica del trombo

Seguimos...
fibrinolítico o
contraindicación
Ictus del despertar
o
NIHSS ⩾ 25 puntos
o
racraneal)
Y
Y

Ictus del despertar
fibrinolítico con traindicación
Y
Y
o
NIHSS ⩾25puntos
o
racraneal)
Ejemplo:
<4,5 horas sin contraindicación
fibrinolisis
↠Decisión según la NIHSS

Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke
Scale

75

Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
escalaNIHSS(6ejemplosútiles)
Hallazgo Puntos
Paresia total miembro
superior o inferior
4
8 si hemiparesia completa
Paresia facial completa 3
Disartria grave a anartria 2
Afasia global 3
Inconsciente 3
“Cierre los ojos” y “abra
y cierre los ojos”
1 (una correcta)
2 (ninguna)
Fibrinolisis: NIHSS > 4 y < 25
Extracción mecánica:
NIHSS ⩾ 25

Constantes Mantener
Saturación >95%
Glucemia <180 mg/dl
Temperatura <38 ºC
TA <185/110 mmHg
Dos vías en brazo no parético
(extracción para analítica: H, B y C)
Cuidar el tejido en
penumbra:
control de
constantes e
intervenciones
adecuadas

Constantes Monitorización
Respiratoria y
FC
(pulsioxímetro)
- Oxígeno si SaO2 < 95% o si
bajo nivel de conciencia
- 2-4 litros o mascarilla 35-50%

TA cada 15’ si
inestabilidad
hemodinámica
Captopril (12,5 - 25 mg) VO
Labetalol IV en ambulancia
medicalizada (25 mg bolo)
- Antihipertensivos si cifras >185/110
(repetir a los 15’) una vez descartados y
corregidos posibles factores
desencadenantes (estrés, dolor,
retención urinaria, etc.)

Toma al diagnóstico
Objetivo: mantener < 37,5º
- Si Ta > 38o, paracetamol 500
mg VO o metamizol 2 g IV

Toma al diagnóstico
Objetivo: 80-180
mg/dl
➔ Si <80, única indicación de suero glucosado (o
glucosa IV)
➔ Si >180, administración sc de insulina
rápida:
◆ 181-250: 4 U
◆ 251-300: 6 U
◆ >300: 8 U

Posición lateral de seguridad
Metoclopramida 10 mg sc o
IV
Vómitos
NO sondar salvo globo vesical
Metamizol 1-2 g IV o tramadol 10 mg
IV
(lento o 100 ml salino, 5-10’)
Dolor
Descartar retención urinaria, dolor,
etc. Haloperidol 2,5-10 mg IV o SC
Agitación
Diazepam IV 5 mg/1' hasta 15 mg
Clonazepam IV 1mg/1' hasta 3 mg
Puede usarse diazepam rectal (10
mg)
Crisis
comicial

QUÉ NO HACER
- Sueros glucosados (salvo
hipoglucemia)
- Medicación intramuscular
- Heparinas o fármacos antiagregantes
- Olvidarnos de la familia
- Dieta absoluta (salvo necesidad de
administrar fármacos)
- Decúbito supino 0º sin almohada
salvo cefalea o bajo nivel de
conciencia (15-30º)
- Hidratación: siempre se utilizará s
u
e
r
o
fisiológico.

Funciones del médico
•Reconocimiento precoz de emergencia neurológica haciendo diagnós5co diferencial con aquellos
procesos que pueden simular ictus
• Solicitud de TC craneal s/c inmediato que confirmen criterios de inclusión para fibrinólisis
siempre que haya radiólogo presencial y realización de valoración clínica inicial:
• Atender el estado vital del paciente, exploración ABC y medidas de soporte vital, si fueran
necesarias (intubación orotraqueal si compromiso de la vía aérea o nivel de conciencia bajo
(Glasgow < 8, y en caso de traslado aéreo IOT si Glasgow < 12).
• Anamnesis del paciente y/o familiares.
O Hora exacta de inicio de los síntomas y evolución de los mismos. Si no se conocen, úl5mo
momento libre de síntomas. En caso de síntomas transitorios o intermitentes, comenzaremos de
cero cada vez que se resuelvan.
o Factores de riesgo cardiovascular.
o Uso de fármacos y drogas.
o Estado neurológico previo (Escala de Rankin)
• Exploración general básica.
• Exploración neurológica. Se recomienda uso de escalas, preferiblemente la escala de NIHSS
• Será el encargado de ac5var el código ictus tras iden5ficar aquellos pacientes
candidatos a tratamiento trombolí5co.

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