El Dr. Vicente Benedito presenta la sesión clínica sobre el SCA

1. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome
Coronario Agudo(SCA)
PLAN NACIONAL DE RCP
LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRÍTICO
12

2. EL Consejo Español de Resucitación
Cardiopulmonar (CERCP), en
colaboración con el Ministerio de
Sanidad , Servicios Sociales de
Igualdad , impulsa en nuestro país
una campaña bajo el lema “ Tus
manos pueden salvar más vidas”,
dirigida a la población general , y a
la sanitaria en particular , para que
tomen conciencia de la necesidad de
tener los conocimientos necesarios
para atender a una víctima que sufra
un paro cardíaco.
16 DE OCTUBRE: Día Europeo de
Concienciación del Paro Cardiaco.

3. EPIDEMIOLOGÍA DEL SCA
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
MAGNITUD DEL PROBLEMA.
• Datos de INCIDENCIA en ESPAÑA: (propia de un país mediterráneo
(25-50% menor en relación a otros países industrializados).
Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las
tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; Marrugat J, Elosua R, Marti H.

4. DATOS DE MORTALIDAD:
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
• La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en los
países industrializados.
• España: 1ª causa de muerte en el global de la población, aunque en
las mujeres es superada por las enfermedades cerebrovasculares.
• Los SCA son la manifestación de la cardiopatía isquémica con mayor
impacto sobre la mortalidad.
• Mortalidad global (hospitalaria y extrahospitalaria) del SCA a los 30
días: 49% en hombres / 51% en mujeres (OMS, estudio MONICA: 37
poblaciones de 21 países).

5. DATOS DE MORTALIDAD:
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Las 2/3 partes de la mortalidad por SCA se presenta de forma precoz e
inesperada, y antes de poder ingresar en un hospital.
Cronología de la mortalidad
´

6. 67,06%
73,30%75,65%
93,90%
87,01%
80,40%
60%
40%
20%
0%
100%
80%
Norris RM On behalf of the United Kindon Heart AttacKstudy collaboratyve group. Fatality outside hospital from acute
coronary events in three Brithish health distriats 1994-5 BMJ 316:1065-1070
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
% MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN RELACIÓN A LA EDAD EN EL IAM
CUANTO MÁS JOVEN ES EL AFECTADO, MAYOR
ES LA TASA DE MUERTE EXTRAHOSPITALARIA
< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

7. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Aproximadamente 2/3 de la mortalidad global del SCA ocurre
en el ámbito prehospitalario:
- En más del 90% de los casos esta mortalidad precoz y extrahospitalaria
es producida por una FIBRILACIÓN VENTRICULAR

8. ¿Qué es un SCA?
CONJUNTO DE SÍNTOMAS ATRIBUIDOS A
LA OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST

9. DOLOR TORÁCICO

10. EXPLORACIÓN FISICA
Paciente con dolor torácico
Diagnostico diferencial
Cardiacos:_ Pleuropulmonares Pared Toracica Extracardiacas
Pericarditis TEP, Neumotorax, Alteraciones Costale Espasmo Esofagico
Disección Aortica Cancer pulmon Radiculopatias toracicas Ulcus
enfermedad Pleural Herpes Zoster Dolor Psicógeno
Costocondritis Pancreatitis

11. DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS
ISQUÉMICAS
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Localización:precordial, centrotorácico y/o epigástrico.
Irradiación:Miembros superiores (sobre todo izq).
Cuello y mandíbula.
Interescapular.
Carácter:opresivo (no pinchazos), generalmente intenso.
Variabilidad:intensidad variable,puede ser
crescendo-decrescendo.
No se modifica con:
• Presión.
• Movimientos.
• Cambios respiratorios y de posición.
Desencadenantes:sin causa desencadenante o coincidiendo con estrés o esfuerzos.
Resolución:con reposo y/o NTG (no con analgésicos) o espontáneamente.

12. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS
ISQUÉMICAS
Posibles síntomas acompañantes:
-Cortejo vegetativo: nauseas y vómitos, sudoración, mareo, palidez,
frialdad de extremidades.
-Hiperactividad simpática (25% IAM):
- Disnea.
- Síncope.
- Debilidad intensa o confusión.
taquicardia e HTA.

13. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
NO MODIFICABLES:
• ENFERMEDAD VASCULAR:
cardiopatía isquémica, ictus,
vasculopatía periférica.
• SEXO: MASCULINO.
• EDAD: > 55 años en H;
posmenopausia en M.
• Hª FAMILIAR de enfermedad
coronaria precoz (<55 años en H;
< 65 en M).
MODIFICABLES:
• TABAQUISMO.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
• DISLIPEMIAS.
• DIABETES MELLITUS.
• OBESIDAD.
• SEDENTARISMO.

14. DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Hª clínica + ECG han de realizarse en menos de 10 min
DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA:
Dolor torácico isquémico
Contraindicaciones para fibrinolisis
Diagnóstico diferencial con disección aórtica
aguda y otras causas de dolor torácico
ELECTROCARDIOGRAMA

15. DOLOR TORÁCICO
<10 MINUTOS

16. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
EL ECG PERMITE CLASIFICAR
SCACEST
Lesión SUBEPICÁRDICA o
BCRI de nueva aparición
Oclusión completa y persistente
OBJETIVO
REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ
SCASEST
Lesión SUBENDOCÁRDICA
Oclusión incompleta
NO se beneficia de la
REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ

20. ANGINA ESTABLE
RUPTURA de la placa, TROMBOSIS
y VASOCONSTRICCIÓN
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
FISIOPATOLOGÍA
PLACA DE ATEROMA ESTABLE
PLACA DE ATEROMA COMPLICADA
(2) (1)
OBSTRUCCIÓN
AGUDAINCOMPLETA
ANGINA INESTABLE
IAM SIN ELEVACIÓN DE ST
COMPLETA
IAM CON
ELEVACIÓN
DE ST
Síndrome Coronario Agudo (SCA)

21. DIAGNÓSTICO DEL SCA
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
El diagnóstico definitivo del IAM sólo es posible con el paso del tiempo, en
función de la evolución clínica, electrocardiográfica y ascenso de los
marcadores bioquímicas de lesión miocárdica:
Marcadores bioquímicos en
el SCA:

22. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS SCA
Los hallazgos ECG en el momento de presentación permiten la
CLASIFICACIÓN CLÍNICA de los SCA en:
SCA CON ELEVACIÓN
DE ST(SCACEST)
IAM CON
ONDA Q
SCA SIN ELEVACIÓN
DE ST(SCASEST)
ANGINA
INESTABLE
IAM SIN
ONDA Q

23. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Monitorización
ECG. Desfibrilador
MANEJO INICIAL
Nitroglicerina Morfina
Oxígeno Aspirina
Vía periférica ECG
Hª clínica
¿Reperfusión?
¿Cuándo, dónde y cómo?
EVALUACIÓN
BÁSICA
CONTROL
DE ARRITMIAS
NOMA
VALORACIÓN Y
MEDIDAS GENERALES
TRIAJE
MANEJO INICIAL DEL SCA (SCASEST Y SCACEST)

24. VALORACIÓN Y MEDIDAS GENERALES
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
MONITORIZACIÓN ECG: Clase I.
ACCESO VENOSO PERIFÉRICO.
•Evitar punción arterial y vías venosas centrales por el riesgo de complicaciones
posfibrinolisis.
PULSIOXIMETRÍA.
HªCLÍNICA DIRIGIDA.
•Diagnóstico diferencial del dolor torácico.
•Contraindicaciones para fibrinolisis.
ECG inmediato(clase I).
•ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes en menos de 10 min.
•Si el primer ECG no es diagnóstico pero la sospecha clínica es alta hacer ECG seriados
cada 5-10 minutos.
EXTRACCIÓN ANALÍTICA (clase I).
•¡No esperar al resultado de los marcadores bioquímicos para tomar decisiones
terapéuticas!

25. DESFIBRILACIÓN EXTERNA
SEMI AUTOMÁTICA

26. SECUENCIA DE TRATAMIENTO
FV/TV.

27. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO CON
ELEVACIÓN DEL ST

28. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)

29. REPERFUSIÓN:FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
En todos los pacientes con SCACEST se debe iniciar una estrategia de
reperfusión lo más precozmente posible tras la primera valoración
médica (Clase I).
LA PRIMERA HORA ES “LA HORA DE ORO”
“EL TIEMPO ES
MÚSCULO”

31. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
TRIAJE
SON CANDIDATOS
Los pacientes con
SCACESTo BCRI
de nueva aparición:
NO SON
CANDIDATOS
Los pacientes
con SCASEST
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Qué tipo de
reperfusión?
Fibrinolisis o
ICP según
TRIAJE
¿Candidatos a la
reperfusión?
Lo más precozmente posible:
< 30 minutos desde la admisión para fibrinolíticos
< 90 minutos para la ICP
Intra o extrahospitalaria según disponibilidad y tiempo
Tiempo de inicio del SCA
Contraindicaciones para fibrinolisis
Gravedad
Tiempo previsible hasta reperfusión

32. TRATAMIENTO DEL SCACEST O BCRI DE NUEVA
APARICIÓN
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Tratamiento específico = REPERFUSIÓN.
-Tratamiento fibrinolítico.
- Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Tratamiento coadyuvante a la reperfusión:
- Anticoagulación.
- Antiagregación.

33. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA

35. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
ANTIAGREGANTES EN IPC PRIMARIA
- ASPIRINA 150-300 mg oral o 80-150 mg ev.
- TICAGRELOR: Dosis de carga 180 mg seguidos de 90 mg/12 h
o
- PRASUGREL: en pacientes que no tomen clopidogrel, sin antecedentes
de ictus/AIT y < 75 años y < 60 kg
60 mg carga seguido de 10 mg/d
o
- CLOPIDOGREL: cuando prasugrel o ticagrelor no esten disponibles o
estén contraindicados
Dosis de carga de 600 mg
- INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa Abciximab, eptifibatide, tirofiban
Considerar si hay trombosis masiva intracoronaria, no-reflow…

37. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
ANTIAGREGANTES
- ASPIRINA: 150-500 mg vo o 250 mg ev
- CLOPIDOGREL: 300 mg si < 75 años seguidos de 75 mg/d
EN FIBRINOLISIS
SIN TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
- ASPIRINA: 150-500 mg vo
- CLOPIDOGREL: 75 mg/d

38. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
ANTICOAGULANTES
- ENOXAPARINA
- Fibrinolisis: < 75 a: 30 mg ev y tras 15 min 1 mg/kg peso/12h
(máx. 100 mg)
> 75 a: sin bolo; 0,75 mg/kg /12 h (máx 75 mg)
Acl creat < 30 ml/min: una dosis al día
- Sin reperfusión: igual
- IPC primaria: 0,5 mg/kg bolo ev
- FONDAPARINUX
- Fibrinolisis: 2,5 mg ev bolo seguido de 2,5 mg/24 h sc (esteptokinasa)
- Sin reperfusión: igual
- BIVALIRUDINA:
- IPC primaria: preferible a HNF + IGP IIbIIIa
- HNF
- Fibrinolisis: 60U/kg ev bolo (max 4000) seguido de 12/u/kg (max. 1000
u/h) con monitorización por TTPA
- Sin reperfusión: igual
- IPC primaria: dosis varía si se asocia a IGPIIb IIIa

39. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
 Aproximadamente la mitad de los pacientes que
sufren PCR presentan lesiones coronarias
significativas
 IPC se asocia a mejor supervivencia en pacientes
con o sin elevación del ST en ECG
 Los pacientes con IAMEST tras PCR que se
someten a IPC tienen supervivencia similar a los
que no han presentado PCR
Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S et al. Immediate percutaneous
coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital
cardiac arrest: insights from the PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv
2010;3:200-207
ANGIOPLASTIA PRIMARIA y PCR

40. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
FIBRINOLISIS

41. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
- Antecedentes de hemorragia intracraneal
- Ictus isquémico en los 6 meses previos
- Daño del SNC o neoplasias o malformaciones
ventriculares
- Traumatismo/cirugía/trauma craneal en las 3
semanas previas
- Sangrado gastrointestinal en el mes previo
- Hemorragia activa (excluyendo menstruación)
- Disección aórtica
- Punciones no compresibles en las 24 h previas (PL,
biopsia hepática)
ABSOLUTAS

42. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
- AIT en los 6 meses previos
- Tratamiento anticoagulante
- Embarazo o primera semana postparto
- Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD >
110 mmHg)
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis
- Ulcus péptico activo
- Reanimación prolongada o traumática
RELATIVAS

43. FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA
SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Sindrome Coronario Agudo (SCA)
Su utilización es razonable (recomendación clase IIa) en la atención
prestada con UVI móvil o equivalente, especialmente:
- En los pacientes con menos de tres horas de evolución.
- Si el tiempo previsible de transporte al hospital supera los 60 minutos.
El tiempo llegada UVI móvil-aguja no debe superar los 30 minutos.

44. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
Dolor isquémico con ascenso ST>
o BRI de nueva aparición:
CLASE I: < 12 hs de evolución de los
síntomas
CLASE I: 12-24 horas de evolución
si persisten los síntomas
isquémicos y los cambios
en el ECG (mejor IPC)
No indicada (clase III) > 24 h
de evolución y asintomático
de procedimientos anuales
Edema agudo de pulmón
Shock cardiogénico
No indicada (clase III) > 12 h
de evolución, asintomático y
con estabilidad eléctrica
y hemodinámica
ICP PRIMARIA
Equipo experimentado,
con un número mínimo
FIBRINOLISIS
Fibrinolisis contraindicada

45. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
COMPARADO CON SCACEST:
•Más frecuente
•Pacientes de mayor edad y más comorbilidades
•Mortalidad inicial menor, a los 6 meses similar y
a largo plazo mayor.

46. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
CIRUGÍA CORONARIA
(suspender o no dar
clopidogrel)
Inhibidores GP
IIb/IIIa + ICP
SCASEST DE RIESGO
INTERMEDIO
Ingreso en UCI
AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel
Fondaparinux/Heparina (sódica o HBPM)
Bivalirudina
Tratamiento antiisquémico:
betabloqueo iv, NTG iv
CORONARIOGRAFÍA
PRECOZ
SCASEST
DE BAJO RIESGO
Monitorización
ECG y enzimas/6-12 h
AAS
Betabloqueo oral
Alta precoz
Prueba de esfuerzo
SCASEST
DE RIESGO ALTO
El tratamiento fibrinolítico NO está INDICADO

47. SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE SCA (ECG en 10 min)
DISTINGUIR ENTRE SCAEST Y SCASEST
PACIENTES REANIMADOS TRAS PCR
- TRATAMIENTO DEL SINDROME POST-PARADA CARDIACA
- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO POSTREANIMACIÓN DETALLADO Y
ESTRUCTURADO
- CON SCACEST: IPC PRIMARIA, incluso en pacientes comatosos
- UTILIZACIÓN DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA: en supervivientes
comatosos de PCR asociada tanto a ritmos desfibrilables (mayor evidencia)
como a no desfibrilables
MENSAJES

48. www.escardio.org/guidelines
www.cprguidelines.eu