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Atención inicial al Síndrome coronario agudo (SCA)

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El Dr. Vicente Benedito presenta la sesión clínica sobre el SCA

Publicado en: Salud y medicina
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Atención inicial al Síndrome coronario agudo (SCA)

  1. 1. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) PLAN NACIONAL DE RCP LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRÍTICO 12
  2. 2. EL Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), en colaboración con el Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales de Igualdad , impulsa en nuestro país una campaña bajo el lema “ Tus manos pueden salvar más vidas”, dirigida a la población general , y a la sanitaria en particular , para que tomen conciencia de la necesidad de tener los conocimientos necesarios para atender a una víctima que sufra un paro cardíaco. 16 DE OCTUBRE: Día Europeo de Concienciación del Paro Cardiaco.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA DEL SCA SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) MAGNITUD DEL PROBLEMA. • Datos de INCIDENCIA en ESPAÑA: (propia de un país mediterráneo (25-50% menor en relación a otros países industrializados). Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; Marrugat J, Elosua R, Marti H.
  4. 4. DATOS DE MORTALIDAD: SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) • La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en los países industrializados. • España: 1ª causa de muerte en el global de la población, aunque en las mujeres es superada por las enfermedades cerebrovasculares. • Los SCA son la manifestación de la cardiopatía isquémica con mayor impacto sobre la mortalidad. • Mortalidad global (hospitalaria y extrahospitalaria) del SCA a los 30 días: 49% en hombres / 51% en mujeres (OMS, estudio MONICA: 37 poblaciones de 21 países).
  5. 5. DATOS DE MORTALIDAD: SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Las 2/3 partes de la mortalidad por SCA se presenta de forma precoz e inesperada, y antes de poder ingresar en un hospital. Cronología de la mortalidad ´
  6. 6. 67,06% 73,30%75,65% 93,90% 87,01% 80,40% 60% 40% 20% 0% 100% 80% Norris RM On behalf of the United Kindon Heart AttacKstudy collaboratyve group. Fatality outside hospital from acute coronary events in three Brithish health distriats 1994-5 BMJ 316:1065-1070 SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) MORTALIDAD PREHOSPITALARIA % MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN RELACIÓN A LA EDAD EN EL IAM CUANTO MÁS JOVEN ES EL AFECTADO, MAYOR ES LA TASA DE MUERTE EXTRAHOSPITALARIA < 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
  7. 7. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Aproximadamente 2/3 de la mortalidad global del SCA ocurre en el ámbito prehospitalario: - En más del 90% de los casos esta mortalidad precoz y extrahospitalaria es producida por una FIBRILACIÓN VENTRICULAR
  8. 8. ¿Qué es un SCA? CONJUNTO DE SÍNTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS SCA CON ELEVACIÓN DEL ST SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
  9. 9. DOLOR TORÁCICO
  10. 10. EXPLORACIÓN FISICA Paciente con dolor torácico Diagnostico diferencial Cardiacos:_ Pleuropulmonares Pared Toracica Extracardiacas Pericarditis TEP, Neumotorax, Alteraciones Costale Espasmo Esofagico Disección Aortica Cancer pulmon Radiculopatias toracicas Ulcus enfermedad Pleural Herpes Zoster Dolor Psicógeno Costocondritis Pancreatitis
  11. 11. DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Localización:precordial, centrotorácico y/o epigástrico. Irradiación:Miembros superiores (sobre todo izq). Cuello y mandíbula. Interescapular. Carácter:opresivo (no pinchazos), generalmente intenso. Variabilidad:intensidad variable,puede ser crescendo-decrescendo. No se modifica con: • Presión. • Movimientos. • Cambios respiratorios y de posición. Desencadenantes:sin causa desencadenante o coincidiendo con estrés o esfuerzos. Resolución:con reposo y/o NTG (no con analgésicos) o espontáneamente.
  12. 12. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS Posibles síntomas acompañantes: -Cortejo vegetativo: nauseas y vómitos, sudoración, mareo, palidez, frialdad de extremidades. -Hiperactividad simpática (25% IAM): - Disnea. - Síncope. - Debilidad intensa o confusión. taquicardia e HTA.
  13. 13. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO MODIFICABLES: • ENFERMEDAD VASCULAR: cardiopatía isquémica, ictus, vasculopatía periférica. • SEXO: MASCULINO. • EDAD: > 55 años en H; posmenopausia en M. • Hª FAMILIAR de enfermedad coronaria precoz (<55 años en H; < 65 en M). MODIFICABLES: • TABAQUISMO. • HIPERTENSIÓN ARTERIAL. • DISLIPEMIAS. • DIABETES MELLITUS. • OBESIDAD. • SEDENTARISMO.
  14. 14. DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Hª clínica + ECG han de realizarse en menos de 10 min DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA: Dolor torácico isquémico Contraindicaciones para fibrinolisis Diagnóstico diferencial con disección aórtica aguda y otras causas de dolor torácico ELECTROCARDIOGRAMA
  15. 15. DOLOR TORÁCICO <10 MINUTOS
  16. 16. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) EL ECG PERMITE CLASIFICAR SCACEST Lesión SUBEPICÁRDICA o BCRI de nueva aparición Oclusión completa y persistente OBJETIVO REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ SCASEST Lesión SUBENDOCÁRDICA Oclusión incompleta NO se beneficia de la REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ
  17. 17. ANGINA ESTABLE RUPTURA de la placa, TROMBOSIS y VASOCONSTRICCIÓN SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) FISIOPATOLOGÍA PLACA DE ATEROMA ESTABLE PLACA DE ATEROMA COMPLICADA (2) (1) OBSTRUCCIÓN AGUDAINCOMPLETA ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACIÓN DE ST COMPLETA IAM CON ELEVACIÓN DE ST Síndrome Coronario Agudo (SCA)
  18. 18. DIAGNÓSTICO DEL SCA SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) El diagnóstico definitivo del IAM sólo es posible con el paso del tiempo, en función de la evolución clínica, electrocardiográfica y ascenso de los marcadores bioquímicas de lesión miocárdica: Marcadores bioquímicos en el SCA:
  19. 19. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS SCA Los hallazgos ECG en el momento de presentación permiten la CLASIFICACIÓN CLÍNICA de los SCA en: SCA CON ELEVACIÓN DE ST(SCACEST) IAM CON ONDA Q SCA SIN ELEVACIÓN DE ST(SCASEST) ANGINA INESTABLE IAM SIN ONDA Q
  20. 20. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Monitorización ECG. Desfibrilador MANEJO INICIAL Nitroglicerina Morfina Oxígeno Aspirina Vía periférica ECG Hª clínica ¿Reperfusión? ¿Cuándo, dónde y cómo? EVALUACIÓN BÁSICA CONTROL DE ARRITMIAS NOMA VALORACIÓN Y MEDIDAS GENERALES TRIAJE MANEJO INICIAL DEL SCA (SCASEST Y SCACEST)
  21. 21. VALORACIÓN Y MEDIDAS GENERALES SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) MONITORIZACIÓN ECG: Clase I. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO. •Evitar punción arterial y vías venosas centrales por el riesgo de complicaciones posfibrinolisis. PULSIOXIMETRÍA. HªCLÍNICA DIRIGIDA. •Diagnóstico diferencial del dolor torácico. •Contraindicaciones para fibrinolisis. ECG inmediato(clase I). •ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes en menos de 10 min. •Si el primer ECG no es diagnóstico pero la sospecha clínica es alta hacer ECG seriados cada 5-10 minutos. EXTRACCIÓN ANALÍTICA (clase I). •¡No esperar al resultado de los marcadores bioquímicos para tomar decisiones terapéuticas!
  22. 22. DESFIBRILACIÓN EXTERNA SEMI AUTOMÁTICA
  23. 23. SECUENCIA DE TRATAMIENTO FV/TV.
  24. 24. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST
  25. 25. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
  26. 26. REPERFUSIÓN:FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) En todos los pacientes con SCACEST se debe iniciar una estrategia de reperfusión lo más precozmente posible tras la primera valoración médica (Clase I). LA PRIMERA HORA ES “LA HORA DE ORO” “EL TIEMPO ES MÚSCULO”
  27. 27. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) TRIAJE SON CANDIDATOS Los pacientes con SCACESTo BCRI de nueva aparición: NO SON CANDIDATOS Los pacientes con SCASEST ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Qué tipo de reperfusión? Fibrinolisis o ICP según TRIAJE ¿Candidatos a la reperfusión? Lo más precozmente posible: < 30 minutos desde la admisión para fibrinolíticos < 90 minutos para la ICP Intra o extrahospitalaria según disponibilidad y tiempo Tiempo de inicio del SCA Contraindicaciones para fibrinolisis Gravedad Tiempo previsible hasta reperfusión
  28. 28. TRATAMIENTO DEL SCACEST O BCRI DE NUEVA APARICIÓN SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) Tratamiento específico = REPERFUSIÓN. -Tratamiento fibrinolítico. - Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. Tratamiento coadyuvante a la reperfusión: - Anticoagulación. - Antiagregación.
  29. 29. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) ANGIOPLASTIA PRIMARIA
  30. 30. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) ANTIAGREGANTES EN IPC PRIMARIA - ASPIRINA 150-300 mg oral o 80-150 mg ev. - TICAGRELOR: Dosis de carga 180 mg seguidos de 90 mg/12 h o - PRASUGREL: en pacientes que no tomen clopidogrel, sin antecedentes de ictus/AIT y < 75 años y < 60 kg 60 mg carga seguido de 10 mg/d o - CLOPIDOGREL: cuando prasugrel o ticagrelor no esten disponibles o estén contraindicados Dosis de carga de 600 mg - INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa Abciximab, eptifibatide, tirofiban Considerar si hay trombosis masiva intracoronaria, no-reflow…
  31. 31. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) ANTIAGREGANTES - ASPIRINA: 150-500 mg vo o 250 mg ev - CLOPIDOGREL: 300 mg si < 75 años seguidos de 75 mg/d EN FIBRINOLISIS SIN TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN - ASPIRINA: 150-500 mg vo - CLOPIDOGREL: 75 mg/d
  32. 32. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) ANTICOAGULANTES - ENOXAPARINA - Fibrinolisis: < 75 a: 30 mg ev y tras 15 min 1 mg/kg peso/12h (máx. 100 mg) > 75 a: sin bolo; 0,75 mg/kg /12 h (máx 75 mg) Acl creat < 30 ml/min: una dosis al día - Sin reperfusión: igual - IPC primaria: 0,5 mg/kg bolo ev - FONDAPARINUX - Fibrinolisis: 2,5 mg ev bolo seguido de 2,5 mg/24 h sc (esteptokinasa) - Sin reperfusión: igual - BIVALIRUDINA: - IPC primaria: preferible a HNF + IGP IIbIIIa - HNF - Fibrinolisis: 60U/kg ev bolo (max 4000) seguido de 12/u/kg (max. 1000 u/h) con monitorización por TTPA - Sin reperfusión: igual - IPC primaria: dosis varía si se asocia a IGPIIb IIIa
  33. 33. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)  Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren PCR presentan lesiones coronarias significativas  IPC se asocia a mejor supervivencia en pacientes con o sin elevación del ST en ECG  Los pacientes con IAMEST tras PCR que se someten a IPC tienen supervivencia similar a los que no han presentado PCR Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-207 ANGIOPLASTIA PRIMARIA y PCR
  34. 34. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) FIBRINOLISIS
  35. 35. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) - Antecedentes de hemorragia intracraneal - Ictus isquémico en los 6 meses previos - Daño del SNC o neoplasias o malformaciones ventriculares - Traumatismo/cirugía/trauma craneal en las 3 semanas previas - Sangrado gastrointestinal en el mes previo - Hemorragia activa (excluyendo menstruación) - Disección aórtica - Punciones no compresibles en las 24 h previas (PL, biopsia hepática) ABSOLUTAS
  36. 36. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) - AIT en los 6 meses previos - Tratamiento anticoagulante - Embarazo o primera semana postparto - Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg) - Enfermedad hepática avanzada - Endocarditis - Ulcus péptico activo - Reanimación prolongada o traumática RELATIVAS
  37. 37. FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Sindrome Coronario Agudo (SCA) Su utilización es razonable (recomendación clase IIa) en la atención prestada con UVI móvil o equivalente, especialmente: - En los pacientes con menos de tres horas de evolución. - Si el tiempo previsible de transporte al hospital supera los 60 minutos. El tiempo llegada UVI móvil-aguja no debe superar los 30 minutos.
  38. 38. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA) Dolor isquémico con ascenso ST> o BRI de nueva aparición: CLASE I: < 12 hs de evolución de los síntomas CLASE I: 12-24 horas de evolución si persisten los síntomas isquémicos y los cambios en el ECG (mejor IPC) No indicada (clase III) > 24 h de evolución y asintomático de procedimientos anuales Edema agudo de pulmón Shock cardiogénico No indicada (clase III) > 12 h de evolución, asintomático y con estabilidad eléctrica y hemodinámica ICP PRIMARIA Equipo experimentado, con un número mínimo FIBRINOLISIS Fibrinolisis contraindicada
  39. 39. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) COMPARADO CON SCACEST: •Más frecuente •Pacientes de mayor edad y más comorbilidades •Mortalidad inicial menor, a los 6 meses similar y a largo plazo mayor.
  40. 40. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) CIRUGÍA CORONARIA (suspender o no dar clopidogrel) Inhibidores GP IIb/IIIa + ICP SCASEST DE RIESGO INTERMEDIO Ingreso en UCI AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel Fondaparinux/Heparina (sódica o HBPM) Bivalirudina Tratamiento antiisquémico: betabloqueo iv, NTG iv CORONARIOGRAFÍA PRECOZ SCASEST DE BAJO RIESGO Monitorización ECG y enzimas/6-12 h AAS Betabloqueo oral Alta precoz Prueba de esfuerzo SCASEST DE RIESGO ALTO El tratamiento fibrinolítico NO está INDICADO
  41. 41. SOPORTE VITAL AVANZADO Atención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA) IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE SCA (ECG en 10 min) DISTINGUIR ENTRE SCAEST Y SCASEST PACIENTES REANIMADOS TRAS PCR - TRATAMIENTO DEL SINDROME POST-PARADA CARDIACA - PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO POSTREANIMACIÓN DETALLADO Y ESTRUCTURADO - CON SCACEST: IPC PRIMARIA, incluso en pacientes comatosos - UTILIZACIÓN DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA: en supervivientes comatosos de PCR asociada tanto a ritmos desfibrilables (mayor evidencia) como a no desfibrilables MENSAJES
  42. 42. www.escardio.org/guidelines www.cprguidelines.eu

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