enfermeria

1. BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE ENFERMERIA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
MATERIA: ENFERMERÍA DEL NIÑO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ALUMNA: VICTORIA JUAREZ CIRNE

2. CONTENIDO
I. Introducción ……………………………………………………. 3
II. Objetivo …………………………………………………….4
III. Historia de enfermería …………………………………………. 4-5
IV. PLACE ……………………………………………………………..6-11
V. Instrumento para la Valoración de Enfermería del Niño, a través
de los “patrones funcionales de la salud de Marjory Gordon” ……12-15
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3. INTRODUCCIÓN
Los accidentes son sucesos a los que se expone una persona de manera
involuntaria y súbita, se traducen en una lesión corporal, mental o muerte, se
producen por la inexperiencia de los padres y por la autonomía e interés del niño
al explorar el mundo. Ante los accidentes se debe tener una conducta activa y
propositiva, para lo cual se tiene que conocer que desde recién nacido, el niño
está expuesto a diferentes tipos de accidentes.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como toda lesión orgánica o
funcional del contenido craneal por un ente exterior; se considera una patología
frecuente en los países industrializados y constituye una de las primeras causas
de muerte en la población infantil y adulta joven; ocasiona lesiones traumáticas
que requieren atención de urgencia, correspondiendo hasta el 25% de los ingresos
hospitalarios. El 82% de los traumatismos son leves, el 13% moderados y el 5%
fatales; el 20% desarrollan discapacidades significativas. El estado clínico del niño
con TCE demanda cuidados de enfermería profesional que aseguren una atención
oportuna y de calidad para disminuir el riesgo de desarrollar secuelas
neurológicas. Por esta razón, la enfermera profesional debe optar por el cuidado
desde el enfoque integral y humanizado mediante un método sistematizado que
permita a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.
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4. OBJETIVO
Establecer un proceso de atención de enfermería enfocado en el cuidado del
paciente con TCE, con el objetivo de agilizar y optimizar los cuidados necesarios
en beneficio del paciente.
HISTORIA DE ENFERMERIA
Nombre: Oscar Zepeda Fernández, edad: 12 años ,estado civil soltero, religión
Católica, nivel de estudios escolar, lugar Nacimiento Huamantla , domicilio
Negrete Poniente 112 Huamantla Tlaxcala, cuenta con los siguientes servicios de
salud; Seguro popular y HIT (Hospital Infantil de Tlaxcala). Esquema Vacunación:
Completo (No presentan Cartilla), nivel socioeconómico bajo.
Factores familiares: Padre de 33 años de edad, madre de 39 años ama de casa,
cuenta con dos hermanos; Alberto Zepeda Fernández de 11 años, Cecilia Zepeda
Fernández de 10 años. Viven en Casa propia de concreto con los servicios
básicos de urbanización: luz, drenaje, agua potable, alcantarillado. Convive con un
perro con adecuados hábitos higiénicos dietéticos inmunizaciones completas.
Antecedentes.- Antes del ingreso aparentemente sano. Padecimiento actual,
refiere haber sufrido caída de aproximadamente 2 metros al estar volando un
papalote en la azotea de su casa, es trasladado en ambulancia a Hospital General
de Huamantla de aquí lo refieren a Hospital Regional de Apizaco para
Tomografia axial computarizada (TAC). Durante TAC presenta deterioro
neurológico ameritando intubación endotraqueal. Se detecta hematoma epidural
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5. temporoparietal derecho, por lo que se envía a esta unidad (Hospital Infantil de
Tlaxcala) para valoración neuroquirurgica. Ingresa a sala de choque con un
diagnostico médico de traumatismo cráneo encefálico severo, pasa de forma
urgente a quirófano,donde realizan craneotomia parietal y subtemporal derecha
con drenaje de hematoma epidural. Ingresa UTIP el dia 1 enero del 2014 a las 23
horas con estabilidad neurológica y hemodinamica. El día 3 de enero, recupera el
estado de alerta, lo que permite extubarlo, sin embargo el día 4 de noviembre
presenta nuevamente deterioro neurológico, irritabilidad y dificultad respiratoria, al
revisar pupilas, se observa anisocoria, a expensas de pupila derecha, por lo que
se realiza intubación endotraqueal , quedando bien instalada en el 2do intento y se
programa una nueva TAC urgente. Llama la atención el sistema de drenaje
cerrado (drenovac), pues al parecer no estaba funcionando adecuadamente. En la
nueva TAC reportan hematoma temporoparietal con desplazamiento de la línea
media y edema cerebral severo. Pasa a quirófano nuevamente, donde realizan
reapertura de planos con extensión de craneotomía.
A su reingreso a la terapia (UTIP) se observan narinas permeables, con sonda
orograstrica a derivación, sistema drenovac con abundante drenaje de sangre
fresca, pupilas isocóricas buena respuesta a estímulos luminosos, catéter para
monitoreo de PIC el cual reportan estar ubicado en ventrículo, cuello cilíndrico,
simétrico, cánula oro traqueal número 5 sin fugas con secreciones visibles a
través de tubo endotraqueal, oximetría de pulso marcando 92%, tórax simétrico,
campos pulmonares con estertores, catéter 20 GA en arteria radial para monitoreo
de presión arterial invasiva, abdomen blando , depresible, sonda vesical a
derivación, reportan que durante la cirugía el paciente presento bajo gasto
urinario, sin orina visible en cistoflo. Signos vitales a su ingreso; T/A 90/60, Fc de
115, Temperatura 36oc y PIC de 26, piel pálida, PVC de 3 mmHg, pulso
disminuidos.
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6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre de la
persona: Oscar Zepeda Fernández
Edad:
12 años
Fecha de
ingreso:
3 enero
2014
Servicio
UTIP
Diagnóstico
médico: TCE severo
Dominio: 11
seguridad/proteción
Clase: 2 Lesión
física
Resultados Esperados (NOC)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Diagnóstico de
Enfermería
(NANDA)
Resultado Indicadores Escala de
Medición
Puntuación
Basal
Puntuación
Diana
Limpieza ineficaz
de las vías aéreas
R/ C vía aérea
artificial m/p
excesiva cantidad
de esputo y
estertores
Estado
respiratorio:
Permeabilida
d de las vías
respiratorias
(0410)
Acumulació
n de esputo
Ruidos
respiratorios
patológicos
Capacidad
de eliminar
secreciones
1 Nunca
demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4
Frecuentement
e demostrado
5 Siempre
demostrado
3
3
1
Mantener
a: 7
Aumentar a
11
6

7. Intervenciones (NIC) Evaluación
Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Cuidados que apoyan la regulación
homeostática
Clase: Control respiratorio
Intervenciones :
• Determinar la necesidad de aspiración
otrotraqueal
• Auscultar los sonidos respiratorios antes
y después de la aspiración
• Elegir el catéter adecuado para la
aspiración
• Utilizar equipo estéril para
procedimiento
• Proporcionar sedación y relajación, así
como ministrar lidocaína, previo
aspiración
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100% con
el ventilador o con bolsa válvula
• Observar el estado de oxigenación del
paciente
Evaluación:
Se mantiene la vía aérea permeable,
incrementa la saturación de oxigeno por
arriba de 95 %. Disminuyen los estertores
pulmonares y mejora el intercambio
gaseoso, esto se ve reflejado en la
gasometría arterial
Nombre de la
enfermera:
Victoria Juarez Cirne Fecha: 3 enero 2014
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8. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre de la
persona: Oscar Zepeda Fernández
Edad:
12 años
Fecha de
ingreso:
3 enero
2014
Servicio
UTIP
Diagnóstico
médico: TCE severo
Dominio: 4
Actividad/reposo
Clase: 4 Respuesta
cardiovascular/pulmo
nar
Resultados Esperados (NOC)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Diagnóstico de
Enfermería
(NANDA)
Resultado Indicadores Escala de
Medición
Puntu
ación
Basal
Puntuación
Diana
Riesgo de perfusión
tisular cerebral
ineficaz R/C
Traumatismo
cerebral (hematoma)
Perfusión
tisular:Cere
bral
(0406)
Presión
intracraneal
Presión
arterial
media
1 Nunca
demostrado
2
Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4
Frecuentem
ente
demostrado
5 Siempre
demostrado
2
2
Mantener a: 4
Aumentar a 8
8

9. Intervenciones (NIC) Evaluación
Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Cuidados que apoyan la regulación
homeostática
Clase: Control Neurológico
1. Intervención.
Actividades:
• Calibrar transductor
• Registrar lecturas de PIC
• Vigilar la PPC
• Controlar los niveles de CO2 y
mantenerlos dentro de parámetros
especificados
• Disminuir estimulos al paciente
• Monitorizar parámetros invasivos
• Monitorizar las características del
drenaje cerrado
• Analizar la forma de onda de PIC
• Observar cambios en el paciente en la
respuesta a estímulos
• Comprobar el tamaño, forma, simetría
y capacidad de reacción de las pupilas
• Vigilar las tendencias de la escala de
Glasgow
Disminuye la PIC (presión intracraneana)
Mejora la Presión de Perfusión Cerebral
Pupilas se mantienen isocoricas
normorreflexicas.
Nombre de la
enfermera:
Victoria Juárez Cirne Fecha: 3 noviembre
2013
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10. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre de la
persona: Oscar Zepeda Fernández
Edad:
12 años
Fecha de
ingreso:
3 enero
2014
Servicio
UTIP
Diagnóstico
médico: TCE severo
Dominio: 2
nutrición
Clase: 5
Hidratación
Resultados Esperados (NOC)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: Líquidos y electrolítos (G)
Diagnóstico de
Enfermería
(NANDA)
Resultado Indicadores Escala de
Medición
Puntuación
Basal
Puntuación
Diana
Déficit de volumen
de líquidos R/C
perdida activa de
volumen de
líquidos (sangrado)
M/P disminución de
gasto urinario
presión arterial baja
y aumento de la FC
Equilibrio
hídrico
(0601)
Presión
arterial
Presión
venosa
central
Pulsos
periféricos
1 Nunca
demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4
Frecuentement
e demostrado
5 Siempre
demostrado
3
2
3
Mantener
a: 8
Aumentar a
12
10

11. Intervenciones (NIC) Evaluación
Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Cuidados que apoyan la regulación
homeostática
Clase: Control de la perfusión tisular
Intervenciones :
• Comprobar el estado de líquidos,
incluyendo ingresos y egresos
• Mantener una vía permeable
• Combinar soluciones cristaloides y
coloides para remplazar el volumen
intra vascular e iniciar la
administración de líquidos prescritos
• Administrar concentrados de
hematíes
• Vigilar pulsioximetria
• Vigilar nivel de hemoglobina
• Toma de Gasometria Arterial
• Vigilancia hemodinámica estrecha
• Comprobar estudios de coagulación
• Iniciar infusión de inotrópicos y/o
crono trópicos según prescripción
medica
Evaluación: Mejora la volemia en
general; reflejándose en un incremento de
la tensión arterial, lo que a su vez permite
mantener PPC por arriba de 60 mmHg.
incrementa la PVC, mejora el gasto
urinario y la perfusión tisular.
Gasométricamente se observa una
disminución del lactato
Nombre de la
enfermera:
Victoria Juarez Cirne Fecha: 3 noviembre
2014
Instrumento para la Valoración de Enfermería del Niño, a través de los
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12. “patrones funcionales de la salud de Marjory Gordon”
I. Información de identificación
Iniciales del niño: O. Z. F.
Nombre de la madre o persona responsable del cuidado del niño: Edith
Fernandez Baez
Religión: Catolica
Población: Huamantla Ciudad: Tlaxcala Municipio:
Domicilio: Negrete Poniente 112 Huamantla Tlaxcala
Afiliación a una institución de salud: Seguro Popular
Fecha de nacimiento: Enero 12 del 2002
Edad : 12 años
Sexo: Masculino
Peso: 40 K
Talla: 1.50
Circunferencia craneal:
II. Valoración de datos básicos
A. PATRON DE PERCEPCIÓN DE LA SALUD-CONTROL DE LA
SALUD
1. Para todos los niños:
a) ¿Cómo es la saud de su hijo en general? (Buena)
b) ¿Cómo esta de salud su hijo hoy? Grave
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13. c) ¿Qué hace para que su hijo se mantenga bien? ( Alimentarlo
bien)
 Nutrición (buena)
 Oportunidades para el ejercicio y juego (solo sale a jugar)
 Cuidado sanitario profesional (baño diario)
 Vacunación (completa)
 ¿Algun medicamento habitual? (ninguno)
2. Para el niño hospitalizado o enfermo:
a) ¿Por qué insgresó suhijo en el hospital?
(Porque sufrió un accidente)
 Que le produjo la enfermedad/lesión
 ¿Cuándo empezó la enfermedad?
b) ¿Qué tratamiento se le está dando a su hijo?
Solo sabe que está muy grave y que puede quedar con secuelas,
pues le informaron que el cerebro muchas veces ya no se logra
recupera completamente
 ¿Cómo entiende el propósito de tratamiento? (sabe que
está recibiendo todo lo necesario para que se recupere)
 ¿Cómo piensa que está funcionando el tratamient? (le han
informado que no tiene muy buena evolución)
c) ¿ha sido hospitalizado su hijo? ¿Por qué razón?
d) ¿Qué expectativas tiene hacia esta hospitalización? (
e) ¿prevee algún problema para cuidar a su hijo cuando vaya a cas?
3. Para niños sanos como enfermos (aplicar este rubro para todos los
niños que tengan menos de 24 meses de edad con problemas de
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14. salud. Como ejemplo incapacidades en el desarrollo,complicaciones
por ser prematuro etc..)
a) ¿Tuvo la madre cuidado prenatal? (si) ¿Cuánto tiempo? ( 9
consultas)
b) ¿Tomo la madre alguna mediación durante el embarzao?
(hierro,acido fólico)
c) ¿Hubo algunas complicaciones durante el embarazo? (ninguna)
d) ¿Cuál fue el peso y longitud del niño al nacer? (2.900)
e) ¿Cuánto duro la gestación? 37 (semanas)
f) ¿Hubo alguna complicación con el niño durante su primer mes de
vida? (ninguna)
B.PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
1. ¿Como es el apetito del niño? (por lo general bueno)
2. Describa un dia típico : un vaso de leche por la mañana y la noche, una
pieza de pan, 3 tortillas, arroz o sopa, pollo y una fruta.
a) Alimentación materna
 Con que frecuencia
 Cuanto tiempo en cada hora
 Algún problema?
b) Tipo de formula
 Numero de tomas en 24 horas
 Cantidad tomada en cada toma
c) Alimentos solidos
 Cuando empezó (como a los 7 meses )
 Grupo de alimentos que toma el niño (dieta balanceada)
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15.  Refiere no tener ninguna restricción alimentaria, no consumir
algún tipo de vitaminas o suplementos alimenticios
C. PATRON DE ELIMINACIÓN
1. Intestino: Normalmente defeca dos veces al dia, no sufre
extreñimiento pues, refiere la mamá ser evacuaciones normales
en cantidad y color, cuenta con drenaje por lo que defeca en un
sanitario.
2. Vejiga: Refiere la mamá presentar micciones de color amarillo
claro, aproximadamente unas 10 veces al dia, durante la noche
se levanta al baño una vez, en ocasiones mas cuando toma
demasiada agua.
3. Piel: No ha observado cambios en la coloración de la piel,
tampoco presenta algún tipo de alergia.
D. PATRÓN DE ACTIVIDA- EJERCICIO
Comienza a sentarse solo como a los 8 meses, camina al año un
mes,subir escales como al año y medio, le gusta practicar futbol,
aunque por falta de recursos no lo mando a entrenar. Es un niño
normal pues no posee alguna limitación física. En relación a las
capacidades motoras finas no recuerda exactamente
E. PATRON DE REPOSO- SUEÑO
Duerme habitualmente 10 horas durante la noche. Antes de irse a la
cama cena, se baña y cepilla los dientes. En ocasiones duerme una
hora durante el dia. No presenta ninguna alteración del sueño
F. PATRON CONGNOSCITIVO- PERCEPTUAL
Cursa el 6º año de primaria, tiene buen aprovechamiento y
rendimiento en la escuela, normalmente se redea de niños de su
edad, con los que convive solo durante su estancia en la escuela, no
me han referido que tenga algún problema con los compañeros o
maestros.
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16. G. PATRON DE AUTO-PERCEPCIÓN
Refiere la madre ser un niño alegre.
VALORACIÓN FISICA
Narinas permeables, con sonda orograstrica a derivación, sistema
drenovac con abundante drenaje de sangre fresca, pupilas isocóricas
buena respuesta a estímulos luminosos, catéter para monitoreo de
PIC el cual reportan estar ubicado en ventrículo, cuello cilíndrico,
simétrico, cánula oro traqueal número 5 sin fugas con secreciones
visibles a través de tubo endotraqueal, oximetría de pulso marcando
92%, tórax simétrico, campos pulmonares con estertores, catéter 20
GA en arteria radial para monitoreo de presión arterial invasiva,
abdomen blando , depresible, sonda vesical a derivación,paciente
presento bajo gasto urinario, Signos vitales a su ingreso; T/A 90/60,
Fc de 115, Temperatura 36oc y PIC de 26, piel pálida, PVC de 3
mmHg, pulso disminuidos.
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