SALUD

1. ATENCION INICIAL AL PACIENTE
GRAVE
Mg Rita Chavez Caballa

2. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN LA
EMERGENCIA
El cuidado de enfermería es un conjunto de
actividades y actitudes humanas orientados a
minimizar riesgos futuros de salud y mejorar la
Calidad de Vida lograr el bienestar de la población
esto implica contar con herramientas, instrumentos
de gestión y calidad del cuidado que nos facilite la
intervención de la enfermera.

3. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN LA
EMERGENCIA
En el que hacer cotidiano de enfermería, se
requiere de conocimientos científicos tecnológicos
humanísticos como soporte teórico.
Las constantes innovaciones científicos
tecnológicas, la globalización, la redes
informáticas y la pandemia por Covid, han
repercutido principalmente en el sector salud, el
incremento de la crisis económica, el aislamiento,
falta de control de las enfermedades existentes,
se ha incrementado la morbimortalidad.

4. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN LA
EMERGENCIA
El estado en su rol de garantizar el acceso a los
servicios de salud y el control de las enfermedades de
la población.
Ha generado Reformas sanitarias, económicas que
implica contar con prestación de servicios para
mejorar la calidad de vida y del Cuidado de la salud.

5. RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE
PEDIATRICO GRAVE Y MANEJO INICIAL TEP
Detectar situaciones de riesgo vital y tratarlas de forma
rápida y eficaz. Priorizar actuaciones.
Recordar maniobras básicas para estabilización inicial.
Mantener al paciente en las mejores condiciones hasta su
traslado a UCI-P.
Estructurar, estandarizar y ordenar lo que ya hacemos de forma intuitiva

6. TRIANGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
La evaluación en emergencia difiere de una
evaluación convencional.
Objetivo inicial evaluar el estado fisiológico y
decidir medidas rápidas de estabilización.
•Prevenir el deterioro hacia fallo
cardiorrespiratorio.
•Diagnóstico final específico es prioridad
secundaria.

7. COMPONENTES DEL TEP
1
• Impresión general TEP
2 • Evaluación primaria ABCDE
3
• Evaluación secundaria: Anamnesis,
Diagnóstico.
4
• Evaluación terciaria: Pruebas
complementarias
5 • Monitorización y reevaluación

8. TEP
• Herramienta rápida y sencilla para evaluar el estado fisiológico
global.
• Evalúa 3 aspectos respiratorio circulatorio y neurológico.
• Duración 30 a 60 Segundos
• Se basa en ver y oír
• Permite establecer prioridad de tratamiento y rapidez de la
atención en la identificación de la inestabilidad.
• Sensibilidad 77% especificidad del 90% para detectar la
inestabilidad.
• En el 2013 el Dr. Horeczo identifico de manera precisa y
confiable gravedad de pacientes lactantes y niños.

9. APARIENCIA
Aspecto más importante para gravedad.
Refleja el estado de oxigenación ventilación perfusión
cerebral homeostasis corporal y función SNC
Evaluamos:
Tono muscular
Interacción con el entorno con su la habilidad
Mirada
Llanto / Lenguaje

10. TRABAJO VENTILATORIO
Refleja el intento de compensar las deficiencias de
ventilación y oxigenación
Debemos Evaluar:
Posturas anormales: trípode olfateo
Balanceo cefálico tirajes aleteo nasal si se escuchan
ruidos respiratorios anormales sibilancias estridor tos
perruna voz ronca quejido.

11. CIRCULACIÓN
Refleja el gasto cardíaco y la perfusión de órganos
vitales.
Se evalúa
Palidez: Perfusión disminuida.
Cianosis; piel reticulada
Piel moteada: vasoconstricción

12. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
Apariencia Respiración Circulación Diagnóstico
fisiopatológico
NIVEL
N N N Estable IV V
A N N Disfunción del SNC III
N A N Dificultad
respiratoria
III
A A N Fallo respiratorio II
N N A Shock Compensado III
A N A Shock
descompensado
II
A A A Falla
cardiopulmonar
I

13. Aspecto Trabajo
respiratorio
Circulación
cutánea
Posibles causas sistémicas del
estado fisiológico alterado
Ejemplos de causas
Anorma
l
Normal Normal Disfunción cerebral
primaria problemas
sistémicos
Síndrome del niño sacudido lesión
cerebral sepsis hipoglicemia
intoxicación
Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria Asma leve bronquiolitis neumonía
adquirida en la comunidad aspiración
de cuerpo extraño
Anorma
l
Anormal Normal Falla respiratoria Asma grave contusión pulmonar
trauma torácico penetrante
Normal Normal Anormal Shock Compensado Diarrea pérdida externa de sangre
Anorma
l
Normal Anormal Shock descompensado Gastroenteritis grave, quemaduras
graves trauma contuso grave trauma
abdominal penetrante
Anorma
l
Anormal Anormal Falla cardiopulmonar Paro cardiorrespiratorio
•

14. 1° paso VALORACION DEL TEP
TEP ESTABLE
IV - V
TEP INESTABLE
I- II-III
1 lado alterado
URGENCIA III
Atención < 30
minutos.
PASO 2 Motivo
de la consulta
PASO 3 Toma
de constantes
vitales
PASO 2 Motivo de
la consulta
PASO 3 Toma de
constantes vitales
Avisar al pediatra
medidas de apoyo
o tratamiento
Evaluación por
Pedíatra
IV Atención
en < 60
minutos
V Atención
< 120 minutos
2 lados alterados
EMERGENCIA II
Atención < de 15
minutos.
LLAMAR AL
PEDIATRA
Estabilización y
medidas de
apoyo.
3 lados alterados
REANIMACION I
Atención
Inmediata
Trauma Shock
Maniobras de
reanimación

15. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos
Disfunción del SNC Monitor cardiaco y pulsioximetria
Glicemia
S02-100%
Acceso venoso(extracción analítica)
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Posición semifowler
Dificultad respiratoria Aperturar la vía aérea S02 – 100%
Aspiraciones de secreciones
Posición semi incorporada
Ventilación con mascarilla y ambu
Acceso venoso indicación médica
Valorar necesidad de intubación
Shock compensado 02 100%
Posición semi sentado
Acceso venoso
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Terapia especifica según indicación
médica (antibióticos antiarrítmicos).

16. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos
Shock descompensado 02 -100%
Monitor cardiaco y pulsioximetria
Acceso venoso
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Valorar necesidad intubación.
Terapia especifica indicación medica
Dx. Medico (antibióticos
antiarrítmicos).
Fallo cardiorrespiratorio Apertura de la vía aérea.
02 – 100%
Ventilación con mascarilla y ambu
Iniciar compresiones torácicas si es
necesario evaluación medica.
Acceso venoso (2 vías)
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Valorar necesidad intubación.

17. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
EVALUACIÓN PRIMARIA ABCDE
B. Buena Respiración. Oxigenación y ventilación (Breathing). Evaluar
esfuerzo respiratorio, bradipnea, estridor.
C. Cardiocirculatorio. Hemorragias. Arritmias, pulso débil o ausente, mala
perfusión hipotensión, bradicardia.
D. Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia. Falta de
respuesta.
Tratar convulsiones. Detectar HTIC.
E. Exposición y control térmico. Tratar hiper-hipotermia, petequias,
manchas purpúricas indicativas de shock séptico o problemas de
coagulación.
F. Fármacos. Tratamiento etiológico, analgesia y/o sedación (Indicación
médica)
A. Vía aérea permeable. En trauma: alerta cervical, verificar si hay
obstrucción respiratoria. Control de la S02.

18. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
EVALUACION PRIMARIA VÍA AÉREA
Vía Aérea permeable
Apertura de la vía aérea
(dispositivos).
Aspiración de secreciones
(vómitos/sangre/ cuerpo
extraño…)
Alerta cervical: poli trauma.
(collarín)
Alerta de Alerta: consciente,
inconsciente, obnubilado…

19. AT E N C I O N I N I C I A L A L PAC I E N T E G R AV E
EVALUACION PRIMARIA
VIA AEREA
Vía aérea superior (VAS) es permeable,
sostenible.
Colocación, aspiración o inserción de una
cánula orofaríngea.
Si el niño no responde abra la vía aérea
elevando el mentón.
VAS no es permeable
Evalúe la respiración (patrón respiratorio
regular, frecuencia, esfuerzo, en inspiración
espiración).
Se queja, estridor, roncus, sibilancias.
Simetría torácica.
VÍA AÉREA PERMEABLE
Mantener paciente sentado, fowler, semifowler.
Maniobra frente menton

20. EVALUACIÓN PRIMARIA B. BREATHING.
VENTILACIÓN
TRABAJO RESPIRATORIO
– Frecuencia respiratoria Monitorización: pulsioxímetro
Polipnea, bradipnea, ritmo respiratorio, irregular, Apnea
– Ruidos respiratorios anormales: Ronquido, voz apagada
o ronca, estridor ( Obstrucción respiratoria alta).
Quejido respiratorio (intercambio gaseoso inadecuado)
Sibilancias (Obstrucción respiratoria inferior)
– Posición anormales que adopta el niño
Postura en olfateo (obstrucción respiratoria alta )
Postura en trípode u ortopnea.
– Tiraje: Uso de la musculatura accesoria, su intensidad y
localización reflejan la gravedad de la hipoxia.
Balanceo de la cabeza en el lactante (hipoxia grave)
Neonato 40-60 rpm
Lactante 30-40 rpm
Pré-
escolar
20-34 rpm
Escolar 18-30 rpm
SatO2 < 85 % con aire
ambiente indica
“ALARMA”
Un tórax silente es un
signo de parada
Refleja el intento de
compensar las deficiencias de
la ventilación y oxigenación

21. EVALUACIÓN PRIMARIA
C. CIRCULACIÓN
VER Y PALPAR AL NIÑO
1. Frecuencia cardiaca, Presión arterial
2. EKG (monitor).
3. Circulación cutánea (muy precoz)
a. Pulso, Llenado capilar (Shock)
Palidez (disminución de la perfusión,
anemia)
b. Color: Pálido >> Moteado
(vasoconstricción)
Cianosis
c. Temperatura y/o gradiente térmico.
d. Señales de hemorragia, lesiones
cutáneas.
Edad Frec. Cardiaca
Lactante 100 – 160 lat. x min
Niño pequeño 90 -150 lat. x min
Pre Escolar 80 – 140 lat. x min
Escolar 70 – 120 lat. x min
Refleja el gasto cardiaco y la
perfusión de los órganos vitales.
Edad
Presión sistólica
mínima
Lactante >60
Niño pequeño > 70
Pre Escolar > 75
Escolar > 80
Pulso
braquial

22. EVALUACIÓN PRIMARIA
D NEUROLOGICA
Déficit Neurológico Apariencia y consciencia Escala de Glasgow actividad motora
Nivel de consciencia. AVDI valoración de la corteza cerebral.
Respuesta pupilar
Tamaño, asimetría, reacción a la luz, (reflejo fotomotor, reflejo consensuado)
Reacción lenta o inexistente puede indicar Aumento de la PIC.
Dilatación sin respuesta a la luz puede indicar aumento grave o falla de la PIC.
Glicemia. Tratar la hipoglicemia e hiperglicemia
Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños mayores ≥60
mg/dl

24. REACTIVIDAD PUPILAR
SEGÚN EL
TAMAÑO DE
PUPILA
Mioticas Diámetro < 2 mm
Medias Diámetro 2- 5 mm
Midriáticas Diámetro > 5
SEGUN LA
RELACION
ENTRE ELLAS
Isocóricas Iguales
Anisocoricas Desiguales
Discoricas Forma irregular
SEGÚN LA
RESPUESTA A LA
LUZ
Reactivas Contracciones
al foco
luminoso
Arreactivas Inmóviles al
foco luminoso
REACTIVIDAD PUPILAR

25. EVALUACIÓN PRIMARIA
E EXPOSICIÓN
Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal).
• Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia)
• Signos de traumatismo
• Hemorragia
• Quemaduras
• Hematomas
• Erupción o decoloración
• Petequias
• Púrpura

26. CASO CLÍNICO
• Varón de 12 años que acude a urgencias por fiebre alta de pocas
horas junto con tos presenta un vómito. Previamente sano.
• No Antecedentes familiares de interés.
• EF: 40 Kg, T 39º, FC 140 lpm, P/A 100/65 mmHg, Somnoliento, FR
35 rpm, SatO2 93% sin O2, marcado trabajo respiratorio, cutis
reticulado.
• Frialdad distal.
• ACP no soplos, campos pulmonares con crepitantes en base
derecha. Abdomen normal.

27. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
Que tiene
el
paciente
Que necesita
AHORA el
paciente
ESTABLECER
PRIORIDADES

28. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
a. Se trata de una neumonía: administrar O2, hacer Rx.
Extraer analítica y cultivos e iniciar antibioterapia.
b. Aunque creo que es una neumonía, primero hacer Rx.
Extraer analítica y cultivos y decidir actitud en función de
resultados.
c. Se trata de una sepsis y lo importante es, primero extraer
hemocultivos, iniciar antibioterapia y expansión con
volumen.
d. Me da igual el diagnóstico, lo primero es iniciar
oxigenoterapia, canalizar vía venosa y extraer hemocultivos.
Administrar antibioterapia y expansión con volumen.

29. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
Identificar una emergencia que amenaza la vida
¿No responde?
¿No respira? Solo jadea? O Boquea?
¿No tiene pulso?
No presenta una emergencia que amenace la vida
Evaluar
Evaluación primaria
Evaluación secundaria
Pruebas Diagnósticas.
Intervenir Identificar
A
D
C
B
E

30. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO
DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Evaluación rápida, objetiva: Solo viendo al paciente.
Identifica pacientes graves. Mejora la atención inicial.
No establece diagnósticos.
Respiración
Anormal: Ruidos
respiratorios
o signos de dificultad
para respirar SO2
Apariencia
Normal:
Hipotonía
Desconexión
con el medio
Mirada perdida
irritabilidad
inconsciencia Circulación
Taquicárdico, piel
marmórea, llenado
capilar enlentecido

31. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Estable
No riesgo agudo
deterioro de
conciencia
A. Disfunción del
SNC
B. Dificultad
respiratoria
C. Shock
compensado
A+C Shock
Descompensa
do
A+B+C PCR
Aspecto
General
Trabajo
respiratorio
Circulación
cutánea
Ver y oír
por 60 s
Apariencia general (Aspecto)
Para determinar gravedad, rapidez de
actuación y eficacia de maniobras
Refleja estado de perfusión cerebral,
función del SNC, oxigenación,
ventilación, y homeostasis corporal

32. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
VIA AEREA
Paciente consciente y hablando.
Niño/lactante llorando:
• VÍA AÉREA PERMEABLE
 Bolsa y mascarilla
 Mascarilla laríngea
 Intubación
 Ventilar
 Sin incapacidad para mantener vía
aérea
Mantener paciente semi fowler, fowler
especialmente en cuadros con
dificultad respiratoria alta.

33. ADMINISTRACIÓN DE O2
• SISTEMAS DE BAJO FLUJO • Cánulas
nasales • Mascarilla simple •
Mascarilla con recirculación
• SISTEMAS DE ALTO FLUJO •
Mascarillas tipo Venturi • Mascarilla
reservorio
• OTROS: • Resucitador manual •
Respiradores

34. EVALUACION PRIMARIA
B. Buena respiración
Pulsioximetria, mejora la piel marmórea? .
Signos de Insuficiencia respiratoria
Nivel de conciencia disminuida.
Frecuencia respiratoria muy rápida o inadecuada.
Esfuerzo respiratorio importante o inadecuado, sibilantes, estridor
Saturación de O2 baja, mediante pulsioximetria, a pesar del alto flujo de oxigeno.
Cianosis acentuada.
La frecuencia cardiaca alta, la bradicardia es un signo de paro cardiaco inminente.
Abra la VAS, y prepare la ventilación mecánica con resucitador manual.

35. CIRCULACIÓN
1. Palidez, cianosis
2.Tiempo llenado capilar
3. Frecuencia y ritmo, ausencia
4.Tensión arterial
5. Diuresis.
6. Nivel conciencia: perfusión cerebral
Indican siempre gravedad
Edad P/A sistólica
Neonatos < 60 mm Hg
Lactantes < 70 mm Hg
Niños 1 a 10
años
(Percentil 5)
< 70+(edad en años x
2)
Niños > 10 años < 90 mm Hg
Definición de hipotensión por edad y
P/A sistólica

36. MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO
• GC: “Cantidad de sangre que fluye por la circulación responsable de
trasportar sustancias desde y hacia los tejidos en cada minuto”
• Asegurar el adecuado aporte de O2 a los tejidos.
• Función celular
GC= Fc x Vs
Hipoxia
Tisular
Metabolismo
ANAEROBIO
Acidosis Láctica
Refleja hipoperfusión tisular

37. CIRCULACIÓN
• Vía venosa – intraósea
• Administración volumen (SSF)
Reevaluar al finalizar.
Si persiste, repetir cargas de líquidos
TRAS TRES CARGAS DE LÍQUIDOS:
– Valorar transfusión CH si sospecha hemorragia interna
– Valorar inicio inotrópicos si sospecha depresión hemodinámica.
20 ml/kg SSF en 10 minutos

38. EVALUACIÓN PRIMARIA DE LA
CIRCULACIÓN
Ritmo y frecuencia cardiaca.
Llenado capilar <2 s
Pulsos centrales (Braquial), Lactante, carotideo femoral, en el niño.
Los pulsos periféricos < 60 con signos de escasa perfusión a pesar de la
oxigenación y la ventilación adecuada Inicie RCP.
Color de la piel, pálida, marmórea, cianosis de piel, lecho ungueal.
Temperatura baja.
Presión arterial (signo tardío)
Pas Normal

39. EVALUACIÓN PRIMARIA D
NEUROLOGICA
Valorar capacidad de respuesta y nivel de conciencia (Tono
muscular, Interacción, Consuelo, mirada y habla)
ECG 15 – 13 Leve
ECG 12 – 9 Moderado
ECG < 8 Grave
AVDI Escala de coma de Glasgow
A alerta Apertura Ocular (4)
V respuesta a la
voz
Respuesta verbal (5)
D Respuesta al
dolor
Respuesta motora (6)
I Inconsciente

40. EVALUACIÓN PRIMARIA D
NEUROLOGICA
Respuesta pupilar
Glicemia.
Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños
mayores ≥60 mg/dl
Tamaño, asimetría, reacción
a la luz, (reflejo fotomotor,
reflejo consensuado)
Reacción lenta o inexistente
puede indicar Aumento de
la PIC.
Dilatación sin respuesta a la
luz puede indicar aumento
grave o falal de la PIC.

41. EVALUACIÓN PRIMARIA E EXPOSICIÓN
Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal).
• Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia)
• Signos de traumatismo
• Hemorragia
• Quemaduras
• Hematomas
• Deformidades
• Erupción o decoloración
• Petequias
• Púrpura

42. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Anamnesis:
A Paterno: Adopción hace 6 años. Procedente de Huaraz.
No enfermedades desde que está en Lima.
Ant. Fam: no sabemos nada de los padres originales.
Los padres adoptivos sanos, con excelente ambiente socioeconómico.
Calendario vacunal al día.
Catarro en días previos con empeoramiento brusco.
Refiere trabajo respiratorio, fiebre 40º, tos y oliguria desde 12 h antes de
acudir.

43. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Hb 12 g/dl, Hematocrito 36%,
Leu 1300, N 800, L 400, Plaquetas 59.000
Bioquímica: Cr 4.8 mg/dl, P 10 mg/dl GOT 1585, GPT 556. PCR >400 mg/dl,
PCT >100 mg/dl
Coagulación: TP 26% y TTPA 2.7. EAB: PH 7.05, Láctico 10 mmol/l
Hemocultivo: pendiente.
Virus respiratorios: pendiente.
Rx. tórax.

44. REEVALUACIÓN Y EVOLUCIÓN
• Expansión volumétrica con SSF.
• Soporte inotrópico (Dopa, NA, Ad).
• Hidrocortisona
• Antibioterapia empírica a dosis máximas.
• Precisa TCRR y ECMO.
• RNA influenzae A H3N2 positivo. Resto de cultivos negativos.
• Hemorragia parieto-occipital masiva: Diagnóstico de muerte encefálica

45. DIAGNÓSTICOS
• Shock Séptico por V. Influenzae A. H3N2.
• Disfunción multiorgánica.
• Muerte encefálica
• Exitus

46. EVALUACIÓN TERCIARIA
COLOCAR EN POSICIÓN DE SEGURIDAD
• Apertura de la vía área. Verificar la cavidad oral
• Aspiración de secreciones
• Maniobra de tracción del mentón y elevación de la cabeza .

47. CONCLUSIONES
• Abordaje rápido, sistemático y ordenado en el reconocimiento de una
enfermedad grave.
• Importante el trabajo en equipo.
Ideas y órdenes claras.
• No diagnosticar, solo SABER QUE NECESITA el paciente en ese momento.
• Ir detectando problemas e ir solventándolos con maniobras terapéuticas:
“NO DEJAR ENEMIGOS A LA ESPALDA”

48. CASOS CLÍNICOS

49. CASO CLÍNICO
• Identificar según el Triangulo de Evaluación Pediátrica.
• Según su apariencia
• Según el trabajo respiratorio
• Según Circulación.
• Según el estado neurológico.
• Estado de Exposición.
• Evaluación de Primaria
• Evaluación secundaria
• Evaluación terciaria.
•

50. BIBLIOGRAFIA
Evaluación primaria del trauma Infantil
https://roa.cedia.edu.ec/webappscode/10/324_d_dficit_neurolgico.html
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/triangulo-de-
evaluacion-pediatrica/
https://revistamedica.com/triangulo-evaluacion-pediatrica/