1. Neoplasias del aparato reproductor femenino.<br />Cáncer de vulva.<br />Epidemiologia:<br />Constituye menos de 1% de todos los tumores malignos de la mujer y 3 a 5% de los canceres del aparato genital femenino. La edad media al momento de diagnostico es de 65 años. Solo el 15% de los casos en menores de 40 años.<br />Se ha propuesto la existencia de dos tipos clinicopatologicos del cáncer de vulva:<br />Tipo I:<br />Aparece sobre todo en mujeres jóvenes (35-55 años).<br />Se caracteriza por lesiones intraepiteliales acompañadas de infección por el virus del papiloma humano (80%).<br />Están en relación con las neoplasias intraepitelial vulvar.<br />Tipo II:<br />Afecta a mujeres de la tercera edad (65-75 años).<br />No se relaciona con las lesiones intraepiteliales ni con el HPV.<br />Factores de riesgo y etiología.<br />Distrofia vulvar.<br />Neoplasia vulvar intraepitelial.<br />Infecciones por el HPV (sepas 16 y 18).<br />Histopatología:<br />El tipo histológico que predomina es el carcinoma epidermoide (90%), le siguen los sarcomas y los tumores de células basales.<br />Patrón de diseminación:<br />Vía linfática.<br />Por contigüidad.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Las manifestaciones en un 50% son asintomáticas y se diagnostica de forma accidental. Los síntomas son poco específicos cuando están presentes:<br />Prurito.<br />Escozor.<br />Dolor.<br />Leucorrea.<br />Diagnostico:<br />Historia clínica.<br />Examen físico.<br />Citología cervicovaginal.<br />Colposcopia.<br />Biopsia.<br />Estadificacion: (según la FIGO).<br />Estadio 0 – Tis, carcinoma intraepiteliar, Ca in situ.<br />Estadio I – T1, N0, M0, tumor confinado a vulva o perineo menor de 2cm, sin afección ganglionar.<br />Estadio Ia, tumor menor de 2cms, confinado a vulva o perineo con invasión estromal menor de 1cm.<br />Estadio Ib, tumor menos de 2cms, confinado a vulva o perineo con invasión estromal mayor de 1cm.<br />Estadio II – T2, N0, M0, tumor en vulva o perineo mayor de 2cms, sin ganglios.<br />Estadio III – T3, N0, M0/ T1-3, N1, M0, tumor de cualquier tamaño con invasión a uretra inferior, vagina o ano, o todos o metástasis a ganglios.<br />Estadio IVa – cualquier T, N0-N2, M0, tumor que invade uretra superior o vejiga o mucosa rectal o hueso, o todo ello o metástasis a ganglios inguinales bilaterales.<br />Estadio IVb – cualquier T, cualquier N, M0, cualquier metástasis a distancia incluidos los ganglios pélvicos.<br />Tratamiento:<br />Estadio Ia: excusión local con 2cms de margen.<br />Estadio Ib y II: vulvectomia radical, 3 a 4 cms de margen mas linfadenectomia inguinal bilateral.<br />Estadios avanzados: vulvectomia radical con linfadenectomia inguinofemoral bilateral.<br />Radioterapia.<br />Quimioterapia paliativa.<br />Pronóstico:<br />La tasa de supervivencia global es de 60% de las pacientes. <br />Estadio I, 90%.<br />Estadio II, 80%.<br />Estadio III, 50%.<br />Estadio IV, 15%.<br />Neoplasia de vagina.<br />Epidemiologia:<br />Corresponde del 1-2% de todas las enfermedades malignas ginecológicas. Es una neoplasia extremadamente rara y se presenta a edad avanzada. Tiene una incidencia máxima entre los 50 y 70 años de edad, con una media de 62 años. Excepcionalmente se presenta por debajo a los 40 años en mujeres en las que existió antecedentes de que sus madres utilizador el dietilestilbestrol al momento del embarazo.<br />Suelen clasificarse según el sitio de origen: 1/3 superior, 1/3 medio y 1/3 inferior. La localización más frecuente es en el 1/3 superior de la pared posterior.<br />Etiología y factores de riesgo:<br />Infecciones por el HPV.<br />Antecedentes de radiaciones pélvicas. <br />Edad (50-70 años).<br />Uso de dietilestilbestrol.<br />Historia de Ca de cérvix.<br />VIN.<br />Adenosis vaginal.<br />Irritación vaginal.<br />Fumadoras.<br />Prolapso uterino.<br />Patología:<br />Tipos histológicos más frecuentes:<br />Carcinoma escamoso en un, 85-90%.<br />Adenocarcinomas, 5-10%-<br />Carcinoma de células claras.<br />Otros: sarcomas, melanomas.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Sangrado uterino disfuncional.<br />Dolor o dificultad al miccionar.<br />Dispareuria.<br />Dolor en área pélvica.<br />Secreción maloliente.<br />Prurito.<br />Masa palpable.<br />Estreñimiento.<br />Diagnostico:<br />Historia clínica.<br />Examen físico.<br />Especuloscopia + citología.<br />Imágenes:<br />TAC.<br />Radiografía de tórax.<br />Urografía excretora.<br />Diagnostico diferencial: Ca de cérvix, Ca de glándulas de Bartolini, Ca de vulva, Ca de recto, Ca de endometrio.<br />Estadificacion + Pronostico.<br />Estadio 0 – Ca in situ. <br />Estadio I – tumor que atraviesa la mucosa. Supervivencia a 2 años de un 80%.<br />Estadio II – tumor que invade tejidos cercanos sin invadir pelvis. Supervivencia a 2 años de 60%.<br />Estadio III – Ca que invade pared pélvica y/o ganglios regionales. Supervivencia a 2 años de 30%.<br />Estadio IVa – Ca propagado a vejiga y recto. Supervivencia a 2 años de 20%.<br />Estadio IVb – metástasis a distancia.<br />Tratamiento:<br />Quirúrgico.<br />Radioterapia de elección en todos los estadios.<br />Cáncer de ovario.<br />Epidemiologia:<br />El cáncer epitelial de ovario es común en los países industrializados, con excepción de Japón. Ocupa el 3er lugar en las neoplasias en mujeres. Se identifica sobre todo en pacientes perimenopausicas y post-menopausicas y la máxima frecuencia se observa entre los 45-69 años.<br />La incidencia de la forma epitelial comun del cáncer de ovario aumenta progresivamente con la edad y alcanza su máximo en el octavo decenio de la vida. Los tumores epiteliales, a diferencia de los de células germinales y los del estroma, son raros antes de los 40 años.<br />Etiología:<br />Antecedentes familiares de Ca de mama y ovario.<br />Lynch II.<br />Nuliparidad.<br />Infecundidad. <br />Estimulantes de la infecundidad.<br />Raza blanca.<br />Dieta rica en grasas.<br />Antecedentes de cáncer de mama, colon o endometrio.<br />Exposición al asbesto o talco.<br />Exposición a radiación.<br />Pacientes con 2 o más familiares con Ca primario de ovario.<br />Mutación del BCRA 1 y 2.<br />Se sabe que el 5-10% de las pacientes con cáncer tiene un patrón hereditario.<br />Factores que disminuyen el riesgo:<br />Mayor número de embarazos llevados a término.<br />Anticonceptivos orales.<br />Alimentación al seno materno.<br />Anatomía patológica:<br />El 80% de los tumores de ovario son benignos. Entre las neoplasias de ovario las más comunes son las del epitelio; otros tipos menos frecuentes derivan de las células germinales y el estroma gonadal.<br />Las 5 clases de tumores epiteliales son:<br />Seroso.<br />Mucinosos.<br />Endometrioides.<br />Células claras.<br />Tumor de Brenner.<br />Los tumores epiteliales malignos suelen verse en mujeres de más de 40 años.<br />Los tumores limítrofes son un tipo especial de neoplasias epiteliales que no ejerce invasión al estroma ovárico; representan 4 a 14% de todos los tumores epiteliales. Por lo general se reconocen en mujeres menores de 40 años y permanecen al ovario por largos periodos.<br />Estadificacion + pronostico:<br />Estadio I – Ca confinado al ovario. 90%.<br />Estadio II – Ca confinado a la pelvis. 70%.<br />Estadio III – diseminación intraabdominal. 15-20 %.<br />Estadio IV – diseminación fuera del abdomen. 1-5%.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Los síntomas son infrecuentes dado que no hay enfermedad fuera de los ovarios y pelvis. <br />Marcador tumoral para el Ca de ovario: CA-125.<br />Las manifestaciones son inespecíficas y se asocian a alteraciones digestivas inocuas, razón por el cual el problema pasa inadvertido por largo tiempo.<br />Los síntomas son:<br />Estreñimiento.<br />Polaquiuria.<br />Dolor abdominal agudo o abdomen agudo quirúrgico.<br />Distención abdominal.<br />Saciedad temprana.<br />Sangrado vaginal anormal.<br />Dolor pélvico.<br />Diagnostico:<br />Historia clínica.<br />Estudios séricos: CA-125.<br />Ultrasonido pélvico.<br />TAC de abdomen y pelvis.<br />Radiografía de tórax.<br />Biopsia.<br />Tratamiento:<br />Intervención Quirúrgica.<br />Quimioterapia coadyuvante.<br />Radioterapia paliativa.<br />Tumores de células germinales del ovario.<br />Menos del 5% de los tumores de ovarios procede de células germinales, como el teratoma, el disgerminoma, el tumor del saco vitelino y el carcinoma embrionario. Suelen aparecer en mujeres jóvenes (menores de 30 años). Muestran una evolución excepcionalmente agresiva y muchas veces curan con quimioterapia.<br />Estas neoplasias pueden dividirse en tres grupos:<br />Tumores benignos, que son generalmente quistes dermoides.<br />Tumores malignos, que tienen su origen en quistes dermoides.<br />Tumores primitivos malignos, como el disgerminoma, los tumores del saco vitelino, los teratomas inmaduros, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma.<br />Los quistes dermoides, son teratomas generalmente revestidos de epidermis y anexos cutáneos. Con frecuencia contienen cabellos y hueso calcificado o dientes. Casi siempre se curan por extirpación quirúrgica.<br />Los tumores malignos de las células germinales suelen ser grandes, rara vez son bilaterales, salvo el disgerminoma. La presentación habitual es en forma de dolor abdominal o pélvico en una mujer joven. Para el Dx y el Tx de estas Px se utilizan los niveles séricos de gonadotropina corionica humana y la AFP. El Tx consiste en resección quirúrgica de las masas más voluminosas con conservación de ovario, útero y cuello uterino siempre que sea posible.<br />La mayor parte de los tumores malignos de células germinales se tratan con quimioterapia luego de la operación.<br />Tumores del estroma ovárico:<br />Estos se les designan según el tejido del estroma del que proceden:<br />Células de la granulosa.<br />Células de la teca.<br />Células de Sertoli.<br />Células de Leydig.<br />Células productoras de colagena.<br />Tx: cirugía.<br />Sarcomas uterinos.<br />Epidemiologia:<br />Esta en relación a la raza negra. Corresponde al 9% del total de las neoplasias de útero.<br />Etiología y factores de riesgo:<br />Raza negra.<br />Anticonceptivos orales.<br />Estrógenos.<br />Tamoxiteno, medicamento para el Tx del tumor mixto mulleriano.<br />Obesidad.<br />DM + HTA.<br />Nuliparidad.<br />Radiación pélvica.<br />Clasificacion:<br />Se dividen en cuatro grupos diferentes:<br />Sarcomas del estroma endometrial (8%).<br />Leiomiosarcoma (40%).<br />Carcinosarcomas (50%).<br />Adenosarcomas.<br />Manifestaciones clínicas<br />Sangrado genital anormal.<br />Crecimiento uterino acelerado.<br />Lesión polipiode friable que protruye por el cérvix.<br />Miomatosis uterina (leimiosarcoma).<br />Diagnostico:<br />Historia clínica.<br />Citología cervicovaginal.<br />Biopsia endometrio.<br />Radiografia de torax.<br />TAC.<br />Tratamiento:<br />Histerectomía radical + salpingooforectomia bilateral y en caso de metástasis a ganglios se realiza linfadenectomia.<br />Radioterapia adyuvante.<br />Carcinoma de endometrio:<br />Epidemiologia:<br />El Ca de endometrio es la neoplasia ginecológica mas frecuente en los países desarrollados. Este es mas común después de la sexta década de la vida. Se estima que el 75% de los casos ocurre en personas mayores de 50 años, hasta 95% en mayores de 40 años y muy raro en menores de 30 años. Se dice que es un padecimiento propio de la mujer post-menopausica, pero cada vez se diagnostican mas casos en mujeres de menor edad.<br />Etiología y Factores de riesgo:<br />Mutacion.<br />Exposición a estrógenos.<br />Terapia hormonal de reemplazo.<br />Cilcos anovulatorios.<br />Tumores secretores de estrógenos.<br />Obesidad.<br />DM.<br />HT.<br />Nuliparidad.<br />Antecedentes familiares.<br />Dieta rica en grasa animal.<br />Antecedente de radiación pélvica.<br />Baja paridad.<br />Suministro de tamoxifeno.<br />Factores que disminuyen el riesgo: anticonceptivos orales y tabaquismo.<br />Lesiones precursoras: Hiperplasia endometrial.<br />Anatomía patológica:<br />Del 75-80% de los carcinomas endometriales son adenocarcinomas, y el pronostico dependerá del grado histológico y del grado de invasión del miometrio. Se observan adenocarcinomas con diferenciación epidermoide en un 10% de las pacientes; la forma mas diferenciada se denomina adenoacantoma y la menos diferenciada se denomina carcinoma adenoescamoso.<br />Son menos frecuentes: el carcinoma mucinoso, el papilar seroso, carcinoma secretar, el ciliado y el de células claras.<br />Manifestaciones clínicas:<br />El caso típico es el de una mujer postmenopausica, obesa, hipertensa y diabética.<br />Sangrado genital anormal, mas a menudo en la post-menopausia. (90%)<br />Leucorrea (10%).<br />Hemorragia intermenstrual prolongada en las peri o premenopausicas.<br />Diagnostico:<br />Historia clínica.<br />Examen físico.<br />Especuloscopia + citológica.<br />Biopsia de la cavidad endometrial (legrado fraccionario y biopsia).<br />Imágenes: TAC.<br />Estadios + Pronostico:<br />Estadio I: confinada al cuerpo. Supervivencia: 89%.<br />Estadio II: afecta el cuerpo y al cuello uterino. Supervivencia: 80%.<br />Estadio III: se extiende fuera del utero pero no de la pelvis menor. Supervivencia: 30%.<br />Estadio IV: se extiende fuera de la pelvis menor o afecta la vejiga o al recto. Supervivencia: 9%.<br />Tratamiento:<br />Quirúrgico: laparotomía exploratoria, histerectomía, salpingooforectomia bilateral.<br />Quimioterapia y radioterapia.<br />Terapia hormonal, en cáncer recurrente sobretodo con receptores hormonales positivos.<br />