Distocia Funicular Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable- Director  Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente...
Patología del Cordón Umbilical en  4,267  autopsias de Fetos y Neonatos Autopsias, Klinikum Schwerin 1971-1996 1,301 Fetos...
7.2% (94/1301) 59% <ul><li>Torsiones </li></ul><ul><li>Constricciones </li></ul><ul><li>Cordones delgados </li></ul><ul><l...
Las alteraciones morfológicas del cordón (torsiones, constricciones y el cordón umbilical delgado) juega un rol importante...
Cordón Umbilical: Anatomía
<ul><li>Cubierta protectora de vasos umbilicales </li></ul><ul><li>Fibras colágenas: </li></ul><ul><ul><li>Red cavidades i...
<ul><li>Intercambio de fluidos y metabolitos </li></ul><ul><li>entre vasos umbilicales y líquido amniótico </li></ul><ul><...
<ul><li>Cordones delgados se asocian a PEG, </li></ul><ul><li>oligohidramnios y  sufrimiento fetal  1   </li></ul><ul><li>...
Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125 Medición Area de Gelatina Wharton
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 14 16 18  20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 41 42 p. 90 p. 10 Ghezzi F et al Ultraso...
Anatomía del Cordón Umbilical Arteria umbilical Vena umbilical Amnios Gelatina de Wharton
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Cambios muy importantes de  maduración estromal ocurren en la Gelatina de Wharton
Gelatina de Wharton: Maduración Estromal Primer trimestre Tercer trimestre <ul><li>Vimentin </li></ul><ul><li>Desmin </li>...
Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación
Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación LA  isotónico LA  Hipotónico
El contenido de colágeno de fibrillas y miofibroblastos presentes en la Gelatina de Wharton regulan el turgor y la elastic...
Después de la semana 13, la Gelatina de Wharton no solo protégé los vasos umbilicales, sino también regula el intercambio ...
Grosor Cordón Umbilical de 8 a 15 sem <ul><li>Visible en toda su longitud en 1er trimestre </li></ul><ul><li>Correlación p...
1 2 3 4 5 6 7 8 9  10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical:Semana 8-15 Edad de Gestación (semanas) Diametr...
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Grosor Cordón Umbilical:  8 a 15 sem <ul><li>La resistencia al flujo en las arterias  </li></ul><ul><li>umbilicales dismin...
El diametro del cordón umbilical aumenta con la edad y el tamaño anormal del cordón umbilical  del embrión-feto puede iden...
Ausencia de Espiralamiento de Vasos  del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal RN  consecutivos 894 Ausencia espiralami...
<ul><li>Muerte fetal  </li></ul><ul><li>Parto pretérmino  </li></ul><ul><li>Desaceleraciones  repetidas intraparto  </li><...
Fetos con vasos umbilicales sin espiralamiento (rectos) presentan riesgo aumentado de  morbilidad y mortalidad perinatal. ...
Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado Placenta RN > sem 24 635 Hiperespiralado E...
Alteración de LCF 28.6%  Cordón Umbilical 15.9%  = 0.01 Nomal Valor p Parto operatorio 19.0%  7.1%  < 0.005 Hipoesperialdo...
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Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado RN  consecutivos 100 Hiperespiralado Espir...
Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal <ul><li>Alteraciones cromosómicas  (p < 0.05) </li></ul><...
Hubo significativa mayor frecuencia de desaceleraciones variables moderadas y severas  en los RN con vasos del cordón umbi...
¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal? hipoespiralado RN vivos consecutivos 147...
<ul><li>Edad materna </li></ul><ul><li>Gravidez </li></ul><ul><li>Paridad </li></ul><ul><li>Oligohidramnios </li></ul><ul>...
<ul><li>Líquido amniótico meconial </li></ul><ul><li>Partos operatorios </li></ul><ul><li>Puntaje de Apgar  </li></ul><ul>...
El indice de espiralamiento vascular del cordón umbilical se asocia con el pronóstico perinatal y es un marcador del feto ...
Espiralamiento Vascular Umbilical y  Circular  del Cordón al Cuello Fetal RN vivos consecutivos 200 Indice de espiralamien...
Indice espiralamiento umbilical (vueltas/cm)  0.18 ± 0.09  Circular de cordón 0.21 ± 0.07  = 0.01 Ausente Presente Espiral...
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Los gestantes con feto varón, hiperglicemia/diabetes, polihidramnios,que son sometidas a amniocentesis  genética presentan...
Distocia Funicular: Prevalencia <ul><li>Depende de:  </li></ul><ul><li>Presentación fetal </li></ul><ul><li>Edad gestacion...
1.2%  Nudo verdadero Cordón corto 10.0%  Cordón largo 10.0%  12 a 25 por 10,000  Accidentes de cordón Cordón delgado 10.0%...
Longitud cordón umbilical y edad gestacional Edad gestacional Percentil 10 Percentil 90 20 semanas 35 cm 48 cm 28 semanas ...
<ul><li>Prematuridad </li></ul><ul><li>Mala presentación fetal </li></ul><ul><li>Polihidramnnios </li></ul><ul><li>Ruptura...
<ul><li>Mal estado nutricional materno </li></ul><ul><li>Enfermedad genética </li></ul><ul><li>Hiperglicemía y diabetes </...
Hallazgo por ultrasonografía o examen clínico del cordón umbilical interpuesto entre la presentación fetal y el orificio i...
Presentación Funicular: Prevalencia <ul><li>Variable :12 a 25/10000 embarazos </li></ul><ul><li>Presentación fetal: </li><...
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La presentación fetal de nalgas en nacimientos pretérminos es un factor de riesgo independiente de muerte neonatal Malapre...
Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo 72,875 Nacimientos fetos  > 500 gr Beer-Sheva, Israel 1990-1997 Analisis de r...
Embarazos de mujeres > 35 años y fetos con restricción del crecimiento, polihidramnios y malapresentación deben ser vigila...
Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Fetos PEG   Polihidramnios 0.22% (152/67806) 152 582 Fetos AEG  Volumen Amnióti...
PEG-Hidramnios AEG-Normal p Morbilidad Parto distócico 5.9% 2.4% <0.05 Abruptio placentae <0.001 Malapresentación 14.5% 3....
El feto pequeño para la edad de gestación e hidramnios tiene un elevado riesgo de morbilidad/mortalidad, aún en ausencia d...
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Apgar bajo 5 min 0 Prolapso cordón Asfixia neonatal 5 (10.4%)* * Nacidos por cesarea y EG> 36 sem Cordón oculto 0 9 (19%) ...
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Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? El intervalo de tiempo desde el diagnóstico del feto con prolapso ...
<ul><li>Estado del Feto en el momento  </li></ul><ul><li>del diagnóstico </li></ul><ul><li>Estado del Cervix </li></ul><ul...
Distocia Funicular :  Diagnóstico Clínico <ul><li>Desaceleraciones variables que mejoran con cambio </li></ul><ul><li>de p...
<ul><li>Vasa previa: Dificil </li></ul><ul><li>Visualización/Examen digital  </li></ul><ul><li>Procedimiento Hamaca (US) :...
 
<ul><li>1) Determinar: </li></ul><ul><li>Madurez fetal </li></ul><ul><li>Viabilidad fetal  </li></ul><ul><li>Anomalías ana...
<ul><li>2) Evitar la compresión del cordón hasta que </li></ul><ul><li>ocurra el parto por cesarea: </li></ul><ul><li>Elev...
3) Disponer de un equipo de Cesarea de Urgencia 4) Realizar la cesarea de emergencia 5) Tiempo de resolución : < 20 minuto...
Prolapso de Cordón : 25 Casos de Cesarea- Emergencia (Mayo 1997-Abril 1998) pacientes <ul><li>21% de cesareas- emergencia ...
Prolapso de Cordón : Factores Asociados en 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998) <ul><li>Ruptura de membranas 25  (100%) </li></...
<ul><li>Anestesia general </li></ul><ul><li>Tiempo de resolución 14.6 minutos (rango 7-32) </li></ul><ul><li>No complicaci...
<ul><li>Peso al nacer, gr    3005  (1610 - 4500)  </li></ul><ul><li>Líquido amniótico verde  3 </li></ul><ul><li>Cortes su...
Apesar que el parto ocurra inmediatamente por cesarea, la frecuencia de la morbilidad neonatal puede ser alta, debida a la...
El prolápso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica con grave pronóstico para el feto si no es tratada apropiada...
Todo servicio de atención obstétrica debiera de disponer los recursos materiales y humanos para realizar una cesarea de em...
Las pacientes deben ser instruidas para que acudan a la emergencia en caso de perdida de líquido por la vagina. Prolapso d...
La intervención obstétrica contribuye al 47%-74% de los prolapso de cordón umbilical. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Am J P...
Se debe evitar la ruptura de las membranas antes del periodo de dilatación   Prolapso de Cordón : Prevención
La Gran Lección
¿Por qué  Espiralamiento de los Vasos del Cordón Umbilical Favorece el  Crecimiento - Desarrollo y el Bienestar Fetal?
PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical
Feto PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical Feto Feto
pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical
Arteria umbilical Vena umbilical
Arteria umbilical Vena umbilical
Arteria umbilical Vena umbilical
Cordón Umbilical:  Resumen 1. Constituye un tejido fetal 2. Sistema vascular  3. Morfología esta en relación con  la funci...
Cordón Umbilical:  Resumen 4. Las vueltas vasculares constituye un sistema de bomba vascular que permite el suministro ade...
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  1. 1. Distocia Funicular Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]
  2. 2. Patología del Cordón Umbilical en 4,267 autopsias de Fetos y Neonatos Autopsias, Klinikum Schwerin 1971-1996 1,301 Fetos < 20 sem 2,966 Natimuertos/neonatos < 7 dias 4,267 Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92
  3. 3. 7.2% (94/1301) 59% <ul><li>Torsiones </li></ul><ul><li>Constricciones </li></ul><ul><li>Cordones delgados </li></ul><ul><li>Onfaloceles </li></ul><ul><li>Bandas amnioticas </li></ul>15.4% (456/2966) Cordones anormales 50% (228) Distocia funicular. <ul><li>Prolapso </li></ul><ul><li>Atrapamiento </li></ul><ul><li>Nudo </li></ul>(54) Patología del Cordón Umbilical en 4,267 Autopsias de Fetos y Neonatos Fetos < 20 sem Fetos > 20 sem : : Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92
  4. 4. Las alteraciones morfológicas del cordón (torsiones, constricciones y el cordón umbilical delgado) juega un rol importante en las muertes fetales tempranas y constituye la causa más importante de muerte fetal tardía Conclusión Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92 Patología del Cordón Umbilical en 4,267 Autopsias de Fetos y Neonatos
  5. 5. Cordón Umbilical: Anatomía
  6. 6. <ul><li>Cubierta protectora de vasos umbilicales </li></ul><ul><li>Fibras colágenas: </li></ul><ul><ul><li>Red cavidades interconectadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espacios cavernosos y perivasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Acido hialurónico y proteoglicanos </li></ul></ul><ul><ul><li>Solución acuosa de sales, metabolitos </li></ul></ul><ul><ul><li>y proteinas plasmáticas </li></ul></ul><ul><li>Evita la compresión de los vasos </li></ul>Gelatina de Wharton Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125
  7. 7. <ul><li>Intercambio de fluidos y metabolitos </li></ul><ul><li>entre vasos umbilicales y líquido amniótico </li></ul><ul><li>Gran variación en el tamaño del cordón </li></ul><ul><li>y el area de la gelatina de Wharton (AG) </li></ul><ul><li>en la vida fetal. </li></ul><ul><li>El AG disminuye después de semana 32 </li></ul><ul><li>El AG se correlaciona con peso placentario </li></ul><ul><li>y no con el peso fetal </li></ul>Dinámica de Gelatina de Wharton Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125
  8. 8. <ul><li>Cordones delgados se asocian a PEG, </li></ul><ul><li>oligohidramnios y sufrimiento fetal 1 </li></ul><ul><li>Cordones gruesos (AG aumentada) se </li></ul><ul><li>presenta en diabetes gestacional en </li></ul><ul><li>semana 24 2 </li></ul><ul><li>Alteraciones en morfología se asocia a </li></ul><ul><li>disminución del flujo venoso sanguineo y </li></ul><ul><li>morbilidad perinatal </li></ul>Dinámica de Gelatina de Wharton 1. Raio L et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;12:76-80 2. Weissman A et al. J Ultrasound Med 1997;16:691-4
  9. 9. Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125 Medición Area de Gelatina Wharton
  10. 10. 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 41 42 p. 90 p. 10 Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125 Area Gelatina Wharton en el Embarazo Edad de Gestación (semanas) Area Gelatina de Wharton (mm 2 ) p. 50
  11. 11. Anatomía del Cordón Umbilical Arteria umbilical Vena umbilical Amnios Gelatina de Wharton
  12. 12. Anatomía del Cordón Umbilical: Tres Zonas 3) Perivascular 1) Subamniótica 2) Gelatina de Wharton Nanaev AK et al. Placenta 1997;18:53-64
  13. 13. Cambios muy importantes de maduración estromal ocurren en la Gelatina de Wharton
  14. 14. Gelatina de Wharton: Maduración Estromal Primer trimestre Tercer trimestre <ul><li>Vimentin </li></ul><ul><li>Desmin </li></ul><ul><li>Colágeno tipo IV </li></ul><ul><li>Laminin </li></ul><ul><li>Heparan sulfato </li></ul><ul><li>Vimentin </li></ul><ul><li>Desmin </li></ul><ul><li>Actin  sm </li></ul><ul><li>Actin  sm </li></ul><ul><li>Miosin M-sm </li></ul>Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  15. 15. Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación
  16. 16. Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación LA isotónico LA Hipotónico
  17. 17. El contenido de colágeno de fibrillas y miofibroblastos presentes en la Gelatina de Wharton regulan el turgor y la elasticidad del cordón umbilical. 1 Cambios en la presión osmótica de 5 a 10 miliosmoles causan edema y colapso del cordón umbilical. 2 Fisiología de la Gelatina Wharton 1. Benirschke K, Kauffman P. Pathology of the Human Placenta, 3er ed,1995:342 2. Roach MR. The umbilical vessels . In Perinatal Medicine, 1987
  18. 18. Después de la semana 13, la Gelatina de Wharton no solo protégé los vasos umbilicales, sino también regula el intercambio de líquidos y sustancias entre la sangre del cordón y el líquido amniótico. Fisiología de la Gelatina Wharton
  19. 19. Grosor Cordón Umbilical de 8 a 15 sem <ul><li>Visible en toda su longitud en 1er trimestre </li></ul><ul><li>Correlación positiva con EG, LCN y DBP </li></ul><ul><li>No correlación con peso fetal ni placentario </li></ul><ul><li>25% (1/4) de T21 presentaban CU grueso </li></ul><ul><li>85.7% (6/7) de fetos abortados CU < media </li></ul><ul><li>42.9% (3/7) de fetos abortados CU delgado </li></ul><ul><li>37.5% (3/8) de fetos con preeclampia </li></ul><ul><li>presentaron CU gruesoo </li></ul>Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  20. 20. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical:Semana 8-15 Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  21. 21. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Trisomía 21 Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  22. 22. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Fetos Abortos Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  23. 23. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Preeclampsia Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  24. 24. Grosor Cordón Umbilical: 8 a 15 sem <ul><li>La resistencia al flujo en las arterias </li></ul><ul><li>umbilicales disminuye desde 8 hasta 14 sem </li></ul><ul><li>Los vasos umbilicales y la ultraestructura de </li></ul><ul><li>la gelatina de Wharton de fetos con RCIU </li></ul><ul><li>son diferentes a los fetos sin RCIU </li></ul><ul><li>Cordones delgados contienen menor </li></ul><ul><li>cantidad de gelatina de Wharton comparado </li></ul><ul><li>con cordones normales </li></ul>Ghezzi F et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  25. 25. El diametro del cordón umbilical aumenta con la edad y el tamaño anormal del cordón umbilical del embrión-feto puede identificar a un grupo de fetos en riesgo de morir o presentar preeclampsia Grosor del Cordón Umbilical y el Crecimiento Embrión Humano Ghezzi F et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351
  26. 26. Ausencia de Espiralamiento de Vasos del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal RN consecutivos 894 Ausencia espiralamiento vascular Presencia de espiralamiento vascular Resultado Perinatal Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411 Cordón Umbilical 38 (4.3%) 856 (95.7%)
  27. 27. <ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>Desaceleraciones repetidas intraparto </li></ul><ul><li>Parto operatorio por distrés fetal </li></ul><ul><li>Líquido amniótico meconial </li></ul><ul><li>Anormalidades cromosómicas </li></ul>Fetos con ausencia de espiralamiento vascular de vasos umbilicales presentan significativa mayor frecuencia de: Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411
  28. 28. Fetos con vasos umbilicales sin espiralamiento (rectos) presentan riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal. Vasos umbilicales no espiralado representan un proceso patológico del desarrollo que coloca al feto en riesgo. Ausencia de Espiralamiento de Vasos del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411
  29. 29. Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado Placenta RN > sem 24 635 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577
  30. 30. Alteración de LCF 28.6% Cordón Umbilical 15.9% = 0.01 Nomal Valor p Parto operatorio 19.0% 7.1% < 0.005 Hipoesperialdo Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577
  31. 31. Parto pretérmino 33.3% Cordón Umbilical 12.0% < 0.0001 Nomal Valor p Frecuencia uso de cocaina 12.7% 3.3% < 0.001 Hiper-espiralado Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577
  32. 32. Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado RN consecutivos 100 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32 ( : 0.21 ± 0.07 vueltas/cm ) X
  33. 33. Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal <ul><li>Alteraciones cromosómicas (p < 0.05) </li></ul><ul><li>Líquido Amniótico teñido de meconio (p < 0.05) </li></ul><ul><li>Parto operatorio por alteración LCF (p < 0.05) </li></ul>RN con cordones umbilicales hipo-espiralado presentaron significativa mayor frecuencia de: Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32
  34. 34. Hubo significativa mayor frecuencia de desaceleraciones variables moderadas y severas en los RN con vasos del cordón umbilical hipo-espiralado (0.1 vuelta por centimetro) o hiper-espiralado (0.3 vuelta por centimetro), p < 0.05 Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32 Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal
  35. 35. ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal? hipoespiralado RN vivos consecutivos 147 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Ercal T et al . Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 ( : 0.20 ± 10 vueltas/cm ) X
  36. 36. <ul><li>Edad materna </li></ul><ul><li>Gravidez </li></ul><ul><li>Paridad </li></ul><ul><li>Oligohidramnios </li></ul><ul><li>Peso del RN al nacer </li></ul>No hubo relación de Indice de Espiralamiento Vascular del Cordón Umbilical con: Ercal T et al . Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal?
  37. 37. <ul><li>Líquido amniótico meconial </li></ul><ul><li>Partos operatorios </li></ul><ul><li>Puntaje de Apgar </li></ul><ul><li>pH fetal sabguineo </li></ul><ul><li>Alteración LCF intraparto </li></ul>Cordones umbilicales hipoespiralado (n=30) comparado con los normales (n=80) presentaron significativa mayor frecuencia de: Ercal T et al . Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal?
  38. 38. El indice de espiralamiento vascular del cordón umbilical se asocia con el pronóstico perinatal y es un marcador del feto en riesgo ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal? Ercal T etl al. Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 Conclusión
  39. 39. Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular del Cordón al Cuello Fetal RN vivos consecutivos 200 Indice de espiralamiento (IE) No. vueltas vasculares/ Longitud del CU en cm Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361
  40. 40. Indice espiralamiento umbilical (vueltas/cm) 0.18 ± 0.09 Circular de cordón 0.21 ± 0.07 = 0.01 Ausente Presente Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos Valor p Strong TH et al . J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361
  41. 41. < 0.10 42% < 0.01 Circular CU al cuello > 0.30 4.8% Indice espiral. CU (vueltas/cm) Valor de p Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361
  42. 42. Espiralamiento vascular del cordón por US en el Tercer Trimestre y Circular de Cordón al Cuello en 300 Recién Nacidos Húngaros Espiral vascular Cordón Umbilical (n =13) (n= 287) 10 (75%) 72 (25%) Ausente Presente Circular de CU al cuello Valor p < 0.01 Toldy C et al . Orv Hetil 1996 ;137:2081-2082
  43. 43. Clínica y Cardiotocográfia del Feto con Leucomalacia Periventricular Pretérmino Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201 RN Pretérmino con Leuco.Perivent. Características Clínicas y Cardiotocográficas RN pretermino sin sin Leuco. Perivent. Casos Controles 12 12 Pareados en EG US craneo < dia 14 Nacidos en un año
  44. 44. Si había un quiste > 3 mm de diametro en la región periventricular en el día 14 del nacimiento Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201 Lecomalacia Periventricular Antenatal Por Ultrasonido del Cráneo Neonatal
  45. 45. Desaceleraciones variables moderadas < 0.05 Anormalidades del Cordón* *Espiralamiento,torción excesiva,inserción velamentosa 7 (58.3%) 2 (16.7%) Casos Controles (n=12) (n=12) 19 (80.0%) 3 (27.3%) < 0.05 Hallazgos Clínicos y Cardiotocográficos Valor de p Clínica y Cardiotocográfia del Feto con Leucomalacia Periventricular Pretérmino Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201
  46. 46. Anormalidades del cordón umbilical y frecuentes desaceleraciones variables moderadas en el cardiotocograma fetal esta asociado al desarrollo de leucomalacia periventricular en RN pretérminos Conclusión Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201
  47. 47. Distocia Funicular <ul><li>Cordón corto </li></ul><ul><li>Cordón largo </li></ul><ul><li>Cordón delgado </li></ul><ul><li>Procúbito de cordón </li></ul><ul><li>Prolapso de cordón </li></ul><ul><li>Laterocidencia de cordón </li></ul><ul><li>Vasa previa </li></ul>
  48. 48. Pelvis
  49. 49. Nudos Verdaderos de Cordón: Factores de Riesgos Asociados 69,139 Partos simples sin anomalías Soroka University, Israel 1990-1997 <ul><li>Gran multiparidad </li></ul><ul><li>Hipertensión crónica </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Amniocentesis genética </li></ul><ul><li>Sexo fetal varón </li></ul><ul><li>Prolapso cordón/circular cordón </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>LA verde oscuro </li></ul><ul><li>Muerte fetal anteparto </li></ul><ul><li>Parto por cesarea </li></ul>Analisis multivariado Mayor frecuencia Hershkovitz R, et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98(1):36-9
  50. 50. <ul><li>Hiperglicemia/diabetes gestacional </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Amniocentesis genética </li></ul><ul><li>Sexo fetal varón </li></ul>Hershkovitz R, et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98(1):36-9 Nudos Verdaderos de Cordón Umbilical: Factores de Riesgos Independientes 69,139 Partos simples sin anomalías Soroka University, Israel 1990-1997 Analisis de regresión logística múltiple
  51. 51. Los gestantes con feto varón, hiperglicemia/diabetes, polihidramnios,que son sometidas a amniocentesis genética presentan un riesgo elevado de nudos verdaderos de cordón umbilical. Los fetos de estas pacientes deben ser sometidas a un cuidadoso examen del cordón prenatalmente Hershkovitz R, et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98(1):36-9 Conclusión Nudos Verdaderos de Cordón: Factores de Riesgos Asociados
  52. 52. Distocia Funicular: Prevalencia <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><li>Presentación fetal </li></ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul><ul><li>Estados de membranas </li></ul><ul><li>Ubicación placentaria </li></ul><ul><li>Anormalidades placentarias </li></ul><ul><li>Longitud del cordón </li></ul><ul><li>Condiciones médicas asociadas </li></ul>
  53. 53. 1.2% Nudo verdadero Cordón corto 10.0% Cordón largo 10.0% 12 a 25 por 10,000 Accidentes de cordón Cordón delgado 10.0% Distocia Funicular: Prevalencia
  54. 54. Longitud cordón umbilical y edad gestacional Edad gestacional Percentil 10 Percentil 90 20 semanas 35 cm 48 cm 28 semanas 45 cm 65 cm 32 semanas 50 cm 70 cm 36 semanas 55 cm 75 cm 40-42 semanas 60 cm 80 cm Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate: Diagnosis and Clinical Significance. Mosby Year Book, 1992, p.92-117
  55. 55. <ul><li>Prematuridad </li></ul><ul><li>Mala presentación fetal </li></ul><ul><li>Polihidramnnios </li></ul><ul><li>Ruptura de membranas </li></ul><ul><li>Deformación de la pelvis osea </li></ul><ul><li>Anormalidades anatómicas del utero </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Placenta previa </li></ul>Condiciones Médicas Asociadas: Distocia Funicular
  56. 56. <ul><li>Mal estado nutricional materno </li></ul><ul><li>Enfermedad genética </li></ul><ul><li>Hiperglicemía y diabetes </li></ul>Distocia Funicular : Factores Causales
  57. 57. Hallazgo por ultrasonografía o examen clínico del cordón umbilical interpuesto entre la presentación fetal y el orificio interno. Presentación Funicular
  58. 58. Presentación Funicular: Prevalencia <ul><li>Variable :12 a 25/10000 embarazos </li></ul><ul><li>Presentación fetal: </li></ul><ul><li>Vertex : 0.2 -0.4% </li></ul><ul><li>Nalgas: 3.5% </li></ul><ul><li>Hombro: 10% </li></ul>
  59. 59. Malapresentación Fetal es un Factor de Riesgo de Muerte Fetal y Neonatal Fetos únicos Malapresentación 24 a 36 semanas 692 4685 Fetos únicos Presentación vertex 24 a 36 semanas <ul><li>Nalgas 73% </li></ul><ul><li>Hombros 22% </li></ul><ul><li>Otras 5% </li></ul>Presentación Estudio Transversal Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51
  60. 60. Mala Vertex p Presentación Edad al nacer,sem 32.4 ± 3.5 34.2 ± 2.6 <0.0001 Muerte perinatal 23.1% 10.1% <0.0001 Oligohidramnios 9.2% 3.2% <0.0001 PEG 10.5% 5.9% <0.001 Anomalías congénitas 11.0% 5.9% <0.001 Abruptio placenta 8.7% 4.1% <0.0001 Placenta previa 6.8% 2.5% <0.0001 RPM 25.4% 16.6% <0.0001 Corioamnionitis 7.9% 2.9% <0.001 Prolapso de cordón 2.3% 0.6% <0.0001 Parto por cesarea 63.9% 19.1%; <0.0001 Malapresentación Fetal y Riesgo de Muerte Perinatal Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51
  61. 61. Riesgo de Muerte Neonatal en Fetos únicos con Malapresentación comparado con Fetos únicos con presentación vertex Odds ratio Intervalo Confianza 95% Mortalidad neonatal 4.0 Podálico 2.76 - 4.00 Hombros 2.1 1.10 - 4.12 Otros 7.3 2.72 - 20.0 *Ajuste multivariado para peso al nacer,parto cesarea, patología placentaria y corioamnionitis 2.2 1.36 - 3.63 Podálico* Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51
  62. 62. La presentación fetal de nalgas en nacimientos pretérminos es un factor de riesgo independiente de muerte neonatal Malapresentación Fetal es un Factor de Riesgo de Muerte Fetal y Neonatal Conclusión Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51
  63. 63. Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo 72,875 Nacimientos fetos > 500 gr Beer-Sheva, Israel 1990-1997 Analisis de regresión logística múltiple 64 Muerte intraparto Inversa Peso al nacer <ul><li>Madres > 35 años </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas </li></ul><ul><li>Malapresentación </li></ul><ul><li>Abruptio placentae </li></ul><ul><li>Prolápso de cordón </li></ul>Directa Sheiner E, et al. J Reprod Med 2000;45:419-24
  64. 64. Embarazos de mujeres > 35 años y fetos con restricción del crecimiento, polihidramnios y malapresentación deben ser vigilados cuidadosamente durante el embarazo/parto para disminuir el riesgo de muerte fetal intra-parto Conclusión Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo Sheiner E, et al. J Reprod Med 2000;45:419-24
  65. 65. Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Fetos PEG Polihidramnios 0.22% (152/67806) 152 582 Fetos AEG Volumen Amniótico normal Caso - Control Anomalías congénitas * 25% vs. 2.4% p<0.001 <ul><li>Historia previa* </li></ul><ul><li>Muerte perinatal </li></ul><ul><li>Tx infertilidad </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul>Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6
  66. 66. PEG-Hidramnios AEG-Normal p Morbilidad Parto distócico 5.9% 2.4% <0.05 Abruptio placentae <0.001 Malapresentación 14.5% 3.2% <0.001 Prolápso de cordón 2.0% 0.2% <0.01 Parto por cesarea 24.3% 8.2% <0.001 25.0% 2.4% <0.001 5.9% 0.7% Anomalías congénitas Muerte fetal anteparto 9.9% 0.3% <0.001 Muerte neonatal 14.5% 0.3% <0.001 Apgar bajo en 1 min 12.8% 2.1% <0.001 Apgar bajo en 5 min 11.7% 0.6% <0.001 Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6
  67. 67. El feto pequeño para la edad de gestación e hidramnios tiene un elevado riesgo de morbilidad/mortalidad, aún en ausencia de anomalías congénitas anatómicas Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6 Conclusión
  68. 68. ¿Es importante el tiempo desde el diagnóstico del prolápso de cordón hasta el parto para mejorar el pronóstico neonatal?
  69. 69. Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? 26,545 Nacimientos fetos > 500 gr Hartford Hospital,1988-1994 Connecicut,USA Casos distocia funicular Prolapso cordón Cordón oculto 48 17 65 (0.2%) Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32 59 C-S 6 PV
  70. 70. Apgar bajo 5 min 0 Prolapso cordón Asfixia neonatal 5 (10.4%)* * Nacidos por cesarea y EG> 36 sem Cordón oculto 0 9 (19%) Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32
  71. 71. Asfixia neonatal No Asfixia Intervalo en minutos desde el Dx del prolapso de cordón hasta el nacimiento en, media (rango) 11 min (5-16) 20 min (2-77) p < 0.01 Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32
  72. 72. Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? El intervalo de tiempo desde el diagnóstico del feto con prolapso de cordón no es el único factor que determina el pronóstico neonatal o la asfixia neonatal Conclusión
  73. 73. <ul><li>Estado del Feto en el momento </li></ul><ul><li>del diagnóstico </li></ul><ul><li>Estado del Cervix </li></ul><ul><li>Intervención médica apropiada </li></ul>Distocia Funicular : Prognóstico depende de
  74. 74. Distocia Funicular : Diagnóstico Clínico <ul><li>Desaceleraciones variables que mejoran con cambio </li></ul><ul><li>de posición/elevación de la presentación fetal. </li></ul><ul><li>Alteración de los LCF después de rotura de las </li></ul><ul><li>membranas fetales que mejoran con decúbito lateral </li></ul><ul><li>izquierdo/amnioinfusión </li></ul><ul><li>Visualización del cordón a través del cervix por </li></ul><ul><li>delante de la presentación fetal (malapresentación/ </li></ul><ul><li>presentación flotante) </li></ul>
  75. 75. <ul><li>Vasa previa: Dificil </li></ul><ul><li>Visualización/Examen digital </li></ul><ul><li>Procedimiento Hamaca (US) : </li></ul><ul><li>Vejiga llena y paciente en Trendelenburg: </li></ul><ul><li>Asas del cordón de la distocia funicular se </li></ul><ul><li>alejan del cervix. </li></ul><ul><li>Los vasos previos que corren dentro de </li></ul><ul><li>las membranas no se mueven. </li></ul>Presentación Funicular : Diagnóstico Diferencial
  76. 77. <ul><li>1) Determinar: </li></ul><ul><li>Madurez fetal </li></ul><ul><li>Viabilidad fetal </li></ul><ul><li>Anomalías anatómicas fetales </li></ul>Prolapso de Cordón : Manejo
  77. 78. <ul><li>2) Evitar la compresión del cordón hasta que </li></ul><ul><li>ocurra el parto por cesarea: </li></ul><ul><li>Elevación con los dedos de parte fetal </li></ul><ul><li>Elevación de la pelvis materna </li></ul><ul><li>Llenado de la vejiga materna </li></ul>Prolapso de Cordón : Manejo
  78. 79. 3) Disponer de un equipo de Cesarea de Urgencia 4) Realizar la cesarea de emergencia 5) Tiempo de resolución : < 20 minutos Prolapso de Cordón : Manejo
  79. 80. Prolapso de Cordón : 25 Casos de Cesarea- Emergencia (Mayo 1997-Abril 1998) pacientes <ul><li>21% de cesareas- emergencia (25/118) </li></ul><ul><li>0.74% del total de cesareas ( 25/3,371) </li></ul><ul><li>0.15% del total de partos (25/16,267) </li></ul>25 <ul><li>Edad, años 30.6 (22-40) </li></ul><ul><li>Primigrávidas 10 (40%) </li></ul><ul><li>Multíparas 15 (60%) </li></ul><ul><li>Cesarea previa 2 ( 8%) </li></ul><ul><li>Edad Gestaciónal,sem 37 (30-41) </li></ul><ul><li>Mayor 37 semanas 17 (68%) </li></ul>características Yeap ML et al. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2001 Vol: 1n1
  80. 81. Prolapso de Cordón : Factores Asociados en 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998) <ul><li>Ruptura de membranas 25 (100%) </li></ul><ul><li>Parto no espontaneo 13 (52%) </li></ul><ul><li>Multíparas 15 (60%) </li></ul><ul><li>RPM 8 (32%) </li></ul><ul><li>Gestación < 37 sem 8 (32%) </li></ul><ul><li>Podálico 7 (28%) </li></ul><ul><li>Parto inducido 5 (20%) </li></ul>Yeap ML et al. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2001 Vol: 1n1
  81. 82. <ul><li>Anestesia general </li></ul><ul><li>Tiempo de resolución 14.6 minutos (rango 7-32) </li></ul><ul><li>No complicaciones anestesiológicas. </li></ul><ul><li>No complicaciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Estancia hospitalaria 4.2 dias (rango 2-8) </li></ul>Prolapso de Cordón : Cesarea-Emergencia en 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998) Yeap ML et al. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2001 Vol: 1n1
  82. 83. <ul><li>Peso al nacer, gr 3005 (1610 - 4500) </li></ul><ul><li>Líquido amniótico verde 3 </li></ul><ul><li>Cortes superficiales 2 </li></ul><ul><li>UCI neonatal 1 (28 sem, RPM) </li></ul><ul><li>No mortalidad </li></ul><ul><li>No Apgar bajo </li></ul>Yeap ML et al. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2001 Vol: 1n1 Prolapso de Cordón : Morbilidad Perinatal en 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998)
  83. 84. Apesar que el parto ocurra inmediatamente por cesarea, la frecuencia de la morbilidad neonatal puede ser alta, debida a la asociación con prematuridad y anomalías congénitas. Prolapso de Cordón : Conclusión
  84. 85. El prolápso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica con grave pronóstico para el feto si no es tratada apropiadamente. Prolapso de Cordón : Conclusión
  85. 86. Todo servicio de atención obstétrica debiera de disponer los recursos materiales y humanos para realizar una cesarea de emergencia en menos de 20 minutos a fin de reducir los riesgos maternos y fetales en esta emergencia Prolapso de Cordón : Conclusión
  86. 87. Las pacientes deben ser instruidas para que acudan a la emergencia en caso de perdida de líquido por la vagina. Prolapso de Cordón : Prevención
  87. 88. La intervención obstétrica contribuye al 47%-74% de los prolapso de cordón umbilical. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Am J Perinatol 1999;16:479-84 Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32 Intervención Médica
  88. 89. Se debe evitar la ruptura de las membranas antes del periodo de dilatación Prolapso de Cordón : Prevención
  89. 90. La Gran Lección
  90. 91. ¿Por qué Espiralamiento de los Vasos del Cordón Umbilical Favorece el Crecimiento - Desarrollo y el Bienestar Fetal?
  91. 92. PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical
  92. 93. Feto PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical Feto Feto
  93. 94. pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical
  94. 95. Arteria umbilical Vena umbilical
  95. 96. Arteria umbilical Vena umbilical
  96. 97. Arteria umbilical Vena umbilical
  97. 98. Cordón Umbilical: Resumen 1. Constituye un tejido fetal 2. Sistema vascular 3. Morfología esta en relación con la función placentaria y el desarrollo fetal
  98. 99. Cordón Umbilical: Resumen 4. Las vueltas vasculares constituye un sistema de bomba vascular que permite el suministro adecuado de nutrientes al feto 5. La ausencia de vueltas vasculares del cordón se asocia a mal pronóstico fetal y neonatal
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