Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 37 años que acudió a la consulta quejándose de entumecimiento y hormigueo en los dedos y brazos que se había extendido a las piernas, así como debilidad muscular y pérdida de equilibrio. Tras realizar exámenes de laboratorio y endoscopia, se diagnosticó anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 debido a gastritis autoinmune con ausencia de células gástricas. El tratamiento con inyecciones de vitamina B12 produ
3. Datos de filiación.
• Nombre: N.N
• Edad: 37 años
• Sexo: Femenino
• Estado Civil: Soltera
• Lugar de Residencia: Loja
• Lugar de Procedencia: Loja
• Instrucción: Ninguna
• Ocupación: Secretaria
• Raza: Mestiza
• Religión: Católico
• Tipo de sangre: ORH +
• Información: directa
5. ENFERMEDAD ACTUAL
• La paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses
y sin causa aparente presentó sensación de hormigueo
y entumecimiento en los dedos, sin debilidad, tres
semanas después de haber utilizado su bicicleta.
Durante las próximas semanas, se dio cuenta de la
aparición de entumecimiento y hormigueo se extendía
desde las puntas de los dedos hasta los brazos;
apareciendo posteriormente en las piernas. Notó la
debilidad en sus piernas, en la medida en que ya no
podía correr una milla y estaba perdiendo el equilibrio.
Motivo por el cual acude a facultativo.
6. Revisión de aparatos y sistemas
•Refiere:
astenia, palidez,
imposibilidad de
la
deambulación.
Síntomas
Generales:
7. Respiratorio
• No refiere expectoración, tos ni hemoptisis, no
cianosis, no dolor torácico, no disnea.
Cardiovascular
• No refiere edema, claudicación intermitente,
dolor precordial y retroesternal, palpitaciones,
lipotimias, rubicundez.
Digestivo
• No refiere náusea, diarrea, dolor, distensión
abdominal, pirosis, regurgitación, eructos,
hematemesis, melena, no ictericia, acolia,
coluria.
8. • No Refiere hematuria, disuria,
tenesmo vesical, enuresis,
incontinencia.
• Ritmo y frecuencia urinarios
normales .
Urinario
• No refiere cambios en el aspecto de
la cara, disposición de pelo normal,
niega sudoración excesiva, sed
intensa.
Endocrino
9. • Nervioso
• Refiere entumecimiento, niega crisis convulsivas, paresias o
cambios de temperamento. Duerme bien y su memoria se
encuentra en buenas condiciones . Niega cambios repentinos de
carácter.
• Locomotor
• Refiere dificultad para mantener el equilibrio.
• No refiere tumefacción articular, rigidez articular, ruidos articulares y
contracturas musculares.
• Órganos de los sentidos
• No refiere escotoma, nictalopía, ardor ocular, epistaxis, acúfenos, secreciones
nasales u óticas y vértigo.
10. Antecedentes patológicos no personales
• Hábitos
Alimentación: balanceada. Tres veces al día
Micción: 5 veces al día
Deposición: 1 diaria
Sueño: 8 horas diarias
Medicamentos: ninguno
Actividad física: Correr y montar bicicleta
Alcohol: No refiere.
Tabaco: No refiere
Alergias: No refiere
12. Antecedentes Gineco obstétricos
G0 P0 C0 A0
Inicio de vida sexual activa:
22 años
Menarquia 14 años . Ciclos
regulares.
Papanicolaou: No refiere.
Mamografía:no refiere.
17. Examen Somático General
Orientado en
tiempo, espacio y
persona.
F.
somatoexpresiva:
Pálida
F.
psicoexpresiva:
Tranquila
Biotipo: normal
Estado de
nutrición: Normal
Posición:
Decúbito dorsal.
23. ABDOMEN
Globoso, sin presencia de
cicatrices, abombamientos
difusos o circunscritos, ni
circulación colateral; RHA
presentes; suave, depresible, no
doloroso a la palpación.
24. EXTREMIDADES
• Piel pálida, seca y escamosa
• Movimientos articulares
disminuidos
• Tono y fuerza muscular
disminuida en extremidades
• Entumecimiento y hormigueo
en extremidades sup e inf.
25. EXAMEN NEUROLÓGICO
- Funciones cerebrales superiores
conservadas (memoria, orientación, juicio,
capacidad de abstracción)
- Fuerza muscular, tono y tropismo
disminuidos, perdida del equilibrio;
- Reflejos osteotendinosos:
normorreflexia.
- Sensibilidad superficial y profunda
artrocinética dentro de límites normales.
- Metría (dedo-nariz, talón-rodilla
normales), sinergia y diadococinesia
conservados.
- Signos meningorradiculares ausentes
(Signo de Kernig y Brudzinski).
Glasgow
15/15
27. N. Problema
1 Astenia
2 Anorexia
3 Palidez Generalizada
4 Hormigueo y entumecimiento en EE-SI.
5 Perdida del equilibrio.
6 Tono y fuerza muscular disminuida en EE.
7
Imposibilidad para mantener la deambulación.
8 Hipotiroidismo (15ª)
9 Antecedentes familiares de Ca y Anemia.
36. Frotis de sangre periférica
MarksPW,ZukerbergLR.NEnglJMed
2004;351:1333-1341.
10 por ciento de los
neutrófilos maduros fueron
hipersegmentados, con seis
o más lóbulos
Eosinófilos hipersegmentada
con tres lóbulos también
estuvieron presentes
Macrocitos ovales
Eritrocitos pequeños y
fragmentados.
Evidencia de anemia
megaloblástica
Junto con el frotis de
sangre periférica
El volumen
corpuscular medio
alto
37. Niveles de vitamina B12
Nombre valor Referencia
Vit B12 68 pg/ml 200 a 900 pg/ml
Ac fólico 18.3 ng/ml 2.7 a 17.0 ng/ml
DG: Anemia
megaloblástica
por deficiencia de
Vit. B12
39. Endoscopia digestiva alta + biopsia.
El duodeno y el antro eran normales, sin
evidencia de gastritis crónica. El fundus gástricos
mostró extensa atrofia y marcado adelgazamiento
de la mucosa.
Cuerpo mostró atrofia severa, con ausencia total
de las glándulas fúndicas y de las células
principales y parietales. La lámina propia contiene
un denso infiltrado linfocitario, y la mucosa mostró
metaplasia intestinal con células caliciformes
Dg: Anemia perniciosa debido a la
gastritis autoinmune, con deficiencia
de vitamina B 12.
Anticuerpos contra el factor
intrínseco fue positiva
40. Tratamiento
1 mg de vitamina B12 parenteral al
día durante una semana, seguido de
inyecciones semanales durante dos
meses y las inyecciones mensuales
a partir de entonces. La respuesta
fue positiva. Dentro de 7 a 10 días,
ella estaba completamente libre de
síntomas y no tenían déficits
neurológicos.
