Clinical case hematology

1. Caso clínico
Erick Ricardo Patiño Muñoz
Ayrton Omar Jiménez
José Adrián Narváez Corral
Eduardo Salvador Ortega Cárdenas
Sergio Hernández Espejo

2. Ficha de ingreso
• Nombre: R.M.N
• Sexo: masculino.
• Edad: 72.
• Fecha de nacimiento: 10 de Mayo de 1945.
• Lugar de origen: Las Dos Aguas, Mazamitla.
• Edo civil: casado.
• Ocupación: desempleado.
• Escolaridad: primaria.
• Religión: católico.
• Fecha de ingreso: 9/Marzo/2017

3. Motivo de consulta
• Tos.
• Dificultad para respirar.
• Dolor en pierna derecha.

4. Principio y evolución del
padecimiento actual
• Por interrogatorio mixto, el paciente refiere
haber iniciado su padecimiento un mes antes
del ingreso al comenzar con problemas para
respirar de medios esfuerzos que progresó a
reposo, así como hinchazón de las piernas
que posteriormente se generaliza. Se agrega
tos con expectoración hace 15 días. Acude al
hospital regional de Cd. Guzmán donde es
hospitalizado, se desconoce el manejo
recibido, se observó leucocitos mas de
200,000 por lo que se decide transferirlo al
servicio de hematología del HCAFAA.

5. Antecedentes
• Familiares:
- Dos hermanas con hipertensión y diabetes.
• Patológicos:
- Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años sin
tratamiento farmacológico.
- HTA hace 10 años controlado con furosemida.
- Toxicomanías: tabaquismo ocasional, alcoholismo
hasta llegar a la embriaguez durante su juventud.
Niega algún otro tipo de drogas.

6. Antecedentes
• No patológicos:
- Vivienda con todos los servicios básicos.
- Niega hacinamiento.
- Niega alergias.
- No tatuajes.
- Desconoce hemotipo.
- Desconoce su esquema de vacunación.

7. Antecedentes
- Transfusiones: 3 paquetes globulares en
Cd. Guzmán.
- Hospitalizaciones: 5 días en Cd. Guzmán
previos a su ingreso a este servicio.
- Exposición a biomasa: positivo por más de
50 años a humo de leña, sin exposición
hace 10 años. Exposición a múltiples
tóxicos o químicos.

8. Interrogatorio por aparatos y
sistemas
• APARATO DIGESTIVO: preguntado y negado.
• SIST. LINFATICO: preguntado y negado.
• SIST. ENDOCRINO: preguntado y negado.
• TORAX Y PULMONES: disnea con medianos
esfuerzos.
• SIST. CARDIOVASCULAR: preguntado y negado.
• HEMATOLOGIA: hematomas en extremidades
superiores e inferiores.
• APARATO GENITOURINARIO: preguntado y negado.
• APARATO LOCOMOTOR: dolor quemante en pie
izquierdo que impedía movilidad.

9. Exploración física
• TA: 100/60 mmHg FC:115 lpm FR:17 rpm
Temp: 16°C SatO2: 95%
• Paciente en regulares condiciones generales, con
palidez importante mucotegumentaria, piel poco
hidratada, normocéfalo, con escleras ictéricas,
pupilas isocóricas y normorreflécticas, cavidad oral sin
lesiones, tórax con pectotoriloquia en base
derecha, estertores bibasales, corazón con soplo
holosistólico. Abdomen distendido no doloroso a
palpación timpánico a la percusión, peristalsis
presente y disminuida en intensidad y frecuencia, no
hay datos de irritación peritoneal, se palpa
esplenomegalia de 15 cm por debajo del reborde
costal y hepatomegalia de 3 cm.

10. Exploración física
• Extremidades eutróficas, eutérmicas,
simétricas, con llenado capilar de 2 seg.
Edema en extremidades inferiores y
ligero en extremidad superior izquierda y
se identifica equimosis en pie izquierdo
de 1cm de diámetro así como múltiples
hematomas en brazo derecho. Estado
neurológico integro.

12. ESTUDIOS

13. Biometría hemática
Exámenes Resultados Valores de referencia
Eritrocitos 2.66 4.04-6.13
Hemoglobina 9.51 12.20-18.10
Hematócrito 28.7 37.70-53.70
Vol. Glob. Medio 107.9 80.00-97.00
Hem. C. media 32.01 27.00-31.20
Conc. Hb. C.M. 29.66 31.80-35.40
RDW 22.5 10.70-14.80
Plaquetas 27.59 142.00-
Plaquetócrito 0.025
Leucocitos 125.90 4.60-10-20
Linfocitos %94.02 10-50
Monocitos 0.47 0-12
Eosinófilos 0.00 0-7
Basófilos 2.45 0-2.5
Neutrófilos totales 3.05 37-80
9-Marzo-2017

14. Exámenes Resultado Valores de referencia
Tiempo de protrombina 13.2
INR 1.21
PT % 65
Testigo 10.9
Ratio 1.21
T. Parcial de
Tromboplastina
23.7
Testigo 30
Fibrinógeno 127 200.00
Glucosa 185 60.00-125.00
Urea 55.50 15-39
Creatinina 0.65 0.50-1.20
9-Marzo-2017

15. Exámenes Resultados Valores de referencia
GGT 16 0.00-50
Bilirrubinas Tot 0.8 0.40-1.20
Bilirrubinas dir. ---
Proteínas Tot. 5.80 6.40-8.20
Albúmina 2.60 3.50-5.00
Globulinas 3.20 2.00-3.50
Relación A/G 0.81 1.10-1.50
TGP/ALT 15 10.00-40.00
TGO/AST 24 10.00-50.00
Fosfatasa alcalina 77 42.00-98
9-Marzo-2017

16. Exámenes Resultados Valores de referencia
Fósforo en suero 3.3 2.10-4.50
Calcio Sérico 6.8 8.40-10.20
Cloro 103 95.00-107.00
Potasio 3.20 3.50-5.10
Sodio en suero 137 135.00-
DHL 214 91.00-190.00
9-Marzo-2017

17. Biometría hemática
Exámenes Resultados Valores de referencia
Eritrocitos 2.91 4.04-6.13
Hemoglobina 8.91 12.20-18.10
Hematócrito 29.31 37.70-53.70
Vol. Glob. Medio 100.7 80.00-97.00
Hem. C. media 30.6 27.00-31.20
Conc. Hb. C.M. 30.4 31.80-35.40
RDW 19.4 10.70-14.80
Plaquetas 15.61 142.00-
Plaquetócrito 0.012
Leucocitos 81.95 4.60-10-20
Linfocitos %89.70 10-50
Monocitos 0.42 0-12
Eosinófilos 0.00 0-7
Basófilos 2.51 0-2.5
Neutrófilos totales 7.36 37-80
20-Marzo-2017

18. Exámenes Resultados Valores de referencia
Glucosa 360 60.00-125.00
Urea 67.9 15-39
Creatinina 0.68 0.50-1.20
GGT 28 0.00-50
Bilirrubinas Tot 0.9 0.40-1.20
Bilirrubinas dir. 0.2
Bilirrubinas indirectas 0.70
Proteínas Tot. 5.70 6.40-8.20
Albúmina 2.70 3.50-5.00
Globulinas 3.00 2.00-3.50
Relación A/G 0.90 1.10-1.50
TGP/ALT 29 10.00-40.00
TGO/AST 34 10.00-50.00
Fosfatasa alcalina 67 42.00-98
20-Marzo-2017

19. Exámenes Resultados Valores de referencia
Fósforo en suero 2.8 2.10-4.50
Calcio Sérico 7.4 8.40-10.20
Cloro 106 95.00-107.00
Potasio 4.00 3.50-5.10
Sodio en suero 135 135.00-
DHL 225 91.00-190.00
20-Marzo-2017

20. Marcadores de linaje celular
Linfoide “T” y “NK” Linfoide B
CD1a CD10 Negativo CD79b Positivo +
CD2 CD19 Positivo + CD138
CD3 Negativo CD20 Positivo + FMC7
CD7 CD21 slgκ Positivo +
CD8 Negativo CD22 Positivo + slgλ Negativo
CD16 Negativo CD23 Negativo clgκ
CD56 Negativo CD24 Positivo + clgλ
CD57 CD25

21. Marcadores complementarios
CD4 Negativo
CD6 Positivo +
CD13 Negativo
CD15 Negativo
CD38 Positivo (tenue)
CD45 Positivo ++
CD200 Negativo
HLA-DR Positivo +

22. Histopatológico

23. Biopsia de medula ósea
09/03/17
• Riqueza celular medular aumentada en un 30%
• Médula ocupada en un 90% con elementos
inmaduros atípicos de aspecto neoplásico
correspondientes a serie linfocítica de tamaño
pequeño y mediano con vestigios nucleares
• 10% linfocitos inmaduros.
• Celularidad restante con aislados eritroblastos y
democitosinmaduros de la serie propias de la
medula ósea no tumoral han sido desplazados
por la neoplasia

24. Biopsia de medula ósea:
Conclusión
• Medula ósea hematopoyética
hipercelular en la que se aprecia
caracteres morfológicos de una
leucemia crónica vs linfoma infiltrante
en fase blástica, ocupada en un 90%
de elementos inmaduros atípicos de
aspecto neoplásico de la serie
linfocítica, 10% esta constituida por
linfocitos inmaduros.

25. Exámenes de Imagen

26. US doppler hepático 13/03/17
• Hígado en situación, dimensiones y morfología conservadas;
con ecogenicidad aumentada de manera difusa,
• Sin datos patológicos en conductos biliares o vesícula biliar.
• Porta con flujo de 18.8cms/seg, porta derecha e izquierda con
flujo 7.37cms/seg
• Supra hepáticos con patrón espectral conservado y velocidad
de 28cms/seg
• Vena esplénica con velocidad de 41cms/seg
• No se evidencian colaterales
• Bazo de 21x10x11cm con un volumen aproximado de 1349cc
• Conclusiones: Daño hepático difuso, sin datos de
hipertensión portal y esplenomegalia.

27. TAC Contrastada: Conclusión
13/03/17
• En tórax presencia de derrame pleural bilateral con
discreto predominio derecho, zonas de atelectasia en
los segmentos basales posteriores de ambos
pulmones, con posible cambios por neumonitis.
• En abdomen se observa esplenomegalia importante,
hígado sin aparentes lesiones ocupativas pero con
dilatación del sistema porta de manera importante por
lo que puede estar en relación con hepatopatía
crónica.
Discreta cantidad de liquido en relación con ascitis
que se distribuye en toda la cavidad abdominal y
pélvica.
• Espondilitis lumbar.

28. Nota de estadificación 21/03/17
Factores de pronostico en linfoma
Criterio presente
EDAD:
<60 años (favorable)
>60 años (desfavorable)
72 años
Desfavorable
DHL:
Normal (favorable)
Elevada (desfavorable)
225
Favorable
Estadio ANN Arbor
I-II (favorable)
III-IV ( desfavorable)
IIIB m
Desfavorable
Afección extra ganglionar:
Ausente (favorable)
Presente (desfavorable)
Presente
Desfavorable
ECOG:
0-2 (favorable)
>2 (desfavorable)
3 ECOG
desfavorable

29. DIAGNÓSTICO
• Leucemia Linfocítica Crónica
• Linfoma No Hodgkin de células del manto
• Neumonía
• DM 2
• Ascitis

30. LLC
Leucemia linfocítica crónica

31. Definición
• Neoplasia compuesta por linfocitos B
pequeños, redondos, ligeramente
irregulares en:
• Sangre periférica
• Médula ósea
• Bazo
• Ganglios linfáticos
Asociados con
Prolinfocitos
Paraimmuno
blastos
Forman centros
de proliferación
en tejidos
infiltrados

32. Epidemiologia
• Leucemia más frecuente en países de
Europa y en Estados Unidos
• 2-6/100 000 habitantes por año
• La incidencia incrementa con la edad
-70% más de 65 años y
-2% menores de 45 años.
• Hombres-Mujeres 2:1
• Es poco frecuente en latinoamericanos
• Población mexicana: 6.6 a 9% de las
leucemias diagnosticadas en adultos

33. Fisiopatología

35. Normal Anormal
CD5
Deleción 13q en 50%
Trisomía 12 en 15%
Alt. 17p13, 11q22-q23

36. Clínica (S&S)
• Inflamación de las glándulas o los ganglios
linfaticos del cuello, las axilas o la ingles
(80%)
• Esplenomegalia 20-30%
• Síntomas B (sistémicos)
-Fiebre
-Escalofríos
-Sudoración nocturna
-Perdida de peso
• Infecciones recurrentes

37. Clínica (S&S)
• Hepatomegalia ligera (50%)
• Sangrado anormal
• Falta de aliento
• Fatiga
• Malestar general

38. Diagnostico
• Universal: recuento >5000/μl linfocitos de
morfología característica y citometría de flujo
CD5+, CD19+, y CD23+
• La biopsia de médula ósea se reserva para el
momento de decisión terapéutica y para el
control de la respuesta
• La aspiración de médula ósea y la biopsia con
citometría de flujo son necesarias sólo en casos
seleccionados para evaluar la anemia y/o la
trombocitopenia

39. Estatificación

40. Sistema Binet
Estadio # de areas con
nódulos
linfáticos
Anemia Trombocit
openia
A Menos de 3 No No
B 3 o mas No No
C Cualquier
numero
Si o
Trombocitopeni
a
Si o
anemia
Estadio A: equivale a 0, I y II Rai, Riesgo de Leve a Moderado
Estadio B: equivale a I y II Rai, Riesgo Moderado
Estado C: equivale a III y IV Rai, Riesgo Alto

41. Sistema Rai
Estadio Linfocitosis Linfadenopatía Hepatomegalia o
Esplenomegalia
Anemia Trombocitop
enia
0 Si No No No No
I Si Si No No No
II Si Si/ No Si No No
III Si Si/ No Si/ No Si No
IV Si Si/ No Si/ No Si/ No Si
Estadio 0 Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Riesgo Leve Riesgo Moderado Riesgo Alto

42. Tratamiento

43. • No se ha demostrado mejoría en el inicio de
Tx temprano en estadios leves de CLL
(Binet A)
• La terapéutica es quimioterapia sola o en
combinación con inmunoterapia
• Clorambucil como inicio en monoterapia
• Fludarabina+ciclofosfamida
• Fludarabina+ciclofosfamida+Rituximab ó
Alemtuzumab
• Trasplante de Medula ósea

44. • LLC SIN DEL (17p)
– Pacientes con <70 años con buen performance status (go-go)
• 1. Fludarabina, ciclofosfamida, rituximab (de elección)16
• 2. Bendamustina, rituximab17,18
• 3. Fludarabina, rituximab19
• 4. Clorambucilo, rituximab20
– Pacientes >70 años de edad y con buen performance status (go-
go)
• 1. Bendamustine, rituximab
• 2. Fludarabina,rituximab
• 3. Clorambucilo,rituximab

45. • LLC CON DEL (17p) EN MÁS 20% DE
LAS CÉLULAS
– Pacientes con buen performance status
• 1. Alemtuzumab con dosis altas de
metilprednisona
• 2. Metilprednisona en dosis altas más rituximab
• 3. Trasplante alogénico con intención curativa
– Pacientes con regular performance status
• 1. Alemtuzumab monodroga o con corticosteroides
• 2. Considerar dosis reducidas de alemtuzumab

46. Pronóstico

47. Factores pronósticos
• IgVH: mutaciones positivas sobrevida entre 25-30 años,
mientras que la falta tienen entre 8-10 años
• ZAP-70: si es positivo la vida media es de 6-10 años y
negativo es hasta de 15 años
• Inmunofenótipo CD38: si es positivo se asocia a mal
pronostico
• Anormalidades cromosómicas (FISH):
– 13q positivo es buen pronostico (>17 años)
– Trisomía 12 y 11q positivo menos favorable (9-10 años)
– 17p positivo es de mal pronostico (<7 años)
• La combinación ZAP-70 negativo y 17p positivo es el pero
pronostico posible

48. Linfoma de células del
manto

49. Definición
• Se origina en los linfocitos B de la zona interna del manto.
Frecuentemente son linfocitos naive pre-germinales.
• La patogénesis involucra una disrupción simultánea de los
mecanismos implicados en la regulación del ciclo celular
(sobreexpresión de ciclina D1), disminución de p14, p16 ) y de las
vías que intervienen en la respuesta al daño del DNA, la apoptosis
(mutación del gen ATM, p53) y la sobrevida (sobreexpresión de
Bcl2, AKT, mTOR, entre otros).

50. Epidemiología
• Incidencia: 0.51 a 0.55/100.000 habitantes
por año. Representa 2 a 10% de todos los
linfomas no Hodgkin.

51. Característica clínicas
• La edad media al diagnóstico es de 60-68 años
• Con predominio masculino (2.5:1)
• El 70% se presenta en estadios IV con adenopatías generalizadas
• El compromiso extranodal es muy frecuente.siendo los sitios mas
involucrados: médula ósea, bazo, hígado, tracto gastrointestinal y
anillo de Waldeyer
• La afectación gastrointestinal suele manifestarse como una
poliposis múltiple cuya incidencia es más elevada si existe
localización en anillo de Waldeyer
• El compromiso de sangre periférica es frecuente, y por citometría de
flujo se detecta en la mayoría de los pacientes
• El pronóstico es malo, siendo generalmente una enfermedad
incurable con los tratamientos habituales

52. DIAGNÓSTICO
• Histopatológico
• Inmunofenético
• Citometria de flujo

53. Tratamiento

54. Seguimiento
• Control clínico y de laboratorio
– Cada 3 meses los primeros 2 años
– Cada 6 meses hasta los 5 años
– Anual por 5 años
• No hay consenso en la realización de
estudios de imágenes, deben ser
individualizados de acuerdo al paciente

55. Gracias