Protocolo de realización de lavado gástrico y/o administración de carbón activado ante una intoxicación.

1. LAVADO GÁSTRICO Y CARBÓN ACTIVADO EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS TRAS INGESTA DE TÓXICOS
Mª Carmen López Cruz (Enfermera Urgencias).
Cristina Forner Clavijo (Enfermera Urgencias).
Sergio Negre Policarpo (Pediatra UPIQ).
AFECTA A - Especialistas en Pediatría del servicio de Urgencias.
- Enfermeras de Urgencias.
OBJETIVOS - Evacuación de la máxima dosis del tóxico ingerido.
- Evitar la absorción del tóxico.
DEFINICIÓN
- Lavado gástrico: procedimiento empleado con el fín de evacuar sustancias tóxicas del
estómago. Consiste en la inserción de una sonda hueca, multiperforada en su extremo
distal, en el estómago a través de la cual se irrigan fluidos que posteriormente se extraen
para remover el material que pueda estar contenido dentro del órgano.
- Existen 3 sistemas de lavado:
1º- Sistema Pasivo: Es un sistema de gravedad cerrado. Se usa un conector en Y
unido a una bolsa para fluido (que se coloca suspendida por encima del nivel del
paciente), a una bolsa de drenaje (colocar más baja del nivel del paciente) y a una sonda
gástrica. Es un sistema insuficiente para la remoción de sustancias y puede producir una
rápida distensión gástrica si no se controla el ingreso de líquidos. Es deficiente también
en la desintegración de tabletas.
2º- Sistema Activo. Es un sistema de jeringa por la que se introduce el líquido, se
agita y luego se realiza succión. Consta de un sistema abierto que requiere conectar y
desconectar la jeringa, lo que implica un riesgo de exposición a líquidos corporales para
el operador.
3º- Sistema Mixto: Es un sistema cerrado de doble jeringa que no requiere
desconexión. La jeringa infunde líquido y produce agitación en el estómago
permitiendo la extracción de sustancias de forma rápida, la desventaja es que puede ser
caro y su disponibilidad en el mercado. Comercialmente se conoce como Code Blue
Easi-LavR.

2. INDICACIONES
- Eliminar las sustancias tóxicas ingeridas durante la hora previa. Posteriormente a este
tiempo valorar la relación beneficio-riesgo, ya que no se asegura la eficacia del
procedimiento. Es válido en las primeras 6 horas en caso de motilidad intestinal
disminuida (anticolinérgicos, narcóticos, fenotiacinas, tricíclicos), fármacos de
liberación continuada o que forman conglomerados (salicilatos).
- Sobredosis de tóxicos de eliminación gástrica retardada (AAS, sales de hierro,
anticolinérgicos, tricíclicos, narcóticos y fenotiacinas).
- Instilación de sustancias quelantes.
- Pacientes en coma y sin reflejos faríngeos, previa protección de vía aérea mediante
intubación endotraqueal.
- Intoxicaciones con riesgo elevado de convulsiones (isoniacida, antipalúdicos,
teofilina) o con convulsión previa.
- No hay diferencias entre carbón activado aislado o con lavado gástrico, por lo que el
lavado gástrico no debe usarse de forma rutinaria (usar sólo si posible dosis letal en un
intervalo inferior a 1 hora).
- El lavado gástrico puede emplearse de forma aislada, sin carbón activado, en caso de
ingesta de tóxico no susceptible de rescate con el mismo: ácido bórico, ácidos
minerales, hidróxido sódico o potásico, arsénico, bromuro, carbonatos, cáusticos, cesio,
cianuro, DDT, diltiazem, etanol y otros alcoholes, etilenglicol, hierro, ipecacuana,
isopropanol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, tolbutamida,
verapamilo.
EQUIPO
- Material para canalización de una vía periférica.
- Material preparado para la estabilización respiratoria.
- Sondas de aspiración y aspirador.
- Monitor y/o pulsioxímetro.
- Bata. Guantes no estériles. Gafas protectoras.
- Sondas Faucher de calibre grueso con orificios en el extremo distal:
En lactantes 20 French.
En niños entre 24-28 French.
En niños mayores de 12 años entre 30-40 French.
- Lubricante hidrosoluble.
- Protector oral.
- Esparadrapo.
- Fonendoscopio
- Pinza para anclaje.
- Solución salina normal (0´9%) o a la mitad (0´45%) a Tª de 37ºC.
- Preparación de sustancias inactivadotas del tóxico.
- Preparación de sustancias precisas para el control de hemorragia (si se diera el caso).
- Si se realiza el sistema pasivo: Conector en Y, bolsa de irrigación y bolsa de drenaje.
- Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50ml y el recipiente para la recolocación del
líquido evacuado.
- Sistema de lavado mixto Code Blue Easi-LavR.

3. PROCEDIMIENTO
- Antes de comenzar la técnica se valorará el estado del paciente, su nivel de conciencia,
estado respiratorio y circulatorio.
- Se estabilizarán las constantes vitales (se administrará 02 y se canalizará una vía
periférica si fuera necesario) y se protegerá vía aérea (si el lavado está indicado y el
paciente está inconsciente, se intubará (tubo con manguito) para evitar aspiraciones).
- Se monitorizará al niño y nos informaremos, preguntando a los padres, del tipo de
tóxico ingerido, cantidad y el tiempo transcurrido; así valoraremos si hay riesgo vital
para el niño y sólo en este caso se realizará la técnica.
- Se explicará al niño la técnica (si está consciente y tiene edad para comprender) ya que
así tendremos mayor colaboración por su parte.
Colocación de la sonda naso gástrica:
- No colocar nunca sentado. Se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo, en
Trendelemburg con la cabeza 20 grados más baja, para impedir el paso del contenido
gástrico hacia el duodeno y disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en caso de
vómito.
- Introducción de la sonda siempre vía orogástrica, de gran calibre y, a ser posible, de
doble luz.
- Lubricar la punta de la sonda.
- Medir la longitud a introducir (labios-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides) y
marcar la sonda con una señal.
- Colocar un protector oral.
- Introducir la sonda muy suavemente. Si el niño es mayor incitarle a que trague saliva
para facilitar la introducción. Si la introducción de la sonda es muy rápida puede
ocasionar lesiones de las zonas por la que pasa.
- Comprobar la correcta colocación aspirando el contenido gástrico o inyectando de 20 a
30 ml de aire con jeringa y auscultando con el fonendoscopio el burbujeo del aire sobre
el epigastrio.
- Fijar la sonda con esparadrapo.
- Aspirar el contenido gástrico. La primera muestra se guardará en nevera por si fuese
necesaria para la determinación de tóxicos.
Técnica del lavado gástrico:
- Se inicia una vez comprobada la correcta ubicación de la sonda en el estómago.
- Si procede, administrar inicialmente 1 dosis de carbón activado y esperar 5 minutos.
- El lavado se realizará con suero fisiológico templado (38ºC), para evitar la hipotermia
del paciente y aumentar la solubilidad de las sustancias ingeridas. No usar agua.
- Instilar 10-15 ml/Kg, sin sobrepasar los 200-300 ml por ciclo.Volúmenes mayores
incrementan el riesgo de que el líquido se desplace hacia el duodeno y las cantidades
menores no son prácticas debido al espacio muerto del tubo.
- Masajear suavemente en la zona del epigastrio antes de extraer el líquido administrado
para aumentar la recuperación de material tóxico.

4. - Se deja 2-3 minutos en el estómago y posteriormente se aspira el líquido introducido
mediante la jeringa o se baja la sonda por debajo del nivel del estómago para drenar la
cantidad de líquido, que ha de ser igual al irrigado.
- Se realizarán los ciclos necesarios de lavado-aspiración hasta que el drenaje sea limpio
y claro. La cantidad total aproximada suele ser 2 litros. Cantidades superiores pueden
producir alteraciones hidroeléctricas y distensión abdominal.
- Administrar posteriormente una nueva dosis de carbón activado o antídoto si están
indicados.
- En algunas ocasiones puede incrementarse la eficacia del lavado gástrico añadiendo
quelantes, por ejemplo, desferroxamina en intoxicación por hierro, gluconato cálcico
por el ácido oxálico, almidón por el yodo, tiosulfato sódico por el cianuro.
- No se retirará la sonda hasta no estar seguros de que no se emplearán dosis repetidas
de carbón activado. En caso de duda dejarla, especialmente si el paciente está intubado.
- Registrar en la Hª Clínica la técnica utilizada, tipo de sonda, balance del líquido
irrigado y evacuado, características del drenaje y las incidencias ocurridas durante el
procedimiento.
- El paciente debe quedar cómodo y se debe explicar a la familia la posibilidad de
vómito, mareo o dolor.
Carbón activado:
- Mayor beneficio si se administra en la primera hora tras la ingesta (recupera el 75%
del tóxico). En el caso del paracetamol es útil incluso transcurridas más de 4 horas (con
la precaución añadida de usar la N-acetilcisteína por vía parenteral).
- Dosis:
Menores de 1 año: 0'5-1 g/Kg (máximo 10-25 g).
Entre 1 y 14 años: 0'5-1 g/Kg (máximo 25-50 g).
Adolescentes: 25-100 g.
- Dilución mínima: 200 cc de agua por cada 25 g de carbón activado. Agitar bien y
formar solución homogénea. Continuar removiendo mientras el paciente la bebe o
enfermería la administra por sonda.
- Si se da vía oral (no por sonda orogástrica), la mezcla con chocolate, zumo de frutas y
bebidas con cola mejora el sabor y no modifica la eficacia (aunque no sabe a nada, el
aspecto es malo).
- Si persiste clínica, usar dosis repetidas de carbón activado (diálisis gastrointestinal) en
las intoxicaciones por sustancias de liberación retardada (carbamacepina, dapsona,
fenobarbital, quinina, teofilina, salicilatos) o sustancias con recirculación enterohepática
activa (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos
tricíclicos, Amanita phalloides).
- Si dosis repetidas, tras la dosis inicial las siguientes serán de 0'25-0'5 g/Kg cada 2-6
horas.

5. Sustancias con adsorción mínima o nula por carbón activado:
Sustancias adsorbidas por el carbón activado (* sustancias susceptibles de ser tratadas
con dosis múltiples de carbón activado, ** se recomiendan dosis múltiples de carbón
activado):

6. COMPLICACIONES
Las complicaciones son poco frecuentes si el personal está bien entrenado y conoce los
riesgos.
Complicaciones relacionadas con la colocación de la sonda:
- Lesión mecánica de vía aérea, esófago o estómago.
- Complicaciones respiratorias por el uso de lubricantes liposolubles (vaselina) que no
se disuelven si la sonda entra accidentalmente en los bronquios.
- Obstrucción o intubación laringotraqueal. Tos, disfonía o pérdida del llanto indicarán
que la sonda a entrado en la traquea y se debe retirar inmediatamente.
- Laringoespasmos en paciente semiinconscientes.
- Aspiración del contenido gástrico provocado por el vómito (neumonía aspirativa).
Complicaciones durante el lavado gástrico:
- Bradiarrítmias provocadas por el estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y al
estímulo mecánico producido por el lavado.
- Taquicardias, taquipnea, disminución de la saturación de 02, HTA.
- Hipotermia por uso de líquidos fríos.
- Aspiración del contenido gástrico o líquido de lavado a los pulmones por disminución
del nivel de conciencia con mal control de vía aérea. Esto puede desencadenar una
neumonía por aspiración.
- Distensión gástrica por exceso de líquido dentro del estómago, lo que facilitaría el
vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.
- Sangrado gástrico debido a una succión agresiva.
- Alteraciones hidroelectolíticas: hipernatremia (infrecuente, salvo instilación de
cantidades excesivas de suero) o hiponatremia (por el uso de agua y soluciones
hipotónicas).
- Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de excesivo líquido (se evita si
no se instilan más de 200-300 cc en cada ciclo).
- Hemorragia subconjuntival por el esfuerzo, tos o vómitos.
Complicaciones del uso de carbón activado:
- Vómitos (15%): más frecuente si ya vomitaba antes. Si realiza 1 vómito abundante
antes de 30 min de la administración del carbón activado, dar nueva dosis de 0'5 g/Kg.
- Aspiración pulmonar (0'6%), especialmente si lavado gástrico. Es fundamental la
protección de la vía aérea.
- Estreñimiento.

7. CONTRAINDICACIONES
Están relacionadas con el estado del paciente y del tóxico ingerido:
Paciente Riesgos
Obnubilado / comatoso Aspiración: intubar previo al lavado.
Alteraciones anatómicas: estenosis
esofágica, riesgo de hemorragia o
Perforación esofágica o sangrado.
perforación intestinal, cirugía esofágica o
varices esofágicas.
Traumatismo craneal, máxilo-facial y/o Penetración de sonda al encéfalo. Se evita
sospecha de fractura de base de cráneo. empleando siempre la vía orogástrica.
Riesgos
Tipo de intoxicación
Aspiración y neumonitis química
Intoxicación por hidrocarburo
(contraindicación relativa).
Ingestión de cáusticos, álcalis, ácidos y /o
Favorece el reflujo. Rotura esofágica.
derivados del petróleo
No ofrece beneficios y puede aumentar la
Intoxicaciones leves
morbilidad.
CONTRAINDICACIONES DEL CARBÓN ACTIVADO
- Vía aérea no protegida y disminución del nivel de consciencia.
- Ingestión de ácidos o álcalis (corrosivos).
- Ingestión aislada de litio, hierro, metales pesados o etanol.
- Si su uso incrementa el riesgo de aspiración de hidrocarburos.
- Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación gástrica (relativa).
- Ingesta de sustancias con riesgo de convulsiones o de disminución del nivel de
consciencia (clonidina, antidepresivos tricíclicos) (relativa).

8. OBSERVACIONES
- El lavado gástrico es un procedimiento de urgencia y no una técnica habitual.
- Se trata de una técnica no complicada y sencilla, pero donde es primordial la
compenetración del equipo (realización por enfermería, control de vía aérea, indicación
y supervisión por el pediatra especialista, con valoración global, identificación de las
causas y balance riesgo-beneficio).
- El tipo de tóxico, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido y la situación clínica del
paciente determinará la actitud posterior, por lo que la rapidez del personal es clave para
que sea un procedimiento efectivo.
- El interrogatorio y apoyo a los padres o familiares es importante ya que la mayoría de
veces conlleva una carga de culpabilidad, pues en ocasiones el pronóstico es
desfavorable con el resultado de secuelas en el niño y a veces incluso la muerte (inferior
al 1%).
ERRORES
- Indicación inadecuada: intoxicaciones leves con excesivo tiempo de evolución,
lavados de castigo, etc.
- Posición del paciente sentado o en supino: debe de permanecer en decúbito lateral
izquierdo y en posición de Trendelemburg para evitar el paso de tóxicos al duodeno.
- Utilizar sondas de poco calibre.
- No realizar aspiración previa al lavado, lo que puede provocar distensión gástrica.
- Realizar los lavados con agua, lo que puede producir alteración hidroelectrolítica.
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