Sincope evaluación y enfoque diagnóstico, CORE CURRICULUM Cardiología UC

1. CORE CURRICULUM – RESIDENCIA CARDIOLOGIA UC
SINCOPE, EVALUACION Y ENFOQUE DIAGNOSTICO
Julián Vega Adauy, Becario Cardiología Universidad Católica
NOVIEMBRE+2011

2. OBJETIVOS del CORE de hoy
1. Conocer las definiciones conceptuales de TLOC y Síncope
2. Conocer la magnitud del problema
3. Comprender la evaluación y estratificación de riesgo
4. Comprender los algoritmos de manejo publicados y su utilidad

3. INDICE
1. Introducción,
– definiciones, magnitud del problema
– pronóstico
2. Fisiopatología
3. Evaluación Inicial & estratificación de riesgo
4. Exámenes & Algoritmos de estudio

5. DEFINICIÓN
• Pérdida transitoria de la conciencia (T-LOC) debida a hipo
perfusión cerebral transitoria caracterizada por, x 4 (CUATRO)
1. Transitoria
2. Presentación súbita
3. Duración corta
4. Recuperación espontánea (No requiere esfuerzos de RCP)
OTROS
• Pre-síncopal: signos y síntomas que preceden LOC (eq: pródromo, alerta)
• Pre-síncope o near-sincope: es un pródromo sin LOC

7. LOC que no
es debida a
hipoperfusón
cerebral
LOC
aparente

8. Grupo Porcentaje
Pacientes <18 a 15
Población Militar 17- 46 a 20-25%
Pacientes 40-59 yrs* 15-20%
Pacientes >70 yrs* 20%
*período de 10a
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001

9. EPIDEMIOLOGIA – Edad de presentación 1er episodio + cumulative risk
Soteriades et al. NEJM 2003
Ganzeboom et al. Am J Cardiol 2003
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

10. IMPACTO (UNO)
 40% de las personas tendrá un sincope
a lo largo de su vida
 1-6% admisiones al hospital 2
 1% de consultas en SU por año 3,4
 10% de las caidas en adulto mayor 5
 Morbilidad mayor 6%1
eg, fracturas, MVA
 Morbilidad menor 29%1
ie laceraciones, contusiones
1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and 3BrignoleM, et al. Europace. 2003;5:293-298.
Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 4Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.
2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.

11. IMPACTO (DOS)
100%
73% 1 71% 2
80%
60% 2
60%
37% 2
40%
20%
0%
Anxiety/ Alter Daily Restricted Change
Depression Activities Driving Employment
1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.
2Linzer, J Gen Int Med, 1994.

12. Relevancia del síncope (USA)
Infrecuente, inexplicado
38% a 47% 1-4
EXPLICADO
53% a 62%
• 500,000 pacientes nuevos cada año 5
• 170,000 sincope recurrente 6
• 70,000 tiene sincope recurrente, infrecuente o inexplicado 1-4
1 Kapoor W, Med. 1990 4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983.
2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse 1997
3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987

13. MORTALIDAD
25%
20%
Syncope Mortality
15%
10%
5%
0%
Overall Due to Cardiac Causes
1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.
2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.
3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.
4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.

14. MORTALIDAD (Low vs Hi)
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope.
N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]

15. INDICE
1. Introducción,
– definiciones, magnitud del problema
– pronóstico
2. Fisiopatología
3. Evaluación Inicial & estratificación de riesgo
4. Exámenes & Algoritmos de estudio

16. Fisiopatología
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

18. Clasificación - Fisiopatología
1. SÍNCOPE REFLEJO (mediado neuralmente)
– Grupo HETEROGENEO de condiciones
– Reflejos CV normalmente útiles en controlar la PA, se
vuelven inapropiados en respuesta a desencadenante
– Resultado vasodilatación y bradicardia  bajo gasto
cardíaco, disminución RVP  hipoperfusión cerebral

19. 1. SÍNCOPE REFLEJO - CLASIFICACIÓN
– Clasificación según:
• VÍA EFERENTE
– Vasodepresor (prima hipotensión)
– Cardio-inhibitorio (prima bradicardia)
– Mixto
• DESENCADENANTE (TRIGGER-AFERENTE)
– VVS Vaso-vagal (emocional, stress postural)
– Situacional (miccional, tusígeno, GI, post-prandial)
– CSS Seno carotídeo
– Forma atípica (sin aparentes gatillos)

20. Síncope Reflejo EFERENTE
TIPO CLASIFICACIÓN
Tipo 1 Mixto Hipotensión precede bradicardia
Bradicardia no <40’
(<40’ por <10 s)
Tipo 2 A Cardioinhibitorio FC < 40 lpm por > 10 s
La PA disminuye antes que la FC
Tipo 2B Cardioinhibitorio Asistolia > 3 seg.
PAS < 80 mmHg al momento o después de la
disminución de la FC
Tipo 3 Vasodepresor puro •La FC no cae >10% de máx al momento del síncope
•La caída de la PA precipita el síncope.

21. Clasificación - Fisiopatología
2. OH y otros síndromes de intolerancia ortostática
– La respuesta eferente simpática se encuentra
crónicamente dañada por lo que la
vasoconstricción es deficiente.
– Intolerancia ortostática hace referencia a signos y
síntomas durante la posición de pie, el síncope es
uno de ellos.

22. Clasificación - Fisiopatología
SINCOPE DEBIDO A HIPOTENSION ORTOSTATICA
• PRIMARIA (enfermedades Neurológicas, Parkinson)
• SECUNDARIA (DM, Amiloidosis, Uremia, SCI)
• INDUCIDA POR DROGAS (OH, VD, diuréticos)
• DEPLECIÓN DE VOLUMEN

23. Clasificación - Fisiopatología
3. SÍNCOPE CARDIOVASCULAR
– Arritmias
• Sind. Del nodo sinusal enfermo
• Bloqueo A-V (mobitz II, completo)
• Torsade Pointes
• Síndrome del QT prolongado
– Enfermedad estructural

25. FRECUENCIA de ETIOLOGIAs según edad
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

26. FRECUENCIA de ETIOLOGIAs
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

27. INDICE
1. Introducción,
– definiciones, magnitud del problema
– pronóstico
2. Fisiopatología
3. Evaluación Inicial & estratificación de riesgo
4. Exámenes & Algoritmos de estudio

28. evaluación inicial
OBJETIVOS DEL DIAGNOSTICO
• Distinguir sincope verdadero vs imitadores
• Determinar presencia de cardiopatia estructural
• Establecer la causa con la suficiente certeza para:
– Evaluar pronóstico
– Iniciar tratamiento

29. evaluación inicial
T-LOC x 3 Preguntas iniciales
• 1. Es un sincope?
• 2. Etiología es precisable?
• 3. Evento de alto riesgo?

30. T-LOC x 3 Preguntas iniciales
• 1. Es un sincope?
• 2. Etiología? 1. LOC completa?
2. LOC transitoria, rápida y
• 3. Evento de alto riesgo? breve?
3. Recupera espontáneo y
completamente?
4. Perdió tono postural?

31. T-LOC x 3 Preguntas iniciales
23-50% se logra identificar etiología
inicialmente
• 1. Es un sincope? CIRCUNSTANCIAS
Previas: posición, actividad,
• 2. Etiología? factores predisponentes
Onset: palpitaciones, snvg
• 3. Evento de alto riesgo? durante (testigos): tipo de caida,
duración, movimientos
final: confusión, snvg,
palpitaciones
antecedentes: historia scd,
medicamentos, am
CARDIACA vs no CARDIACA
(MORT)

32. A Del Rosso y cols. Heart 2008

33. T-LOC x 3 Preguntas iniciales
• 1. Es un sincope? BASADA EN:
Edad
• 2. Etiología? Comorbilidades
Antecedentes
• 3. Evento de alto riesgo? Sistemas de puntaje
EKG basal

34. T-LOC x 3 Preguntas iniciales
• 1. Es un sincope? BASADA EN
Edad, Comorbilidades
• 2. Etiología? Antecedentes
Sistemas de puntaje
• 3. Evento de alto riesgo? EKG basal
PREDECIR
1. Cardiopatía estructural severa,
CAD (ICC, baja FEVI, IAM
previo)
2. Sospecha de S-Arritmico: EKG
o Clínica. Bloqueos BIF, IV
QRS>120, BS<50 inadecuada,
PE, LQT, Brugada, DAVD
3. Comorb importantes (medio
interno, anemia)

35. evaluación inicial
Evaluación inicial (FASE 1)
• Viejo truco de Historia clínica y examen físico
• PART con challenge ortostático (Active Standing)
• EKG
y OTROS
CSM > 40a
ECO TT si cardiopatía conocida o sincope debido a causas CV
EKG ambulatorio si sospecha de arritmia
Challenge Ortostático (sospecha de mecanismo reflejo)

36. M Brignole et al. Eur Heart J 2006

37. Carotid Sinus Massage (CSM)
• METODO 1 • CONTRAINDICACIONES 2
– Masaje x 5-10 s – Carotid bruit, known significant
carotid arterial disease, previous CVA,
– No oclusivo MI last 3 months
– Decubito y de pie • COMPLICACIONES
• OUTCOME – Ng <0.2%3 (1/5.000 TIA)
– Asistolia 3 s y/o – Transitorias
– Caida PAS >50 mmHg +
reproducción de clínica
= Carotid Sinus Syndrome
1Kenny RA. Heart. 2000
2LinzerM. Ann Intern Med. 1997
3Munro N, et al. J Am Geriatr Soc. 1994

38. Carotid Sinus Syndrome CSS
CSS en población de pacientes referidos a centro
terciario por síncope de etiología no precisada
Michele Brignole, Syncope: An Evidence-Based Approach. Springer 2011

39. CSS distinto a CSH
• Hipersensibilidad SC
– MSC 5’’ produce >3’’ asistolia o >50mmHg caida de PAS
• CSH condición necesaria, pero no suficiente para
diagnostia CSS.
• CS Syncope
– Requiere: bradicardia, mareos, pre-syncope, syncope y
caisa producto de CSH

40. ACTIVE STANDING
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

41. ACTIVE STANDING y PERFUSION CEREBRAL
Sung y cols. Arch Dis Child 2000

42. MONITOREO EKG
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

43. EKG DG CRITERIA
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

44. EKG Ambulatorio
Michele Brignole, Syncope: An Evidence-Based Approach. Springer 2011
Experiencia 2612 pacientes, Pobre correlación de arritmias con clínica
• 20% tuvieron sintomatología durante monitorización
- 5% se correlaciono con alguna arritmia
• 80% Asintomáticos
- 15% tuvieron arritmias Crawford MH . Circulation 1999

45. Randomized Assessment of Syncope Trial
14
12
number of patients
10
ILR Conventional
8
6
4
2
0
Bradycardia Tachycardia Vasovagal Seizures
Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001

46. evaluación inicial
RENDIMIENTO DIAGNOSTICO
Yield (%)
Initial Evaluation (FASE 1)
Historia + Examen Físico + EKG +/- CSM 35-50
1 Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll
Cardiol. 2001;37:1921-1928.
2 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175.
3 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic
syncope. Circulation. 1999;99;406-410.
4 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged
monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51.
5 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of syncope: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of
recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877.
6 Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace.
2004;6:467-537.

47. evaluación avanzada
Evaluación avanzada (FASE 2)
• ECO*
• EPS
• Pruebas ortostáticas

50. TILT TESTING
A. Moya. Guideline for the diagnosis and management of syncope, ECS 2009

51. RENDIMIENTO FASES DIAGNOSTICAS
FASE 1
evaluación inicial
FASE 2
evaluación avanzada
M Brignole et al. Eur Heart J 2006

54. RENDIMIENTO EXAMENES
TEST/PROCEDURE YIELD
History and Physical + CSM 49-85% 1, 2
EKG 2-11% 2
Electrophysiology Study without SHD* 11% 3
Electrophysiology Study with SHD 49% 3
Tilt Table Test (without SHD) 11-87% 4, 5
Ambulatory ECG Monitors:
• Holter 2% 7
• External Loop Recorder 20% 7
(2-3 weeks duration)
• Insertable Loop Recorder 65-88% 6, 7
(up to 14 months duration)
Neurological † (TAC, Duplex Carotidas) 0-4% 4,5,8,9,10
5 9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.
1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. Kapoor, JAMA, 1992
2 Kapoor, Am J Med, 1991. 6 Krahn, Circulation, 1995 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.
3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.
4 Kapoor, Medicine, 1990. 8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.

55. INDICE
1. Introducción,
– definiciones, magnitud del problema
– pronóstico
2. Fisiopatología
3. Evaluación Inicial & estratificación de riesgo
4. Exámenes & Algoritmos de estudio

56. ¿A QUIEN HOSPITALIZAR?
basado en estratificación de riesgo

57. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

58. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

59. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

60. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

61. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

62. ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESC
SFRS SEEDS
EGSYS OESYL

64. ESTRATIFICACION & MORTALIDAD
A Del Rosso y cols. Heart 2008

65. The ROSE Rule With "BRACES" Mnemonic Aide Memoire
Reed, M. J. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:713-721
Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

66. MANEJO SEGÚN CATEGORIA DE RIESGO
ALTO RIESGO
Benditt y cols. JACC 2009

67. MANEJO SEGÚN CATEGORIA DE RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
Benditt y cols. JACC 2009

68. MANEJO SEGÚN CATEGORIA DE RIESGO
BAJO RIESGO
Benditt y cols. JACC 2009

69. ¿RENDIMIENTO
Y UTILIDAD DE
ESTRATIFICACION?

70. J Quinn y cols. Ann Emerg Med. 2008

71. J Quinn y cols. Ann Emerg Med. 2008

72. J Quinn y cols. Ann Emerg Med. 2008

73. INDICE
1. Introducción,
– definiciones, magnitud del problema
– pronóstico
2. Fisiopatología
3. Evaluación Inicial & estratificación de riesgo
4. Exámenes & Algoritmos de estudio

75. A Proposed Syncope Management Model From Emergency Department to Hospital
Brignole, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:284-287
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

77. Constantino JACC 2011

78. Constantino JACC 2011

79. RIESGO DE RECURRENCIA GO-HOME PATIENTS
Michele Brignole, Syncope: An Evidence-Based Approach. Springer 2011

80. WORK=UP
Unexplained syncope
H & P, EKG, ECO*, EKG-Ambulatorio
Heart disease No heart disease
EP study Tilt table test
Positive Negative Negative Positive
Treat Tilt table test EP Study Treat
Positive Negative Negative Positive
Treat Event recorder/insertable loop recorder Treat
Neuro work-up
Psych work-up

81. IMPACTO DE UTILIZAR APPROACH
METODICO EN EVALUACION DEL
SINCOPE

82. Per cent changes in test utilization in the standardized- vs. usual-care group.
Brignole M et al. Europace 2006

83. CORE CURRICULUM – RESIDENCIA CARDIOLOGIA UC
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
NOVIEMBRE+2011

84. Frequency (%) of Various Causes of Syncope
Cardiac
Author (N) Vasovagal Neurologic Nonarrhythmic Bradycardia Tachycardia Other Unknown
Eagle (100) 31 6 8 5 7 4 39
Day (198) 40 32 3 2.5 2.5 7 13
Silverstein (108) 4.5 4.5 9 9 18 8 47
Kapoor (204) 19 3 6 9 11 4 48
(1983)
Martin (170) 45 9 0.5 0.5 3 4 38
Kapoor (433) 26 4 6 7 13 3 41
(1990)
Chang-Sing P. Cardiol Clinics. 1991;9(4):641-651.

85. Risk of Mortality from
Various Causes of Syncope
Mortality at Follow-up (%)
Mean Follow-Up Cardiac Cause Noncardiac Cause
Author (N) Period (Months) of Syncope of Syncope Unknown
Day (198) 12 33
Silverstein (108) 12 19 6 6
Kapoor (204) (1983) 12 30 12 6
Martin (170) 6 30 1 1.5
Kapoor (433) (1990) < 12 26 8 6
60 50 31 24
Chang-Sing P. Cardiol Clinics. 1991;9(4):641-651.

88. SYNCOPE
History and Physical, ECG
Known No
SHD SHD
> 30 days; < 30 days
ECO
> 2 Events
EPS
- + Tilt
Tilt
ILR
Holter/ ELR
.
Tilt/ILR Treat ILR
Zimetbaum P, Josephson M. Annals of Int Med, 1999

89. Michele Brignole, Syncope: An Evidence-Based Approach. Springer 2011

90. CRITERIOS DIAGNOSTICOS