Bases de la electrocardiografía en pacientes con trastornos hidroelectrolíticos o sospecha de intoxicación digitálica

1. Facultad de Medicina
Xalapa-Enríquez, Veracruz a 13 de Septiembre de 2017
Cardiología

2. Introducción
Cambios
electrocardiográficos y
arritmias cardiacas que
pueden llegar a ser
graves o incluso
mortales
Elevación o descenso
Potasio, sodio, calcio y
magnesio son los
principalmente
implicados
La administración de
diuréticos es muchas
veces la causa inicial
 Rapidez del trastorno
 Severidad del trastorno
 Presencia de fármacos que potencian o
antagonicen el efecto.

3. Trastornos del Potasio
Hiperkalemia
Potasio
en sangre
98%
intracelular
2%
extracelular
Niveles
normales
3.5 mEq/L
y 5.0
mEq/L
Leve
• 5.5
mEq/L
- 6.5
mEq/L
Moderada
• 6.5
mEq/L
- 8.0
mEq/L
Grave
• >8.0
mEq/L
5 – 10 % de los
pacientes
hospitalizados
IECAs y antagonistas
del receptor de la
angiotensina han
aumentado su
frecuencia
 Redistribución
 Aumento de ingesta
 Disminución de la excreción renal
Causas

4. Trastornos del Potasio
Hiperkalemia
 Edad avanzada
 Ketoconazol
 Antagonistas de la aldosterona
 Antiinflamatorios no esteroideos
 Bloqueadores beta
 Pentamidina
 Inhibidores de la calcineurina
 Diuréticos ahorradores de potasio
 Nefropatía
 Suplementos de potasio
 ICC descompensada
 Trimetroprim
 Diabetes mellitus
 Deplección de volumen
 Heparina
Factores asociados que favorecen su aparición
Despolariza parcialmente las
células cardiacas
Aumenta el
gradiente de
potasio
Disminuyendo
la excitabilidad
de las células
miocárdicas
Disminuye la
frecuencia
cardíaca
Debilidad
cardiovascular

5. Trastornos del Potasio
Hiperkalemia
Ondas T acuminadas con base
estrecha
QRS ensanchado (más de .12s)
Ondas P planas y estrechas
Prolongación de intervalo PR
(>.20s)
Elevación de segmento ST
Fibrilación ventricular

6. Trastornos del Potasio
Hiperkalemia
Hiperpotasemia Leve: Ondas T picudas,
simétricas y estrechas. “En tienda de campaña”
Hiperpotasemia Moderada: Aplanamiento de la onda P, prolongación del
Intervalo PR, QRS ancho y T picudas
Hiperpotasemia Severa: Ausencia de onda P, QRS ancho con morfología
sinusoidal
Leve
Disminuir la
ingesta de Potasio
poliestireno
sulfonato de calcio
20 a 40 gr/8 horas
vía oral
Moderada
Bicarbonato
sódico 1M
Insulina Rápida
(10 UI) IV
acompañada de
25-50 g de
Glucosa
Severa
+ Gluconato
Cálcico al 10% IV,
pasar en 5 a 1 O
minutos

7. Trastornos del Potasio
Hipokalemia
Leve
• 3.0
mEq/L
- 3.5
mEq/L
Moderada
• 2.5
mEq/L
- 3.0
mEq/L
Grave
• < 2.5
mEq/L
Potasio
en sangre
98%
intracelular
2%
extracelular
Niveles
normales
3.5 mEq/L
y 5.0
mEq/L
Desplazamiento de iones Potasio hacia el
interior celular
Pérdidas Extrarenales
Pérdidas Renales
Alcalosis
Digestivas
Diuréticos

8. Trastornos del Potasio
Hipokalemia
Se encuentra en 20% de
pacientes hospitalizados
Aparición de
postdespolarizaciones
precoces
La membrana celular va
siendo cada vez menos
negativa hasta que la
célula, finalmente, ya no
es excitable
Cuadro Clínico
Astenia
Debilidad muscular
Mialgia
Vómito
Trastornos digestivos

9. Trastornos del Potasio
Hipokalemia
Ondas T aplanadas
Aparición de ondas U altas
Ensanchamiento de QRS
Ondas U prominentes
Mayor aplanamiento de ondas T
Depresión del segmento PR
Ondas P picudas
U gigantes
Prolongación de intervalo QT y PR
Torsades de pointes
Taquicardia ventricular

10. Trastornos del Potasio
Hipokalemia
Leve
Abundantes
zumos y frutas
en la dieta
Moderada
Sales de citrato
potásico) 1
cornp.8 horas
vía oral
Severa
Vía central +
1000 ml SF +
40 mEq de CIK
en 2 hrs
Hipopotasemia Moderada: Descenso del ST, Ondas T aplanadas,
Ondas U prominentes
Hipopotasemia Severa: Descenso del ST, Ondas T negativas, Ondas U
prominentes

11. Trastornos del Calcio
Hipercalcemia
Calcio en
sangre
0.1%
intracelular
1%
extracelular
Calcio en
huesos
99%
Niveles
normales
8.5 - 10.2
mg/dL
Leve
• 10.4
mg/dL
- 11.5
mg/dL
Moderada
• 11.5
mg/dL
- 18
mg/dL
Grave
• >18
mg/dL
Clasificación
 Hiperparatiroidismo Primario
 Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar
 Síndrome de Williams. Hipercalcemia idiopática infantil
 Hiperparatiroidismo Secundario:
 Enfermedad Renal Crónica avanzada
 Hiperparatiroidismo Terciario:
 Hiperparatiroidismo secundario de larga evolución
 Pacientes con enfermedad renal terminal de varios años de duración.
 Cáncer
 Toxicidad por Vitamina D
 Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis, Tuberculosis, Lepra, Beriliosis, Histoplasmosis y
Coccidioidomicosis.
 Síndrome de leche y alcalinos

12. Trastornos del Calcio
Hipercalcemia
El aumento de ca extracelular deprime
la excitabilidad neuromuscular y
puede provocar arritmias cardíacas
El tejido nervioso se deprime =
lentitud
Estreñimiento
Pérdida del apetito
Segmento ST está acortado o ausente
Duración del intervalo QT corregido (QTc)
está disminuida
puede existir un ligero aumento de la
duración de la onda T
El intervalo QTc es inversamente proporcional a los niveles
séricos de calcio hasta valores de 16 mg/dL
EKG de Hipercalcemia: Segmento ST corto e Intervalo QT corto (QTc 285 ms)

13. Trastornos del Calcio
Hipercalcemia
Leve
No se requiere
tratamiento
inmediato
Hidratación (1.5-
2 l/día)
Moderada
No se requiere
tratamiento
inmediato
Severa
Calcitonina
Bifosfonatos
Denosumab
Glucocorticoides
Diálisis
Tratamiento

14. Trastornos del Calcio
Hipocalcemia < 7 mg/dL
Alarga la duración de la fase
2 (fase de meseta) del
potencial de acción
Segmento ST y el intervalo QT
están prolongados
No existe ningún otro agente o
alteración metabólica que
prolongue la duración del
segmento ST sin modificar la
duración de la onda T
EKG de la Hipocalcemia: Segmento ST e Intervalo QTc prolongados
(QTc 537 ms)
Aguda
Calcio IV
100 a 200 mg de
calcio elemental
diluido en 50 o 100 mL
de glucosa 5% deben
ser administrado entre
10 y 20 minutos
Crónica
Restitución por V.O
Vitamina D

15. Intoxicación digitálica
 Control de Frecuencia Cardíaca en pacientes con Fibrilación
Auricular e Insuficiencia Cardiaca.Inhibe la bomba sodio-potasio ATPasa
Aumento del tono vagal
Acumulación de calcio intracelular
Aumento de la contractilidad
miocárdica y la depresión vagal del
Nodo Sinusal y del Auriculoventricular

16. Intoxicación digitálica
Impregnación digitálica
La concentración sérica óptima de la digoxina es de 0,5 ng/ml a 1,0 ng/ml
Depresión de ST  1 mm
Inversión de ondas T en V4-6
Acortamiento de QT
PR alargado
Cubeta digitálica
Cubeta digitálica, Onda T bifásica, PR alargado

17. Intoxicación digitálica
Intoxicación
Concentraciones séricas por encima de los
2.0 ng/ml
Náuseas Vómito
Diarrea
Trastornos
visuales
Confusión
 Bloqueos sinusales o AV
 Arritmias
Arritmias ventriculares como extrasístoles
ventriculares
Arritmias supraventriculares como
taquicardias o ritmo acelerado de la unión
Alteraciones de la conducción
auriculoventricular
Alteraciones de la conducción
sinoauricular coo bloqueos sinusales o
paro sinusal
Fenómeno R sobre T o ser
multifocales; taquicardia y
fibrilación ventriculares
Taquicardias o ritmo
acelerado de la unión,
taquicardias auriculares,
bloqueos AV
Bloqueo A V de 2° con
fenómeno de Weckenbach, de
alto grado o completo